氣道異物梗阻救護(hù)與人工氣道管理(同名769)課件

氣道異物阻塞救護(hù)與人工氣道管理湖州邦爾骨科醫(yī)院孫文秀氣道異物阻塞救護(hù)與人工氣道管理慘痛案例1、2011年8月8日，李女士沒(méi)看果凍外包裝上“三歲以下兒童不宜食用”字樣就用湯勺喂小孩因被噎住窒息死亡。事故發(fā)生后，李女士以過(guò)失致人死亡罪，被判處有期徒刑1年6個(gè)月。2、2015年1月，慈溪三歲男童，吃饅頭被噎住，后搶救無(wú)效死亡。3、2014年4月，南京2歲女童吃果凍窒息身亡4、2013年3月，膠東3歲女童吃花生導(dǎo)致窒息，最后由于長(zhǎng)時(shí)間缺氧，導(dǎo)致腦功能受損。慘痛案例1、2011年8月8日，李女士沒(méi)看果凍外包裝上“三歲氣道梗阻的識(shí)別氣道梗阻知識(shí)氣道梗阻的急救目錄CONTENTS氣道梗阻的識(shí)別氣道梗阻知識(shí)氣道梗阻的急救目錄CONTENTS什么是氣道異物阻塞？氣道異物阻塞知識(shí)氣道異物阻塞的類型有哪些？氣道異物阻塞的原因？什么是氣道異物阻塞？氣道異物阻塞知識(shí)氣道異物阻塞的類型有哪些一、氣道異物梗塞概述喉是呼吸道最狹窄的部位，異物嵌鈍在喉部可造成呼吸道部分或完成梗塞。特別是完全性梗塞，可在幾秒鐘至幾分鐘內(nèi)引起意識(shí)喪失、死亡。一、氣道異物梗塞概述喉是呼吸道最狹窄的部位，異物嵌鈍在喉部可二、氣道梗阻的類型氣道不完全梗阻二、氣道梗阻的類型氣道不完全梗阻氣道完全梗塞表現(xiàn)不能說(shuō)話01不能咳嗽02不能呼吸03氣道完全梗塞表現(xiàn)不能說(shuō)話01不能咳嗽02不能呼吸03三、氣道梗阻的識(shí)別（完全）是否被噎住點(diǎn)頭表示是否能說(shuō)話搖頭表示三、氣道梗阻的識(shí)別（完全）是否被噎住點(diǎn)頭表示是否能說(shuō)話搖頭表1、咳嗽反射動(dòng)作遲緩2、進(jìn)食時(shí)說(shuō)笑3、吃大塊食物，速度較快，咀嚼不全，吞咽過(guò)猛1、好發(fā)于3歲以下，當(dāng)口中含物說(shuō)話、哭笑、打鬧2、劇烈活動(dòng)時(shí)，口含物很容易吸入氣管，引起氣管阻塞，導(dǎo)致窒息三、氣道梗阻發(fā)生的原因1、咳嗽反射動(dòng)作遲緩1、好發(fā)于3歲以下，當(dāng)口中含物說(shuō)話、哭笑生理因素胃管因素氣管切開(kāi)與機(jī)械通氣

疾病因素藥物因素四、老年人在院期間誤吸的危險(xiǎn)因素生理因素胃管因素氣管切開(kāi)與機(jī)械通氣

疾病因素藥物因素四、體位改變會(huì)厭功能不全及咳嗽反射減退睡眠狀態(tài)約為45%意識(shí)障礙者約為70%放置腸內(nèi)喂養(yǎng)管約為50%氣管插管約為50%～75%。五、誤吸的危險(xiǎn)因素—生理因素體位改變會(huì)厭功能不全及咳嗽反射減退睡眠狀態(tài)約為45%意識(shí)障礙五、誤吸的危險(xiǎn)因素—胃管因素異物的刺激使呼吸道和口腔分泌物增加1胃管的留置導(dǎo)致食管相對(duì)關(guān)閉不全和進(jìn)一步減弱咽反射，使胃內(nèi)容物易反流至口咽部經(jīng)氣管而誤吸入2所用導(dǎo)管直徑越粗，對(duì)食管下端括約肌的擴(kuò)張開(kāi)放作用越大，發(fā)生胃內(nèi)容物反流的機(jī)會(huì)亦相應(yīng)增加，誤吸也更易發(fā)生.異物的刺激使呼吸道和口腔分泌物增加1胃管的留置導(dǎo)致食管相對(duì)關(guān)肺炎A呼吸衰竭B死亡C六、氣道異物梗阻的后果肺炎A呼吸衰竭B死亡C六、氣道異物梗阻的后果七、氣道梗阻的急救海姆里克腹部沖擊法（HeimlichManeuver）也稱為海氏手技，是美國(guó)醫(yī)生海姆里克先生發(fā)明的。1974年他首先應(yīng)用該法成功搶救了一名因食物堵塞了呼吸道而發(fā)生窒息的患者，從此該法在全世界被廣泛應(yīng)用，拯救了無(wú)數(shù)患者.七、氣道梗阻的急救LOREM1、海姆立克急救原理突然沖擊腹部的壓力膈肌抬高肺部殘留空氣形成一股向上的氣流這股氣流具有沖擊性、方向性，快速?zèng)_入氣管（人工咳嗽）異物排出LOREM1、海姆立克急救原理突然沖擊腹部的壓力立位腹部沖擊法立位腹部沖擊法選定位置：兩臂從腋下環(huán)繞其胸部，一手握空心拳，將拳眼置于患者胸骨中部避開(kāi)肋骨緣及劍突另一手掌緊握此拳向內(nèi)向上有節(jié)奏沖擊5次重復(fù)操作若干次，檢查異物是否排出AB立位腹部沖擊法（適用于肥胖者及孕婦）選定位置：另一手掌緊握此拳向內(nèi)向上有節(jié)奏沖擊5次AB立位腹部海姆立克手法二平臥，搶救者面對(duì)病人，騎跨在病人的髖部：一手置于另一手上，將下面一手的掌跟放在胸廓下臍上的腹部，用身體重量快速?zèng)_擊病人的腹部，直至異物排出。仰臥位腹部沖擊法海姆立克手法二平臥，搶救者面對(duì)病人，騎跨在病人的髖部：一手置海姆立克自救腹部沖擊法

海姆立克自救腹部沖擊法ABC將前臂靠在膝蓋或大腿上另一手掌根部向前下方，用力叩擊嬰兒背部肩胛之間，每秒一次，拍打5次手固定頭頸部，兩前臂夾住嬰兒軀干，小心將其翻轉(zhuǎn)呈仰臥位，翻轉(zhuǎn)過(guò)程中，保持嬰兒頭部低于軀干海姆立克嬰兒救治法D兩指快速、沖擊性按壓嬰兒兩乳頭連線正下方5次，每秒1次，反復(fù)進(jìn)行，直至異物清除或失去反應(yīng)ABC將前臂靠在膝蓋或大腿上另一手掌根部向前下方，用力叩擊嬰八、容易氣道梗阻的食物八、容易氣道梗阻的食物維纖多且不易咬爛的蔬菜不適合小孩，如芹菜、豆芽、帶皮的茄

大塊的肉塊小孩無(wú)法咬爛，若強(qiáng)吞下很容易噎到，應(yīng)該切成薄肉片或肉丁。帶核的水果小巧圓形但里面帶核的水果并不適合給小孩食用，如龍眼、葡萄、櫻桃等，可剝開(kāi)去核后再給小孩食用容易氣管阻塞的食物，食用方法（二）維纖多且不易咬爛的蔬菜不適合小孩，如芹菜、豆芽、帶皮的茄大AMETAMET保證適當(dāng)?shù)倪M(jìn)食體位，盡量采取坐位或半臥位，頸部輕度屈曲。食物準(zhǔn)備宜少而精，軟易消化，保證足夠的營(yíng)養(yǎng)。避免選擇進(jìn)食果凍狀或顆粒狀的食物。避免刺激咽喉部：老年人進(jìn)食后應(yīng)盡量避免刺激咽喉部，如口腔護(hù)理、口腔檢查、吸痰等護(hù)理操作切不可在老年人進(jìn)食后進(jìn)行，以免引起惡心而致誤吸。九、一般住院老年病人誤吸預(yù)防★能坐起來(lái)不要躺著，能在餐桌邊不要躺在床上。AMETAMET保證適當(dāng)?shù)倪M(jìn)食體位，盡量采取坐位或半臥位，頸九、一般住院老年病人誤吸預(yù)防010203040506老人進(jìn)食應(yīng)在安定的狀態(tài)下緩慢進(jìn)行進(jìn)食后，不要立即躺下食物的要求臨床上誤吸的預(yù)防多從胃管置入法患者的體位：床頭角度30°～35°是安全順利鼻飼的體位合理放置胃管九、一般住院老年病人誤吸預(yù)防010203040506老人進(jìn)食九、一般住院老年病人誤吸預(yù)防010203意識(shí)障礙患者的護(hù)理氣管插管與氣管切開(kāi)患者的護(hù)理餐具的選擇九、一般住院老年病人誤吸預(yù)防010203意識(shí)障礙患者的護(hù)理氣A當(dāng)發(fā)現(xiàn)患者發(fā)生誤吸后，立即使患者采取側(cè)臥位，頭低腳高，扣拍背部，盡可能使吸入物排出，并同時(shí)通知醫(yī)生。B及時(shí)清理口腔內(nèi)痰液、嘔吐物等。C監(jiān)測(cè)生命征和血氧飽和度，如出現(xiàn)嚴(yán)重發(fā)紺、意識(shí)障礙和呼吸頻率、深度異常，在采取簡(jiǎn)單呼吸器維持呼吸的同時(shí)，急請(qǐng)麻醉科插管吸引或氣管鏡吸引。D做好記錄，必要時(shí)遵醫(yī)囑開(kāi)放靜脈通路，備好搶救儀器和物品。E通知家屬，向家屬交待病情F做好護(hù)理記錄十、老年人發(fā)生誤吸后的應(yīng)急措施A當(dāng)發(fā)現(xiàn)患者發(fā)生誤吸后，立即使患者采取側(cè)臥位，頭低腳高，扣拍定期評(píng)估1分泌物吸引2氣道濕化3氣囊管理4預(yù)防VAP5預(yù)防UEX6主要內(nèi)容人工氣道管理定期評(píng)估1分泌物吸引2氣道濕化3氣囊管理4預(yù)防VAP5預(yù)防U定期評(píng)估定期評(píng)估分泌物吸引氣管內(nèi)吸痰僅僅在病患有痰的時(shí)候，而不是常規(guī)性的1按時(shí)按需VS

NO

YES分泌物吸引氣管內(nèi)吸痰僅僅在病患有痰的時(shí)候，而不是常規(guī)性的1按分泌物吸引吸痰管的選擇管徑不宜超過(guò)人工氣道內(nèi)徑的50%，有側(cè)孔的吸痰管吸痰效果優(yōu)于無(wú)側(cè)孔的

吸痰前后應(yīng)常規(guī)給予純氧吸入30-60s吸引負(fù)壓吸痰時(shí)負(fù)壓控制在80-120mmhg,痰液粘稠者可適當(dāng)增加負(fù)壓分泌物吸引吸痰管的選擇管徑不宜超過(guò)人工氣道內(nèi)徑的50%，有側(cè)分泌物吸引建議淺吸痰而不是深吸痰1建議使用封閉式吸痰管2吸痰方式分泌物吸引建議淺吸痰而不是深吸痰1建議使用封閉式吸痰管2吸痰粘液纖毛系統(tǒng)損傷呼吸道炎性反應(yīng)人工氣道建立氣道濕化人工氣道建立，全部由氣管及其以下的呼吸道來(lái)加濕和濕化，呼吸道分泌物中水分的丟失增加，導(dǎo)致呼吸道干燥實(shí)驗(yàn)證明，肺部感染率隨氣道濕化的程度的降低而升高粘液纖毛系統(tǒng)損傷呼吸道炎性反應(yīng)人工氣道建立氣道濕化人工氣道建主動(dòng)濕化用加熱濕化器通過(guò)對(duì)吸入氣體加溫，并增加水蒸氣的含量來(lái)進(jìn)行加溫、加濕被動(dòng)濕化通過(guò)儲(chǔ)存患者呼出氣體中的熱量和水分來(lái)對(duì)吸入氣體進(jìn)行加熱濕化AB氣道濕化氣道濕化是保障人工氣道通暢的關(guān)鍵主動(dòng)濕化被動(dòng)濕化AB氣道濕化氣道濕化是保障人工氣道通暢的關(guān)鍵有創(chuàng)通氣患者均應(yīng)進(jìn)行氣道濕化主動(dòng)濕化可以增加無(wú)創(chuàng)通氣患者的舒適度對(duì)于小潮氣量患者，不推薦使用熱濕交換器氣道濕化有創(chuàng)通氣患者均應(yīng)進(jìn)行氣道濕化主動(dòng)濕化可以增加無(wú)創(chuàng)通氣患者的舒A主動(dòng)濕化有創(chuàng)通氣患者進(jìn)行主動(dòng)濕化時(shí)，建議溫度水平在33-44mgH2O/L，Y型接頭處溫度在34-41°C之間，相對(duì)濕度達(dá)100%B被動(dòng)濕化有創(chuàng)通氣患者進(jìn)行被動(dòng)濕化時(shí)，建議熱濕交換器提供的吸入氣濕度至少達(dá)到30mgH2O/L氣道濕化A主動(dòng)濕化B被動(dòng)濕化氣道濕化2報(bào)警參數(shù)設(shè)置1設(shè)定濕化器的溫度4水位線和自動(dòng)加水系統(tǒng)5痰液的量和粘稠度3吸入氣體的溫度監(jiān)測(cè)氣道濕化2報(bào)警參數(shù)設(shè)置1設(shè)定濕化器的溫度4水位線和自動(dòng)加水系統(tǒng)5痰液氣囊管理人工氣道氣囊的基本作用是保持在聲門以下氣道的封閉，從而保證正壓通氣的有效完成，防止漏氣和誤吸國(guó)內(nèi)外研究結(jié)果顯示，氣囊上滯留物是呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（VAP）病原的重要來(lái)源。微誤吸氣囊上滯留物管理好氣囊是降低VAP發(fā)生的重要手段。氣囊管理人工氣道氣囊的基本作用是保持在聲門以下氣道的封閉，從氣囊壓力過(guò)大＞30cmH2O，可導(dǎo)致粘膜缺血壞死氣囊壓力過(guò)小＜20cmH2O，可導(dǎo)致微量吸入引起VAP氣囊管理2014年人工氣道的管理專家共識(shí)（草案）中指出：氣囊壓力維持在25-30cmH2O氣囊壓力過(guò)大＞30cm氣囊壓力過(guò)?。?0cm氣囊管理2014氣囊管理——?dú)饽冶O(jiān)測(cè)的方法推薦意見(jiàn)：不能采用根據(jù)經(jīng)驗(yàn)判定充氣的指觸法給予氣囊充氣推薦意見(jiàn)：不常規(guī)用最小閉合技術(shù)給予氣囊充氣，在無(wú)法測(cè)量氣囊壓的情況下，可臨時(shí)采用最小閉合技術(shù)充氣指觸法最小閉合容量氣囊測(cè)壓表自動(dòng)氣泵氣囊管理——?dú)饽冶O(jiān)測(cè)的方法推薦意見(jiàn)：不能采用根據(jù)經(jīng)驗(yàn)判定充氣2無(wú)該裝置時(shí)每隔4h重新手動(dòng)量氣囊壓，每次測(cè)量時(shí)充氣壓力宜高于理想值2cmH2O1采用自動(dòng)充氣泵維持氣囊壓13當(dāng)患者體位改變后，宜重新測(cè)量氣囊壓氣囊管理——?dú)饽覊毫ΡO(jiān)測(cè)的方法2無(wú)該裝置時(shí)每隔4h重新手動(dòng)量氣囊壓，每次測(cè)量時(shí)充氣壓力宜高預(yù)防VAPVAP

指氣管插管或氣管切開(kāi)患者在接受機(jī)械通氣48h后發(fā)生的肺炎撤機(jī)、拔管48h內(nèi)出現(xiàn)的肺炎仍屬VAPVAP是機(jī)械通氣患者的常見(jiàn)并發(fā)癥＊＊機(jī)械通氣每增加1天，發(fā)生肺炎的危險(xiǎn)性增加1%-3%預(yù)防VAPVAP指氣管插管或氣管切開(kāi)患者在接受機(jī)械通氣4預(yù)防VAPB嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生D體位：保持抬高床頭30~45°F個(gè)體化肺部物理療法A口腔護(hù)理：洗必泰漱口液C營(yíng)養(yǎng)支持：經(jīng)鼻腸管進(jìn)行E早期康復(fù)治療預(yù)防VAPB嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生D體位：保持抬高床頭30~45°F用帶套囊上吸引裝置的氣管插管和套管呼吸機(jī)管路每周更換一次，有污染時(shí)及時(shí)更換縮短呼吸機(jī)的使用時(shí)間防止呼吸機(jī)等相關(guān)設(shè)施和環(huán)境的污染加強(qiáng)氣道濕化及氣囊管理吸痰要輕柔，減少對(duì)氣道粘膜的損傷預(yù)防VAP人工氣道的護(hù)理用帶套囊上吸引裝置的氣管插管和套管呼吸機(jī)管路每周更換一次，有預(yù)防UEX非計(jì)劃拔管（UEX）是指插管意外脫落或未經(jīng)醫(yī)護(hù)人員同意，患者將插管拔除，也包括醫(yī)護(hù)人員操作不當(dāng)所致拔管。臺(tái)灣一項(xiàng)調(diào)查顯示，UEX的發(fā)生率高達(dá)22.5%，其中91.7%屬于自行拔管預(yù)防UEX非計(jì)劃拔管（UEX）是指插管意外脫落或未經(jīng)醫(yī)護(hù)人員預(yù)防UEX正確的插管方式A有效的固定B健康宣教/床旁監(jiān)護(hù)C合理的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛D保護(hù)性約束（減少約束率）E適時(shí)的撤機(jī)拔管F加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)G預(yù)防UEX正確的插管方式A有效的固定B健康宣教/床旁監(jiān)護(hù)C合1定期評(píng)估2分泌物吸引3氣道濕化6預(yù)防UEX5預(yù)防VAP4氣囊管理小結(jié)人工氣道管理措施1定期評(píng)估2分泌物吸引3氣道濕化6預(yù)防UEX5預(yù)防VAP4氣謝謝謝謝護(hù)理記錄書寫要求

護(hù)理記錄書寫要求

2019年9月1日起衛(wèi)生部頒布的《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》明確規(guī)定患者有權(quán)復(fù)印或復(fù)制其門診病歷、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病理報(bào)告、檢查同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單及護(hù)理記錄。以上病歷資料作為客觀性病歷資料提供給患者。

2019年9月1日起衛(wèi)生部頒布的《一．患者護(hù)理記錄書寫原則1.符合病歷書寫的基本規(guī)范⑴護(hù)理記錄是護(hù)士針對(duì)患者所進(jìn)行的一系列護(hù)理活動(dòng)的真實(shí)反映。因此護(hù)理記錄書寫應(yīng)當(dāng)遵循客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整的原則。⑵護(hù)理記錄使用藍(lán)色水筆書寫，不能遺失、涂改或偽造。⑶文字工整、字跡清楚、描述準(zhǔn)確、語(yǔ)句通順、標(biāo)點(diǎn)正確。各眉欄項(xiàng)目、頁(yè)數(shù)逐項(xiàng)填寫齊全。在書寫過(guò)程中如出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)在錯(cuò)字上用藍(lán)色水筆畫雙線（=），不可采用刮、貼、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡。一．患者護(hù)理記錄書寫原則⑷護(hù)理記錄書寫要求使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，通用的外文縮寫或無(wú)正式中文譯名的癥狀、體癥、疾病名稱可使用原文。⑸護(hù)理記錄應(yīng)由注冊(cè)護(hù)士書寫并簽全名。如護(hù)生、進(jìn)修護(hù)士書寫后，必須由帶老師或值班注冊(cè)護(hù)士審閱、修改后簽名。上級(jí)護(hù)士有審查修改下級(jí)護(hù)士書寫護(hù)理記錄的責(zé)任，若修改內(nèi)容，應(yīng)在原文下方采用紅色水筆記錄，并在需修改的文字上畫雙線，保持原記錄清晰可辨。修改后應(yīng)注明修改日期及簽字。⑹因搶救危重患者未能及時(shí)記錄時(shí)，值班人員應(yīng)在搶救后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)機(jī)記，并注明搶救完成時(shí)間及補(bǔ)記時(shí)間。⑷護(hù)理記錄書寫要求使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，通用的外文縮寫或無(wú)正式例:頂格寫年月、日、時(shí)間。年份只寫一次，變換年份時(shí)要將年月日寫全。如：首次寫2009-6-1910AM，以后只寫6-20時(shí)間，時(shí)間具體到分鐘第二行空兩個(gè)格開(kāi)始寫內(nèi)容。另起一行并在行末尾簽全名。例:2.護(hù)理記錄應(yīng)采用護(hù)理程序方法，順時(shí)間進(jìn)程準(zhǔn)確、客觀記錄，連貫有序，體現(xiàn)護(hù)理記錄的連續(xù)性⑴護(hù)理記錄應(yīng)通過(guò)對(duì)患者的觀察、交談、測(cè)量及查閱病歷資料等評(píng)估方法，準(zhǔn)確地描述所獲得的病史、癥狀、體征、檢查結(jié)果等反映病情變化的客觀資料并做好記錄。避免使用含糊不清或難以衡量的主觀判斷用詞，如：患者血壓偏高、生命體征平穩(wěn)、一夜睡眠尚可等均為不規(guī)范用語(yǔ)，如需描述應(yīng)記錄具體數(shù)值。⑵護(hù)理記錄應(yīng)在收集資料的基礎(chǔ)上客觀反映患者現(xiàn)存、潛在高危及合作性護(hù)理問(wèn)題，與疾病相關(guān)的陰性或陽(yáng)性體征，檢查結(jié)果等有針對(duì)性地制定并實(shí)施護(hù)理措施，及時(shí)評(píng)價(jià)效果，準(zhǔn)確記錄。切忌將計(jì)劃性、尚未實(shí)施的護(hù)理措施及未執(zhí)行的醫(yī)囑寫在護(hù)理記錄中，非執(zhí)行人員不能代為記錄。⑶護(hù)理記錄應(yīng)反映護(hù)理人員對(duì)患者的連續(xù)性整體的病情觀察及效果評(píng)價(jià)。當(dāng)發(fā)現(xiàn)病情變化時(shí)應(yīng)及時(shí)記錄。

2.護(hù)理記錄應(yīng)采用護(hù)理程序方法，順時(shí)間進(jìn)程準(zhǔn)確、客觀記錄入院至出院連續(xù)性從入院收集資料開(kāi)始至出院實(shí)施指導(dǎo)必須保持記錄的完整，使之了解病情發(fā)展和轉(zhuǎn)歸。各班交接的連續(xù)性護(hù)理記錄內(nèi)容的連續(xù)性入院至出院連續(xù)性從入院收集資料開(kāi)始至出院實(shí)施指導(dǎo)必須保持3.護(hù)理記錄中，關(guān)鍵性內(nèi)容必須與醫(yī)療記錄相一致。⑴診療過(guò)程時(shí)間（住院、手術(shù)、分娩、搶救、死亡等時(shí)間）及藥物治療性內(nèi)容（藥名、劑量、用法、給藥時(shí)間、用藥后反應(yīng)等）應(yīng)與醫(yī)療記錄、醫(yī)囑內(nèi)容一致。⑵根據(jù)醫(yī)囑、病情及護(hù)理常規(guī)的內(nèi)容準(zhǔn)確記錄，要求護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)與體溫單、醫(yī)囑單等相關(guān)內(nèi)容保持一致。⑶護(hù)理記錄描述的內(nèi)容與醫(yī)療記錄相關(guān)，如醫(yī)療病歷診斷為左心衰竭，護(hù)理記錄描述與左心衰竭相關(guān)的癥狀、體征，遵醫(yī)囑給予相應(yīng)治療及護(hù)理措施等內(nèi)容。

病歷是由醫(yī)護(hù)人員共同完成的病歷資料，因此保持各種診療記錄在患者治療過(guò)程中的一致性是十分重要的?；颊咧髟V、病情變化、病程記錄、治療措施等必須同步。使病歷作為一份完整資料，準(zhǔn)確反映患者從入院到出院過(guò)程中醫(yī)護(hù)人員所進(jìn)行的診治護(hù)理一致性。3.護(hù)理記錄中，關(guān)鍵性內(nèi)容必須與醫(yī)療記錄相一致。4.對(duì)護(hù)理記錄護(hù)士應(yīng)根據(jù)?？铺攸c(diǎn)，準(zhǔn)確地評(píng)估、動(dòng)態(tài)觀察其癥狀、體征等病情變化，予以客觀描述并做好記錄。5.如患者在住院過(guò)程中發(fā)生突發(fā)事件，應(yīng)及時(shí)、準(zhǔn)確、真實(shí)、客觀記錄。4.對(duì)護(hù)理記錄護(hù)士應(yīng)根據(jù)?？铺攸c(diǎn)，準(zhǔn)確地評(píng)估、動(dòng)態(tài)觀察其癥狀二、一般護(hù)理記錄書寫要求1.護(hù)理記錄可采取階段性的小結(jié)形式⑴一級(jí)護(hù)理中對(duì)病情不穩(wěn)定患者，每班應(yīng)有病情小結(jié)，對(duì)病情較穩(wěn)定的患者，每周至少記錄3次，并視病情變化隨時(shí)進(jìn)行病情記錄。⑵二級(jí)護(hù)理中對(duì)病情穩(wěn)定患者，每周至少有病情記錄1-2次，若有病情變化應(yīng)及時(shí)記錄。⑶三級(jí)護(hù)理的患者每周至少有病情小結(jié)記錄1次，若有病情變化應(yīng)及時(shí)記錄。二、一般護(hù)理記錄書寫要求1.護(hù)理記錄可采取階段性的小結(jié)形式2.對(duì)于病重、病危搶救及大手術(shù)等需要建立危重患者護(hù)理記錄單的患者，則不再使用一般患者護(hù)理記錄單，但兩種記錄單應(yīng)緊密銜接，避免遺漏或脫節(jié)。3.新入院患者護(hù)理記錄應(yīng)在患者入院后24h內(nèi)完成。記錄內(nèi)容包括：患者主訴；簡(jiǎn)要病史；入院時(shí)間；診斷；入院方式；入院時(shí)體溫、脈搏、呼吸、血壓、病情，護(hù)理級(jí)別；飲食；入院時(shí)生理、心理、社會(huì)文化等方面的情況；采取的護(hù)理措施及執(zhí)行醫(yī)囑等情況。并要求三班連續(xù)性。2.對(duì)于病重、病危搶救及大手術(shù)等需要建立危重患者護(hù)理記錄單的4.手術(shù)患者護(hù)理記錄，有以下幾種。⑴術(shù)前記錄:一般在術(shù)前1日記錄。記錄內(nèi)容：患者擬定手術(shù)名稱、麻醉方法、術(shù)前準(zhǔn)備、患者心理狀態(tài)、癥狀控制情況、采取護(hù)理措施及術(shù)中和術(shù)后需注意的問(wèn)題，需特殊交代的問(wèn)題。（開(kāi)出手術(shù)醫(yī)囑后，三班觀察并記錄）⑵術(shù)后記錄:患者返回病房處置后應(yīng)立即記錄。記錄內(nèi)容：患者手術(shù)時(shí)間、麻醉方法、手術(shù)名稱、返回病房時(shí)間、護(hù)理級(jí)別、意識(shí)狀態(tài)、體位、生命體征、各種引流管情況、傷口出血情況、治療、護(hù)理措施、效果等。（手術(shù)后班班交接記錄，并根據(jù)病情變化隨時(shí)記錄）

4.手術(shù)患者護(hù)理記錄，有以下幾種。5.轉(zhuǎn)入或轉(zhuǎn)出記錄：患者轉(zhuǎn)入或轉(zhuǎn)出科室時(shí)，應(yīng)根據(jù)患者病情及轉(zhuǎn)科原因做好病情小結(jié)。（按患者入院基本要求記錄，如轉(zhuǎn)入時(shí)間、方式等）6.出院記錄：一般于出院前1～2天對(duì)即將出院患者進(jìn)行出院指導(dǎo)，記錄內(nèi)容包括患者一般情況、住院天數(shù)、康復(fù)情況、出院時(shí)間、出院指導(dǎo)（如飲食、用藥、管道護(hù)理、活動(dòng)、休息）等。5.轉(zhuǎn)入或轉(zhuǎn)出記錄：患者轉(zhuǎn)入或轉(zhuǎn)出科室時(shí)，應(yīng)根據(jù)患者病情及轉(zhuǎn)三、危重患者護(hù)理記錄要求1.應(yīng)用危重患者護(hù)理記錄單，內(nèi)容包括患者姓名、科室、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、床號(hào)、頁(yè)碼、記錄日期、時(shí)間、出入量、體溫、脈搏、呼吸、血壓、需監(jiān)測(cè)的各項(xiàng)生理指標(biāo)、護(hù)理措施、效果及護(hù)士簽名等，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。重癥監(jiān)護(hù)病房可根據(jù)其監(jiān)護(hù)的特殊需要設(shè)重癥監(jiān)護(hù)記錄單。2.對(duì)危重患者應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)記錄，如病情穩(wěn)定，每班可以記錄1～2次。三、危重患者護(hù)理記錄要求1.應(yīng)用危重患者護(hù)理記錄單，內(nèi)容包括3.患者一旦發(fā)生病情變化，護(hù)士應(yīng)準(zhǔn)確記錄病情變化、搶救、用藥、各項(xiàng)醫(yī)療護(hù)理技術(shù)操作及特殊檢查等時(shí)間，并根據(jù)相關(guān)?？频淖o(hù)理特點(diǎn)，詳細(xì)描述其生命體征、意識(shí)狀態(tài)、瞳孔變化、與疾病相關(guān)的陽(yáng)性、陰性體征等，還應(yīng)記錄各種儀器監(jiān)測(cè)指標(biāo)以及檢查結(jié)果、皮膚、管道、護(hù)理措施及效果等。因故不能及時(shí)記錄時(shí)，應(yīng)在搶救后6h內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記。4.死亡患者應(yīng)重點(diǎn)記錄搶救時(shí)間、搶救經(jīng)過(guò)及死亡時(shí)間。3.患者一旦發(fā)生病情變化，護(hù)士應(yīng)準(zhǔn)確記錄病情變化、搶救、用藥5.準(zhǔn)確記錄出入量，入量包括每餐所進(jìn)食物、飲水量、輸液量等，出量包括尿量、嘔吐量、大便、各種引流量等。6.危重患者護(hù)理記錄應(yīng)有小結(jié)。小結(jié)內(nèi)容包括患者生命體征、意識(shí)、特殊用藥并根據(jù)專科特點(diǎn)記錄病情變化、護(hù)理措施、效果、總結(jié)記錄出入量等。小結(jié)記錄時(shí)間：7am～7pm用藍(lán)色水筆畫橫線總結(jié)12h出入量，在橫線下病情記錄欄內(nèi)用藍(lán)色水筆簡(jiǎn)明扼要地記錄12h病情變化；7pm～7am用紅色水筆在其下畫橫線總結(jié)24h出入量，在橫線下病情記錄欄內(nèi)用紅色水筆總結(jié)當(dāng)班病情變化。5.準(zhǔn)確記錄出入量，入量包括每餐所進(jìn)食物、飲水量、輸液量等，四、客觀性、主觀性資料

1.客觀性病歷資料：通過(guò)護(hù)士對(duì)患者的觀察、交談、測(cè)量（實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果、測(cè)量生命體征、記錄出入量）等方法，所得到的數(shù)據(jù)、癥狀、體征。客觀資料是指記錄患者的癥狀、體征、病史、輔助檢查結(jié)果、醫(yī)囑等客觀情況的資料。

護(hù)理記錄中必須記錄護(hù)士親自觀察到的和患者實(shí)際發(fā)生的事情，患者實(shí)際得到的治療、護(hù)理及護(hù)理效果需詳實(shí)記錄在護(hù)理記錄中。要求護(hù)理記錄既簡(jiǎn)明易懂，又能表達(dá)護(hù)理過(guò)程，使護(hù)理記錄更切實(shí)際。

四、客觀性、主觀性資料2.主觀性病歷資料：醫(yī)護(hù)人員在治療或護(hù)理過(guò)程中進(jìn)行觀察分析、判斷推理得出的結(jié)論。即反應(yīng)醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者及診治護(hù)理等情況的主觀認(rèn)識(shí)。2.主觀性病歷資料：醫(yī)護(hù)人員在治療或護(hù)理過(guò)程中進(jìn)行觀察分析、護(hù)理問(wèn)題客觀資料主觀資料尿潴留患者主訴排尿困難并頻繁的小量排尿，查體膀胱膨脹叩濁由于逼尿肌松弛而引起的尿道壓力增高便秘患者主訴已三日未解大便，腹部稍有脹痛感因活動(dòng)量少腸蠕動(dòng)減慢而引起排便困難失眠患者主訴難以入睡，每晚入眠3-4小時(shí)失眠與環(huán)境改變有關(guān)出血患者心率130次／分鐘，左腹腔引流管流出血性液達(dá)200ml患者返回病房患者主訴心情好與化療引起的骨髓抑制血小板降低有關(guān)術(shù)中順利、一般情況好、患者安返病房患者心理狀態(tài)良好例：護(hù)理問(wèn)題客觀資料主觀資料尿潴留患者主訴排尿困難并

★要求護(hù)士在記錄中沒(méi)有做過(guò)的事情不要寫，做過(guò)的事項(xiàng)也不要漏記，不能由別人代寫記錄，護(hù)理記錄要求護(hù)士做什么寫什么，不要將計(jì)劃性內(nèi)容、尚未實(shí)施的措施寫在記錄中。例：甲狀腺癌根治術(shù)后伴喉頭水腫

1．床旁備氣管切開(kāi)包一個(gè)，密切觀察呼吸變化

2．囑患者安靜少說(shuō)話保持聲帶休息狀態(tài)

3．定時(shí)更換舒適體位，保持舒適狀態(tài)（抬高床頭45°）

4．按需給予吸氧（持續(xù)氧氣吸入3L／分）

5．如果患者不能自主咳痰需給予吸痰★要求護(hù)士在記錄中沒(méi)有做過(guò)的事情不要寫，做過(guò)的事項(xiàng)也◆條例規(guī)定“在特殊情況下，為了爭(zhēng)取時(shí)間采取口頭醫(yī)囑，護(hù)士應(yīng)復(fù)誦一遍醫(yī)生確認(rèn)無(wú)誤，護(hù)士可執(zhí)行并認(rèn)真記錄”。由于危重患者搶救成功率難以保證極易發(fā)生醫(yī)療糾紛，因此記錄患者的病情變化及搶救過(guò)程是判定責(zé)任的重要依據(jù)。◆條例規(guī)定“在特殊情況下，為了爭(zhēng)取時(shí)間采取口頭醫(yī)囑，護(hù)士應(yīng)復(fù)◆條例中規(guī)定“在發(fā)生醫(yī)療事故爭(zhēng)議時(shí)，醫(yī)患雙方共同在場(chǎng)情況下，對(duì)病歷予以封存，保證原始病歷記錄的真實(shí)性”。所以要求及時(shí)補(bǔ)記防止患者家屬在其搶救中對(duì)搶救程序、技術(shù)、用藥等措施提出異議?！魲l例中規(guī)定“在發(fā)生醫(yī)療事故爭(zhēng)議時(shí)，醫(yī)患雙方共同在場(chǎng)情況下，五、護(hù)理記錄的陳述要以存在問(wèn)題

(現(xiàn)存問(wèn)題、高危問(wèn)題、合作性問(wèn)題）

采取護(hù)理措施及評(píng)價(jià)效果形式記錄，記錄中也應(yīng)真實(shí)反應(yīng)陰性體征，為舉證資料作以支持。

五、護(hù)理記錄的陳述要以存在問(wèn)題(現(xiàn)存現(xiàn)存問(wèn)題：病人主訴發(fā)燒、鼻塞、咳嗽、全身灼熱感，測(cè)體溫38.8℃，遵醫(yī)囑安痛定2ml肌注，給溫水擦浴，協(xié)助飲水300ml。30分鐘后測(cè)體溫37.8℃，安靜入睡。高危問(wèn)題：內(nèi)引流術(shù)后一周，腹部引流管口滲出腹水約100ml，更換傷口敷料；病人消瘦，活動(dòng)困難，協(xié)助病人活動(dòng)變換體位，觀察骶尾部皮膚無(wú)壓紅，皮膚完好。幫助整理床單位。合作性問(wèn)題：病人于3PM排出柏油樣大便一次約200ml，主訴心慌，P120次/分、R24次/分、Bp100/70mmHg。通知醫(yī)生遵醫(yī)囑建立靜脈通道，由莫菲氏管給予立止血1ku，急合血600ml，安慰病人囑臥床休息，監(jiān)測(cè)Bp、P、R及嚴(yán)密觀察大便顏色?，F(xiàn)存問(wèn)題：病人主訴發(fā)燒、鼻塞、咳嗽、全身灼熱感，測(cè)體溫38.2019-2-1310Am

患者主訴因胃疼3個(gè)月，半月前來(lái)我院門診行胃鏡檢查,診斷胃癌,于今日9AM由家屬陪同步行入院。二級(jí)護(hù)理，指導(dǎo)患者半流質(zhì)并做入院教育，患者主訴糖尿病史兩年，未用降糖藥物，靠飲食調(diào)節(jié)可將血糖控制在正常范圍?；颊哂嗅t(yī)療保險(xiǎn)，暫時(shí)無(wú)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，家屬給有效的心理支持。按常規(guī)進(jìn)行各項(xiàng)檢查。 劉華2-1511AM患者胸片、心電圖回報(bào)正常。血糖值為9.6mmol/L，遵醫(yī)囑每日測(cè)血糖4次口服優(yōu)降糖2.5mg每日一次，并請(qǐng)營(yíng)養(yǎng)師與患者共同制定糖尿病飲食，4PM測(cè)血糖值7.8mmol/L。劉華2-2110AM術(shù)前記錄患者準(zhǔn)備明日8AM在靜脈麻醉下行全胃切除術(shù)。術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備已做，青霉素皮試（+）,利君呱舒皮試（—），已向患者做好手術(shù)前配合教育，患者情緒穩(wěn)定，主訴能全力配合，患者血糖控制在5.9~6.3mmol/L之間，遵醫(yī)囑停止口服降糖藥，今晚洗腸一次，10PM開(kāi)始禁食水，明晨置營(yíng)養(yǎng)管、尿管。劉華2-221pm術(shù)后記錄患者于今日8AM在靜脈麻醉下行全胃切除術(shù)，于12N返回病房。詳細(xì)記錄見(jiàn)危重患者護(hù)理單。劉華第1頁(yè)例：

一般患者護(hù)理記錄姓名王娜性別女年齡

40科別外科床號(hào)

15病案號(hào)

286322019-2-1310Am患者主訴因胃疼[例]轉(zhuǎn)出記錄：患者今日術(shù)后第四天，在護(hù)士陪同下于10AM由重癥監(jiān)護(hù)室轉(zhuǎn)入普通病房。傷口無(wú)滲液、腹稍脹未排氣。保留營(yíng)養(yǎng)管，引流少量膽汁樣液體，保留左右腹腔引流管，均為少量血水液流出。尿管已拔能自解小便。血糖控制在6.3-10.5mmol／L之間，遵醫(yī)囑繼續(xù)給予0.9%鹽水500ml胰島素36u靜脈慢滴維持。[例]轉(zhuǎn)出記錄：患者今日術(shù)后第四天，在護(hù)士陪同下于10A[例]出院記錄：患者住院25天，傷口Ⅰ期愈合?；颊攥F(xiàn)已能進(jìn)軟食，進(jìn)食后無(wú)腹脹不適主訴。已恢復(fù)生活自理能力。準(zhǔn)備明日上午出院，已做出院指導(dǎo)。[例]出院記錄：患者住院25天，傷口Ⅰ期愈合?；颊攥F(xiàn)已能進(jìn)軟例：手術(shù)后記錄:患者于今日8AM在靜脈麻醉下行全胃切除+脾切除術(shù)，于12N手術(shù)完畢返回病房。平臥位未清醒，給予氧氣吸入4L／分鐘。接心電監(jiān)護(hù)示波竇率，體溫36.2℃、脈搏88次／分鐘、呼吸20次／分鐘、血壓130／80mmHg、血氧飽合度97%。傷口無(wú)滲出，保留營(yíng)養(yǎng)管、左右雙側(cè)腹腔引流管及尿管并連接引流袋?；夭》快o脈輸液通暢65滴／分鐘?；颊哂刑悄虿∈纷襻t(yī)囑4小時(shí)測(cè)量血糖一次觀察血糖變化。例：手術(shù)后記錄:患者于今日8AM在靜脈麻醉下行全胃切除+脾切練習(xí)題1.護(hù)理記錄書寫的原則2.病歷書寫的基本規(guī)范3.護(hù)理記錄的分類及基本要求練習(xí)題1.護(hù)理記錄書寫的原則氣道異物梗阻救護(hù)與人工氣道管理(同名769)課件氣道異物阻塞救護(hù)與人工氣道管理湖州邦爾骨科醫(yī)院孫文秀氣道異物阻塞救護(hù)與人工氣道管理慘痛案例1、2011年8月8日，李女士沒(méi)看果凍外包裝上“三歲以下兒童不宜食用”字樣就用湯勺喂小孩因被噎住窒息死亡。事故發(fā)生后，李女士以過(guò)失致人死亡罪，被判處有期徒刑1年6個(gè)月。2、2015年1月，慈溪三歲男童，吃饅頭被噎住，后搶救無(wú)效死亡。3、2014年4月，南京2歲女童吃果凍窒息身亡4、2013年3月，膠東3歲女童吃花生導(dǎo)致窒息，最后由于長(zhǎng)時(shí)間缺氧，導(dǎo)致腦功能受損。慘痛案例1、2011年8月8日，李女士沒(méi)看果凍外包裝上“三歲氣道梗阻的識(shí)別氣道梗阻知識(shí)氣道梗阻的急救目錄CONTENTS氣道梗阻的識(shí)別氣道梗阻知識(shí)氣道梗阻的急救目錄CONTENTS什么是氣道異物阻塞？氣道異物阻塞知識(shí)氣道異物阻塞的類型有哪些？氣道異物阻塞的原因？什么是氣道異物阻塞？氣道異物阻塞知識(shí)氣道異物阻塞的類型有哪些一、氣道異物梗塞概述喉是呼吸道最狹窄的部位，異物嵌鈍在喉部可造成呼吸道部分或完成梗塞。特別是完全性梗塞，可在幾秒鐘至幾分鐘內(nèi)引起意識(shí)喪失、死亡。一、氣道異物梗塞概述喉是呼吸道最狹窄的部位，異物嵌鈍在喉部可二、氣道梗阻的類型氣道不完全梗阻二、氣道梗阻的類型氣道不完全梗阻氣道完全梗塞表現(xiàn)不能說(shuō)話01不能咳嗽02不能呼吸03氣道完全梗塞表現(xiàn)不能說(shuō)話01不能咳嗽02不能呼吸03三、氣道梗阻的識(shí)別（完全）是否被噎住點(diǎn)頭表示是否能說(shuō)話搖頭表示三、氣道梗阻的識(shí)別（完全）是否被噎住點(diǎn)頭表示是否能說(shuō)話搖頭表1、咳嗽反射動(dòng)作遲緩2、進(jìn)食時(shí)說(shuō)笑3、吃大塊食物，速度較快，咀嚼不全，吞咽過(guò)猛1、好發(fā)于3歲以下，當(dāng)口中含物說(shuō)話、哭笑、打鬧2、劇烈活動(dòng)時(shí)，口含物很容易吸入氣管，引起氣管阻塞，導(dǎo)致窒息三、氣道梗阻發(fā)生的原因1、咳嗽反射動(dòng)作遲緩1、好發(fā)于3歲以下，當(dāng)口中含物說(shuō)話、哭笑生理因素胃管因素氣管切開(kāi)與機(jī)械通氣

疾病因素藥物因素四、老年人在院期間誤吸的危險(xiǎn)因素生理因素胃管因素氣管切開(kāi)與機(jī)械通氣

疾病因素藥物因素四、體位改變會(huì)厭功能不全及咳嗽反射減退睡眠狀態(tài)約為45%意識(shí)障礙者約為70%放置腸內(nèi)喂養(yǎng)管約為50%氣管插管約為50%～75%。五、誤吸的危險(xiǎn)因素—生理因素體位改變會(huì)厭功能不全及咳嗽反射減退睡眠狀態(tài)約為45%意識(shí)障礙五、誤吸的危險(xiǎn)因素—胃管因素異物的刺激使呼吸道和口腔分泌物增加1胃管的留置導(dǎo)致食管相對(duì)關(guān)閉不全和進(jìn)一步減弱咽反射，使胃內(nèi)容物易反流至口咽部經(jīng)氣管而誤吸入2所用導(dǎo)管直徑越粗，對(duì)食管下端括約肌的擴(kuò)張開(kāi)放作用越大，發(fā)生胃內(nèi)容物反流的機(jī)會(huì)亦相應(yīng)增加，誤吸也更易發(fā)生.異物的刺激使呼吸道和口腔分泌物增加1胃管的留置導(dǎo)致食管相對(duì)關(guān)肺炎A呼吸衰竭B死亡C六、氣道異物梗阻的后果肺炎A呼吸衰竭B死亡C六、氣道異物梗阻的后果七、氣道梗阻的急救海姆里克腹部沖擊法（HeimlichManeuver）也稱為海氏手技，是美國(guó)醫(yī)生海姆里克先生發(fā)明的。1974年他首先應(yīng)用該法成功搶救了一名因食物堵塞了呼吸道而發(fā)生窒息的患者，從此該法在全世界被廣泛應(yīng)用，拯救了無(wú)數(shù)患者.七、氣道梗阻的急救LOREM1、海姆立克急救原理突然沖擊腹部的壓力膈肌抬高肺部殘留空氣形成一股向上的氣流這股氣流具有沖擊性、方向性，快速?zèng)_入氣管（人工咳嗽）異物排出LOREM1、海姆立克急救原理突然沖擊腹部的壓力立位腹部沖擊法立位腹部沖擊法選定位置：兩臂從腋下環(huán)繞其胸部，一手握空心拳，將拳眼置于患者胸骨中部避開(kāi)肋骨緣及劍突另一手掌緊握此拳向內(nèi)向上有節(jié)奏沖擊5次重復(fù)操作若干次，檢查異物是否排出AB立位腹部沖擊法（適用于肥胖者及孕婦）選定位置：另一手掌緊握此拳向內(nèi)向上有節(jié)奏沖擊5次AB立位腹部海姆立克手法二平臥，搶救者面對(duì)病人，騎跨在病人的髖部：一手置于另一手上，將下面一手的掌跟放在胸廓下臍上的腹部，用身體重量快速?zèng)_擊病人的腹部，直至異物排出。仰臥位腹部沖擊法海姆立克手法二平臥，搶救者面對(duì)病人，騎跨在病人的髖部：一手置海姆立克自救腹部沖擊法

海姆立克自救腹部沖擊法ABC將前臂靠在膝蓋或大腿上另一手掌根部向前下方，用力叩擊嬰兒背部肩胛之間，每秒一次，拍打5次手固定頭頸部，兩前臂夾住嬰兒軀干，小心將其翻轉(zhuǎn)呈仰臥位，翻轉(zhuǎn)過(guò)程中，保持嬰兒頭部低于軀干海姆立克嬰兒救治法D兩指快速、沖擊性按壓嬰兒兩乳頭連線正下方5次，每秒1次，反復(fù)進(jìn)行，直至異物清除或失去反應(yīng)ABC將前臂靠在膝蓋或大腿上另一手掌根部向前下方，用力叩擊嬰八、容易氣道梗阻的食物八、容易氣道梗阻的食物維纖多且不易咬爛的蔬菜不適合小孩，如芹菜、豆芽、帶皮的茄

大塊的肉塊小孩無(wú)法咬爛，若強(qiáng)吞下很容易噎到，應(yīng)該切成薄肉片或肉丁。帶核的水果小巧圓形但里面帶核的水果并不適合給小孩食用，如龍眼、葡萄、櫻桃等，可剝開(kāi)去核后再給小孩食用容易氣管阻塞的食物，食用方法（二）維纖多且不易咬爛的蔬菜不適合小孩，如芹菜、豆芽、帶皮的茄大AMETAMET保證適當(dāng)?shù)倪M(jìn)食體位，盡量采取坐位或半臥位，頸部輕度屈曲。食物準(zhǔn)備宜少而精，軟易消化，保證足夠的營(yíng)養(yǎng)。避免選擇進(jìn)食果凍狀或顆粒狀的食物。避免刺激咽喉部：老年人進(jìn)食后應(yīng)盡量避免刺激咽喉部，如口腔護(hù)理、口腔檢查、吸痰等護(hù)理操作切不可在老年人進(jìn)食后進(jìn)行，以免引起惡心而致誤吸。九、一般住院老年病人誤吸預(yù)防★能坐起來(lái)不要躺著，能在餐桌邊不要躺在床上。AMETAMET保證適當(dāng)?shù)倪M(jìn)食體位，盡量采取坐位或半臥位，頸九、一般住院老年病人誤吸預(yù)防010203040506老人進(jìn)食應(yīng)在安定的狀態(tài)下緩慢進(jìn)行進(jìn)食后，不要立即躺下食物的要求臨床上誤吸的預(yù)防多從胃管置入法患者的體位：床頭角度30°～35°是安全順利鼻飼的體位合理放置胃管九、一般住院老年病人誤吸預(yù)防010203040506老人進(jìn)食九、一般住院老年病人誤吸預(yù)防010203意識(shí)障礙患者的護(hù)理氣管插管與氣管切開(kāi)患者的護(hù)理餐具的選擇九、一般住院老年病人誤吸預(yù)防010203意識(shí)障礙患者的護(hù)理氣A當(dāng)發(fā)現(xiàn)患者發(fā)生誤吸后，立即使患者采取側(cè)臥位，頭低腳高，扣拍背部，盡可能使吸入物排出，并同時(shí)通知醫(yī)生。B及時(shí)清理口腔內(nèi)痰液、嘔吐物等。C監(jiān)測(cè)生命征和血氧飽和度，如出現(xiàn)嚴(yán)重發(fā)紺、意識(shí)障礙和呼吸頻率、深度異常，在采取簡(jiǎn)單呼吸器維持呼吸的同時(shí)，急請(qǐng)麻醉科插管吸引或氣管鏡吸引。D做好記錄，必要時(shí)遵醫(yī)囑開(kāi)放靜脈通路，備好搶救儀器和物品。E通知家屬，向家屬交待病情F做好護(hù)理記錄十、老年人發(fā)生誤吸后的應(yīng)急措施A當(dāng)發(fā)現(xiàn)患者發(fā)生誤吸后，立即使患者采取側(cè)臥位，頭低腳高，扣拍定期評(píng)估1分泌物吸引2氣道濕化3氣囊管理4預(yù)防VAP5預(yù)防UEX6主要內(nèi)容人工氣道管理定期評(píng)估1分泌物吸引2氣道濕化3氣囊管理4預(yù)防VAP5預(yù)防U定期評(píng)估定期評(píng)估分泌物吸引氣管內(nèi)吸痰僅僅在病患有痰的時(shí)候，而不是常規(guī)性的1按時(shí)按需VS

NO

YES分泌物吸引氣管內(nèi)吸痰僅僅在病患有痰的時(shí)候，而不是常規(guī)性的1按分泌物吸引吸痰管的選擇管徑不宜超過(guò)人工氣道內(nèi)徑的50%，有側(cè)孔的吸痰管吸痰效果優(yōu)于無(wú)側(cè)孔的

吸痰前后應(yīng)常規(guī)給予純氧吸入30-60s吸引負(fù)壓吸痰時(shí)負(fù)壓控制在80-120mmhg,痰液粘稠者可適當(dāng)增加負(fù)壓分泌物吸引吸痰管的選擇管徑不宜超過(guò)人工氣道內(nèi)徑的50%，有側(cè)分泌物吸引建議淺吸痰而不是深吸痰1建議使用封閉式吸痰管2吸痰方式分泌物吸引建議淺吸痰而不是深吸痰1建議使用封閉式吸痰管2吸痰粘液纖毛系統(tǒng)損傷呼吸道炎性反應(yīng)人工氣道建立氣道濕化人工氣道建立，全部由氣管及其以下的呼吸道來(lái)加濕和濕化，呼吸道分泌物中水分的丟失增加，導(dǎo)致呼吸道干燥實(shí)驗(yàn)證明，肺部感染率隨氣道濕化的程度的降低而升高粘液纖毛系統(tǒng)損傷呼吸道炎性反應(yīng)人工氣道建立氣道濕化人工氣道建主動(dòng)濕化用加熱濕化器通過(guò)對(duì)吸入氣體加溫，并增加水蒸氣的含量來(lái)進(jìn)行加溫、加濕被動(dòng)濕化通過(guò)儲(chǔ)存患者呼出氣體中的熱量和水分來(lái)對(duì)吸入氣體進(jìn)行加熱濕化AB氣道濕化氣道濕化是保障人工氣道通暢的關(guān)鍵主動(dòng)濕化被動(dòng)濕化AB氣道濕化氣道濕化是保障人工氣道通暢的關(guān)鍵有創(chuàng)通氣患者均應(yīng)進(jìn)行氣道濕化主動(dòng)濕化可以增加無(wú)創(chuàng)通氣患者的舒適度對(duì)于小潮氣量患者，不推薦使用熱濕交換器氣道濕化有創(chuàng)通氣患者均應(yīng)進(jìn)行氣道濕化主動(dòng)濕化可以增加無(wú)創(chuàng)通氣患者的舒A主動(dòng)濕化有創(chuàng)通氣患者進(jìn)行主動(dòng)濕化時(shí)，建議溫度水平在33-44mgH2O/L，Y型接頭處溫度在34-41°C之間，相對(duì)濕度達(dá)100%B被動(dòng)濕化有創(chuàng)通氣患者進(jìn)行被動(dòng)濕化時(shí)，建議熱濕交換器提供的吸入氣濕度至少達(dá)到30mgH2O/L氣道濕化A主動(dòng)濕化B被動(dòng)濕化氣道濕化2報(bào)警參數(shù)設(shè)置1設(shè)定濕化器的溫度4水位線和自動(dòng)加水系統(tǒng)5痰液的量和粘稠度3吸入氣體的溫度監(jiān)測(cè)氣道濕化2報(bào)警參數(shù)設(shè)置1設(shè)定濕化器的溫度4水位線和自動(dòng)加水系統(tǒng)5痰液氣囊管理人工氣道氣囊的基本作用是保持在聲門以下氣道的封閉，從而保證正壓通氣的有效完成，防止漏氣和誤吸國(guó)內(nèi)外研究結(jié)果顯示，氣囊上滯留物是呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（VAP）病原的重要來(lái)源。微誤吸氣囊上滯留物管理好氣囊是降低VAP發(fā)生的重要手段。氣囊管理人工氣道氣囊的基本作用是保持在聲門以下氣道的封閉，從氣囊壓力過(guò)大＞30cmH2O，可導(dǎo)致粘膜缺血壞死氣囊壓力過(guò)?。?0cmH2O，可導(dǎo)致微量吸入引起VAP氣囊管理2014年人工氣道的管理專家共識(shí)（草案）中指出：氣囊壓力維持在25-30cmH2O氣囊壓力過(guò)大＞30cm氣囊壓力過(guò)?。?0cm氣囊管理2014氣囊管理——?dú)饽冶O(jiān)測(cè)的方法推薦意見(jiàn)：不能采用根據(jù)經(jīng)驗(yàn)判定充氣的指觸法給予氣囊充氣推薦意見(jiàn)：不常規(guī)用最小閉合技術(shù)給予氣囊充氣，在無(wú)法測(cè)量氣囊壓的情況下，可臨時(shí)采用最小閉合技術(shù)充氣指觸法最小閉合容量氣囊測(cè)壓表自動(dòng)氣泵氣囊管理——?dú)饽冶O(jiān)測(cè)的方法推薦意見(jiàn)：不能采用根據(jù)經(jīng)驗(yàn)判定充氣2無(wú)該裝置時(shí)每隔4h重新手動(dòng)量氣囊壓，每次測(cè)量時(shí)充氣壓力宜高于理想值2cmH2O1采用自動(dòng)充氣泵維持氣囊壓13當(dāng)患者體位改變后，宜重新測(cè)量氣囊壓氣囊管理——?dú)饽覊毫ΡO(jiān)測(cè)的方法2無(wú)該裝置時(shí)每隔4h重新手動(dòng)量氣囊壓，每次測(cè)量時(shí)充氣壓力宜高預(yù)防VAPVAP

指氣管插管或氣管切開(kāi)患者在接受機(jī)械通氣48h后發(fā)生的肺炎撤機(jī)、拔管48h內(nèi)出現(xiàn)的肺炎仍屬VAPVAP是機(jī)械通氣患者的常見(jiàn)并發(fā)癥＊＊機(jī)械通氣每增加1天，發(fā)生肺炎的危險(xiǎn)性增加1%-3%預(yù)防VAPVAP指氣管插管或氣管切開(kāi)患者在接受機(jī)械通氣4預(yù)防VAPB嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生D體位：保持抬高床頭30~45°F個(gè)體化肺部物理療法A口腔護(hù)理：洗必泰漱口液C營(yíng)養(yǎng)支持：經(jīng)鼻腸管進(jìn)行E早期康復(fù)治療預(yù)防VAPB嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生D體位：保持抬高床頭30~45°F用帶套囊上吸引裝置的氣管插管和套管呼吸機(jī)管路每周更換一次，有污染時(shí)及時(shí)更換縮短呼吸機(jī)的使用時(shí)間防止呼吸機(jī)等相關(guān)設(shè)施和環(huán)境的污染加強(qiáng)氣道濕化及氣囊管理吸痰要輕柔，減少對(duì)氣道粘膜的損傷預(yù)防VAP人工氣道的護(hù)理用帶套囊上吸引裝置的氣管插管和套管呼吸機(jī)管路每周更換一次，有預(yù)防UEX非計(jì)劃拔管（UEX）是指插管意外脫落或未經(jīng)醫(yī)護(hù)人員同意，患者將插管拔除，也包括醫(yī)護(hù)人員操作不當(dāng)所致拔管。臺(tái)灣一項(xiàng)調(diào)查顯示，UEX的發(fā)生率高達(dá)22.5%，其中91.7%屬于自行拔管預(yù)防UEX非計(jì)劃拔管（UEX）是指插管意外脫落或未經(jīng)醫(yī)護(hù)人員預(yù)防UEX正確的插管方式A有效的固定B健康宣教/床旁監(jiān)護(hù)C合理的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛D保護(hù)性約束（減少約束率）E適時(shí)的撤機(jī)拔管F加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)G預(yù)防UEX正確的插管方式A有效的固定B健康宣教/床旁監(jiān)護(hù)C合1定期評(píng)估2分泌物吸引3氣道濕化6預(yù)防UEX5預(yù)防VAP4氣囊管理小結(jié)人工氣道管理措施1定期評(píng)估2分泌物吸引3氣道濕化6預(yù)防UEX5預(yù)防VAP4氣謝謝謝謝護(hù)理記錄書寫要求

護(hù)理記錄書寫要求

2019年9月1日起衛(wèi)生部頒布的《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》明確規(guī)定患者有權(quán)復(fù)印或復(fù)制其門診病歷、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病理報(bào)告、檢查同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單及護(hù)理記錄。以上病歷資料作為客觀性病歷資料提供給患者。

2019年9月1日起衛(wèi)生部頒布的《一．患者護(hù)理記錄書寫原則1.符合病歷書寫的基本規(guī)范⑴護(hù)理記錄是護(hù)士針對(duì)患者所進(jìn)行的一系列護(hù)理活動(dòng)的真實(shí)反映。因此護(hù)理記錄書寫應(yīng)當(dāng)遵循客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整的原則。⑵護(hù)理記錄使用藍(lán)色水筆書寫，不能遺失、涂改或偽造。⑶文字工整、字跡清楚、描述準(zhǔn)確、語(yǔ)句通順、標(biāo)點(diǎn)正確。各眉欄項(xiàng)目、頁(yè)數(shù)逐項(xiàng)填寫齊全。在書寫過(guò)程中如出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)在錯(cuò)字上用藍(lán)色水筆畫雙線（=），不可采用刮、貼、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡。一．患者護(hù)理記錄書寫原則⑷護(hù)理記錄書寫要求使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，通用的外文縮寫或無(wú)正式中文譯名的癥狀、體癥、疾病名稱可使用原文。⑸護(hù)理記錄應(yīng)由注冊(cè)護(hù)士書寫并簽全名。如護(hù)生、進(jìn)修護(hù)士書寫后，必須由帶老師或值班注冊(cè)護(hù)士審閱、修改后簽名。上級(jí)護(hù)士有審查修改下級(jí)護(hù)士書寫護(hù)理記錄的責(zé)任，若修改內(nèi)容，應(yīng)在原文下方采用紅色水筆記錄，并在需修改的文字上畫雙線，保持原記錄清晰可辨。修改后應(yīng)注明修改日期及簽字。⑹因搶救危重患者未能及時(shí)記錄時(shí)，值班人員應(yīng)在搶救后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)機(jī)記，并注明搶救完成時(shí)間及補(bǔ)記時(shí)間。⑷護(hù)理記錄書寫要求使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，通用的外文縮寫或無(wú)正式例:頂格寫年月、日、時(shí)間。年份只寫一次，變換年份時(shí)要將年月日寫全。如：首次寫2009-6-1910AM，以后只寫6-20時(shí)間，時(shí)間具體到分鐘第二行空兩個(gè)格開(kāi)始寫內(nèi)容。另起一行并在行末尾簽全名。例:2.護(hù)理記錄應(yīng)采用護(hù)理程序方法，順時(shí)間進(jìn)程準(zhǔn)確、客觀記錄，連貫有序，體現(xiàn)護(hù)理記錄的連續(xù)性⑴護(hù)理記錄應(yīng)通過(guò)對(duì)患者的觀察、交談、測(cè)量及查閱病歷資料等評(píng)估方法，準(zhǔn)確地描述所獲得的病史、癥狀、體征、檢查結(jié)果等反映病情變化的客觀資料并做好記錄。避免使用含糊不清或難以衡量的主觀判斷用詞，如：患者血壓偏高、生命體征平穩(wěn)、一夜睡眠尚可等均為不規(guī)范用語(yǔ)，如需描述應(yīng)記錄具體數(shù)值。⑵護(hù)理記錄應(yīng)在收集資料的基礎(chǔ)上客觀反映患者現(xiàn)存、潛在高危及合作性護(hù)理問(wèn)題，與疾病相關(guān)的陰性或陽(yáng)性體征，檢查結(jié)果等有針對(duì)性地制定并實(shí)施護(hù)理措施，及時(shí)評(píng)價(jià)效果，準(zhǔn)確記錄。切忌將計(jì)劃性、尚未實(shí)施的護(hù)理措施及未執(zhí)行的醫(yī)囑寫在護(hù)理記錄中，非執(zhí)行人員不能代為記錄。⑶護(hù)理記錄應(yīng)反映護(hù)理人員對(duì)患者的連續(xù)性整體的病情觀察及效果評(píng)價(jià)。當(dāng)發(fā)現(xiàn)病情變化時(shí)應(yīng)及時(shí)記錄。

2.護(hù)理記錄應(yīng)采用護(hù)理程序方法，順時(shí)間進(jìn)程準(zhǔn)確、客觀記錄入院至出院連續(xù)性從入院收集資料開(kāi)始至出院實(shí)施指導(dǎo)必須保持記錄的完整，使之了解病情發(fā)展和轉(zhuǎn)歸。各班交接的連續(xù)性護(hù)理記錄內(nèi)容的連續(xù)性入院至出院連續(xù)性從入院收集資料開(kāi)始至出院實(shí)施指導(dǎo)必須保持3.護(hù)理記錄中，關(guān)鍵性內(nèi)容必須與醫(yī)療記錄相一致。⑴診療過(guò)程時(shí)間（住院、手術(shù)、分娩、搶救、死亡等時(shí)間）及藥物治療性內(nèi)容（藥名、劑量、用法、給藥時(shí)間、用藥后反應(yīng)等）應(yīng)與醫(yī)療記錄、醫(yī)囑內(nèi)容一致。⑵根據(jù)醫(yī)囑、病情及護(hù)理常規(guī)的內(nèi)容準(zhǔn)確記錄，要求護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)與體溫單、醫(yī)囑單等相關(guān)內(nèi)容保持一致。⑶護(hù)理記錄描述的內(nèi)容與醫(yī)療記錄相關(guān)，如醫(yī)療病歷診斷為左心衰竭，護(hù)理記錄描述與左心衰竭相關(guān)的癥狀、體征，遵醫(yī)囑給予相應(yīng)治療及護(hù)理措施等內(nèi)容。

病歷是由醫(yī)護(hù)人員共同完成的病歷資料，因此保持各種診療記錄在患者治療過(guò)程中的一致性是十分重要的?；颊咧髟V、病情變化、病程記錄、治療措施等必須同步。使病歷作為一份完整資料，準(zhǔn)確反映患者從入院到出院過(guò)程中醫(yī)護(hù)人員所進(jìn)行的診治護(hù)理一致性。3.護(hù)理記錄中，關(guān)鍵性內(nèi)容必須與醫(yī)療記錄相一致。4.對(duì)護(hù)理記錄護(hù)士應(yīng)根據(jù)?？铺攸c(diǎn)，準(zhǔn)確地評(píng)估、動(dòng)態(tài)觀察其癥狀、體征等病情變化，予以客觀描述并做好記錄。5.如患者在住院過(guò)程中發(fā)生突發(fā)事件，應(yīng)及時(shí)、準(zhǔn)確、真實(shí)、客觀記錄。4.對(duì)護(hù)理記錄護(hù)士應(yīng)根據(jù)?？铺攸c(diǎn)，準(zhǔn)確地評(píng)估、動(dòng)態(tài)觀察其癥狀二、一般護(hù)理記錄書寫要求1.護(hù)理記錄可采取階段性的小結(jié)形式⑴一級(jí)護(hù)理中對(duì)病情不穩(wěn)定患者，每班應(yīng)有病情小結(jié)，對(duì)病情較穩(wěn)定的患者，每周至少記錄3次，并視病情變化隨時(shí)進(jìn)行病情記錄。⑵二級(jí)護(hù)理中對(duì)病情穩(wěn)定患者，每周至少有病情記錄1-2次，若有病情變化應(yīng)及時(shí)記錄。⑶三級(jí)護(hù)理的患者每周至少有病情小結(jié)記錄1次，若有病情變化應(yīng)及時(shí)記錄。二、一般護(hù)理記錄書寫要求1.護(hù)理記錄可采取階段性的小結(jié)形式2.對(duì)于病重、病危搶救及大手術(shù)等需要建立危重患者護(hù)理記錄單的患者，則不再使用一般患者護(hù)理記錄單，但兩種記錄單應(yīng)緊密銜接，避免遺漏或脫節(jié)。3.新入院患者護(hù)理記錄應(yīng)在患者入院后24h內(nèi)完成。記錄內(nèi)容包括：患者主訴；簡(jiǎn)要病史；入院時(shí)間；診斷；入院方式；入院時(shí)體溫、脈搏、呼吸、血壓、病情，護(hù)理級(jí)別；飲食；入院時(shí)生理、心理、社會(huì)文化等方面的情況；采取的護(hù)理措施及執(zhí)行醫(yī)囑等情況。并要求三班連續(xù)性。2.對(duì)于病重、病危搶救及大手術(shù)等需要建立危重患者護(hù)理記錄單的4.手術(shù)患者護(hù)理記錄，有以下幾種。⑴術(shù)前記錄:一般在術(shù)前1日記錄。記錄內(nèi)容：患者擬定手術(shù)名稱、麻醉方法、術(shù)前準(zhǔn)備、患者心理狀態(tài)、癥狀控制情況、采取護(hù)理措施及術(shù)中和術(shù)后需注意的問(wèn)題，需特殊交代的問(wèn)題。（開(kāi)出手術(shù)醫(yī)囑后，三班觀察并記錄）⑵術(shù)后記錄:患者返回病房處置后應(yīng)立即記錄。記錄內(nèi)容：患者手術(shù)時(shí)間、麻醉方法、手術(shù)名稱、返回病房時(shí)間、護(hù)理級(jí)別、意識(shí)狀態(tài)、體位、生命體征、各種引流管情況、傷口出血情況、治療、護(hù)理措施、效果等。（手術(shù)后班班交接記錄，并根據(jù)病情變化隨時(shí)記錄）

4.手術(shù)患者護(hù)理記錄，有以下幾種。5.轉(zhuǎn)入或轉(zhuǎn)出記錄：患者轉(zhuǎn)入或轉(zhuǎn)出科室時(shí)，應(yīng)根據(jù)患者病情及轉(zhuǎn)科原因做好病情小結(jié)。（按患者入院基本要求記錄，如轉(zhuǎn)入時(shí)間、方式等）6.出院記錄：一般于出院前1～2天對(duì)即將出院患者進(jìn)行出院指導(dǎo)，記錄內(nèi)容包括患者一般情況、住院天數(shù)、康復(fù)情況、出院時(shí)間、出院指導(dǎo)（如飲食、用藥、管道護(hù)理、活動(dòng)、休息）等。5.轉(zhuǎn)入或轉(zhuǎn)出記錄：患者轉(zhuǎn)入或轉(zhuǎn)出科室時(shí)，應(yīng)根據(jù)患者病情及轉(zhuǎn)三、危重患者護(hù)理記錄要求1.應(yīng)用危重患者護(hù)理記錄單，內(nèi)容包括患者姓名、科室、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、床號(hào)、頁(yè)碼、記錄日期、時(shí)間、出入量、體溫、脈搏、呼吸、血壓、需監(jiān)測(cè)的各項(xiàng)生理指標(biāo)、護(hù)理措施、效果及護(hù)士簽名等，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。重癥監(jiān)護(hù)病房可根據(jù)其監(jiān)護(hù)的特殊需要設(shè)重癥監(jiān)護(hù)記錄單。2.對(duì)危重患者應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)記錄，如病情穩(wěn)定，每班可以記錄1～2次。三、危重患者護(hù)理記錄要求1.應(yīng)用危重患者護(hù)理記錄單，內(nèi)容包括3.患者一旦發(fā)生病情變化，護(hù)士應(yīng)準(zhǔn)確記錄病情變化、搶救、用藥、各項(xiàng)醫(yī)療護(hù)理技術(shù)操作及特殊檢查等時(shí)間，并根據(jù)相關(guān)專科的護(hù)理特點(diǎn)，詳細(xì)描述其生命體征、意識(shí)狀態(tài)、瞳孔變化、與疾病相關(guān)的陽(yáng)性、陰性體征等，還應(yīng)記錄各種儀器監(jiān)測(cè)指標(biāo)以及檢查結(jié)果、皮膚、管道、護(hù)理措施及效果等。因故不能及時(shí)記錄時(shí)，應(yīng)在搶救后6h內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記。4.死亡患者應(yīng)重點(diǎn)記錄搶救時(shí)間、搶救經(jīng)過(guò)及死亡時(shí)間。3.患者一旦發(fā)生病情變化，護(hù)士應(yīng)準(zhǔn)確記錄病情變化、搶救、用藥5.準(zhǔn)確記錄出入量，入量包括每餐所進(jìn)食物、飲水量、輸液量等，出量包括尿量、嘔吐量、大便、各種引流量等。6.危重患者護(hù)理記錄應(yīng)有小結(jié)。小結(jié)內(nèi)容包括患者生命體征、意識(shí)、特殊用藥并根據(jù)?？铺攸c(diǎn)記錄病情變化、護(hù)理措施、效果、總結(jié)記錄出入量等。小結(jié)記錄時(shí)間：7am～7pm用藍(lán)色水筆畫橫線總結(jié)12h出入量，在橫線下病情記錄欄內(nèi)用藍(lán)色水筆簡(jiǎn)明扼要地記錄12h病情變化；7pm～7am用紅色水筆在其下畫橫線總結(jié)24h出入量，在橫線下病情記錄欄內(nèi)用紅色水筆總結(jié)當(dāng)班病情變化。5.準(zhǔn)確記錄出入量，入量包括每餐所進(jìn)食物、飲水量、輸液量等，四、客觀性、主觀性資料

1.客觀性病歷資料：通過(guò)護(hù)士對(duì)患者的觀察、交談、測(cè)量（實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果、測(cè)量生命體征、記錄出入量）等方法，所得到的數(shù)據(jù)、癥狀、體征。客觀資料是指記錄患者的癥狀、體征、病史、輔助檢查結(jié)果、醫(yī)囑等客觀情況的資料。

護(hù)理記錄中必須記錄護(hù)士親自觀察到的和患者實(shí)際發(fā)生的事情，患者實(shí)際得到的治療、護(hù)理及護(hù)理效果需詳實(shí)記錄在護(hù)理記錄中。要求護(hù)理記錄既簡(jiǎn)明易懂，又能表達(dá)護(hù)理過(guò)程，使護(hù)理記錄更切實(shí)際。

四、客觀性、主觀性資料2.主觀性病歷資料：醫(yī)護(hù)人員在治療或護(hù)理過(guò)程中進(jìn)行觀察分析、判斷推理得出的結(jié)論。即反應(yīng)醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者及診治護(hù)理等情況的主觀認(rèn)識(shí)。2.主觀性病歷資料：醫(yī)護(hù)人員在治療或護(hù)理過(guò)程中進(jìn)行觀察分析、護(hù)理問(wèn)題客觀資料主觀資料尿潴留患者主訴排尿困難并頻繁的小量排尿，查體膀胱膨脹叩濁由于逼尿肌松弛而引起的尿道壓力增高便秘患者主訴已三日未解大便，腹部稍有脹痛感因活動(dòng)量少腸蠕動(dòng)減慢而引起排便困難失眠患者主訴難以入睡，每晚入眠3-4小時(shí)失眠與環(huán)境改變有關(guān)出血患者心率130次／分鐘，左腹腔引流管流出血性液達(dá)200ml患者返回病房患者主訴心情好與化療引起的骨髓抑制血小板降低有關(guān)術(shù)中順利、一般情況好、患者安返病房患者心理狀態(tài)良好例：護(hù)理問(wèn)題客觀資料主觀資料尿潴留患者主訴排尿困難并

★要求護(hù)士在記錄中沒(méi)有做過(guò)的事情不要寫，做過(guò)的事項(xiàng)也不要漏記，不能由別人代寫記錄，護(hù)理記錄要求護(hù)士做什么寫什么，不要將計(jì)劃性內(nèi)容、尚未實(shí)施的措施寫在記錄中。例：甲狀腺癌根治術(shù)后伴喉頭水腫

1．床旁備氣管切開(kāi)包一個(gè)，密切觀察呼吸變化

2．囑患者安靜少說(shuō)話保持聲帶休息狀態(tài)

3．定時(shí)更換舒適體位，保持舒適狀態(tài)（抬高床頭45°）

4．按需給予吸氧（持續(xù)氧氣吸入3L／分）

5．如果患者不能自主咳痰需給予吸痰★要求護(hù)士在記錄中沒(méi)有做過(guò)的事情不要寫，做過(guò)的事項(xiàng)也◆條例規(guī)定“在特殊情況下，為了爭(zhēng)取時(shí)間采取口頭醫(yī)囑，護(hù)士應(yīng)復(fù)誦一遍醫(yī)生確認(rèn)無(wú)誤，護(hù)士可執(zhí)行并認(rèn)真記錄”。由于危重患者搶救成功率難以保證極易發(fā)生醫(yī)療糾紛，因此記錄患者的病情變化及搶救過(guò)程是判定責(zé)任的重要依據(jù)?！魲l例規(guī)定“在特殊情況下，為了爭(zhēng)取時(shí)間采取口頭醫(yī)囑，護(hù)士應(yīng)復(fù)◆條例中規(guī)定“在發(fā)生醫(yī)療事故爭(zhēng)議時(shí)，醫(yī)患雙方共同在場(chǎng)情況