2022-2023年（備考資料）臨床“三基”-醫(yī)學臨床三基(急診科)考試沖刺提分卷精選一（帶答案）試卷號：4

2022-2023年（備考資料）臨床“三基”-醫(yī)學臨床三基(急診科)考試沖刺提分卷精選一（帶答案）一.綜合考核題庫(共35題)1.連續(xù)性血液凈化技術

正確答案:連續(xù)性血液凈化(continuousbloodpurification，CBP)也被稱為CRRT(continuousrenalreplacementtherapy)，作為一種體外循環(huán)治療技術，廣泛應用于危重患者救治，成為ICU必備的救治手段。

(一)技術原理

CRRT是指利用超濾、彌散、吸附的原理，連續(xù)性清除循環(huán)中的有害物質，對臟器功能起支持作用的系列血液凈化技術。它通過體外循環(huán)干預的方法，持續(xù)不斷清除循環(huán)中(包括部分組織中)存在的一些致病性介質，解除對生命的威脅，有效地維護機體內(nèi)環(huán)境平衡，包括血流動力學、酸堿、水、電解質乃至代謝平衡、免疫功能、細胞功能，從而為后續(xù)的病因治療創(chuàng)造條件、爭取時間。

(二)適應證

1．復雜、嚴重的或伴MODS的急性腎衰竭。

2．擠壓綜合征。

3．溶血性尿毒綜合征。

4．嚴重的、無法控制的水負荷過多。

5．多種藥物、毒物中毒。

6．敗血癥、嚴重感染。

7．全身炎癥反應綜合征(SIRS)、急性重癥胰腺炎、病毒感染早期。

8．多器官功能障礙綜合征(MoDS)。

9．ARDS。

10．各種嚴重電解質紊亂。

11．嚴重乳酸酸中毒。

12．嚴重燒傷、復合創(chuàng)傷。

13．高熱、中暑。

14．急、慢性肝功能衰竭。

(三)技術方法

1．設備目前臨床常用的CRRT設備有：①BM25，Accura，Aquarius(Baxter，USA)；②Prisma(Hospal，F(xiàn)rance)，Prismaflex(Gambro，Sweden)；③DiapactCRRT(B．Braun，Germa-

ny)；④MultiFiltrate(Fresenius，Germany)；⑤EQUAsmart(Italy)；⑥HF400多功能功能血液凈化機(珠海)。這些設備具有一體化、高效能的泵系統(tǒng)以及自動的液體平衡系統(tǒng)，具有漏血監(jiān)測功能，可進行簡單、快速、自動的預沖，自動計算并顯示壓力和跨膜壓。

CRRT濾器應選擇高分子聚合膜材料、通透性高、生物相容性好、血流阻力小、不易產(chǎn)生凝血的濾器。

2．操作步驟開機，待機器自檢通過后，選擇治療方式，安裝管路和濾器，連接預沖鹽水、置換液和透析液，進行自動預沖。評估患者，制定治療劑量，確定液體平衡目標。建立血管通路，推注抗凝藥首量。預沖結束后設定機器各項參數(shù)，連接血管通路，開始CRR’I、治療。觀察患者生命體征變化，檢查機器各項數(shù)據(jù)是否正常。記錄各項參數(shù)。

3．血管通路

(1)方式和部位：CRRT治療需要建立體外循環(huán)的血管通路，大多患者采用的是中心靜脈雙腔導管，其特點是操作方便、置管后立即可以使用、血流量充足(>200ml／min)。常用的置管部位有頸內(nèi)靜脈、股靜脈和鎖骨下靜脈。不同部位置管各有利弊，頸內(nèi)靜脈置管操作相對簡單，并發(fā)癥少，保留時間較長，常作為首選；股靜脈置管雖然操作簡單，但患者活動受限，易感染；鎖骨下靜脈置管操作相對復雜，并發(fā)癥較多。

(2)并發(fā)癥和處理

①即刻并發(fā)癥：出血和心律失常是置管中最常見的并發(fā)癥。出血多表現(xiàn)為穿刺部位血腫，原因包括患者凝血功能障礙以及穿刺中誤穿動脈或貫穿血管內(nèi)壁，尤其是誤穿動脈時，出血往往比較嚴重。一旦發(fā)生血腫，用力壓迫5～10min，充分止血后再行穿刺。另外，在頸內(nèi)靜脈和鎖骨下靜脈置管術中，插入導絲過深可能刺激心內(nèi)膜而導致心律失常，一旦出現(xiàn)，立即將導絲往外退出一部分即可。心律失常多為一過性，極少數(shù)需要抗心律失常藥物或復律治療。

②遠期并發(fā)癥：包括感染、導管功能障礙和靜脈狹窄。導管平均留置時間為2～4周，感染的發(fā)生率隨導管留置時間延長而逐漸增高。頸內(nèi)靜脈導管留置1周后，導管相關的菌血癥發(fā)生率達10％。置管時無菌操作和置管后護理是預防導管感染的關鍵，保持置管處皮膚清潔干燥，每日或隔日換藥一次，接管時注意無菌操作，盡可能減少導管開放時間。一旦發(fā)生導管感染且抗感染治療無效，應立即拔管，通常在拔管24h后臨床癥狀好轉，之后可重新置管。導管位置不良、導管內(nèi)血栓形成均可導致導管功能障礙，有效血流量降低。導管貼壁時，可固定導管翼，輕輕旋轉導管調(diào)整導管位置，可以改善血流量。如不能奏效，可將導管的“動靜脈“端反向連接，但可能增加血液再循環(huán)率，降低有效清除率。如果可疑導管內(nèi)血栓形成，可采用尿激酶溶栓治療，使用尿激酶時，應密切觀察有無出血傾向。據(jù)文獻報道，靜脈狹窄的發(fā)生率為30％～50％，臨床表現(xiàn)為導管功能不良，有時可發(fā)生一側肢體水腫及局部靜脈擴張，治療方法與其他深靜脈血栓的治療基本相似，必要時拔除導管，拔管時須注意血栓脫落引起的肺栓塞。

4．置換液

(1)置換液種類及配制：①成品置換液；②血濾機生產(chǎn)置換液；③自行配制置換液。

原則上置換液的電解質成分與人體細胞外液成分接近，堿基常用碳酸氫鹽、乳酸鹽和枸櫞酸鹽。置換液的成分可以根據(jù)患者個體情況進行調(diào)整，如高鉀血癥患者應降低置換液中鉀離子的濃度以盡快糾正高血鉀；低鈉血癥患者應降低置換液中鈉離子濃度以緩慢提高血鈉濃度；酸中毒患者應提高置換液中碳酸氫根濃度等。

自行配制置換液可根據(jù)以下配方進行：

a．Port配方：第一組為等滲鹽水1000ml+10％氯化鈣10ml；第二組為等滲鹽水1000ml+50％硫酸鎂1．6ml；第三組為等滲鹽水1000ml；第四組為5％葡萄糖溶液1000ml+NaH-CO250ml，總量4．16L。最終離子濃度為：Na[~+.gif]147mmol／L，Cl[~-.gif]115mmol／L，HCO[z3-.gif]36mmol／L，Ca[~2+.gif]2．4mmol／L，Mg[~2+.gif]0．7mmol／L，葡萄糖溶液200mg／L。此配方鈉含量較高，必要時可將1000ml等滲鹽水換成0．45％鹽水，可降低鈉19mmol／L。

b．南京軍區(qū)南京總醫(yī)院配方：將等滲鹽水3000ml+注射用水820ml+5％葡萄糖溶液170ml+10％氯化鈣6．4ml+50％硫酸鎂1．6ml配制入輸液袋中作為A液部分，另外5％碳酸氫鈉250ml作為B液部分，二部分同步輸入但不可混合，以免鈣離子沉淀。碳酸氫根在整個治療過程中均衡補充，酸中毒逐漸得以糾正。最終離子濃度為：Na+140mmol／L，Cr110mmol／L，HCO[z2-.gif]35mmol／L，Ca[~2+.gif]1．5mmol／L，Mg[~2+.gif]0．94mmol／L，葡萄糖10．5mmol／L。

(2)置換液輸入方法

①前稀釋法：在濾器前輸入置換液稱為前稀釋法，可有效減少凝血發(fā)生，延長濾器使用壽命，故臨床較多采用。

②后稀釋法：在濾器后輸入置換液稱為后稀釋法，雖然可以節(jié)省置換液用量，但易發(fā)生凝血。

5．抗凝CRRT治療通常采用肝素抗凝、低分子肝素抗凝和局部枸櫞酸抗凝，有活動性出血患者采用無肝素抗凝，應依據(jù)患者個體情況選擇適合的抗凝方法。

(1)肝素抗凝法：肝素(UH)的抗凝作用主要是與抗凝血酶Ⅲ(ATⅢ)結合，增強其抗凝血酶活性，同時還抑制凝血因子的活性。它的優(yōu)點是使用方便，相關臨床經(jīng)驗多，半衰期短(約0．5～1h)，有拮抗藥，常規(guī)實驗室檢查能監(jiān)測其作用。肝素首次劑量通常為1000～5000U，追加劑量為3～15U／(kg?h)，抗凝目標是使部分活化凝血活酶時間(APTT)或激活凝血時間(ACT)延長50％以上。使用中最大的問題是出血發(fā)生率高，肝素的拮抗藥為魚精蛋白，中和比例為1mg魚精蛋白：100U肝素。

(2)低分子肝素抗凝法：低分子肝素(LMwH)主要通過抗Xa活性而達到抗凝作用，抗凝血酶活性作用較弱，血小板減少少見，凝血時間延長不顯著，故出血危險性也相對較低。LM-wH只能部分被魚精蛋白中和。一般首次劑量為3000～4000U，維持量為500～750U／h。

(3)局部枸櫞酸抗凝法：血清離子鈣是機體凝血過程中必不可少的物質，枸櫞酸三鈉通過絡合鈣的作用，降低血清鈣離子濃度，進而阻斷凝血過程，并且這種作用是可逆的，只要補充足夠的離子鈣，凝血功能可立即恢復正常。利用此特性，從體外循環(huán)動脈端輸入適量的枸櫞酸三鈉，同時從靜脈端補充適量的鈣離子即可。其抗凝作用僅限于體外循環(huán)，對體內(nèi)凝血過程無明顯影響，所使用抗凝劑為生理性物質，惟一的缺點是方法復雜，須嚴密監(jiān)測，因此，是目前最為理想的抗凝方法。

(4)無肝素抗凝法：對于合并嚴重凝血功能障礙或有活動性出血的患者，可采用無肝素抗凝，也被稱作物理抗凝。具體方法是：選用生物相容性好的濾器，用含肝素5000U／L的生理鹽水預充濾器及血路，保持血流量在250～300ml／min，采用前稀釋法輸入置換液，每隔30～60min用100～200ml生理鹽水沖洗濾器及血路，同時應避免空氣進入血循環(huán)，避免在循環(huán)通路中輸入血制品，以免增加凝血的危險。

6．液體平衡CRRT治療中須輸入大量置換液，如果液體配制不嚴格、容量平衡失控，則可能導致嚴重的不良反應，因此，液體管理被認為是CRRT治療的“重中之重“。

(1)液體平衡的目標：液體平衡的目標指單位時間內(nèi)要求實現(xiàn)的液體平衡計劃，通常為出超，也有情況下要求出入平衡，即零平衡，還有少數(shù)容量不足患者可能要求入超。確定液體平衡目標是液體管理的首要環(huán)節(jié)。

首先要準確評估患者的容量狀況，需要全面了解機體總水量、循環(huán)容量及細胞外液量。重癥患者容量狀況往往難以評估，僅僅通過測量各種出入液體量通常是不準確的，可能忽略了大量非顯性失水?？梢越Y合測定中心靜脈壓、肺動脈楔壓、心排血量以及生物阻抗譜等參數(shù)來確定循環(huán)容量。如果液體清除的速度超過了機體組織間液和細胞外液向血管內(nèi)再充盈的速度，將導致血壓下降；反之，如果低估了體內(nèi)容量，超濾過少，則可能導致容量負荷過多。

(2)液體平衡的方法

①準確評估單位時間內(nèi)患者液體出入量。患者的出入量包括口入量、輸液量、尿量、引流量及非顯性失水等，還包括CRRT治療的出超量或人超量。CRR’I、治療中除了通過超濾清除體內(nèi)水分，另外還有部分液體輸入體內(nèi)，例如為了避免凝血定時用生理鹽水沖洗濾器及管路，這部分液體直接進入血液循環(huán)；碳酸氫鈉或鈣溶液與置換液從不同的通路輸入，這部分液體量也必須通過超濾方式清除。因此，提出“CRRq、出超量“與“凈出超量“兩個不同的概念(CRRT出超量=脫水量-沖水量-鈣溶液／蘇打量；凈出超量=CRRT出超量+其他出量－其他人量)。

②準確制定液體平衡目標。通過評估患者容量狀況和出入量，進而制定單位時間內(nèi)的液體平衡目標。病情和出入量都比較穩(wěn)定的患者，可以4h或8h為單位制定目標；病情危重、出入量變化較大的患者應以每小時為單位制定目標，樹立每小時平衡的概念，從而維持患者的內(nèi)環(huán)境處于持續(xù)穩(wěn)定狀態(tài)。

③準確設定液體速度并實時調(diào)整。CRRT設備的液體平衡來自于置換液、透析液、超濾液的速度設定，因此，必須保證準確地輸入各種液體速度，并反復檢查，及時糾正可能發(fā)生的誤操作。關鍵性參數(shù)發(fā)生變化時，應當重新評估患者的情況，對治療方案加以調(diào)整。

④準確記錄及計算液體出入量。制定CRRT出入量記錄單，它是特別護理記錄單的必要補充。每小時記錄液體出入量，計算CRRT’出超量及凈出超量，評估是否達到液體平衡目標，之后，通過評估患者容量狀況實時進行調(diào)整。在記錄和計算中要注意避免人為的誤差。

7．監(jiān)測

(1)生命體征：持續(xù)監(jiān)測患者血壓、心率、呼吸、脈氧、體溫的變化，密切觀察患者神志、意識的變化，一旦出現(xiàn)改變，應立即對患者的病情重新進行評估，并及時調(diào)整治療方案。

(2)液體平衡：保持患者液體平衡十分重要，因為液體容量平衡或液體配制不當可能在短時間內(nèi)造成嚴重的不良反應甚至導致患者死亡。

(3)血電解質、酸堿和血糖：定時監(jiān)測血電解質、酸堿和血糖，通常在治療開始時須頻繁監(jiān)測，隨著病情穩(wěn)定，每日監(jiān)測二次。注意避免置換液配制錯誤，防止造成醫(yī)源性內(nèi)環(huán)境紊亂。在使用枸櫞酸抗凝時，還須動態(tài)監(jiān)測血清離子鈣、活化凝血時間(ACT)，用來評價抗凝效果和避免出現(xiàn)不良反應。

(4)出凝血功能：抗凝藥的使用增加了出血的危險，倘若用量不足可造成體外循環(huán)凝血。為了維持體外循環(huán)通暢，同時避免出血，須定期監(jiān)測凝血參數(shù)，密切觀察患者的各種引流液以及傷口滲血情況，及時調(diào)整抗凝劑用量或改變抗凝方法。

(5)血管通路：維持血管通路暢通是體外循環(huán)順利進行的基本保證，導管功能不良可造成濾器凝血和功能喪失。

(四)不良反應

1．水、電解質平衡失調(diào)目前，現(xiàn)代化的CRRT設備均具備自動的液體平衡系統(tǒng)，但是無法實現(xiàn)容量評估、液體平衡目標制定和電解質監(jiān)測，機體容量負荷突然增加或減少、電解質紊亂是CRRT治療中常見的嚴重并發(fā)癥。因此，準確評估、嚴密監(jiān)測、實時調(diào)整是預防此類不良反應的關鍵。

2．出血中心靜脈置管、使用抗凝藥均可能發(fā)生出血。CRRT過程中，抗凝藥用量應能夠達到最大的體外抗凝，而對循環(huán)系統(tǒng)無作用或作用較小，不同的患者應采用個體化抗凝方案。南京軍區(qū)南京總醫(yī)院采用枸櫞酸聯(lián)合小劑量低分子肝素抗凝法，在獲得滿意的抗凝效果的同時將出血風險降至最小。

3．凝血及血栓抗凝藥用量不足、導管流量不暢、管路扭曲、血泵停止等情況都可能導致循環(huán)管路凝血。中心靜脈留置導管可導致靜脈血栓，持續(xù)監(jiān)測體外循環(huán)中靜脈壓力的變化可有助于早期診斷血栓形成。

4．循環(huán)不暢及連接不良血管通路不暢可造成體外循環(huán)血流量不足，進而發(fā)生凝血，影響CRRT治療效率，增加醫(yī)療費用。精確監(jiān)測循環(huán)壓力，及時采取措施恢復正常的通路功能可以避免這一缺陷。體外循環(huán)中，血流量高達250～300ml／min，血路中任何部位突發(fā)連接不良(如管路破裂)都可能危及生命。因此，整個管路必須在可視范圍，并嚴密監(jiān)測循環(huán)壓力，確保通路密閉完好。

5．變態(tài)反應CRRT治療中，血液與透析膜、管路以及殘存消毒液接觸，激活多種細胞因子、補體系統(tǒng)，可產(chǎn)生一系列不良反應，此類反應常發(fā)生在治療開始1h以內(nèi)。目前，臨床多選用生物相容性好的生物膜，可以最大限度地避免變態(tài)反應發(fā)生。

6．空氣栓塞CRRT設備上均具有特殊的空氣監(jiān)測和報警系統(tǒng)，一旦有氣體進入血液循環(huán)，機器立即停止工作，可以避免空氣栓塞的發(fā)生。另外，需要注意的是，中心靜脈導管在吸氣相可能為負壓，操作不當可能造成空氣進入腔靜脈。

7．低溫CRRT治療中，輸入大量置換液可導致體溫下降，對重?；颊叩念A后產(chǎn)生不良影響。因此，應使用加熱功能強大的CRRT設備，并注意監(jiān)測患者體溫，確保不低于36℃。

8．感染體外循環(huán)與血管通路均可增加感染的機會，在使用抗生素時應注意到某些抗生素可能隨超濾液丟失，應加大使用劑量，以達到有效血藥濃度。體外循環(huán)的管道連接處、取樣處和導管置入處為細菌易侵入的部位，因此，應注意嚴格的無菌操作和規(guī)范的導管護理，盡可能減少管路接口開放的機會，同時避免出血和血腫。

9．營養(yǎng)丟失CRRT治療時，平均每周丟失蛋白質40～50g，不會明顯改變總蛋白和清蛋白濃度，但在肝蛋白合成障礙及長期進行CRRT治療時，營養(yǎng)丟失就顯得比較突出。經(jīng)常檢測血液和超濾液中一些電解質、營養(yǎng)成分及藥物濃度，及時予以補充，可避免這些物質的缺乏。2.巴賓斯基征

正確答案:1．受檢者取仰臥位，雙下肢伸直

2．檢查者左手持受檢者踝部上方

3．右手用鈍頭竹簽由后向前劃足底外側至小趾掌關節(jié)處，再轉向趾側，觀察足趾變化

4．同法檢查另一側3.吸氧術

正確答案:(一)準備工作

1．用物：氧氣裝置1套(氧氣筒、板鉗、氧氣表、濕化瓶)、鼻導管、棉簽、膠布、氧氣面罩、漏斗、治療碗(內(nèi)盛冷開水)等。

2．檢查：氧氣筒上是否標有“有氧“或“空“標志。

3．患者取半臥位或坐位。

(二)操作方法

1．裝表

(1)打開總開關清潔氣門，迅速關好總開關。

(2)接氧氣表并用板手旋緊。

(3)橡膠管連接氧氣表及濕化瓶。

(4)檢查給氧裝置：①關流量表小開關；②開總開關；③開流量表小開關；④用水檢查氧氣流出是否通暢；⑤關流量表小開關。

2．給氧

(1)鼻導管法：①攜用物至病床處，查對并向病人解釋；②用濕棉簽清潔鼻腔；③將鼻導管濕潤后，自鼻孔輕輕插入鼻咽部，長度約為鼻翼至耳垂的長度；④將鼻導管用膠布固定于鼻翼及面頰部；⑤按需調(diào)節(jié)流量連接鼻導管。

(2)口罩法：①同鼻導管法；②以漏斗代替鼻導管，連接橡膠管，調(diào)節(jié)好流量，將漏斗置于病人口鼻處，距離皮膚約為3cm，用繃帶適當固定。

(3)面罩法：①攜用物至病人床邊，向病人及家屬解釋，以取得配合；②檢查各部功能是否良好；③放置面罩，使之與病人面部密合，以松緊帶固定；④調(diào)節(jié)流量，將氧氣接于氧氣進孔上。

(4)鼻塞法：①同鼻導管法；②擦凈鼻腔，將鼻塞塞入鼻孔內(nèi)，鼻塞大小以恰能塞住鼻孔為宜；③調(diào)節(jié)好流量，連接鼻塞。

3．記錄用氧時間及流量

4．停氧

(1)拔去鼻導管(鼻塞)或撤去口罩、面罩，擦凈口鼻部。

(2)關流量表小開關一關氧氣表總開關一開流量表小開關放出余氣一關好。

(3)記錄停氧時間。

(4)整理床單位及用物，洗手。

(三)注意事項

1．嚴格遵守操作規(guī)程，切實做好防火、防油、防震、防熱。

2．治療過程中，保持導管和呼吸道通暢，經(jīng)常觀察患者缺氧情況有無改善、氧氣裝置有無漏氣。

3．用氧時防止損傷肺組織，應先調(diào)節(jié)流量后應用，調(diào)節(jié)流量時，應先分離導管或移動面罩后進行。停用時先拔管再關氧氣開關。

4．持續(xù)用氧者，應每8～12h更換一次鼻導管，并更換鼻孔插入。

5．氧氣筒內(nèi)氧氣切勿用盡，至少保留5kg／cm[~2.gif]，以防再充氣時引起爆炸。

6．氧氣筒要有標志，注明“滿“或“空“字，以便使用時鑒別。

(四)質量要求

1．操作熟練，動作迅速。

2．符合操作規(guī)程，認真檢查。

3．根據(jù)病情調(diào)節(jié)氧量。4.氣管內(nèi)插管的適應證有

A、嚴重呼吸衰竭

B、心跳呼吸驟停

C、呼吸肌麻痹

D、不能自主清除上呼吸道分泌物

E、存在有上呼吸道損傷、狹窄

正確答案:A,B,C,D,E5.手術區(qū)消毒

正確答案:(一)準備工作

1．手術區(qū)皮膚常規(guī)備皮，如皮膚上有較多油脂或膠布粘貼的殘跡，可先用汽油或松節(jié)油拭去。

2．準備好皮膚消毒常用藥品：2．5％～3％碘酊、70％乙醇、0．5％碘爾康、1：1000苯扎溴銨、0．75％吡咯烷酮碘。

(二)操作方法

1．碘酊、乙醇消毒法：用2．5％～3％碘酊涂擦皮膚，待碘酊干后，以70％乙醇涂擦兩遍，將碘酊擦凈。

2．另一種消毒方法是用0．5％碘爾康或1：1000苯扎溴銨溶液涂擦兩遍。

3．對嬰兒、面部皮膚、口腔、肛門、外生殖器等部位，可選用刺激性小、作用較持久的0．75％吡咯烷酮碘消毒。

4．供皮區(qū)可用70%乙醇涂擦2～3次。

(三)注意事項

1．涂擦藥液時，應由手術區(qū)中心部位向四周涂擦。感染傷口或肛門區(qū)，則應自手術區(qū)外周涂向手術區(qū)中心。

2．已經(jīng)接觸污染部位的藥液紗布，不應再返擦清潔處。

3．手術區(qū)消毒范圍要包括手術切口周圍15cm的區(qū)域，如有手術延長切口的可能，則應事先擴大消毒范圍。

(四)手術區(qū)皮膚消毒的范圍

①顱腦手術：剃盡全部頭發(fā)及項部毛發(fā)，保留眉毛；②頸部手術：自唇下至乳頭連線，兩側至斜方肌前緣；③胸部手術：上至鎖骨上部，下過臍，前自健側腋前或乳頭線，后過正中線，包括患側胸部、上腹、上臂和腋下；④上腹部手術：自乳頭至恥骨聯(lián)合平面，兩側至腋后線的延長線；⑤下腹部手術：自劍突至大腿上1／3前內(nèi)側及外陰部，兩側到腋后線的延長線；⑥腹股溝部手術：自臍水平線至大腿上1／3包括外陰部；⑦腎手術：自乳頭平線至恥骨聯(lián)合，前后均過正中線；⑧四肢手術：以切口為中心上下方20cm以上，一般多為整個肢體備皮；⑨會陰部及肛門手術：自髂前上棘至大腿上1／3，包括會陰及臀部。

(五)質量要求

1．涂擦消毒藥液范圍選擇正確。

2．涂擦消毒藥液時不能留有空白處。

3．按要求由手術區(qū)中心向外周或由外周向手術區(qū)中心涂擦消毒藥液，順序不能顛倒。

4．持消毒鑷方法正確。6.導尿術

正確答案:(一)準備工作

1．操作者衣帽整齊，戴日罩。

2．準備用物：無菌導尿包、無菌手套、橡膠布及治療巾、便盆及便巾、檢驗標本容器(按需要準備)、彎盤、治療碗(內(nèi)盛消毒液棉球、血管鉗一把)、消毒手套一只。

(二)操作方法

1．女患者導尿

(1)備齊用物攜至患者床旁，向患者解釋，說明目的，取得合作，并用屏風遮擋。

(2)對能自理的患者囑其清洗外陰，對不能起床者，應協(xié)助其洗凈外陰。注意翻開大陰唇清洗。

(3)操作者站在患者右側幫助其脫去對側褲腳，蓋在近側腿部?；颊呷⊙雠P屈膝位，兩腿略向外展，將治療巾及橡膠布墊于臀下。

(4)治療碗、彎盤置于外陰附近，左手戴手套，右手持血管鉗，夾蘸以2％紅汞或0．1％苯扎溴銨(新潔爾滅)或0．1％氯己定(洗必泰)的消毒液棉球，消毒陰阜和大陰唇，接著以左手分開大陰唇，消毒小陰唇和尿道口，順序為由外向內(nèi)，自上而下，每個棉球只用一次。將污染棉球及手套放入彎盤內(nèi)移至床尾。

(5)導尿包放于病人兩腿之間，打開導尿包，倒消毒液人小藥杯內(nèi)，戴無菌手套，鋪洞巾。

(6)用無菌注射器檢查導尿管是否通暢，用液狀石蠟潤滑導尿管前端，以左手分開并固定小陰唇，露出尿道口，右手持血管鉗夾消毒棉球再次自上而下由內(nèi)向外消毒尿道口與小陰唇，每個棉球只用一次，用過的血管鉗、棉球置碗盤內(nèi)移出無菌區(qū)。然后用另一血管鉗夾持導尿管輕輕插入尿道6～8cm，見尿再插入1cm左右，將尿引入治療碗內(nèi)。

(7)須做細菌培養(yǎng)者留取中段尿于無菌試管中送檢。

(8)導尿畢，將導尿管夾閉后再徐徐拔出。須保留導尿管者，依留置導尿法用三叉膠布固定或向氣囊導尿管氣囊內(nèi)注入無菌生理鹽水10～20ml。外端以止血鉗夾閉，管口以無菌紗布包好，或導尿管末端接～次性尿袋。

2．男患者導尿

(1)同女患者導尿。

(2)對能自理的病人囑其清洗外陰，對不能起床者，應協(xié)助其洗凈外陰，注意翻開包皮清洗。

(3)操作者站在病人右側幫助其脫去對側褲腳，蓋在近側腿部。病人取仰臥，兩腿屈膝外展，露出陰部，將治療巾及橡膠布墊于臀下。

(4)用血管鉗夾住消毒液棉球消毒陰囊及陰莖(自陰莖根部向尿道口擦拭)接著用無菌紗布裹住陰莖將包皮向后推，以顯露尿道口，自尿道口由內(nèi)向外旋轉擦拭消毒，并注意包皮和冠狀溝的消毒，每個棉球只用一次。

(5)將導尿包放于病人兩腿之間，打開導尿包，倒消毒液入小藥杯內(nèi)，戴無菌手套，鋪洞巾。

(6)用無菌注射器檢查導尿管是否通暢，用液狀石蠟潤滑導尿管前端，左手提起陰莖，使之與腹壁成60°，將包皮向后推以露出尿道口，右手持血管鉗夾消毒棉球如前法再消毒尿道口一次，然后夾持導尿管輕輕插入尿道15～20cm，見尿再插入2～3cm，將尿引入治療碗內(nèi)。

(7)(8)同女患者導尿，保留導尿管者可用蝶形膠布固定。

(三)注意事項

1．用物必須無菌，嚴格無菌操作，預防尿路感染。

2．保護病人自尊，耐心解釋，操作環(huán)境要遮擋。

3．為女病人導尿時，如導尿管誤入陰道，應換管重新插入。

4．選擇光滑和粗細適宜的導尿管，插管時動作要輕柔，避免損傷尿道黏膜。

5．對膀胱高度膨脹且以極度虛弱的病人，第一次放尿不應超過1000ml。因為大量放尿使腹腔內(nèi)壓力突然降低，血液大量滯留腹腔血管內(nèi)，導致血壓下降而虛脫；又因為膀胱內(nèi)突然減壓，引起黏膜急劇充血而發(fā)生血尿。

(四)質量要求

1．病人體位及沖洗清潔操作正確，女病人應翻開大陰唇，男病人應翻開包皮清洗。

2．戴無菌手套、消毒、鋪巾正確。

3．插入導尿管操作正確。

4．留置導尿管操作方法正確。7.常規(guī)機械通氣中呼吸機的使用

正確答案:(一)適應證

1．嚴重通氣不足。各種原因(腦炎、鎮(zhèn)靜藥過量、腦血管意外、腦外傷，神經(jīng)肌肉疾患：頸椎骨折并高位截癱、脊髓灰質炎、吉蘭-巴雷綜合征、傳染性多發(fā)性神經(jīng)根炎、重癥肌無力等)引起的急、慢性呼吸衰竭。

2．嚴重換氣功能障礙，如急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)，內(nèi)科治療無效的急性肺水腫、嚴重的肺部感染。

3．嚴重的呼吸功能消耗，如藥物治療無效的重及危重的支氣管哮喘、心胸外科手術等。

4．生理學指標的顯著改變也常作為常規(guī)機械通氣的適應證。但包括以上適應證在內(nèi)，均不機械套用，應該根據(jù)臨床情況靈活掌握。下表供參考。

(二)禁忌證

1．未經(jīng)引流排氣的張力性氣胸、縱隔氣腫、大量胸腔積液。

2．巨大的肺大皰或肺囊腫。

3．活動性大咯血(已有呼吸衰竭或窒息表現(xiàn)者除外)。

4．低血壓(未經(jīng)治療之前)。

5．食管一氣管瘺等。

當必須維持呼吸以拯救生命時，禁忌證應是相對的。

(三)準備工作

1．檢查呼吸機管道間的銜接是否嚴密，各附件是否齊全，接頭是否緊密，送氣或呼氣管道是否通暢。

2．檢查氧氣壓力是否達標(氧氣壓力大于10kg／cm[~2.gif])，有無漏氣，濕化瓶是否清潔，是否在濕化瓶中按量加入無菌蒸餾水(占總容積的1／3～2／3)，加溫濕化器工作是否正常。

3．檢查電源及地線是否正常連接，開關打開后是否正常通電。

(四)操作方法

1．將減壓表與醫(yī)用氧氣瓶緊密連接，然后將呼吸機的氧氣輸入管道與減壓表連接，將減壓表調(diào)到需要的壓力刻度，通常為0．4～0．6：kPa。如有中央管道供氧系統(tǒng)，可將呼吸機的氧氣輸入管直接插入，則無需調(diào)整壓力。

2．連接好呼吸機的吸氣及呼氣管道回路、濕化瓶、Y形管及模擬肺。

3．接通電源，依次打開空氣壓縮機、呼吸機及加溫濕化器開關。

4．選擇通氣模式：根據(jù)病情需要，可選擇控制通氣、輔助通氣、間歇強制指令通氣+壓力支持通氣，確定是否加用呼氣末正壓等。

(1)控制通氣：適用于重癥呼吸衰竭的搶救。通氣中，病人的呼吸頻率、通氣量、氣道壓力將完全由呼吸機自行控制。

(2)輔助通氣：適用于輕癥或重癥病人的恢復期。在自發(fā)呼吸的基礎上，呼吸機補充自主呼吸通氣量的不足。

(3)呼氣末正壓通氣：適用于急性呼吸窘迫綜合征及肺水腫等。呼吸機在吸氣時將氣體壓入肺泡腔，至呼氣終末時仍保持氣道及肺泡腔的壓力不低于預定正壓水平。當今呼吸機的模式已非傳統(tǒng)意義上的控制與輔助了，而是始終從患者的需求出發(fā)，將控制通氣與輔助通氣盡可

能完美地結合起來。因此，模式的選擇也不可機械套用。

5．呼吸機參數(shù)的調(diào)節(jié)

(1)通氣量：潮氣量(tidalvolume，TV)一般6～15ml／kg。

(2)每分鐘通氣量(minuteyentilation，MV)：6～10L／min或3．5～4．5L／(rain?m[~2.gif])。

(3)通氣頻率(frequency，f)：12～20／min。若須用同步間歇指令通氣(SIMV)，則按需調(diào)節(jié)SIMV次數(shù)。

(4)吸／呼比(inspirationtimeorexpirationtimeratio，I／E)正常1：(1．5～2)；限制性通氣功能障礙1：1．5；阻塞性通氣功能障礙1：2；吸氣末暫停頓時間(PASUETIME)最長不超過呼吸周期的20％。

(5)最大吸氣壓力(maximalinspiratorypressure，MIP)：正?；蚍尾∽冚p者15～20emHO；肺病變中度者20～25emHO；肺病變重度者25～30cmHO；肺廣泛纖維化、肺水腫、成人呼吸窘迫綜合征(ARDS)患者40～50cmHO。

(6)呼氣末正壓(positiveend-expiratorypressure，PEEP)：3～8cmHO，通常小于20cmHO。

(7)吸入氣氧濃度(fractionalconeentrationofOininspiredgas，F(xiàn)iO)：慢性阻塞性肺部疾患30％～35％(低濃度氧)；缺氧而二氧化碳潴留40％～60％(中濃度氧)；一氧化碳中毒、心源性休克>60％(高濃度氧)?；蚋鶕?jù)通氣后血氣分析進行調(diào)整，應盡量滿足PaO?！?0mmHg，pH在7．35～7．45。原則上，應盡可能降低吸入氣氧濃度，但不低于30％。

(8)吸氣流速及波形選擇：吸氣峰流速為40～80L／min，通?！?0L／min；波形有方形、減速、加速、正弦波等，正弦波形最為常用。

(9)觸發(fā)靈敏度：一般預調(diào)一2cmHO，使用。PEEP時，為PEEP下2cmHO流量觸發(fā)時，設為5L／min。

(10)吸入氣的溫濕度：有效耗水量=濕／霧化器內(nèi)的耗水量一沉積于管道的水量，成人有效耗水量大于10ml／h：氣管內(nèi)滴液量1．5～2．0ml／15min。濕化器溫度為32～34℃。

(11)窒息通氣頻率：16～20／分。

6．報警限的設置：包括工作壓力、每分鐘通氣量、氧濃度等。

(1)每分鐘通氣量報警限：分別設置在設定每分鐘通氣量或平均每分通氣量的上下20％～30％。

(2)氣道壓力報警上限：為高于患者實際氣道峰值壓力10～15cmHO，通常最高限不高于40emHO。

(3)吸入氣氧濃度上下限：為預置濃度上、下．10％～20％。

(4)窒息報警(apnea)：通常設為15～20s。如呼吸機15s未感應到呼吸動作時，除聲光報警外，還將按窒息通氣頻率強制通氣，這是一種對患者的保護設置。

7．呼吸與患者氣道連接的方式的選擇：包括密封口罩、氣管插管、氣管套管3種方式。①面罩適用于神志清楚合作者短期或間斷應用，一般為1～2h。②氣管插管適用于半昏迷、昏迷的病人。③氣管切開適用于長期機械通氣的病人。

8．最后將Y形管與人工氣道緊密連接，呼吸機的機械通氣即開始，并立即聽診雙肺呼吸音是否對稱，呼吸音強弱是否適當，且密切觀察生命體征的變化。

9．停機順序：關閉呼吸機-關閉壓縮機-關閉氧氣源-關閉并拔除電源插頭。

(五)注意事項

1．嚴密觀察患者胸廓活動度、有無人機對抗、生命體征、呼吸機及氣道的密閉性、患者原發(fā)病的處理情況等。

2．加強氣道濕化及保持呼吸道的通暢，有分泌物時要及時吸出。

3．檢查呼吸機的運轉情況，根據(jù)病情及時調(diào)整參數(shù)，及時發(fā)現(xiàn)并糾正呼吸機的故障。

(六)質量要求

1．能夠連接呼吸機的各個部件。

2．注意保持氣道通暢，并注意呼吸機與氣道連接的密閉性。

3．能夠根據(jù)患者病情需要選擇恰當?shù)暮粑鼨C參數(shù)及通氣模式。

4．能夠根據(jù)病情需要選擇建立人工氣道的方式，并正確連接。8.承認經(jīng)驗不足

正確答案:詢問者應明白自己的知識水平與能夠為病人提供情況的需要是否相稱，當自己不能提供足夠的信息及適當醫(yī)囑時，應承認自己經(jīng)驗不足，一旦病人問及自己不懂的問題時，應承認并立即設法為病人尋找答案。9.全身檢體的順序

正確答案:對受檢者進行全身檢體時，為了減少來回翻動，應打破系統(tǒng)檢查的界限，按照大的部位，將各系統(tǒng)檢查結合起來進行。

在臨床工作中，病人可先取臥位或坐位，但以臥位為多。在完成生命體征和發(fā)育、營養(yǎng)、意識狀態(tài)等一般檢查后，全身檢體的臨床實用順序為：頭部→頸部→前、側胸部(心肺)→后胸部(肺、脊柱、腎區(qū))→腹部→上肢→下肢→外生殖器、肛門、直腸→神經(jīng)系統(tǒng)。按此順序，臥位病人只須坐位一次，坐位病人亦只須臥位一次。

以臥位為例：

(一)一般檢查(生命體征)

仰臥位。觀察受檢者發(fā)育、營養(yǎng)、意識狀態(tài)、面容與表情、體位等。然后檢查體溫(腋測法)、脈搏，觸診脈搏后繼續(xù)置手指于橈動脈處觀察呼吸，測血壓，最后取出體溫計，記錄讀數(shù)。皮膚、淋巴結分別在以下各部分中檢查。

(二)頭、頸部

仰臥位。檢查頸部時，充分暴露頸部至頸根。頭部檢查除頭顱、頭部器官(眼、耳、鼻、口)外，包括頭部皮膚、角膜反射檢查。頸部檢查除頸部外形、姿勢，頸部血管、甲狀腺、氣管外，包括頸部皮膚、頸強直、耳前、耳后、枕后、頜下、頦下、頸前、頸后、鎖骨上淋巴結檢查。

(三)前、側胸部

仰臥位。充分暴露胸部。除胸壁、胸廓、乳房：肺、胸膜i心臟檢查外，包括前、側胸部皮膚、腋窩淋巴結檢查。

(四)后胸部

坐位，雙手交叉抱肩或抱肘。充分暴露背部，從頸部至髖部。除肺和胸膜外，檢查包括后胸部皮膚、脊柱(彎曲度、頸椎活動度、脊椎壓痛和叩擊痛)，進行肋脊點、肋腰點壓痛、腎區(qū)叩擊痛檢查。

(五)腹部

仰臥位，雙下肢屈曲。充分暴露腹部，上至乳頭(女性蓋住乳房)，下至恥骨聯(lián)合上緣。腹部檢查順序與其他系統(tǒng)略有不同，由于觸診可導致腸鳴音的改變，故按視、聽、叩、觸的順序進行。除腹部檢查內(nèi)容外，包括腹部皮膚、腹壁反射、腹股溝淋巴結檢查。

(六)上肢

仰臥位。充分暴露上肢，從肩至指尖。除上肢形態(tài)、運動功能檢查外，包括上肢皮膚、滑車上淋巴結、上肢的生理反牡、病理反射、血管檢查(主要檢查水沖脈、毛細血管搏動征、槍擊音)。

(七)下肢

仰臥位。充分暴露雙下肢。除下肢形態(tài)、運動功能外，包括下肢皮膚、腘窩淋巴結、下肢生理反射、病理反射、克匿格征、布魯金斯基征、拉賽格征檢查。

(八)外生殖器、肛門、直腸(僅必要時查)

(九)腰椎活動度、步態(tài)

受檢者取立位行腰椎活動度檢查，然后囑受檢者在室內(nèi)走動，觀察步態(tài)有無異常。

以坐位為例：

取坐位→一般檢查(生命體征)→上肢→頭頸部→后胸部→取臥位→前、側胸部→腹部→下肢→外生殖器、肛門、直腸→取立位→腰椎活動度、步態(tài)。10.心包穿刺術

正確答案:(一)適應證

1．抽液檢查，以確定心包炎伴積液的病因。

2．心包積液有心臟壓塞癥狀時，放液治療。

3．化膿性心包炎穿刺排膿。

4．心包腔內(nèi)注射藥物。

(二)禁忌證

1．出血性疾病。

2．如抽出液體為血性，應立即停止抽吸。

(三)用物準備

心包穿刺包，手套、清潔盤、治療盤(碘酊、乙醇、棉簽、膠布、局部麻醉藥等)，若心包腔內(nèi)注射藥物，須同時做準備。

(四)操作方法

1．穿刺部位

(1)左側第5肋間鎖骨中線外心濁音界內(nèi)2cm左右，沿第6肋骨上緣向背部并稍向正中線刺入。若患者膈肌較低，可以從第6肋間刺入；推薦超聲檢查估計積液程度和穿刺部位。

(2)在劍突和左肋弓緣所形成的夾角內(nèi)，穿刺針與腹前壁成30°，向上穿刺可進入心包腔下部與后部。

(3)如心濁音或心影向右擴大較顯著，可于胸骨右緣第4肋間刺入。此法有傷及乳房內(nèi)動脈之危險，故須特別謹慎。

2．術前宜行X線及(或)超聲檢查，以便決定穿刺部位及估計積液程度；積液量少者不宜施術。

3．病人取半臥位，向其說明穿刺目的，并囑手術中勿咳嗽或深呼吸。

4．常規(guī)消毒皮膚。解開心包穿刺包，戴無菌手套，并檢查穿刺包內(nèi)器械、穿刺針是否通暢等，鋪無菌洞巾。

5．在穿刺點用2％普魯卡因從皮膚至心包外層做局部麻醉。

6．用止血鉗夾住穿刺針后的橡皮膠管，左手固定穿刺部位局部皮膚，右手持無菌紗布包裹的穿刺針，從麻醉部位刺入。在心尖部進針時，穿刺針自下向上，向脊柱并稍向心臟方向緩慢刺入；在劍突下進針時，穿刺針與腹前壁成30°～40°，向上向后稍偏左進入心包腔后下部。

若感到針頭阻力消失時，則表示已穿過心包外層，并可見針頭有與心臟搏動同步的震動，此時要特別注意針尖感覺，不得與搏動的心臟相接觸。將30ml注射器套在針座的橡皮管上，助手松開橡皮管上的止血鉗，緩慢抽吸液體，首次抽液量以100ml左右為宜，以后每次抽300～

500ml，過量會導致肺水腫。當針管吸滿后，先用鉗子夾住橡皮管，再取下針管以防空氣進入。

7．將抽出心包腔液體盛于試管內(nèi)送檢。須做培養(yǎng)時，應用滅菌培養(yǎng)管留取。

8．術畢，拔出針頭，局部蓋無菌紗布后用膠布固定。

(五)注意事項

1．術前宜行X線或超聲檢查，以便估計積液程度與決定穿刺部位。心包腔積液量少者不宜做穿刺術。

2．必要時術前給患者適量鎮(zhèn)靜藥。

3．手術過程應常詢問并觀察患者表現(xiàn)，助手應注意脈搏變化，發(fā)現(xiàn)異常，及時處理。

4．術后靜臥，測脈搏、血壓每0．5h測1次，共測4次，以后24h內(nèi)每2～4h測1次。

(六)質量要求

1．能正確指出3個穿刺部位。

2．患者體位正確(符合所選穿刺部位要求的體位)。

3．消毒、無菌操作正確、規(guī)范。

4．穿刺操作方法正確、規(guī)范。

5．熟悉注意事項。11.肱三頭肌反射

正確答案:1．受檢者肘部屈曲，前臂內(nèi)旋，檢查者以左手托扶受檢者屈曲的肘部

2．以叩診錘直接叩擊鷹嘴突上方的肱三頭肌肌腱

3．同法檢查另一側12.鼓勵病人提問

正確答案:問診時，讓病人有機會提問是非常重要的，因為病人常有些疑問需要再解釋，同時，也會想起一些在詢問者特殊提問前不曾想到的新問題。

詢問者應明確地給病人機會，鼓勵他提問或討論問題。例如：詢問者應對病人說明，如有疑問或者還能提供與現(xiàn)在正在討論的問題有關的更多信息，就請大膽地談，通常是在每個主要

項目交談結束時進行，問診末了再重復。13.要實事求是，忌主觀臆斷

正確答案:有的病人對記憶不清的病史，回答問題順口稱“是“；有的病人對自己的病情感到恐懼，有可能隱瞞真相或夸大病情、不說實話或自己編造病情，甚至弄虛作假。對此，詢問者要以實事求是的科學態(tài)度正確分析判斷，發(fā)現(xiàn)不可靠的或含糊不清之處，要反復詢問，從不同角度詢問，以求獲得可靠病史，切忌主觀臆斷，輕易下“結論“，隨便告訴病人患的什么病，但也不能輕易對病人持懷疑態(tài)度。14.周圍靜脈壓測定

正確答案:(一)適應證

心臟壓塞、縮窄性心包炎、心力衰竭、疑有腔靜脈阻塞或受壓者。

(二)用品

無菌注射器及針頭，有刻度的彎行及直形玻璃測壓管，生理鹽水或2％枸櫞酸鈉溶液。

(三)方法

1．直接法

(1)患者靜臥休息，至少15min。

(2)臂伸直墊平外展，與軀干成45°～60°，使與右心房等高，松弛緊貼上身的衣著。

(3)將連有測壓管(盛滿無菌生理鹽水或先用無菌的2％枸櫞酸鈉溶液沖洗)的9號針頭刺入肘部靜脈，測量水柱或血柱的高度，即為靜脈壓。

2．重力法

(1)患者仰臥，臂下垂，使靜脈怒張。

(2)慢慢將手舉起，至手背怒張的靜脈塌陷。

(3)測量手背靜脈高出右心房的毫米數(shù)，即為靜脈壓的毫米數(shù)。

注：重力法不如直接法準確。

(四)質量要求

1．熟悉適應證。

2．患者體位正確。

3．操作正確、規(guī)范。15.動脈穿刺、插管及注射術

正確答案:(一)適應證

重度休克，須經(jīng)動脈注射高滲葡萄糖液及輸血等，以提高冠狀動脈灌注量及增加有效血容量；施行某些特殊檢查，如選擇性動脈造影及左心室造影等；施行某些治療，如經(jīng)動脈注射抗癌藥物行區(qū)域性化療，行心血管疾病的介入治療等；須動脈采血檢驗，如血氣分析。

(二)用物準備

注射盤、無菌干燥5～10ml注射器及7號針頭、標本容器。

(三)操作方法

1．充分暴露穿刺部位，做廣泛皮膚常規(guī)消毒，依據(jù)穿刺目的鋪或不鋪消毒巾單。

2．術者戴無菌手套或用碘酊、乙醇消毒左手手指，立于穿刺側，以左手示指及中指固定欲穿刺的動脈，右手持注射器，在兩指間垂直或與動脈走向呈40°刺入，如見鮮血直升入注射器，即表示已刺入動脈。此時左手固定原穿刺針的方向及深度，右手以最大速度注射藥液或采血。

如做動脈插管，可拔出針芯，緩緩退出套針直至見動脈血噴出，迅速插入導絲，確定導絲已進入動脈后，退出套針，并用手壓迫穿刺處，以防血液沿導絲周圍流出而形成皮下血腫。沿導絲插入導管，拔出導絲，接上三通開關并與含有肝素生理鹽水的注射器相連，抽有回血后，注入數(shù)毫升肝素溶液使導管肝素化，關閉三通開關，即可操縱導管。

3．操作完畢，迅速拔出針頭，局部加壓不得少于5min。

(四)注意事項

1．局部嚴格消毒，嚴格無菌技術，預防感染。

2．動脈穿刺及注射術僅于必要時使用(如采血送細菌培養(yǎng)及動脈沖擊性注射療法等)。

3．穿刺點應選擇動脈搏動最明顯處，常用穿刺點為橈動脈和股動脈。如行注射，則頭面部疾病注入頸總動脈，上肢疾病注入鎖骨下動脈或肱動脈，下肢疾病注入股動脈。

(五)質量要求

1．熟悉適應證。

2．穿刺部位選擇正確。

3。消毒、鋪洞巾、局部麻醉、無菌操作正確、規(guī)范。

4．進針、插入導絲、導管放置、三通開關使用正確。

5．熟悉注意事項。16.鼻

正確答案:(1)鼻外形：觀察受檢者鼻部皮膚顏色和外形，有無斑點或斑塊，鼻外形有無鞍鼻或蛙狀鼻、酒渣鼻等。

(2)鼻翼扇動：觀察受檢者有無吸氣時鼻孔開大，呼氣時鼻孔回縮，見于高度呼吸困難的病人。

(3)鼻通氣狀態(tài)：①以右手拇指壓閉受檢者右側鼻翼囑其吸氣。檢查左側鼻道通氣狀態(tài)。正常通氣良好。②然后用右手示指壓閉受檢者左側鼻翼囑其吸氣，檢查右側鼻通氣狀態(tài)。

(4)鼻前庭：①囑受檢者頭稍向后仰，檢查者將左手拇指置于受檢者鼻尖，其他手指置于額部，用拇指上推鼻尖。②右手持手電筒照射鼻前庭，觀察鼻中隔是否居中，有無穿孔；鼻黏膜有無充血、分泌物；有無癤子、毛囊炎等。

(5)鼻竇：①上頜竇檢查。雙手置于受檢者兩側耳后，雙手拇指分別于左右顴部向后按壓。檢查有無壓痛。②額竇。雙手置于受檢者頭部，雙手拇指分別置于左右眼眶上緣內(nèi)側，用力向后向上按壓，檢查有無壓痛。③篩竇。雙手置于受檢者兩側耳后，雙手拇指分別置于受檢者鼻

根部與眼內(nèi)眥之間向內(nèi)后方按壓，檢查有無壓痛。鼻竇炎時可表現(xiàn)頭痛、鼻塞、流膿涕和鼻竇壓痛。17.浮髕試驗

正確答案:1．受檢者取仰臥位，雙下肢伸直

2．用左手拇指及其余手指分別固定于關節(jié)上方兩側

3．然后用右手示指將髕骨連續(xù)向下方按壓數(shù)次18.淺表淋巴結

正確答案:1．檢查部位及順序耳前、耳后、枕后、頜下、頦下、頸前、頸后、鎖骨上窩、腋窩、滑車上、腹股溝、腘窩。

2．檢查方法被檢查部位的皮膚和肌肉盡量松弛，檢查者以示指和中指的指腹緊貼被檢查部位進行滑動觸診，即輕輕加壓，并作柔和、緩慢的滑動及旋轉動作，滑動是指皮膚與其皮下結構之間滑動，而不是手指與皮膚之間滑動。

(1)耳前淋巴結：雙手分別置于兩側耳前區(qū)(耳屏前方)同時觸診。

(2)耳后淋巴結：雙手分別置于兩側耳后區(qū)(乳突表面、胸鎖乳突肌止點處)同時觸診。

(3)枕后淋巴結：雙手同時置于枕部觸診(斜方肌起點與胸鎖乳突肌止點之間)。

(4)頜下淋巴結：囑受檢者頭稍低，檢查者雙手分別置于兩側下頜骨內(nèi)側(下頜角與頦部之中間)，以屈曲的手指同時觸診兩側頜下淋巴結。．

(5)頦下淋巴結：以右手屈曲的手指置于頦下中線處觸診。

(6)頸前、頸后淋巴結：囑受檢者頭稍低或偏向檢查側，檢查者雙手同時或先以右手檢查左側，然后左手檢查右側，觸診兩側頸前淋巴結(位于胸鎖乳突肌表面及下頜角處)、頸后淋巴結(位于斜方肌前緣)。

(7)鎖骨上淋巴結：囑受檢者頭稍向前屈，稍聳肩，再放松，檢查者以左手觸受檢者右側，右手觸左側，同時檢查兩側鎖骨上淋巴結(位于胸鎖乳突肌與鎖骨之間的交角處)。

(8)腋窩5群淋巴結：①檢查者以左手抬高受檢者左上肢，右手置于其腋窩頂部，再將受檢者手放下，觸診尖群；②然后手指掌面轉向腋前壁觸診前群；③轉向內(nèi)側，輕輕向下滑動觸診內(nèi)側群；④再次將受檢者上肢抬高，將手重新置于腋窩頂部，然后手指掌面轉向后方觸診后群；⑤轉向肱骨，沿肱骨內(nèi)側面向下滑動觸診外側群；⑥以右手抬高受檢者右上肢，左手以同樣方法檢查右側腋窩淋巴結。

(9)滑車上淋巴結：檢查者左手扶托受檢者左前臂使肘關節(jié)屈曲，看清肱二、三頭肌之間的肌溝，右手示指、中指和無名指從上臂后方伸至肌溝內(nèi)自上而下觸摸。同樣以右手扶托受檢者右前臂，以左手示指、中指、無名指進行觸摸(滑車上淋巴結位于肱骨內(nèi)上髁上3～4cm處)。

(10)腹股溝淋巴結：雙手分別置于兩側腹股溝區(qū)同時觸診沿腹股溝韌帶下方排列的橫組和沿大隱靜脈排列的縱組。

(11)有；腘窩淋巴結：囑受檢者雙下肢屈曲，檢查者雙手分別置于兩側腘窩處同時觸診。

3．檢查內(nèi)容各部位淋巴結大小、數(shù)目、硬度、壓痛、活動度、粘連融合情況，局部皮膚有無紅腫、瘢痕及潰瘍或瘺管等。正常各部位表淺淋巴結很小，直徑多在0．2～0．5cm，質地柔軟，表面光滑，與毗鄰組織無粘連，不易觸及，亦無壓痛。局部淋巴結腫大的原因有：非特異性淋巴結炎、淋巴結結核、惡性腫瘤淋巴結轉移。全身性淋巴結腫大的原因，可見于急、慢性淋巴腺炎，傳染性單核細胞增多癥，淋巴瘤，各型急、慢性白血病，系統(tǒng)性紅斑狼瘡，鏈霉素過敏反應等。19.胸部體表劃線

正確答案:(1)前正中線：通過胸骨正中所做的垂直線。

(2)鎖骨中線(左、右)：通過鎖骨肩峰端與胸骨端兩者中點所做的垂直線。正常男子和兒童此線常通過乳頭。

(3)腋前線(左、右)：通過腋窩前皺襞的垂直線。

(4)腋后線(左、右)：通過腋窩后皺襞的垂直線。

(5)腋中線(左、右)：為腋前線與腋后線等距離的平行線，即由腋窩頂部向下的垂直線。

(6)肩胛線(左、右)：通過肩胛下角所做的垂直線。

(7)后正中線：為通過脊椎棘突所做的垂直線。20.頭部

正確答案:檢查頭部時受檢者取坐位或仰臥位。21.頭顱

正確答案:(1)觀察受檢者頭顱大小外形變化、運動有無異常。頭顱的大小以頭圍來衡量，測量時以軟尺自眉問繞到顱后通過枕骨粗隆。

(2)以雙手分開頭發(fā)觀察頭皮，注意有無鱗屑．紅斑、損傷或瘢痕等，同時觀察頭發(fā)密度、顏色、光澤及分布，觸診有無壓痛。

(3)頭顱的形狀、大小可為某些疾病的特征。小兒囟門多在12～18個月閉合，如過早閉合即可形成小顱畸形。尖顱見于先天性疾患尖顱并指(趾)畸形，即Apert綜合征。方顱見于小兒佝僂病。巨顱見于腦積水。變形顱見于變形性骨炎(Paget病)。頭部活動受限，見于頸椎疾患；頭部不隨意顫動，見于震顫麻痹；與頸動脈搏動一致的點頭運動，見于嚴重主動脈瓣關閉不全。22.穿脫隔離衣

正確答案:(一)準備工作

1．備齊操作用物。

2．操作者衣帽整齊，戴口罩，取下手表，卷袖過肘(冬季卷過前臂中部即可)并行清潔洗手。

(二)操作方法

1．穿隔離衣

(1)手持衣領取下隔離衣(衣領及隔離衣內(nèi)面為清潔面)，清潔面向自己，將衣領兩端向外折齊，露出肩袖內(nèi)口。

(2)右手持衣領，左手伸入袖內(nèi)，右手將衣領向上拉，使左手露出。換左手持衣領，右手伸入袖內(nèi)，舉手將袖抖上，勿使觸及面部。

(3)兩手持衣領，由領中央順著邊緣至領后將領扣扣好，再扣肩扣、袖扣。

(4)解開腰帶活結，將隔離衣一邊(約腰下5cm處)漸向前拉，見到邊緣則捏住，同法捏住另一側邊緣(注意手不觸及衣內(nèi)面)，雙手在背后將邊緣對齊，向一側折疊，以一手按住折疊處，另一手將腰帶拉至背后，壓住折疊處，將腰帶在背后交叉，回到前面打一活結，注意勿使折疊處松散。

2．脫隔離衣

(1)解開腰帶，在前面打一活結。

(2)解開袖口，在肘部將部分衣袖塞人袖內(nèi)，然后消毒雙手(在20％碘伏溶液中浸泡5min，然后肥皂洗手，在流水中沖洗3次)。

(3)解開領扣，一手伸入另一側衣袖內(nèi)，拉下衣袖過手(遮住手)，再用衣袖遮住的手握住另一衣袖的外面將袖拉下，兩手轉換漸從袖管中退出。

(4)一手持衣領，整理隔離衣，掛在衣鉤上(在半污染區(qū)，清潔面向外；若掛在污染區(qū)，則污染面向外)。不再穿的隔離衣，脫下后清潔面向外，卷好投入污物袋中。

(三)注意事項

1．隔離衣長短要合適，須全部遮蓋工作服，有破洞不可使用。

2．已使用過的隔離衣，其正面為污染面，衣里及衣領為清潔面，穿脫時不得互相接觸，以保持清潔面不受污染。

3．穿隔離衣后不得進入清潔區(qū)。

4．隔離衣每天更換，如有潮濕或污染，應立即更換。

(四)質量要求

1．取、開、穿隔離衣方法正確。

2．操作順序、方法正確、流暢，無污染。

3．洗手正確，刷手時隔離衣未被濺濕。

4．脫隔離衣方法正確，處置得當。23.叩診檢查心臟相對濁音界。

正確答案:(1)受檢者取坐位時，檢查者對面而坐，左手叩診板指與心緣平行(即與肋間垂直)。受檢者取臥位時，檢查者位于受檢者右側，左手叩診板指與心緣垂直(即與肋間平行)。

(2)用力均勻，采用輕叩法。

(3)先叩左界。從心尖搏動最強點外2～3cm處開始(一般為左第5肋間鎖骨中線外1～2cm)由外向內(nèi)，叩至濁音時用筆做一標記，再叩上一肋間，直至第2肋間，均在清音變?yōu)闈嵋籼幾鰳擞洝?/p>

(4)后叩右界。先叩出肝上界，于其上一肋間(通常為第4肋間)由外向內(nèi)叩出濁音界，再依次上移，叩至第2肋間為止。分別做標記。

(5)用硬尺測量前正中線至各標記點的垂直距離。再測量左鎖骨中線至前正中線的距離。

左心室增大，心濁音界向左下擴大，常見于主動脈瓣關閉不全、高血壓性心臟病等。右心室增大，心濁音界向左右兩側擴大，向左增大較為顯著。左心房與肺動脈擴大使心濁音區(qū)外形呈梨形，常見于二尖瓣狹窄。主動脈擴張、主動脈瘤及心包腔大量積液，心底部濁音界擴大，第1～2肋間隙濁音區(qū)增寬。

全心功能不全、心肌炎、心肌病及心包腔積液，雙側心界擴大。

大量胸腔積液、氣胸時，心界在患側叩不出，在健側移向外側；肺浸潤和肺實變、肺部腫瘤或縱隔淋巴結腫大時，因心濁音區(qū)與胸部病變的濁音區(qū)連在一起，則真正的心濁音區(qū)無法叩出。肺氣腫時，可使心濁音區(qū)變小或叩不出。腹腔大量積液、巨大腫瘤等可使膈肌上升致使心臟呈橫位，心臟的左、右界均擴大。24.脾觸診(平臥位)

正確答案:1．受檢者取仰臥位，兩膝關節(jié)屈曲，檢查者位于其右側

2．先教會受檢者做較深的腹式呼吸2～3次

3．檢查者左手自受檢者腹前方繞過，手掌置于受檢者左胸下部第9～11肋處，試將其脾從后向前托起

4．右手掌平放于臍部與左側肋弓垂直

5．自臍平面向上逐漸移向肋弓

6．囑受檢者進行緩慢而自然的腹式呼吸動作

7．吸氣時觸診的手應隨腹壁被動抬起，但不離開腹壁

8．呼氣時觸診的手在腹壁下陷前提前下壓

9．每個部位觸2～3次

10．每次移動不超過1cm25.過渡語言

正確答案:是指問診時用于兩個項目之間的轉換的語言，是向病人說明即將討論的新項目及其理由。例如：“我們一直在談論你今天來看病的目的，現(xiàn)在我想問你過去的病情，以便了解它與你目前的疾病有何關系，從兒童時期回憶起追溯到現(xiàn)在(停頓)“你小時候健康情況如何?“用了這種過渡性語言，病人就不會困惑你為什么要改變話題，以及為什么要詢問這些情況。良好的過渡語言例子還有①過渡到家族史：“現(xiàn)在我想和你談談你的家族史；你也知道，有些疾病在有血緣關系的親屬中有遺傳傾向，為了獲得一個盡可能完整的家譜，預測和治療未來的疾病，我們需要了解這些情況。讓我們先從你的父母開始吧，他們都健在嗎?“②過渡到系統(tǒng)回顧：“我已經(jīng)問了你許多問題，你非常合作，現(xiàn)在我想問問你全身各個系統(tǒng)的情況，以免遺漏，這對我了解你的整個健康狀況非常重要?！?6.胸廓

正確答案:觀察受檢者胸廓有無異常，如桶狀胸、佝僂病胸、扁平胸、胸廓一側或局限性凹陷隆起等。正常胸廓外形兩側大致對稱，成人胸廓前后徑小于左右徑，其比例約為1：1．5；小兒與老年人則前后徑僅略小于左右徑或兩者相等。扁平胸見于瘦長體型和慢性消耗性疾病，如肺結核等。桶狀胸多見于支氣管哮喘、慢性支氣管炎等，也可見于老年人和矮胖體型的人。

佝僂病胸見于佝僂病。胸廓單側膨隆見于一側大量胸腔積液、氣胸或胸腔腫瘤等。胸廓單側或局限性凹陷，可見于肺不張、肺萎縮、肺纖維化、廣泛肺結核及胸膜粘連等。胸廓畸形常見于脊椎結核、發(fā)育畸形、佝僂病等。27.骨髓穿刺術的適應證有

A、感染性疾病

B、血友病患者

C、遺傳代謝性疾病

D、骨質疏松患者

E、血液系統(tǒng)疾病

正確答案:A,B,C,E28.骨髓穿刺術

正確答案:(一)準備工作

1．用物準備治療盤、骨髓穿刺包、手套、潔凈玻片6～8張、推片1張，須做細菌培養(yǎng)者準備細菌培養(yǎng)瓶。

2．患者準備根據(jù)不同穿刺部位采取不同體位。

3．髂前上棘穿刺術患者取仰臥位。

4．髂后上棘穿刺術患者取側臥位。

5．胸骨柄穿刺術患者取仰臥位，肩背部墊枕使得頭盡量后仰，并轉向左側，充分暴露胸骨上切跡。

6．脊椎棘突穿刺術患者取側臥或反向坐于椅上，將兩臂放于椅背上，頭枕于臂上。

7．醫(yī)師準備熟記操作方法，戴好口罩及帽子。

(二)操作方法

1．穿刺部位

(1)髂前上棘穿刺點選在髂前上棘后1～2cm。

(2)髂后上棘穿刺點取骶椎的兩側，臀部上方突出的部位。

(3)胸骨柄穿刺點，胸骨柄或胸骨體相當于第1、2肋間的位置，胸骨較薄，胸骨后為心房和大血管，嚴防穿通胸骨發(fā)生意外。

(4)脊椎棘突穿刺點，為腰椎棘突突出處。

2．消毒穿刺區(qū)皮膚。解開穿刺包，戴無菌手套，檢查穿刺包內(nèi)器械，鋪無菌孔巾。

3．在穿刺點做皮膚、皮下、骨膜局部麻醉。

4．將骨髓穿刺針的固定器固定在離針尖適當長度處(髂骨穿刺約1．5cm，胸骨穿刺約1．0cm)。用左手的拇指和示指將穿刺部位皮膚拉緊并固定；以右手持穿刺針與骨面垂直刺入，若為胸骨穿刺，則應保持針體與骨面成30°～40°；當針頭接觸骨質后，將穿刺針左右轉動，緩緩鉆刺入骨質，當感到阻力消失且穿刺針已固定在骨內(nèi)直立不倒時為止。

5．拔出穿刺針的針芯，接上無菌、干燥的10ml或20ml注射器，適當用力抽吸，即有少量紅色骨髓液進入注射器。吸取0．1～0．2ml骨髓液，做涂片用。如做細菌培養(yǎng)，則宜取1．5ml。

6．取得骨髓液后，將注射器及穿刺針迅速拔出，在穿刺位置蓋以消毒紗布，按壓1～2min膠布固定。速將取出的骨髓液滴于載玻片上做涂片，若做細菌培養(yǎng)，則將骨髓液注入培養(yǎng)基中。

(三)注意事項

1．術前應做出凝血時間、血小板等檢查。向患者說明檢查目的及方法，以取得配合。

2．穿刺時切忌用力過猛或針尖在骨面上滑動。穿刺針進入骨質后避免擺動過大，以免折斷。胸骨穿刺不可用力過猛、過深。以防穿透內(nèi)側骨板傷及心臟大血管。

3．抽取骨髓做涂片檢查時，應緩慢增加負壓，注射器內(nèi)見血后即停止抽吸，以免發(fā)生骨髓稀釋。同時須做涂片及培養(yǎng)者，先抽骨髓少許涂片，再抽骨髓培養(yǎng)，不能并做一次抽出。取下注射器時，迅速插回針芯，防止骨髓外溢。

4．骨髓液取出后，應立即做涂片，否則會發(fā)生凝固而導致涂片失敗。

5．注射器與穿刺針必須干燥，以免發(fā)生溶血。

(四)質量要求

1．能指出4個穿刺部位。

2．患者體位正確(符合所選穿刺部位要求的體位)。

3．消毒、鋪洞巾、局部麻醉、無菌操作正確、規(guī)范。

4．穿刺操作方法正確、規(guī)范。

5．熟悉注意事項。29.霍夫曼征

正確答案:霍夫曼征30.雙氣囊三腔管壓迫術

正確答案:(一)適應證

門脈高壓引起食管、胃底靜脈曲張破裂大出血。

(二)用品

雙氣囊三腔管、液狀石蠟、50ml注射器、血壓計、止血鉗(2把)、沙袋、寬膠布、無菌碗、胃腸減壓器、滑車牽引固定架等。

(三)方法

1．用前先要檢查氣囊是否漏氣，管腔是否通暢，并分別標記出3個腔的通道。先試測氣囊的注氣量，要求在注氣后球囊有足夠大小。

2．應用時先將三腔管前段、氣囊部及患者鼻腔處涂以液狀石蠟潤滑，并用注射器抽盡氣囊內(nèi)殘留氣體后夾閉導管。

3．斜坡臥位，自鼻腔內(nèi)插入三腔管，至喉部時，囑患者做吞咽動作以通過三腔管。當?shù)竭_65cm處，并在胃管內(nèi)抽得胃液時，提示頭端已達胃部。

4．用注射器先向胃囊內(nèi)注氣250～300ml使胃囊膨脹，將開口部反折彎曲后，用夾子夾緊，向外牽引三腔管，遇阻力時表示胃囊已達胃底部，在有中等阻力情況下，用寬膠布將三腔管固定于患者的面部。用一250g重的沙袋通過滑車裝置牽引三腔管，并固定于床架上，以免三

腔管滑入胃內(nèi)。

5．用注射器向食管囊注氣100～200ml，壓迫食管下1／3，然后將開口部反折，用夾子夾緊。最后用注射器吸出全部胃內(nèi)容物。

6．用血壓計測定氣囊內(nèi)壓力，一般胃囊應為50mmHg，食管囊為30～40mmHg。為補充測壓后外逸之氣體，測壓后可補注空氣5ml。

7．將胃管連接于胃腸減壓器上，可自吸引瓶中了解止血是否有效。

8．出血停止24h后，可放去食管囊內(nèi)的氣體，放松牽引，繼續(xù)觀察有無出血。

9.24h后仍無出血者，即可拔出三腔管。拔管前先口服液狀石蠟20～30ml，以防胃黏膜與氣囊粘連，然后抽盡食管囊及胃囊內(nèi)的氣體，緩緩拔出。

10．觀察囊壁上的血跡，借以了解出血的大概部位。

(四)注意事項

1．用前應檢查三腔管上各段長度標記是否清晰，三個腔通道的標記是否正確和易于辨認，各管腔是否通暢，氣囊有否漏氣，氣囊膨脹是否均勻，精確測量各囊最大注氣量。

2．胃囊充氣量必須足夠，以使胃囊充分膨脹，防止在外牽引三腔管時因胃囊過小而滑過賁門進入食管。

3．食管囊注氣不可太多，以免過分壓迫食管黏膜引起壞死。

4．每隔12～24h應將食管氣囊放氣及緩解牽引1次，以防發(fā)生壓迫性潰瘍。放氣前應先口服液狀石蠟20ml。每天放氣時間為30min。

5．三腔管壓迫期限一般為72h，若出血不止，可適當延長。

6．壓迫無效者，應及時檢查氣囊內(nèi)壓力，偏低者須再注氣，注氣后壓力不升者，提示囊壁已破裂。

(五)質量要求

1．熟悉適應證。

2．三腔管準備正確。

3．患者體位選擇正確。

4．三腔管插入正確。

5．熟悉拔管指征。

6．熟悉注意事項。31.語頗檢查(后胸部)

正確答案:1．受檢者取坐位，檢查者位于其背后

2．檢查者以兩手掌或兩手掌尺側緣輕輕平放于受檢者胸壁兩側對稱部位

3．囑受檢者用同樣的強度重復發(fā)長音“衣“

4．由上到下，至少檢查4個部位(即肩胛上區(qū)、肩胛間區(qū)×2、肩胛下區(qū))

5．每個部位注意雙手交叉一次，左右對比32.基本檢查方法

正確答案:臨床常用基本檢查方法