醫(yī)學課件-外科病人術前準備教學課件

外科病人術前準備1外科病人術前準備1

魔獸爭霸RPG游戲Dota中英雄半人馬酋長的第二個技能，同時也是該英雄的核心技能之一------雙刃劍。半人馬酋長聚集起內在的力量進行一次威力巨大的攻擊，同時對自己和目標及其周圍單位造成傷害。手術就是一把“雙刃劍”！2魔獸爭霸RPG游戲Dota中英雄半人馬酋概述概念

圍手術期（perioperativeperiod）：是圍繞手術的一個全過程，從病人決定接受手術治療開始，到手術治療直至基本康復，包含手術前、手術中及手術后的一段時間，具體是指從確定手術治療時起，直到與這次手術有關的治療基本結束為止，時間約在術前5－7天至術后7－12天。Patiententerward,cure,gohome.3概述概念3概述圍手術期處理的目的術前準備:

全面檢查病人，根據情況采取相應的措施，做好術前準備，使病人具有充分的心理準備和良好的機體條件，更安全地耐受手術．術后處理:采取綜合措施，防治可能發(fā)生的并發(fā)癥，盡快地恢復生理功能，促使病人早日康復．4概述圍手術期處理的目的4概述

手術分類根據時限擇期手術限期手術急癥手術根據手術目的診斷性手術治療性手術姑息性手術美容性手術5概述

手術分類根據手術目的5

手術性質分類急癥手術：由于病情急迫，需要在最短的時間內進行必要的準備，然后迅速施行手術。限期手術：手術時間可以選擇，但有一定限度，不宜過久的推遲，應在盡可能短的時間內作好術前準備。擇期手術:施行手術的早晚，不影響手術的效果，可以進行充足的術前準備。6手術性質分類急癥手術：由于病情急迫，需要在最短的時間內進行概述

對病人手術耐受力的判斷病人分類第一類：耐受力良好

第一級：良好

第二級：較好第二類：耐受力不良

第三級：較差

第四級：很差7概述

對病人手術耐受力的判斷病人分類第二類：7圍手術期處理術前準備術后處理術后并發(fā)癥的處理8圍手術期處理術前準備8術前準備一般準備特殊準備9術前準備9術前準備一般準備心理準備生理準備⑴適應手術后變化的鍛煉⑵輸血和補液⑶預防感染⑷熱量、蛋白質和維生素⑸胃腸道準備⑹其他10術前準備一般準備心理準備10心理準備

了解一個人得了什么病并不重要，了解得病的人是個什么樣的人更重要。

-------------希波克拉底11心理準備11醫(yī)療模式的發(fā)展古代醫(yī)療模式：神明模式和自然哲學模式舊醫(yī)療模式：純生物學角度研究宿主、環(huán)境和病因三大因素的動態(tài)平衡現代醫(yī)療模式：生物—心理—社會12醫(yī)療模式的發(fā)展古代醫(yī)療模式：神明模式和自然哲學模式12心理準備：術前談話1.嚴謹：符合醫(yī)療原則和診療常規(guī)2.準確：用語規(guī)范，不留歧義3.全面：包括各種情況、結果、措施4.負責：體現醫(yī)務人員高度的責任心5.信心：鼓勵患者和家屬積極面對手術6.理解：認識疾病和手術應有的風險7.一致：每個醫(yī)務人員之間、口頭和書面之間8.分寸：對醫(yī)療工作和疾病發(fā)展規(guī)律的把握可控制性（對疾病性質、發(fā)展、治療方式選擇、治療效果、并發(fā)癥，預后）

不了解－恐懼－了解－配合治療13心理準備：術前談話1.嚴謹：符合醫(yī)療原則和診療常規(guī)13預防感染嚴格無菌操作規(guī)則預防性應用抗生素：①涉及感染病灶或切口接近感染區(qū)域的手術；②腸道手術；③操作時間長、創(chuàng)面大的手術；④開放性創(chuàng)傷，創(chuàng)面已污染或有廣泛軟組織損傷，創(chuàng)傷至實施清創(chuàng)的間隔時間較長，或清創(chuàng)所需時間較長以及難以徹底清創(chuàng)者；⑤癌腫手術；⑥涉及大血管的手術；⑦需要植入人工制品的手術；⑧臟器移植術。14預防感染嚴格無菌操作規(guī)則14胃腸道準備

成人從術前12小時開始禁食，術前4小時開始禁止飲水，以防因麻醉或手術過程中的嘔吐而引起窒息或吸入性肺炎，必要時，可用胃腸減壓。涉及胃腸道手術者，術前l(fā)～2日開始進流質飲食，對于幽門梗阻的病人，尚需用3％鹽水進行洗胃。通常，對一般性手術，術前一日應作肥皂水灌腸。15胃腸道準備成人從術前12小時開始禁食，術前4小時開始禁止結直腸手術的術前準備飲食：有梗阻的應禁食，胃腸減壓；沒有梗阻的應在術前1~2天進流質少渣高熱量飲食。腸道清理：術前每日普通灌腸，手術前一日晚上及手術當天清晨行清潔灌腸或結腸灌洗。瀉劑的應用：石蠟油、甘露醇、聚乙二醇電解質等。腸道抑菌藥物的應用：于術前2～3天開始口服，以減少術后并發(fā)感染的機會。維生素K的補充。16結直腸手術的術前準備飲食：有梗阻的應禁食，胃腸減壓；沒有梗阻術前準備特殊準備營養(yǎng)不良腦血管病心血管病肺功能障礙腎疾病糖尿病凝血障礙下肢深靜脈血栓形成的預防17術前準備特殊準備營養(yǎng)不良17術前檢查血、尿、糞常規(guī)檢查，凝血機制，心、肺、肝、腎功能及血糖等檢查、專科方面檢查

(彩B、子宮、胃鏡等)。18術前檢查血、尿、糞常規(guī)檢查，凝血機制，心、肺、肝、腎功能及血營養(yǎng)不良體重皮下脂肪的厚度血漿白蛋白白蛋白低于30g/L，或轉鐵蛋白低于0.15g/L，需要營養(yǎng)支持。問題：前白蛋白的正常范圍與監(jiān)測意義？19營養(yǎng)不良體重19腦血管病80%的腦血管病發(fā)生在手術以后原因：低血壓，房顫的心源性血栓。危險因素：老年，高血壓，冠心病，糖尿病，吸煙20腦血管病80%的腦血管病發(fā)生在手術以后20心血管系統血壓在160/100mmHg以下，不需特殊準備血壓過高者，手術前應用合適的降壓藥物內科醫(yī)師治療外科醫(yī)師，內科醫(yī)師，麻醉師共同對心臟危險因素進行評估和處理注意事項：

(1)長期應用利尿劑和低鹽飲食，已有水電失調的病人，術前應予糾正(2)貧血：攜氧能力差，心肌供氧差，術前應少量多次輸血(3)心律失常(4)急性心梗：六個月內不宜實行擇期手術，6個與以后切無心絞痛者可在監(jiān)護下手術，心衰病人最好在心衰控制3-4周以后手術21心血管系統血壓在160/100mmHg以下，不需特殊準備21

評分為0-5分，上述危險性<1%；6-12分，危險性為7%；13-25分，危險性為13%（死亡率2%）；<26分時，危險性為78%（死亡率56%）。

22評分為0-5分，上述危險性<1%；6-12分，危險性為7%心血管系統EKG（心電圖）運動平板試驗Holter監(jiān)測（24小時動態(tài)心電圖監(jiān)測）心臟彩超冠脈造影胸片心肌酶譜23心血管系統EKG（心電圖）23肺功能障礙手術后肺部并發(fā)癥和相關的死亡率僅次于心血管系統，居第二位手術前對肺功能進行評估危險因素：慢性阻塞性肺疾病，吸煙，高齡，肥胖，呼吸道感染肺功能評定術前戒煙2周，呼吸訓練，急性呼吸道感染者擇期手術應推遲至治愈后1-2周，如為急癥手術應加用抗生素內科治療24肺功能障礙手術后肺部并發(fā)癥和相關的死亡率僅次于心血管系統，居呼吸系統檢查方法屏氣試驗呼吸功能測定血氣分析胸片、胸透或頸椎正側位片纖支鏡檢查痰細菌學檢查及痰培養(yǎng)25呼吸系統檢查方法屏氣試驗25腎疾病

麻醉和手術都將加重腎的負擔急性腎衰的危險因素：術前Bun,Cr升高，充血性心力衰竭，高齡，低血壓，膿毒癥，應用腎毒性藥物腎功能評價：血生化內科治療26腎疾病

麻醉和手術都將加重腎的負擔262727腎臟檢查方法Urineanalysis（尿液分析）或UrineRT（尿液常規(guī)）BloodK+Na+CL-Ca2+Mg2+P3+（血電解質鉀鈉氯鈣鎂磷）BloodBUNCr(尿素氮肌酐)尿比重尿培養(yǎng)+藥敏IVP(排泄性尿路造影)彩超28腎臟檢查方法Urineanalysis（尿液分析）糖尿病手術耐受力較差，術前應控制BS水平，糾正水電失調，酸中毒，改善營養(yǎng)狀況反有感染可能的手術，術前應用抗生素BS應控制在輕度升高狀態(tài)(5.6—11.2mmol/L)，尿糖+-++。將長效胰島素或口服降糖藥改為胰島素皮下注射，4—6小時一次，使血糖及尿糖控制在上述水平盡可能的縮短術前禁食的時間，以免發(fā)生酮癥酸中毒術前胰島素用量為平時的1/3—2/3皮下注射術中應用加入胰島素的葡萄糖溶液，按5：1的比例配制(葡萄糖5g加胰島素1u)術后4—6小時測定尿糖結果，以確定胰島素用量，尿糖++++用胰島素12u,+++用8u，++用4u，+不用，如果尿酮體陽性加用胰島素4u29糖尿病手術耐受力較差，術前應控制BS水平，糾正水電失調，酸中凝血障礙

常規(guī)凝血試驗陽性的的發(fā)現率低，所以仔細詢問病史和體格檢查顯得尤為重要。如果臨床確定有凝血障礙，擇期手術前應作相應的治療處理。凝血實驗：凝血酶原時間凝血活酶時間血小板計數30凝血障礙常規(guī)凝血試驗陽性的的發(fā)現率低，所以仔細詢問病史和體術前7d停用阿司匹林，術前2—3d停用非甾醇類抗炎藥，術前10d停用抗血小板藥（如噻氯匹啶和氯吡格雷）31術前7d停用阿司匹林，術前2—3d停用非甾醇類抗炎藥，術前1血液系統檢查方法BloodRT+BG：HBRBCWBCBPCNLM（血常規(guī)）或Bloodanalysis（血液分析）外周血細胞形態(tài)凝血功能（PTPTAKPTTBTCT）骨髓穿刺或骨髓活檢肝、脾B超32血液系統檢查方法BloodRT+BG：HBRBC下肢深靜脈血栓形成的預防

圍手術期發(fā)生靜脈血栓形成的危險因素：

1.年齡>40歲，肥胖

2.有血栓形成病史，靜脈曲張

3.吸煙

4.大手術（特別是盆腔、沁尿外科、下肢和癌腫手術）

5.長時間全身麻醉和血液異常及血液粘度增高33下肢深靜脈血栓形成的預防圍手術期發(fā)生靜脈血栓形成的危險因血栓形成常發(fā)生在下肢深靜脈，一旦脫落可發(fā)生致命的肺動脈栓塞。34血栓形成常發(fā)生在下肢深靜脈，一旦脫落可發(fā)生致命的肺動脈栓塞。大隱靜脈和股靜脈靜脈血栓形成（急性期），腔內充滿弱回聲靜脈造影35大隱靜脈和股靜脈靜脈血栓形成（急性期），腔內充滿弱回聲靜脈造有靜脈血栓危險因素者，應預防性使用低分子量肝素，間斷氣袋加壓下肢和口服華法令（近期曾接受神經外科手術或有胃腸道出血的病人慎用）。高危病人（如曾有深靜脈血栓形成和肺栓塞者），可聯合應用多種方法，如抗凝，使用間斷加壓氣袋等預防靜脈血栓。36有靜脈血栓危險因素者，應預防性使用低分子量肝素，間斷氣袋加壓思考題1.患者術前營養(yǎng)風險評估的方法和參考指標？前白蛋白在此評估中的意義？2.肝臟功能術前評估指標和肝功能不全患者術前如何準備？37思考題1.患者術前營養(yǎng)風險評估的方法和參考指標？前白蛋白在此謝謝聆聽!38謝謝聆聽!38外科病人術前準備39外科病人術前準備1

魔獸爭霸RPG游戲Dota中英雄半人馬酋長的第二個技能，同時也是該英雄的核心技能之一------雙刃劍。半人馬酋長聚集起內在的力量進行一次威力巨大的攻擊，同時對自己和目標及其周圍單位造成傷害。手術就是一把“雙刃劍”！40魔獸爭霸RPG游戲Dota中英雄半人馬酋概述概念

圍手術期（perioperativeperiod）：是圍繞手術的一個全過程，從病人決定接受手術治療開始，到手術治療直至基本康復，包含手術前、手術中及手術后的一段時間，具體是指從確定手術治療時起，直到與這次手術有關的治療基本結束為止，時間約在術前5－7天至術后7－12天。Patiententerward,cure,gohome.41概述概念3概述圍手術期處理的目的術前準備:

全面檢查病人，根據情況采取相應的措施，做好術前準備，使病人具有充分的心理準備和良好的機體條件，更安全地耐受手術．術后處理:采取綜合措施，防治可能發(fā)生的并發(fā)癥，盡快地恢復生理功能，促使病人早日康復．42概述圍手術期處理的目的4概述

手術分類根據時限擇期手術限期手術急癥手術根據手術目的診斷性手術治療性手術姑息性手術美容性手術43概述

手術分類根據手術目的5

手術性質分類急癥手術：由于病情急迫，需要在最短的時間內進行必要的準備，然后迅速施行手術。限期手術：手術時間可以選擇，但有一定限度，不宜過久的推遲，應在盡可能短的時間內作好術前準備。擇期手術:施行手術的早晚，不影響手術的效果，可以進行充足的術前準備。44手術性質分類急癥手術：由于病情急迫，需要在最短的時間內進行概述

對病人手術耐受力的判斷病人分類第一類：耐受力良好

第一級：良好

第二級：較好第二類：耐受力不良

第三級：較差

第四級：很差45概述

對病人手術耐受力的判斷病人分類第二類：7圍手術期處理術前準備術后處理術后并發(fā)癥的處理46圍手術期處理術前準備8術前準備一般準備特殊準備47術前準備9術前準備一般準備心理準備生理準備⑴適應手術后變化的鍛煉⑵輸血和補液⑶預防感染⑷熱量、蛋白質和維生素⑸胃腸道準備⑹其他48術前準備一般準備心理準備10心理準備

了解一個人得了什么病并不重要，了解得病的人是個什么樣的人更重要。

-------------希波克拉底49心理準備11醫(yī)療模式的發(fā)展古代醫(yī)療模式：神明模式和自然哲學模式舊醫(yī)療模式：純生物學角度研究宿主、環(huán)境和病因三大因素的動態(tài)平衡現代醫(yī)療模式：生物—心理—社會50醫(yī)療模式的發(fā)展古代醫(yī)療模式：神明模式和自然哲學模式12心理準備：術前談話1.嚴謹：符合醫(yī)療原則和診療常規(guī)2.準確：用語規(guī)范，不留歧義3.全面：包括各種情況、結果、措施4.負責：體現醫(yī)務人員高度的責任心5.信心：鼓勵患者和家屬積極面對手術6.理解：認識疾病和手術應有的風險7.一致：每個醫(yī)務人員之間、口頭和書面之間8.分寸：對醫(yī)療工作和疾病發(fā)展規(guī)律的把握可控制性（對疾病性質、發(fā)展、治療方式選擇、治療效果、并發(fā)癥，預后）

不了解－恐懼－了解－配合治療51心理準備：術前談話1.嚴謹：符合醫(yī)療原則和診療常規(guī)13預防感染嚴格無菌操作規(guī)則預防性應用抗生素：①涉及感染病灶或切口接近感染區(qū)域的手術；②腸道手術；③操作時間長、創(chuàng)面大的手術；④開放性創(chuàng)傷，創(chuàng)面已污染或有廣泛軟組織損傷，創(chuàng)傷至實施清創(chuàng)的間隔時間較長，或清創(chuàng)所需時間較長以及難以徹底清創(chuàng)者；⑤癌腫手術；⑥涉及大血管的手術；⑦需要植入人工制品的手術；⑧臟器移植術。52預防感染嚴格無菌操作規(guī)則14胃腸道準備

成人從術前12小時開始禁食，術前4小時開始禁止飲水，以防因麻醉或手術過程中的嘔吐而引起窒息或吸入性肺炎，必要時，可用胃腸減壓。涉及胃腸道手術者，術前l(fā)～2日開始進流質飲食，對于幽門梗阻的病人，尚需用3％鹽水進行洗胃。通常，對一般性手術，術前一日應作肥皂水灌腸。53胃腸道準備成人從術前12小時開始禁食，術前4小時開始禁止結直腸手術的術前準備飲食：有梗阻的應禁食，胃腸減壓；沒有梗阻的應在術前1~2天進流質少渣高熱量飲食。腸道清理：術前每日普通灌腸，手術前一日晚上及手術當天清晨行清潔灌腸或結腸灌洗。瀉劑的應用：石蠟油、甘露醇、聚乙二醇電解質等。腸道抑菌藥物的應用：于術前2～3天開始口服，以減少術后并發(fā)感染的機會。維生素K的補充。54結直腸手術的術前準備飲食：有梗阻的應禁食，胃腸減壓；沒有梗阻術前準備特殊準備營養(yǎng)不良腦血管病心血管病肺功能障礙腎疾病糖尿病凝血障礙下肢深靜脈血栓形成的預防55術前準備特殊準備營養(yǎng)不良17術前檢查血、尿、糞常規(guī)檢查，凝血機制，心、肺、肝、腎功能及血糖等檢查、?？品矫鏅z查

(彩B、子宮、胃鏡等)。56術前檢查血、尿、糞常規(guī)檢查，凝血機制，心、肺、肝、腎功能及血營養(yǎng)不良體重皮下脂肪的厚度血漿白蛋白白蛋白低于30g/L，或轉鐵蛋白低于0.15g/L，需要營養(yǎng)支持。問題：前白蛋白的正常范圍與監(jiān)測意義？57營養(yǎng)不良體重19腦血管病80%的腦血管病發(fā)生在手術以后原因：低血壓，房顫的心源性血栓。危險因素：老年，高血壓，冠心病，糖尿病，吸煙58腦血管病80%的腦血管病發(fā)生在手術以后20心血管系統血壓在160/100mmHg以下，不需特殊準備血壓過高者，手術前應用合適的降壓藥物內科醫(yī)師治療外科醫(yī)師，內科醫(yī)師，麻醉師共同對心臟危險因素進行評估和處理注意事項：

(1)長期應用利尿劑和低鹽飲食，已有水電失調的病人，術前應予糾正(2)貧血：攜氧能力差，心肌供氧差，術前應少量多次輸血(3)心律失常(4)急性心梗：六個月內不宜實行擇期手術，6個與以后切無心絞痛者可在監(jiān)護下手術，心衰病人最好在心衰控制3-4周以后手術59心血管系統血壓在160/100mmHg以下，不需特殊準備21

評分為0-5分，上述危險性<1%；6-12分，危險性為7%；13-25分，危險性為13%（死亡率2%）；<26分時，危險性為78%（死亡率56%）。

60評分為0-5分，上述危險性<1%；6-12分，危險性為7%心血管系統EKG（心電圖）運動平板試驗Holter監(jiān)測（24小時動態(tài)心電圖監(jiān)測）心臟彩超冠脈造影胸片心肌酶譜61心血管系統EKG（心電圖）23肺功能障礙手術后肺部并發(fā)癥和相關的死亡率僅次于心血管系統，居第二位手術前對肺功能進行評估危險因素：慢性阻塞性肺疾病，吸煙，高齡，肥胖，呼吸道感染肺功能評定術前戒煙2周，呼吸訓練，急性呼吸道感染者擇期手術應推遲至治愈后1-2周，如為急癥手術應加用抗生素內科治療62肺功能障礙手術后肺部并發(fā)癥和相關的死亡率僅次于心血管系統，居呼吸系統檢查方法屏氣試驗呼吸功能測定血氣分析胸片、胸透或頸椎正側位片纖支鏡檢查痰細菌學檢查及痰培養(yǎng)63呼吸系統檢查方法屏氣試驗25腎疾病

麻醉和手術都將加重腎的負擔急性腎衰的危險因素：術前Bun,Cr升高，充血性心力衰竭，高齡，低血壓，膿毒癥，應用腎毒性藥物腎功能評價：血生化內科治療64腎疾病

麻醉和手術都將加重腎的負擔266527腎臟檢查方法Urineanalysis（尿液分析）或UrineRT（尿液常規(guī)）BloodK+Na+CL-Ca2+Mg2+P3+（血電解質鉀鈉氯鈣鎂磷）BloodBUNCr(尿素氮肌酐)尿比重尿培養(yǎng)+藥敏IVP(排泄性尿路造影)彩超66腎臟檢查方法Urineanalysis（尿液分析）糖尿病手術耐受力較差，術前應控制BS水平，糾正水電失調，酸中毒，改善營養(yǎng)狀況反有感染可能的手術，術前應用抗生素BS應控制在輕度升高狀態(tài)(5.6—11.2mmol/L)，尿糖+-++。將長效胰島素或口服降糖藥改為胰島素皮下注射，4—6小時一次，使血糖及尿糖控制在上述水平盡可能的縮短術前禁食的時間，以免發(fā)生酮癥酸中毒術前胰島素用量為平時的1/3—2/3皮下注射術中應用加入胰島素的葡萄糖溶液，按5：1的比例配制(葡萄糖5g加胰島素1u)術后4—6小時測定尿糖結果，以確定胰島素用量，尿糖++++用胰島素12u,+++用8u，++用4u，+不用，如果尿酮體陽性加用胰島素4u67糖尿病手術耐受力較差，術前應控制BS水平，糾正水電失調，酸中凝血障礙

常規(guī)