醫(yī)療安全之墨菲定律和海恩法則

醫(yī)療安全之墨菲定律和海恩法則射洪縣仁和醫(yī)院劉東明重大安全事件回顧——?jiǎng)榆嚦鲕?011年7月23日晚8時(shí)38分，浙江溫州動(dòng)車出軌，死40余人。重大安全事件回顧——客車失火2011年7月22日，山東威海-長(zhǎng)沙客車失火致死41人（車限載35人，超載47，僅6人生還）重大安全事件回顧——醫(yī)院失火2011年8月24日上海寶鋼醫(yī)院火災(zāi)醫(yī)療安全

醫(yī)療安全既是醫(yī)學(xué)專業(yè)問(wèn)題，也是人文社會(huì)問(wèn)題，伴隨著醫(yī)學(xué)的誕生一直存在，

醫(yī)療安全是廣大臨床醫(yī)生、相關(guān)學(xué)科工作者、醫(yī)院管理者、患者及其親屬等關(guān)心、關(guān)注的重要話題。醫(yī)療安全的主要因素患者因素患者疾病本身的嚴(yán)重程度、復(fù)雜性、診斷及治療的困難知識(shí)的局限性醫(yī)務(wù)工作者對(duì)疾病本身的認(rèn)識(shí)不足人為的差錯(cuò)醫(yī)務(wù)人員的責(zé)任心缺失、醫(yī)療管理及制度的缺陷與醫(yī)療安全有關(guān)的重要法則

墨菲定律

只要存在發(fā)生事故的可能性，這個(gè)事故就會(huì)發(fā)生（換言之：安全事故時(shí)刻有可能發(fā)生，也一直在發(fā)生）。海恩法則一切事故的發(fā)生都是量的積累，在事故發(fā)生前，都有隱患、有未遂先兆事故、有輕微事故，最后才會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的事故。愛德華·墨菲如果一件事情有可能被弄糟，讓他去做就一定會(huì)弄糟。美國(guó)空軍上尉工程師主要要內(nèi)內(nèi)容容：：一、、任任何何事事都都沒(méi)沒(méi)有有表表面面看看起起來(lái)來(lái)那那么么簡(jiǎn)簡(jiǎn)單單；；二、、所所有有的的事事都都會(huì)會(huì)比比你你預(yù)預(yù)計(jì)計(jì)的的時(shí)時(shí)間間長(zhǎng)長(zhǎng)；；三、、會(huì)會(huì)出出錯(cuò)錯(cuò)的的事事總總會(huì)會(huì)出出錯(cuò)錯(cuò)；；四、、如如果果你你擔(dān)擔(dān)心心某某種種情情況況發(fā)發(fā)生生，，那那么么它它就就更更有有可可能能發(fā)發(fā)生生。。發(fā)展展而而來(lái)來(lái)的的…凡事事只只要要有有可可能能出出錯(cuò)錯(cuò)，，那那就就一一定定會(huì)會(huì)出出錯(cuò)錯(cuò)??！指的的是是任任何何一一個(gè)個(gè)事事件件，，只只要要具具有有大大于于零零的的機(jī)機(jī)率率，，就就不不能能夠夠假假設(shè)設(shè)它它不不會(huì)會(huì)發(fā)發(fā)生生。。成立立條條件件：：1.事件件有有大大于于零零的的概概率率；；2.樣本本足足夠夠大大（（比比如如時(shí)時(shí)間間足足夠夠長(zhǎng)長(zhǎng)，，人人數(shù)數(shù)足足夠夠多多等等））。?！澳品贫ǘ陕伞?、“帕金金森森定定理理”和“彼德德原原理理”并稱稱為為二二十十世世紀(jì)紀(jì)西西方方文文化化三三大大發(fā)發(fā)現(xiàn)現(xiàn)。。怕什什么么，，來(lái)來(lái)什什么么———神奇奇的的墨墨菲菲定定律律?。。。。?！生活活中中的的墨墨菲菲定定律律坐出出租租車車打的的，，不不要要時(shí)時(shí)，，滿滿街街都都是是““空空車車””，，你你有有急急事事，，等等半半天天沒(méi)沒(méi)有有空空車車，，好好不不容容易易來(lái)來(lái)一一輛輛，，肯肯定定是是交交接接班班。。坐公公交交車車公交交車車站站如如果果有有很很多多等等車車，，那那他他們們與與你你等等的的是是同同一一路路車車。。你你時(shí)時(shí)間間越越緊緊，，車車越越不不來(lái)來(lái)，，等等到到車車來(lái)來(lái)了了，，肯肯定定不不是是你你要要坐坐的的。。如如果果你你等等不不及及了了，，狼狼心心叫叫了了輛輛的的士士，，剛剛開開走走，，你你要要坐坐的的公公交交車車就就來(lái)來(lái)了了。。排隊(duì)另一排排總是是動(dòng)的的比較較快，，你換換到另另一排排，你你原來(lái)來(lái)站的的那一一排，，就開開始動(dòng)動(dòng)的比比較快快了。。你站站的越越久，，越有有可能能是站站錯(cuò)了了隊(duì)。。東西東西久久久都都派不不上用用場(chǎng)，，把它它丟掉掉。東西一一丟掉掉，往往往就就必須須要用用它。。炒股你怕跌跌，它它偏偏偏跌給給你看看；你你盼漲漲，它它偏不不漲；；你忍忍不住住賣了了，它它也開開始漲漲了；；你看看好五五只股股，買買進(jìn)其其中的的一只只，結(jié)結(jié)果除除了你你手中中那只只外，，其它它四只只漲得得很好好。提問(wèn)你要怕怕老師師叫你你，老老師一一定會(huì)會(huì)叫你你；你要是是盼著著老師師叫你你，想想顯示示顯示示自己己，老老師偏偏不叫叫你。。對(duì)墨菲菲定律律的兩兩種態(tài)態(tài)度借口——差錯(cuò)難難免，，無(wú)能能為力力（（消消極態(tài)態(tài)度））警鐘——時(shí)刻警警惕，，力保保安全全（積積極態(tài)態(tài)度））海恩法法則帕布斯斯·海恩德國(guó)人人飛機(jī)渦渦輪機(jī)機(jī)的發(fā)發(fā)明者者精髓一、事事故的的發(fā)生生是量量的積積累的的結(jié)果果；二、再再好的的技術(shù)術(shù)，再再完美美的規(guī)規(guī)章，，在實(shí)實(shí)際際操作作層面面，也也無(wú)法法取代代人自自身的的素質(zhì)質(zhì)和責(zé)責(zé)任心心。醫(yī)療中中的墨墨菲定定律案例11993年12月，某醫(yī)院院歷史史上第第一例例心臟臟外科科手術(shù)術(shù)即將將舉行行，術(shù)前準(zhǔn)準(zhǔn)備近近半年年時(shí)間間，從院長(zhǎng)長(zhǎng)、手手術(shù)醫(yī)醫(yī)生、、麻醉醉醫(yī)生生到護(hù)護(hù)士，，各方方人員員嚴(yán)陣陣以待待。術(shù)術(shù)前，，主刀刀醫(yī)生生一次次又一一次地地對(duì)4歲的患患兒（（患先先心病?。┑牡臓顩r況做了了詳細(xì)細(xì)的檢檢查，，為了了穩(wěn)定定患兒兒的情情緒，，護(hù)士士們多多次和和他聊聊天、、談心心，麻麻醉醫(yī)醫(yī)生制制定了了周密密的麻麻醉方方案，，一切切情況況良好好。每一個(gè)個(gè)細(xì)節(jié)節(jié)都演演練了了許多多遍，，直到到各個(gè)個(gè)環(huán)節(jié)節(jié)爛記記于心心，有有關(guān)人人員確確信手手術(shù)萬(wàn)萬(wàn)無(wú)一一失。。為了了這歷歷史上上的第第一次次留下下紀(jì)念念，醫(yī)醫(yī)院還還特地地邀請(qǐng)請(qǐng)了電電視臺(tái)臺(tái)做現(xiàn)現(xiàn)場(chǎng)報(bào)報(bào)道。。然而而，手手術(shù)的的當(dāng)天天，作作為手手術(shù)室室的副副護(hù)士士長(zhǎng)，，也是是本次次手術(shù)術(shù)的巡巡回護(hù)士，，在上上班途途中由由于自自行車車輪胎胎爆裂裂，晚晚到了了醫(yī)院院20分鐘。。因?yàn)闉檫t到到的副副護(hù)士士長(zhǎng)有有些慌慌亂，，忙亂亂中沒(méi)沒(méi)有卡卡住第第一關(guān)關(guān)，麻麻醉醫(yī)醫(yī)生、、手術(shù)術(shù)醫(yī)生生也居居然都都未認(rèn)認(rèn)真地地在把把患者在術(shù)術(shù)前親自核核對(duì)，偏偏和和該患兒同同時(shí)手術(shù)的的還有有一個(gè)個(gè)患兒兒，5歲，扁扁桃體體摘除除，偏偏偏兩兩者的的身量量看上上去差差不多多。錯(cuò)錯(cuò)誤的的第一一步開開始了了，且且一錯(cuò)錯(cuò)再錯(cuò)錯(cuò)。結(jié)果：：因患先先心病病擬行行開胸胸手術(shù)術(shù)的摘摘了扁扁桃體體，而而另一一擬行行扁桃桃體切切除術(shù)術(shù)的患患兒卻卻開了了胸。而且且還輸輸錯(cuò)了了血。。這就是是意外外中的的意外外“錯(cuò)換換手術(shù)術(shù)案””案例2某醫(yī)院院胃腸腸外科科為促促進(jìn)胃胃腸蠕蠕動(dòng)，，會(huì)將將石臘臘油經(jīng)經(jīng)胃管管注入入胃內(nèi)內(nèi)，操操作本本應(yīng)由由有經(jīng)經(jīng)驗(yàn)的的責(zé)任任護(hù)士士完成成，然然而，，某天天新來(lái)來(lái)的實(shí)實(shí)習(xí)護(hù)護(hù)士跟跟班學(xué)學(xué)習(xí)，，帶教教老師師吩咐咐實(shí)習(xí)習(xí)護(hù)士士，經(jīng)經(jīng)患者者注入入20毫升石石臘油油，毫毫無(wú)經(jīng)經(jīng)驗(yàn)的的實(shí)習(xí)習(xí)護(hù)士士不加加思考考地將將20毫升石石臘油油注入入到患患者的的中心心靜脈脈內(nèi)。。石臘油油誤注注血管管案案例3某醫(yī)院，由由于治治療的的需要要，每每天要要把膽膽管引引流出出的膽膽汁再再?gòu)奈肝腹茏⒆⑷?，，這些些操作作當(dāng)然然也是是由有有經(jīng)驗(yàn)驗(yàn)的責(zé)責(zé)任護(hù)護(hù)士完完成，，然而而，某某天新新來(lái)的的實(shí)習(xí)習(xí)護(hù)士士非常常勤快快地替替老師師完成成這一一工作作，但但是50毫升膽膽汁卻卻錯(cuò)誤誤地注注入到到患者者的血血管而而不是是胃管管。膽汁誤誤注血血管案案如果有有兩種種選擇擇，其其中一一種將將導(dǎo)致致災(zāi)難難，則則必定定有人人會(huì)作作出這這種選選擇。。錯(cuò)誤何何其低低級(jí)，，災(zāi)難難何其其相似似。這這是責(zé)責(zé)任心心的缺缺失、、帶教教管理理的缺缺失造造成的的，給給患者者、親親人造造成無(wú)無(wú)法彌彌補(bǔ)的的傷害害，也也給當(dāng)當(dāng)事者者帶來(lái)來(lái)一生生中無(wú)無(wú)限的的痛苦苦和悔悔恨。。“墨菲菲定律律”告告訴我我們：：只要要存在在發(fā)生生事故故的可可能性性，這這個(gè)事事故就就會(huì)發(fā)發(fā)生，，它使使一些些可能能性事事件迅迅速轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)化為為突發(fā)發(fā)性事事故，，并由由此造造成最最大可可能的的損害害。案例4：福建建三明明麻醉醉死亡亡案馮光樂(lè)樂(lè)，26歲，男男性，，9月3日入院院，診診斷為為急性性闌尾尾炎，，9月3日在持持續(xù)硬硬膜外外麻醉醉下行行闌尾尾切除除術(shù)，，手術(shù)術(shù)過(guò)程程中，，出現(xiàn)現(xiàn)呼吸吸、心心跳驟驟停。。搶救救23天無(wú)效效，患患者于于9月26日凌晨晨0時(shí)44分死亡亡。章春梅梅，44歲，女女性，，9月10日入院院，診診斷為為子宮宮肌瘤瘤。9月18日進(jìn)行行手術(shù)術(shù)，手手術(shù)過(guò)過(guò)程順順利。。術(shù)后后在病病房出出現(xiàn)呼呼吸停停止，，隨后后心跳跳驟停停。搶搶救8天無(wú)效效，患患者于于9月26日18時(shí)32分死亡亡。鄒鄭濤濤，3歲，男男童，，診斷斷為左左腹股股溝斜斜疝。。9月13日入院院，9月24日進(jìn)行行手術(shù)術(shù)，靜靜脈全全麻+腰麻在在手術(shù)術(shù)過(guò)程程中，，患者者突發(fā)發(fā)呼吸吸心跳跳驟停停及肺肺水腫腫。搶搶救7小時(shí)無(wú)無(wú)效，，患者者于手手術(shù)當(dāng)當(dāng)日下下午死死亡。。姜陳鋒鋒，29歲，男男性，，7月4日入院院，診診斷為為重型型顱腦腦損傷傷術(shù)后后，氣氣管切切開術(shù)術(shù)后，，全身身散在在軟組組織挫挫傷，，右鎖鎖骨骨骨折。。10月10日在全全麻下下行顱顱骨修修補(bǔ)術(shù)術(shù)。麻麻醉誘誘導(dǎo)氣氣管插插管后后數(shù)分分鐘，，出現(xiàn)現(xiàn)心臟臟驟停停。搶搶救19個(gè)小時(shí)時(shí)無(wú)效效，患患者于于10月11日凌晨晨4時(shí)45分死亡亡。三明市市二醫(yī)醫(yī)院——18天的““死亡亡魔咒咒”衛(wèi)生部部調(diào)查查組得得出的的結(jié)論論：1、醫(yī)療療安全全意識(shí)識(shí)不強(qiáng)強(qiáng)，醫(yī)醫(yī)院管管理者者及部部分醫(yī)醫(yī)務(wù)人人員對(duì)對(duì)醫(yī)療療安全全重視視不夠夠，麻麻醉科科部分分醫(yī)務(wù)務(wù)人員員責(zé)任任心不不強(qiáng)，，對(duì)患患者生生命體體征觀觀察不不細(xì)致致，對(duì)對(duì)病情情變化化判斷斷不準(zhǔn)準(zhǔn)確，，對(duì)危危及生生命的的急重重癥處處理不不及時(shí)時(shí)。2、規(guī)章章制度度落實(shí)實(shí)不夠夠，術(shù)術(shù)前討討論制制度、、查對(duì)對(duì)制度度，交交接班班制度度等醫(yī)醫(yī)療核核心制制度在在該院院沒(méi)有有得到到很好好地執(zhí)執(zhí)行，，部分分醫(yī)務(wù)務(wù)人員員在臨臨床診診療活活動(dòng)中中沒(méi)有有嚴(yán)格格執(zhí)行行診療療護(hù)理理規(guī)范范和常常規(guī)，，存在在麻醉醉方式式選擇擇不當(dāng)當(dāng)、患患者監(jiān)監(jiān)測(cè)不不到位位等問(wèn)問(wèn)題。。3、醫(yī)療療技術(shù)術(shù)準(zhǔn)入入管理理不嚴(yán)嚴(yán)。4、醫(yī)療療風(fēng)險(xiǎn)險(xiǎn)防范范機(jī)制制不健健全，，該院院對(duì)連連續(xù)發(fā)發(fā)生的的麻醉醉醫(yī)療療安全全事件件重視視不夠夠，將將事件件簡(jiǎn)單單認(rèn)定定為““麻醉醉意外外”，，沒(méi)有有及時(shí)時(shí)分析析查找找事件件原因因并采采取有有效的的干預(yù)預(yù)措施施，導(dǎo)導(dǎo)致連連續(xù)發(fā)發(fā)生同同類的的醫(yī)療療安全全事件件。海恩法法則啟啟示：：安全事事故是是可以以預(yù)防防的。。按照““海恩恩法則則”分分析，，當(dāng)一一件重重大事事故發(fā)發(fā)生后后，我我們?cè)谠谔幚砝硎鹿使时旧砩淼耐瑫r(shí)，，還要要及時(shí)時(shí)對(duì)同同類問(wèn)問(wèn)題的的“事事故征征兆””和““事故故隱患”進(jìn)行行排查查處理理，以以此防防止類類似問(wèn)問(wèn)題的的重復(fù)復(fù)發(fā)生生，及及時(shí)解解決再再次發(fā)發(fā)生重重大事事故的的隱患患，把把問(wèn)題題解決決在萌萌芽狀狀態(tài)。。如何何面面對(duì)對(duì)安安全全隱隱患患？？學(xué)做改學(xué)法律、法規(guī)，核心制度，診療操作規(guī)范等。做對(duì)照《18項(xiàng)核心制度》查找安全隱患。改針對(duì)安全隱患制定持續(xù)改進(jìn)措施。安全全隱隱患患--持續(xù)續(xù)改改進(jìn)進(jìn)醫(yī)患患關(guān)關(guān)系系…啟示示：：1、要要充充分分準(zhǔn)準(zhǔn)備備，，不不要要倉(cāng)倉(cāng)促促上上陣陣。。2、要要有有應(yīng)應(yīng)變變措措施施，，不不要要進(jìn)進(jìn)退退失失據(jù)據(jù)。。3、要要見見微微知知著著，，不不要要掉掉以以輕輕心心。。4、要要鑒鑒以以前前車車，，不不要要孤孤行行已已見見。。5、要要舉舉一一反反三三，，不不要要固固步步自自封封。。6、要要亡亡羊羊補(bǔ)補(bǔ)牢牢，，不不要要一一錯(cuò)錯(cuò)再再錯(cuò)錯(cuò)。。事前前無(wú)無(wú)警警示示、、事事后后無(wú)無(wú)警警醒醒=災(zāi)難難性性后后果果安全全管管理理重重要要法法則則：：墨墨菲菲定定律律和和海海恩恩法法則則醫(yī)療療安安全全———永恒恒的的話話題題細(xì)節(jié)節(jié)決決定定成成敗敗成敗敗關(guān)關(guān)乎乎安安全全安全全維維系系生生命命醫(yī)療療安安全全事事故故--防范范的的基基礎(chǔ)礎(chǔ)良好好的的工工作作習(xí)習(xí)慣慣+細(xì)節(jié)節(jié)的的掌掌握握9、靜夜四無(wú)無(wú)鄰，荒居居舊業(yè)貧。。。12月-2212月-22Thursday,December29,202210、雨中黃葉葉樹，燈下下白頭人。。。04:36:4804:36:4804:3612/29/20224:36:48AM11、以以我我獨(dú)獨(dú)沈沈久久，，愧愧君君相相見見頻頻。。。。12月月-2204:36:4804:36Dec-2229-Dec-2212、故人人江海海別，，幾度度隔山山川。。。04:36:4804:36:4804:36Thursday,December29,202213、乍見翻翻疑夢(mèng)，，相悲各各問(wèn)年。。。12月-2212月-2204:36:4804:36:48December29,202214、他鄉(xiāng)生白白發(fā)，舊國(guó)國(guó)見青山。。。29十二二月20224:36:48上上午04:36:4812月-2215、比比不不了了得得就就不不比比，，得得不不到到的的就就不不要要。。。。。十二二月月224:36上上午午12月月-2204:36December29,202216、行動(dòng)出出成果，，工作出出財(cái)富。。。2022/12/294:36:4804:36:4829December202217、做前前，能能夠環(huán)環(huán)視四四周；；做時(shí)時(shí)，你你只能能或者者最好好沿著著以腳腳為起起點(diǎn)的的射線線向前前。。。4:36:48上上午4:36上上午午04:36:4812月月-229、沒(méi)有失敗敗，只有暫暫時(shí)停止成成功！。12月-2212月-22Thursday,December29,202210、很多事情情努力了未未必有結(jié)果果，但是不不努力卻什什么改變也也沒(méi)有。。。04:36:4804:36:4804:3612/29/20224:36:48AM11、成成功功就就是是日日復(fù)復(fù)一一日日那那一一點(diǎn)點(diǎn)點(diǎn)點(diǎn)小小小小努努力力的的積積累累。。。。12月月-2204:36:4804:36Dec-2229-Dec-2212、世間成事事，不求其其絕對(duì)圓滿滿，留一份份不足，可可得無(wú)限完完美。。04:36:4804:36:4804:36Thursday,December29,202213、不知知香積積寺，，數(shù)里里入云云峰。。。12月月-2212月月-2204:36:4804:36:48December29,202214、意意志志堅(jiān)堅(jiān)強(qiáng)強(qiáng)的的人人能能把把世世界界放放在在手手中中像像泥泥塊塊一一樣樣任任意意揉揉捏捏。。29十十二二月月20224:36:48上上午午04:36:4812月月-2215、楚塞三三湘接，，荊門九九派通。。。。十二月224:36上午午12月-2204:36December29,202216、少年十五五二十時(shí)，，步行奪得得胡馬騎。。。2022/12/294:36:4804:36:4829December202217、空山新新雨后，，天氣晚晚來(lái)秋。。。4:36:48上午午4:36上午午04:36:4812月-229、楊楊柳