暈厥是指各種原因導致的突然短暫的意識喪失

關于暈厥是指各種原因導致的突然短暫的意識喪失第一頁，共五十五頁，2022年，8月28日

暈厥(syncope)是指各種原因導致的突然、短暫的意識喪失和身體失控，既而又自行恢復的一組臨床表現(xiàn)。典型的暈厥發(fā)作時間短暫，意識喪失時間很少超過20-30秒。部分暈厥發(fā)作之前出現(xiàn)頭暈、耳鳴、出汗、視力模糊、面色蒼白、全身不適等前驅癥狀，此期稱為前驅期。發(fā)作之后出現(xiàn)疲乏無力、惡心、嘔吐、嗜睡、甚至大小便失禁等癥狀，稱之為恢復期。因此，暈厥的整個過程可能持續(xù)數(shù)分鐘或更長。暈厥通常不會產生逆行性遺忘，且定向力和正確行為常迅速恢復。暈厥應與癲癇發(fā)作、睡眠障礙、意外事故、精神病等真正的引起意識喪失的疾病相鑒別。

意識喪失=暈厥第二頁，共五十五頁，2022年，8月28日

1.神經介導性暈厥綜合征

<1>血管迷走性暈厥

<2>頸動脈竇性暈厥

<3>咳嗽性暈厥及其相關的疾病

<4>胃腸道、盆腔、排尿相關性暈厥

2.直立體位、自主神經異常及藥物誘導的暈厥

將暈厥病因按臨床發(fā)病頻率的高低排列如下：

暈厥病因的分類

<1>特發(fā)性體位性暈厥

<2>Shy-Drager綜合征（又稱多系統(tǒng)萎縮）

<3>糖尿病性神經病變

<4>藥物誘導的體位性暈厥

3．原發(fā)性心律失常

<1>病態(tài)竇房結綜合征（包括慢-快綜合征）

<2>房室傳導系統(tǒng)疾病

<3>陣發(fā)性室上性心動過速及室性心動過速

<4>心臟植入儀器（起搏器、ICD）功能異常

第三頁，共五十五頁，2022年，8月28日

5．腦血管、精神病及神經病性暈厥

<1>血管盜血綜合征

<2>癲癇發(fā)作

<3>驚嚇

<4>歇斯底里

6．類似暈厥的各種情況

<1>過度換氣

<2>低血糖

<3>低血容量（如阿狄森氏病、嗜鉻細胞瘤）

<4>低氧血癥

4.器質性心血管和心肺疾病

<1>心臟瓣膜病(如主動脈瓣狹窄)

<2>急性心肌梗死和急性心肌缺血

<3>梗阻性心肌病

<4>鎖骨下動脈盜血綜合征

<5>心包病變和心包填塞

<6>肺栓塞

<7>肺動脈高壓

<8>法樂氏四聯(lián)癥

第四頁，共五十五頁，2022年，8月28日暈厥導致意識喪失的病因分類第五頁，共五十五頁，2022年，8月28日

發(fā)病率及發(fā)病頻率暈厥是各年齡層的常見病

(發(fā)病頻率)

--18歲前有15%

--17-26歲的軍人有25%

--17-46歲的飛行員有20%

--40-59歲的男性在10年間有16%

--40-59歲的女性在10年間有19%

--70歲以上的老人在10年間有23%

在年齡>70歲的人群中平均發(fā)病率>=6%每年第六頁，共五十五頁，2022年，8月28日

預后預后(I)1980年暈厥死亡率的研究(一年內)

TheFraminghamstudy

心源性非心源性不明原因

死亡率18-33%0-12%6%

猝死率24%3-4%

器質性心臟病是猝死及所有死亡率的最主要原因

預后(II)已證實預后良好的有:-年輕(<45y/o)無心疾且心電圖正常

-神經反射性暈厥:死亡率幾乎為0%,且無任何猝死的病例報告

-立姿性低壓:死亡率與引起的原因有密切關系(低血容,藥物,自主神經病變)

-不明原因的暈厥第七頁，共五十五頁，2022年，8月28日

危險性因素危險性有四項決定因素:

-年齡>=45

-心力衰竭病史

-室性心律失常病史

-心電圖異常(NSSTTC除外)一年內心律失?；蛩劳龅膸茁?/p>

-無任何危險因素:4-7%

->或=3個危險因素:58-80%

確認心源性暈厥的重要性在目前多數(shù)的心律失常及心臟病皆可有效救治治療第八頁，共五十五頁，2022年，8月28日暈厥流行病學與醫(yī)學經濟學向暈厥說不：美敦力與您攜手努力!第九頁，共五十五頁，2022年，8月28日流行病學在美國每年有500,000新發(fā)病人5170,000病人在一年內反復發(fā)作670,000有非經常性不明原因的復發(fā)性暈厥1-4病因明了:

53%to62%非常發(fā)不明原因:

38%to47%1-41KapoorW,Med.1990;69:160-175.2SilversteinM,etal.JAMA.1982;248:1185-1189.3MartinG,etal.AnnEmerg.Med.1984;12:499-504.4KapoorW,etal.NEngJMed.1983;309:197-204.5NationalDiseaseandTherapeuticIndex,IMSAmerica,SyncopeandCollapse#780.2;Jan1997-Dec1997.6KapoorW,etal.AmJMed.1987;83:700-708.第十頁，共五十五頁，2022年，8月28日暈厥病人的生活質量評價不安/憂慮嚴重影響日常生活限制駕駛影響就業(yè)1Linzer,JClinEpidemiol,1991.2Linzer,JGenIntMed,1994.第十一頁，共五十五頁，2022年，8月28日心內大內科神內EntryPoints1RevealSyncopeValidationProject(RSVP)ClinicalSummary,Medtronicdataonfile急診病人會看幾次醫(yī)生？花多少錢？10.2次醫(yī)院拜訪/年13.2個不同的?？漆t(yī)生家庭及全科醫(yī)生第十二頁，共五十五頁，2022年，8月28日病

史

女，

82

歲一年內三次暈厥發(fā)作并發(fā):前臂骨折與面部擦傷病史與體查無異常檢查結果:全部陰性ECG心超傾斜床試驗頸動脈竇按摩電生理神經科檢查耳鼻喉檢查Medtronicdataonfile第十三頁，共五十五頁，2022年，8月28日不明原因暈厥：我們能做什么？假設性診斷與治療可以考慮經驗性起搏器植入,但很可能無效病人難以接受NHS不得不繼續(xù)負擔有暈厥導致的外傷的治療費用及各種重復性的檢查Medtronicdataonfile第十四頁，共五十五頁，2022年，8月28日HistoryandPhysical $160ECG $168Echocardiogram $592TiltTableTest $391CarotidSinusMassage $50EPStudy $3,663NeurologicalEvaluation $125Ear-nose-and-throatEvaluation $100Totaldiagnosticcosts

$5,249DiagnosticteststodeterminecauseofsyncopeEstimated

CostFracturedforearm–facilitycost $111

Physiciancosts $260Faciallaceration–facilitycost $111

Physiciancosts $147Totaltrauma-relatedcosts $631Totalcostsofsyncopalepisodes $5,880Estimated

Cost“Traumarelatedvisit”forepisodeofcarecausedbysyncopaleventMedtronicdataonfile暈厥：有錢能有健康嗎？第十五頁，共五十五頁，2022年，8月28日暈厥癥狀診斷學向暈厥說不：美敦力與您攜手努力!第十六頁，共五十五頁，2022年，8月28日暈厥的病理生理第十七頁，共五十五頁，2022年，8月28日正常人的腦血流量需達到50–60毫升/100克組織/分鐘才可滿足腦組織代謝需要,相當于12-15%的心輸出量。所以任何原因引起心輸出量下降或外周血管阻力下降導致循環(huán)血容量相對不足都可引起急性腦供血不足。腦供血中斷或嚴重不足達6-8秒或20%的腦供氧量減少可導致意識喪失。正常情況下機體存在著一套動態(tài)的調節(jié)機制，但是當其中的任何一個機制失代償就會最終導致暈厥的發(fā)生1.腦血管管徑根據(jù)血壓而變動的自動調節(jié)機制。2.腦局部過低的氧分壓或過高的二氧化碳分壓對腦循環(huán)血管的擴張作用。3.外周動脈通過動脈壁反饋回路調節(jié)心率，心收縮力和外周體循環(huán)阻力以保證腦血供。4.腎臟與神經內分泌系統(tǒng)對循環(huán)血容量的調節(jié)作用。

第十八頁，共五十五頁，2022年，8月28日暈厥的癥狀診斷診斷要點×3個重點問題－是否為暈厥？－有無心臟??？－病史中有無重要臨床癥狀足以確立診斷？病史詢問的重點－暈厥時的處境－暈厥前期－暈厥時（目擊）－暈厥末期－背景第十九頁，共五十五頁，2022年，8月28日暈厥時的處境姿勢(坐或站)，動作(休息、變換姿勢、正在或運動后、正在或剛小便完、大便、咳嗽或吞咽)促發(fā)因素(擁擠或溫暖的地方，長時間站立，餐后)及事件(害怕、劇痛、頸部轉動)暈厥前期惡心、嘔吐、腹部不適畏寒、流汗先兆頸或肩部酸痛視力模糊第二十頁，共五十五頁，2022年，8月28日暈厥時（目擊）倒下的方式(暴跌或跪下)膚色(蒼白、發(fā)紺、躁熱)失神期長短呼吸狀態(tài)抽搐及持續(xù)時間抽搐發(fā)生時與跌倒的關系咬舌暈厥末期惡心、嘔吐流汗、感覺冷神智混淆受傷胸痛心悸大小便失禁

第二十一頁，共五十五頁，2022年，8月28日背景猝死的家族史、先天性心律失常心臟病史神經科病史(巴金森氏病,癲癇)代謝疾病(糖尿病等)藥物史(抗高血壓、抗心絞痛、抗憂郁癥藥物、抗心率不整、利尿及QT延長藥物)反覆發(fā)生暈厥的歷史

第二十二頁，共五十五頁，2022年，8月28日神經精神性暈厥的常見表現(xiàn)有令人不快的影像、聲音或氣味為誘因長時間站立或在擁擠、溫暖處所頭部轉動，頸動脈竇受壓(腫瘤、刮胡子、領口太緊)快速站立的分秒之內合并眩暈、口齒不清、復視上臂運動時發(fā)作后神智混淆時間大于5分鐘常有身體不適的抱怨，無器質性心臟病第二十三頁，共五十五頁，2022年，8月28日Test/ProcedureYield(basedonmeantimetodiagnosisof5.1months7HistoryandPhysical(includingcarotidsinusmassage)49-85%

1,2ECG2-11%

2ElectrophysiologyStudywithoutSHD*11%

3ElectrophysiologyStudywithSHD49%

3TiltTableTest(withoutSHD)11-87%

4,5AmbulatoryECGMonitors:Holter2%7ExternalLoopRecorder(2-3weeksduration)20%7InsertableLoopRecorder(upto14monthsduration)65-88%

6,7Neurological?(HeadCTScan,CarotidDoppler)0-4%

4,5,8,9,10* StructuralHeartDisease? MRInotstudied1Kapoor,etalNEngJMed,1983.2Kapoor,AmJMed,1991.3Linzer,etal.AnnInt.Med,1997.4Kapoor,Medicine,1990.5Kapoor,JAMA,19926Krahn,Circulation,19957Krahn,CardiologyClinics,1997.8EagleK,,etal.TheYaleJBiolandMedicine.1983;56:1-8.9DayS,etal.AmJMed.1982;73:15-23.10StetsonP,etal.PACE.1999;22(partII):782.暈厥檢查效果評價第二十四頁，共五十五頁，2022年，8月28日暈厥物理診斷學向暈厥說不：美敦力與您攜手努力!第二十五頁，共五十五頁，2022年，8月28日第二十六頁，共五十五頁，2022年，8月28日暈厥的診斷流程第二十七頁，共五十五頁，2022年，8月28日不規(guī)范的診斷流程：漏診的元兇？

美國衛(wèi)生與醫(yī)療管理局針對1992-2000年8年里面急診診斷暈厥病人中ECG使用情況的大型權威調查，得出了一組觸目驚心的數(shù)字。228，832個暈厥病人在ACP指南公布前的1992-1997年的五年間，只有57%的病人接受了ECG檢查。即使在指南公布后的2年里面也只有59%。所有住院接受進一步治療的病人中也只有79%的人接受了ECG檢查。結論：不規(guī)范的檢查流程和漠視指南的行為在美國是普遍存在的而且是導致診斷率低下的根本原因。筆者呼吁把指南用到實處。第二十八頁，共五十五頁，2022年，8月28日

來自英國鄧迪大學醫(yī)學院的調查揭露了相似的問題。100個診斷暈厥的病人中，40%的有器質性心臟病的病人；28%的心電圖異常的病人和44%大于70歲的老人沒有收入住院。一共只有75%的病人做過ECG。筆者的初步計數(shù)漏掉了18至26個本應該住院接受心臟檢查的病人。不規(guī)范的診斷流程：漏診的元兇？第二十九頁，共五十五頁，2022年，8月28日心電圖記錄

常規(guī)12導心電圖因記錄時間太短而難以發(fā)現(xiàn)特異的病因，但心室預激或QT間期延長等發(fā)現(xiàn)能對診斷提供線索。有必要采“HOLTER”或事件記錄裝置對心電圖進行連續(xù)動態(tài)監(jiān)測。通常情況下，運動試驗對暈厥原因的診斷價值有限，然而少數(shù)情況下，運動試驗可檢測到心率依賴性房室阻滯、勞力相關性快速性心律失?；蜻\動相關的神經介導性暈厥。信號平均心電圖（SAECG）不能對暈厥的病因提供直接的證據(jù)，但其陰性結果有助于除外缺血性心臟病患者發(fā)作室性快速性心律失常的可能性。

第三十頁，共五十五頁，2022年，8月28日心臟影像學技術

超聲心動圖檢查很少能對暈厥的原因提供明確的線索，但可以發(fā)現(xiàn)暈厥患者是否患有器質性心臟病。而有些情況下，如肥厚型梗阻性心肌病，重度主動脈瓣狹窄，心臟腫瘤，一支或多支冠脈起源異常，可對暈厥的原因提供有價值的線索。也可用于對體格檢查中疑有血管異常的患者進行進一步評價。對特定患者的頸動脈和/或鎖骨下動脈系統(tǒng)進行評估可能發(fā)現(xiàn)暈厥原因。其它的影像技術，如放射性核素顯像等，則有其特殊的臨床適應癥。

第三十一頁，共五十五頁，2022年，8月28日臨床電生理檢查

有充分的證據(jù)表明，電生理檢查對有器質性心臟病基礎的患者的暈厥原因很可能有診斷價值。例如Camm和lau發(fā)現(xiàn)，該檢查在器質性心臟病患者的陽性率為71%，明顯高于非器質性心臟病患者的36%。Fujimura等對已明確診斷由緩慢性心律失常導致暈厥的21例患者的電生理檢查結果進行了總結，其中8例為竇性停搏和13例為房室阻滯，電生理檢查僅檢出3例竇性停搏和2例房室阻滯，敏感性分別為37.5%和15.4%。另外，在暈厥病人中誘發(fā)出折返性室上性心動過速或室性心動過速也很有意義，因為上述心律失常很少是無害的"旁觀者"。

第三十二頁，共五十五頁，2022年，8月28日直立傾斜試驗

直立傾斜試驗是血管迷走性暈厥唯一的有效的診斷工具。在Raviele等報道的未用藥物誘發(fā)的傾斜試驗中，傾斜時間為45分，傾斜度為60度，35例正常對照者沒有一例出現(xiàn)暈厥，特異性為100%。關于誘發(fā)藥物對傾斜試驗的特異性的潛在影響，Natale等報道，應用小劑量異丙腎上腺素，傾斜角度為60度、70度、80度時傾斜試驗的特異性分別為92%、92%、80%。沒有誘發(fā)藥物的情況下傾斜試驗的特異性為90%左右。在有誘發(fā)藥物的情況下，傾斜試驗的特異性降低，但不影響其臨床應用。第三十三頁，共五十五頁，2022年，8月28日體位改變導致1-1.5升的血液因重力的作用滯留在膈肌以下的循環(huán)系統(tǒng)回心血量驟減。血管迷走性暈厥的病人因自主神經對血管系統(tǒng)的調節(jié)功能障礙而引起急性血壓驟降或腦供血不足同時伴或不伴心率驟降。傾斜床試驗陽性表現(xiàn)及分型Type1混合型：血壓下降伴心率下降，心室率不低于40次或低于40次但持續(xù)時間短于10秒可伴有小于三秒的竇性停搏。Type2心臟抑制型：血壓下降伴心率下降，心室率低于40次持續(xù)10秒以上。不伴竇性停搏的為IIA型，伴竇性停搏大于3秒以上的為IIB型。Type3血管抑制型：心率下降小于峰值的10%，以血壓下降為主。特別型1：試驗時心率增加小于10%特別型2：試驗開始至暈厥發(fā)生前心率持續(xù)高于130次。60-80degrees病人在靜息狀態(tài)下休息15分鐘后被傾斜至60-80度在心電及血壓監(jiān)護下45分鐘。第三十四頁，共五十五頁，2022年，8月28日直立傾斜試驗+臨床電生理檢查

傾斜試驗結合侵入性電生理檢查能提高暈厥病因的診斷率。Sre等對連續(xù)86例不明原因的暈厥病人進行電生理檢查或直立傾斜試驗，其中29例（34%）電生理檢查異常（其中21例誘發(fā)出持續(xù)性單形性室性心動過速），電生理檢查正常的57例患者中，有34例（40%）傾斜試驗陽性，有23例（26%）患者仍診斷不明。

Fitzpatrick等分析了322例暈厥患者的資料。322例患者中有229例（71%）常規(guī)電生理檢查異常，其中房室傳導疾病占109例（34%）、竇房結功能不全占68例（21%）、頸動脈竇綜合征占32例（10%）、持續(xù)性室性心動過速占20例（6%）；其余的93例患者電生理檢查正常，其中71例行傾斜試驗，陽性者有53例（75%）。

第三十五頁，共五十五頁，2022年，8月28日神經病學檢查

傳統(tǒng)的神經病學檢查手段如腦電圖、頭顱CT和頭顱MRI在暈厥病人中很少有陽性發(fā)現(xiàn)。Kappor評價了443例暈厥病人，腦電圖檢查只對2例病人的診斷有幫助，而腦血管造影也只在另外2例病人中有異常發(fā)現(xiàn)。因此，特殊的神經病學檢查應僅限用于那些其它臨床表現(xiàn)提示有神經系統(tǒng)器質性疾病的患者。

第三十六頁，共五十五頁，2022年，8月28日Test/ProcedureYield(basedonmeantimetodiagnosisof5.1months7HistoryandPhysical(includingcarotidsinusmassage)49-85%

1,2ECG2-11%

2ElectrophysiologyStudywithoutSHD*11%

3ElectrophysiologyStudywithSHD49%

3TiltTableTest(withoutSHD)11-87%

4,5AmbulatoryECGMonitors:Holter2%7ExternalLoopRecorder體外事件記錄器(2-3weeksduration)20%7InsertableLoopRecorder植入性事件記錄器(upto14monthsduration)65-88%6,7Neurological?(HeadCTScan,CarotidDoppler)0-4%

4,5,8,9,10* StructuralHeartDisease? MRInotstudied1Kapoor,etalNEngJMed,1983.2Kapoor,AmJMed,1991.3Linzer,etal.AnnInt.Med,1997.4Kapoor,Medicine,1990.5Kapoor,JAMA,19926Krahn,Circulation,19957Krahn,CardiologyClinics,1997.8EagleK,,etal.TheYaleJBiolandMedicine.1983;56:1-8.9DayS,etal.AmJMed.1982;73:15-23.10StetsonP,etal.PACE.1999;22(partII):782.暈厥診斷的金標準？第三十七頁，共五十五頁，2022年，8月28日暈厥的住院標準向暈厥說不：美敦力與您攜手一起努力!第三十八頁，共五十五頁，2022年，8月28日何時住院查因？懷疑或已有嚴重的心臟病不正常的心電圖懷疑有慢性心律失常活動時暈厥體位性暈厥暈厥導致嚴重的外傷猝死的家族史無器質性心臟病者突發(fā)性心悸反復發(fā)作第三十九頁，共五十五頁，2022年，8月28日何時住院治療？慢性心律失常導致的暈厥缺血性心臟病導致的暈厥器質性心臟病或肺心病中風或器質性神經病心臟抑制型神經介導性暈厥當決定行起搏治療第四十頁，共五十五頁，2022年，8月28日暈厥的治療向暈厥說不：美敦力與您攜手一起努力!第四十一頁，共五十五頁，2022年，8月28日暈厥的治療原則主要目標：減少復發(fā)降低死亡率次要目標1.防止暈厥復發(fā)所導致的意外和創(chuàng)傷(如交通意外,骨折等)2.提高生活質量第四十二頁，共五十五頁，2022年，8月28日暈厥的起博治療

有大量證據(jù)（A/B級）表明，心臟抑制性頸動脈竇性暈厥,病竇和獲得性房室阻滯適合安裝心臟起搏器。惡性室性心律失常適合安裝ICD。由于心衰或無癥狀性左室功能不全引起的可考慮CRT或CRTD治療。原則上具體參照ACC/AHA指南。第四十三頁，共五十五頁，2022年，8月28日神經介導性暈厥的治療

神經介導性血管性暈厥綜合征的治療策略是，盡可能避免誘發(fā)因素。對于反復發(fā)作或癥狀嚴重的患者，可考慮起搏治療。對血管迷走性暈厥有一系列的藥物治療方案可供選擇，但沒有一種藥物的長期療效得到明確證實.

第四十四頁，共五十五頁，2022年，8月28日血管迷走性暈厥的起搏治療評價

第四十五頁，共五十五頁，2022年，8月28日定義

血管迷走性暈厥(Vasovagalsyncope)是一種神經反射性暈厥，系由多種因素觸發(fā)不同類型的神經反射，引起周圍血管擴張、低血壓與心動過緩所致的自限性暈厥發(fā)作。其發(fā)生機制為突然的迷走神經神經活性增強引起心率顯著減慢、突然的交感神經活性降低或消失引起血管顯著擴張。典型的暈厥發(fā)作時表現(xiàn)為短暫的意識喪失，面色蒼白，肢體軟癱。血管迷走性暈厥發(fā)作時，可表現(xiàn)為血壓下降和/或緩慢型心律失常(竇性心動過緩、竇性停搏、竇房阻滯、房室阻滯、交界性逸搏心律，甚至心臟停搏)。第四十六頁，共五十五頁，2022年，8月28日一般治療避免誘發(fā)因素藥物及物理治療效果差且難以持久療法及藥物缺點鹽制劑擴張循環(huán)血容量嘔吐，高血壓傾斜床脫敏治療難以控制，常需臨時起搏塑料腳踝支撐架穿戴不方便難持久

Beta受體阻抗劑可能加重暈厥導致慢性心律失常

第四十七頁，共五十五頁，2022年，8月28日血管迷走性暈厥的起搏治療及評價

藥物治療無效且于暈厥發(fā)作(包括傾斜試驗誘發(fā)暈厥發(fā)作)時出現(xiàn)顯著心動過緩的患者，起搏治療可能使癥狀發(fā)作時的血壓下降更緩慢，當患者感到癥狀發(fā)作時，能夠采取適當?shù)谋Ｗo措施。ACC/AHAIIa級適應癥：心臟抑制性VVS反復發(fā)作大于5次/年或曾有暈厥導致的嚴重外傷及意外伴年齡大于40歲者。

第四十八頁，共五十五頁，2022年，8月28日血管迷走性暈厥的起搏治療機制起搏器對于血管迷走性暈厥患者臨床獲益的機制至少為2個方面：(1)通過提供已設定好的最低限心率，起搏器能預防出現(xiàn)在多數(shù)血管迷走性暈厥患者中的嚴重的緩慢型心律失常和心臟停搏；(2)如果發(fā)生心率突然降低，通過雙腔起搏器的頻率驟降反應功能能自動提供高頻率起搏。這種干預通過增加血管迷走性暈厥初始時的心排血量，可預防血管迷走性暈厥的發(fā)作。

第四十九頁，共五十