肺間質(zhì)纖維化與絡(luò)脈理論的相關(guān)性,中醫(yī)內(nèi)科學(xué)論文

肺間質(zhì)纖維化與絡(luò)脈理論的相關(guān)性,中醫(yī)內(nèi)科學(xué)論文肺間質(zhì)纖維化是由多種原因引起的肺間質(zhì)的炎癥性疾病。起病隱匿，多緩慢進(jìn)展，呈進(jìn)行性加重。據(jù)流行病學(xué)調(diào)查，其發(fā)病率、病死率呈逐年上升趨勢(shì)。肺間質(zhì)纖維化在中醫(yī)隨著病情發(fā)展，可先屬于咳嗽喘證,最后歸于肺痿等范疇。當(dāng)代醫(yī)學(xué)研究，肺間質(zhì)和肺泡腔受累導(dǎo)致肺泡-毛細(xì)血管功能單位喪失，臨床主要表現(xiàn)為進(jìn)行性加重的呼吸困難，限制性通氣功能障礙伴彌散功能降低、低氧血癥以及影像學(xué)上的雙肺彌漫性病變。本研究旨在通過(guò)臨床觀察和理論總結(jié)，結(jié)合絡(luò)病理論,進(jìn)一步尋求中醫(yī)藥防治肺間質(zhì)纖維化的特異性規(guī)律，為臨床治療提供根據(jù)和方向。1肺間質(zhì)纖維化疾病治療進(jìn)展肺間質(zhì)纖維化是多種肺間質(zhì)疾病的共同結(jié)果，也經(jīng)常導(dǎo)致呼吸衰竭。它的主要組織學(xué)特征是病變呈斑片狀分布，主要累及胸膜下外周肺腺泡和小葉。低倍鏡下病變呈時(shí)相不一，病理變化為彌漫性肺泡炎、肺泡單位構(gòu)造紊亂和間質(zhì)性肺炎改變，且與正常肺組織并存，可見致密的纖維瘢痕區(qū)伴散在的成纖維細(xì)胞灶。臨床表現(xiàn)為進(jìn)行性呼吸困難伴有刺激性干咳，肺功能為限制性通氣障礙。當(dāng)前除肺移植外，可有傳統(tǒng)的肺纖維化的治療，包括糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑和秋水仙堿、大環(huán)內(nèi)酯類等抗纖維化治療，以及細(xì)胞因子治療[1].但是，這些治療的臨床療效在當(dāng)前來(lái)看，并不是非常確切。2絡(luò)脈理論的歷史沿革2.1理論發(fā)展絡(luò)病學(xué)講是中醫(yī)學(xué)術(shù)理論體系中一門非常重要的學(xué)講。而我們常講的久病入絡(luò)的理論又是這一學(xué)講的主要學(xué)術(shù)內(nèi)容之一。它從春秋戰(zhàn)國(guó)時(shí)期的醫(yī)著(黃帝內(nèi)經(jīng)〕開場(chǎng)萌芽，又在漢代醫(yī)圣張仲景(傷寒雜病論〕中得到發(fā)展。而真正使這一理論趨于成熟的當(dāng)首推清代著名醫(yī)家葉天士。他在(臨證指南醫(yī)案〕中繼續(xù)深化對(duì)(內(nèi)經(jīng)〕中絡(luò)的生理認(rèn)識(shí)，提出了初為氣結(jié)在經(jīng)，久則血傷入絡(luò)的久病入絡(luò)理論以及痛久入血絡(luò)久痛必入絡(luò)的理論。同時(shí)葉天士還講久病必入絡(luò)，，血絡(luò)之中必有瘀凝。他以為絡(luò)病有虛實(shí)之分，氣衰血虛，絡(luò)脈失榮則為絡(luò)之虛證；邪積絡(luò)內(nèi)，血?dú)饨Y(jié)凝為絡(luò)之實(shí)證，且以絡(luò)脈氣、血、痰阻滯為其主要特點(diǎn)。進(jìn)而創(chuàng)立了理氣、活血、化痰等辛味通絡(luò)之法。此時(shí)對(duì)于絡(luò)病已經(jīng)具備了較為完備的理、法、方、藥理論，構(gòu)成了相當(dāng)全面的理論體系，使絡(luò)病理論無(wú)論在理論上還是在實(shí)踐上都得到了很好的繼承和發(fā)展。2.2臨床特征絡(luò)脈是經(jīng)脈的分支，有別絡(luò)、浮絡(luò)和孫絡(luò)之分。(素問(wèn)氣穴論〕稱之有溢奇邪通榮衛(wèi)的作用。(臨證指南醫(yī)案積聚篇〕提出初為氣結(jié)在經(jīng)，久則血傷入絡(luò),從中分析出了絡(luò)病由淺入深、由氣及血的演變經(jīng)過(guò)，這也是著名的久病入絡(luò)理論。這個(gè)理論經(jīng)過(guò)后世醫(yī)家在臨床反復(fù)觀察與研究，證明葉氏所述具有普遍意義，言之有據(jù)。由于絡(luò)脈本身存在脈體細(xì)小、分支多、分布廣等特點(diǎn)，病邪易阻礙絡(luò)脈運(yùn)行，進(jìn)而出現(xiàn)絡(luò)脈阻滯的現(xiàn)象，并且隨著病程的延長(zhǎng)病癥會(huì)越來(lái)越明顯。這就是絡(luò)病易滯易瘀、易入難除、易積成形的病機(jī)特點(diǎn)[3],以及久、瘀、頑、雜的臨床特征[4].絡(luò)病多為久病、氣血皆病，多屬頑疾；由于絡(luò)病為多系統(tǒng)疾病拖延不愈逐步發(fā)展而來(lái)，有著氣、血、痰阻滯的共同發(fā)病機(jī)理，因此在臨床特征和治則治法上亦有共同之處，我們臨床能夠根據(jù)這個(gè)理論基礎(chǔ)對(duì)多種疾病在入絡(luò)之后采取異病同治之法。既然絡(luò)病有如此特點(diǎn)，所以葉氏講醫(yī)不明治絡(luò)之法，則愈治愈窮矣,這是告誡我們臨床應(yīng)注重絡(luò)病理論的應(yīng)用，來(lái)影響甚至改變患者生活質(zhì)量及疾病預(yù)后。3肺間質(zhì)纖維化與絡(luò)脈理論的相關(guān)性3.1病機(jī)相關(guān)絡(luò)脈分支諸多，脈體細(xì)小，既能夠背經(jīng)脈方向運(yùn)行而分布于臟腑組織，又可向經(jīng)脈方向運(yùn)行而注入絡(luò)脈，這種氣血雙向流動(dòng)滿溢滲注的特點(diǎn)[5],使其無(wú)法介入經(jīng)脈循環(huán)，進(jìn)而導(dǎo)致絡(luò)脈更易郁滯的特點(diǎn)。肺臟的氣管由喉到肺內(nèi)從粗逐步變細(xì)，而這種越來(lái)越細(xì)的解剖特點(diǎn)和氣血相互交換的經(jīng)過(guò)與絡(luò)病都有相類似的地方。肺又有主治節(jié)、朝百脈的生理功能。肺若受損，其初起多在氣分淺表，病程日久，纏綿難愈則耗傷正氣，由氣到血，損及肺絡(luò)，致使氣虛血停為瘀，津聚不化成痰，即所謂久咳入絡(luò)生瘀[6],符合久病入絡(luò)的思想。肺間質(zhì)纖維化是多種肺損傷或肺疾病發(fā)展到晚期的一種病理狀態(tài)，在中醫(yī)可歸結(jié)為肺痿之證。此病的基本病理為氣陰兩傷，肺絡(luò)受損瘀阻，屬久病頑疾，正虛是關(guān)鍵，痰瘀伏肺是宿根。病程纏綿日久，拖延難愈，初為氣結(jié)在經(jīng)，久則血傷入絡(luò)，甚至肺絡(luò)損毀，肺功能衰竭。這就好比肺熱葉焦，發(fā)為痿痹，反復(fù)拖延不愈之肺痿。3.2當(dāng)代生物學(xué)基礎(chǔ)由于絡(luò)病牽涉非常廣泛生物學(xué)內(nèi)容，而定位明確是研究的重點(diǎn)和難點(diǎn)。根據(jù)肺間質(zhì)纖維化的發(fā)病機(jī)理及病理學(xué)特征，與中醫(yī)對(duì)絡(luò)病的認(rèn)識(shí)相結(jié)合，當(dāng)前以為絡(luò)病通過(guò)各種損傷因素引起肺泡上皮細(xì)胞以及毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞的損傷，進(jìn)而使肺泡巨噬細(xì)胞開場(chǎng)活化，出現(xiàn)炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，成肌纖維細(xì)胞增加[1]、沉積的細(xì)胞外基質(zhì)和其促進(jìn)等相關(guān)機(jī)制影響肺間質(zhì)纖維化的產(chǎn)生和發(fā)展。多種原因引起的肺泡上皮損傷，沉積的細(xì)胞外基質(zhì)重塑，導(dǎo)致上皮基底膜裸露、斷裂、激活的成纖維細(xì)胞從基底膜進(jìn)入肺泡腔，非正常修復(fù)經(jīng)過(guò)中成纖維細(xì)胞在病灶部位增殖，且組織內(nèi)成纖維細(xì)胞的游走加快，促進(jìn)邪氣的傳導(dǎo)，最終導(dǎo)致肺間質(zhì)纖維化，這與絡(luò)脈是邪氣傳導(dǎo)的中心相一致。并且沉積的細(xì)胞外基質(zhì)也與絡(luò)病產(chǎn)生的瘀、虛、痰、毒機(jī)理有著密切聯(lián)絡(luò)。[7]4臨床診治思路4.1治絡(luò)要用辛，以祛為重葉天士根據(jù)絡(luò)病病證的發(fā)病機(jī)理，提出了相應(yīng)的治療方式方法，歸納起來(lái)就是理氣、活血、化痰等的通絡(luò)之法。葉天士云：絡(luò)以辛為泄,以通為治。這是在(素問(wèn)臟氣法時(shí)論〕所述的辛以潤(rùn)之，開腠理，致津液，通氣也的基礎(chǔ)上總結(jié)出來(lái)的。因辛能行，能散，有通絡(luò)之功，可使阻滯的氣機(jī)調(diào)暢，瘀滯之絡(luò)運(yùn)行，進(jìn)而氣血調(diào)和，經(jīng)絡(luò)通暢，通則病愈，邪去正安。所以葉氏通絡(luò)的方式方法每以辛味藥為主，創(chuàng)立了辛溫通絡(luò)、辛潤(rùn)通絡(luò)、辛香通絡(luò)之法。肺在人體為華蓋,主呼吸和治節(jié)而朝百脈，通調(diào)水道。人體之津液在絡(luò)脈之內(nèi)外出入，依靠絡(luò)脈來(lái)分布，依靠絡(luò)脈來(lái)運(yùn)行，絡(luò)脈受邪，氣血運(yùn)行不暢，絡(luò)失溫煦，氣血津液失布，可聚于脈中，可以阻于絡(luò)脈，構(gòu)成血瘀、痰濁之證。肺纖維化患者，因肺氣受損，輸布津液功能失調(diào)，導(dǎo)致津液不運(yùn)而致痰凝，凝而不行，阻于絡(luò)脈，氣停血瘀，凝而為痰濁。當(dāng)代醫(yī)學(xué)相關(guān)研究已經(jīng)證明，肺間質(zhì)纖維化患者肺組織鏡檢可有滲出、水腫，甚至肺泡腔內(nèi)亦可見大量液體，也證明此患者具有中醫(yī)痰凝肺絡(luò)的病證。而瘀血與痰濁同源，在病理上二者又互相作用和影響，導(dǎo)致氣機(jī)運(yùn)行不暢，進(jìn)而使絡(luò)脈瘀阻加重。而痰瘀的互相影響，使絡(luò)脈阻滯是基本的肺間質(zhì)纖維化患者的病理特點(diǎn)。所以臨床治療，常以辛味藥物為主，可以以佐以辛味之藥。對(duì)于絡(luò)脈阻滯這一矛盾，治療總以活血祛瘀化痰為重。4.2通補(bǔ)兼施，寓通于補(bǔ)絡(luò)虛是絡(luò)病發(fā)展的一個(gè)慢性經(jīng)過(guò)，既包括絡(luò)脈中氣血陰陽(yáng)的缺乏，又在絡(luò)中存在著或多或少的瘀血痰濁阻滯，這就使絡(luò)虛成為虛實(shí)夾雜的病證。葉天士在(臨證指南醫(yī)案〕指出大凡絡(luò)虛，通補(bǔ)最宜.所以通補(bǔ)兼施，寓通于補(bǔ)就成為治療肺間質(zhì)纖維化的總治療原則。中醫(yī)發(fā)揮其本身優(yōu)勢(shì)，注重補(bǔ)偏救弊、調(diào)整陰陽(yáng)等施治方案，以到達(dá)恢復(fù)機(jī)體正常生理狀態(tài)的目的。臨床上肺間質(zhì)纖維化病情纏綿，拖延難愈，可使氣虛、瘀血、痰濁相互夾雜，亦虛亦實(shí)，在肺纖維化肺痿期為最易出現(xiàn)的證候之一。治療上，以補(bǔ)氣、活血、化痰通絡(luò)為治法，可用四君子湯加活血化瘀、化痰藥物治療。應(yīng)該全面考慮絡(luò)病的發(fā)病機(jī)理、發(fā)病階段、病機(jī)類型，辨證論治，把補(bǔ)益肺腎、活血化痰、疏通經(jīng)絡(luò)和修復(fù)繼發(fā)性病理改變有機(jī)結(jié)合，構(gòu)成符合病機(jī)演變的絡(luò)病治法方藥。總之，通過(guò)對(duì)絡(luò)病的研究使我們對(duì)肺間質(zhì)纖維化的治療有了更全面的認(rèn)識(shí)。臨床上要求我們?cè)谕ńj(luò)的基礎(chǔ)上加以或補(bǔ)益、或辛散、或溫化、或活血，使絡(luò)脈氣血調(diào)暢，經(jīng)絡(luò)得通。在肺間質(zhì)纖維化的治療上，中醫(yī)藥的優(yōu)勢(shì)顯示在其辨證論治，整體調(diào)整，可多層面藥物聯(lián)合使治療相輔相成，療效全面，相互補(bǔ)充，使之臨床療效肯定，逐步得到認(rèn)可。以下為參考文獻(xiàn)：[1]牟曉燕，林殿杰，辛洪濤。肺間質(zhì)纖維化的分子生物學(xué)發(fā)病機(jī)制及治療新進(jìn)展[J].國(guó)際呼吸雜志，2006,26〔12〕：928-931.[2]謝忠禮，韋大文。從臨證指南醫(yī)案討論葉天士絡(luò)病學(xué)講的主要思想[J].河南中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2006,21〔1〕：15-17.[3]吳以嶺。絡(luò)病理論體系構(gòu)建及其學(xué)科價(jià)值[J].前沿科學(xué)，2007〔2〕：40-46.[4]雷燕，王永炎，黃啟福。論瘀毒阻絡(luò)是絡(luò)病構(gòu)成的病機(jī)基礎(chǔ)[J].北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，1