評(píng)價(jià)131I治療Graves和Plummer甲亢所致甲亢心的療效,核醫(yī)學(xué)論文

評(píng)價(jià)131I治療Graves和Plummer甲亢所致甲亢心的療效,核醫(yī)學(xué)論文甲狀腺功能亢進(jìn)性心臟病〔甲亢心〕是甲亢發(fā)展到一定階段造成的心臟損害。甲亢對(duì)心臟產(chǎn)生多方面影響，如竇性心動(dòng)過(guò)速、心律失常，尤其是心房顫抖〔房顫〕,收縮性高血壓、心室收縮、舒張功能異常、外周血管阻力改變，繼而引起肺動(dòng)脈壓升高、心力衰竭,嚴(yán)重的甲亢心是甲亢患者住院及死亡的主要原因，需要臨床醫(yī)生給予高度重視，及時(shí)有效的控制甲亢是治療甲亢心的關(guān)鍵。自上世紀(jì)40年代放射性131I已成為治療甲亢的一線方式方法,因其方便、簡(jiǎn)單，在治療甲亢方面有著獨(dú)特的的優(yōu)勢(shì)，成為治療甲亢的一線方式方法。本研究主要評(píng)價(jià)131I治療Graves甲亢、Plummer甲亢所致甲亢心的療效。對(duì)象和方式方法對(duì)象從2018年至2018年我科行131I治療的367例甲亢患者中挑選40例甲亢心患者，甲亢心發(fā)生率為10.9%〔40/367〕,治療后復(fù)查并獲得全部復(fù)查結(jié)果。挑選的全部病例在1年療效觀察期內(nèi)未行抗甲狀腺藥物及手術(shù)治療，未緩解的患者擬行第2次131I治療。華而不實(shí)Graves甲亢31例，平均年齡〔46.69.55〕歲，病程〔7.087.5〕年；Plummer甲亢9例，平均年齡〔62.7512.85〕歲，病程〔20.1710.8〕年。華而不實(shí)Graves病10年或以上的10例、1~9年的15例、小于1年的6例。入選標(biāo)準(zhǔn)判定甲亢心的診斷標(biāo)準(zhǔn):〔1〕甲亢診斷明確；〔2〕有以下心臟病征中的一項(xiàng)或多項(xiàng)：嚴(yán)重心律失常，如房顫、房撲、頻發(fā)房早、頻發(fā)室早、Ⅱ~Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯；心力衰竭；心臟擴(kuò)大；心絞痛或心肌梗死；〔3〕除外其他已經(jīng)知道原因的心臟病，如高血壓性心臟病、冠心病、風(fēng)濕性心臟病等；〔4〕甲亢異常感覺(jué)和狀態(tài)控制后，心臟病好轉(zhuǎn)或明顯改善。Graves甲亢的診斷綜合下面因素：〔1〕患者的臨床異常感覺(jué)和狀態(tài)與體征、吸碘率測(cè)定；〔2〕甲狀腺功能生化〔游離三碘甲狀腺原氨酸、游離甲狀腺素〕升高，促甲狀腺素降低，促甲狀腺素受體抗體升高以及甲狀腺超聲等。Plummer甲亢的診斷標(biāo)準(zhǔn)：〔1〕甲狀腺核素顯像為典型的高功能結(jié)節(jié)〔熱結(jié)節(jié)〕,周圍及對(duì)側(cè)甲狀腺組織抑制；〔2〕甲狀腺功能生化符合甲狀腺功能亢進(jìn)。治療經(jīng)甲狀腺顯像確定甲狀腺重量，結(jié)合年齡、病程、能否有結(jié)節(jié)、甲亢心異常感覺(jué)和狀態(tài)、吸碘率、甲狀腺功能〔游離三碘甲狀腺原氨酸、游離甲狀腺素、促甲狀腺素〕以及甲狀腺相關(guān)抗體〔促甲狀腺素受體抗體、抗甲狀腺球蛋白抗體、抗甲狀腺過(guò)氧化物酶抗體〕等詳細(xì)情況綜合分析〔華而不實(shí)游離三碘甲狀腺原氨酸、游離甲狀腺素、促甲狀腺素、抗甲狀腺球蛋白抗體、抗甲狀腺過(guò)氧化物酶抗體均采用直接化學(xué)發(fā)光法測(cè)定，促甲狀腺素受體抗體采用放射受體分析法〕,確定給予131I的劑量〔2.78~4.44MBq/g〕,均采用一次性空腹口服給藥。治療劑量：Graves甲亢111~925MBq〔3~25mCi〕,平均劑量256MBq〔6.92mCi〕;Plummer甲亢925~1106MBq〔25~29.9mCi〕,平均劑量1012MBq〔27.35mCi〕.131I治療前后根據(jù)患者情況建議眼科、心內(nèi)科及內(nèi)分泌科會(huì)診對(duì)癥治療相關(guān)異常感覺(jué)和狀態(tài)。對(duì)于心悸〔100次/min〕可給予受體阻滯劑〔如心得安〕控制，隨甲亢控制甲狀腺功能好轉(zhuǎn)心悸可逐步改善；對(duì)確定重癥甲亢性心臟病患者對(duì)抗甲狀腺藥物治療無(wú)明顯不良反響，131I治療前期可先給予短程抗甲狀腺藥物以緩解甲亢病情，或口服131I后第3天開(kāi)場(chǎng)合并抗甲狀腺藥物治療.療效斷定甲亢治療1年后復(fù)查，內(nèi)容包括臨床異常感覺(jué)和狀態(tài)及體征、甲狀腺功能生化、心電圖或/和超聲心動(dòng)圖，對(duì)甲亢進(jìn)行療效評(píng)價(jià),Plummer甲亢在上述檢查基礎(chǔ)上，加做甲狀腺核素顯像。甲亢心療效評(píng)價(jià)如下：緩解：臨床異常感覺(jué)和狀態(tài)、體征得到完全緩解，心電圖恢復(fù)正常；好轉(zhuǎn)：臨床異常感覺(jué)和狀態(tài)、體征得到部分緩解，心電圖有好轉(zhuǎn)，但未恢復(fù)正常；無(wú)效：臨床異常感覺(jué)和狀態(tài)、體征未得到緩解，心電圖未改變或加重。統(tǒng)計(jì)學(xué)處理應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件。血清各組檢驗(yàn)數(shù)據(jù)以x珋s表示，治療前后血清激素水平組間比擬采用配對(duì)t檢驗(yàn)。P0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)果血清甲狀腺激素及抗體水平Graves甲亢心患者治療1年后與治療前FT3、FT4、TSH相比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義〔P0.05〕;而治療前后血清促甲狀腺素受體抗體、抗甲狀腺過(guò)氧化物酶抗體、抗甲狀腺球蛋白抗體差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義〔P0.05〕.Plummer甲亢心患者治療1年后與治療前FT3、FT4相比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義〔P0.05〕;而治療前后血清TSH差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義〔P0.05〕;因Plummer甲亢患者甲狀腺抗體未見(jiàn)異常，故未做統(tǒng)計(jì)分析〔表1〕.【表1】抗甲狀腺藥物及131I治療療效31例Graves甲亢患者中29例在131I治療前曾用藥物治療，藥物治療后部分患者出現(xiàn)下面不良反響：低白細(xì)胞血癥〔8例，27.6%〕、肝功能異?！?例，13.8%〕及藥物過(guò)敏〔3例，10.3%〕,另有部分患者藥物治療效果不佳，屢次停藥出現(xiàn)病情反復(fù)〔14例，48.3%〕.而此31例經(jīng)131I治療1年后，15例完全緩解〔48.4%〕,且無(wú)上述不良反響。甲亢治療效果與甲亢心緩解情況Graves甲亢心患者中15例甲亢治愈，華而不實(shí)11例甲亢心緩解、4例好轉(zhuǎn)；15例甲亢好轉(zhuǎn)中3例甲亢心緩解、9例好轉(zhuǎn)、3例未見(jiàn)好轉(zhuǎn)；1例甲亢患者未見(jiàn)好轉(zhuǎn)，甲亢心未緩解。Plummer甲亢心患者中，7例緩解、2例好轉(zhuǎn)；在治療的40例甲亢心患者中，甲亢心緩解21例〔52.5%〕、好轉(zhuǎn)15例〔37.5%〕,有效率達(dá)90.0%.心血管表現(xiàn)及治療前后發(fā)病率甲亢心患者心臟并發(fā)癥最常見(jiàn)的表現(xiàn)是房顫，發(fā)生率最高〔25例，62.5%〕;其次主要表現(xiàn)為心臟擴(kuò)大，左心室高電壓，二、三尖瓣關(guān)閉不全等。治療后以房顫緩解最為明顯〔表2〕.【表2】甲亢心病程與預(yù)后完全緩解21例、未完全緩解19例。131I治療后甲亢心緩解情況與甲亢病程有關(guān)：完全緩解的患者病程較短，均值為5.5年；未完全緩解的患者病程長(zhǎng)，均值為10.6年〔圖1〕.【圖1】討論高T3水平增加了心肌細(xì)胞內(nèi)肌漿球蛋白重鏈同工酶、肌質(zhì)網(wǎng)鈣激活A(yù)TP酶以及-腎上腺受體等的表示出，加強(qiáng)了左室收縮和舒張功能，使心輸出量、左室射血分?jǐn)?shù)增加，心率加快，血管收縮阻力降低。甲亢心是由于過(guò)量的甲狀腺激素對(duì)心臟的直接毒性作用或間接影響引起的一系列心血管系統(tǒng)異常感覺(jué)和狀態(tài)和體征，同時(shí)增加了心律失常、心肌梗死、心臟衰竭等心臟不良事件的發(fā)生率。對(duì)于甲亢心發(fā)病率國(guó)外文獻(xiàn)未見(jiàn)明確闡述，我們國(guó)家最新研究報(bào)道為7.7%,本研究甲亢心的發(fā)病率為10.9%,與Graves甲亢相比，Plummer甲亢患者年齡大、病程長(zhǎng)、甲亢異常感覺(jué)和狀態(tài)不明顯，血清FT3、FT4水平輕度增高，甲狀腺相關(guān)抗體水平正常，攝碘率正常或偏低，在就診時(shí)多伴有心律失常，是甲亢心的重要病因之一。房顫是甲亢心最常見(jiàn)的并發(fā)癥，文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)10%~25%的甲亢患者存在房顫,大大高于一般人群發(fā)生率〔0.4%〕.有研究指出甲亢性房顫和血栓栓塞產(chǎn)生有關(guān)，病例中包括排除其他發(fā)生血栓栓塞危險(xiǎn)因素的年輕人.本研究甲亢心房顫發(fā)生率為56.3%,經(jīng)過(guò)131I治療后發(fā)生率下降為18.7%,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。對(duì)于甲亢心的其他異常感覺(jué)和狀態(tài)，發(fā)生率均有所下降，甲亢心表現(xiàn)有所緩解。對(duì)于甲亢心的治療，強(qiáng)調(diào)快速、有效控制甲亢以盡快緩解心臟異常感覺(jué)和狀態(tài)。在對(duì)31例Graves甲亢131I治療前的一般情況作出分析后，能夠看出：抗甲狀腺藥物治療伴有各種不良反響且緩解率低需長(zhǎng)期服藥，進(jìn)而導(dǎo)致患者依從性下降，病情容易出現(xiàn)反復(fù)，常導(dǎo)致甲亢病程延長(zhǎng)；在手術(shù)治療方面，因心臟損害使甲亢心患者對(duì)手術(shù)的耐受性差；而131I因其安全、簡(jiǎn)便、并發(fā)癥少成為控制甲亢心的主要治療手段。在2018年甲亢治療專家共鳴中，對(duì)于甲亢心患者更提倡增大131I劑量，強(qiáng)調(diào)一次性有效治療，盡快使甲狀腺激素水平恢復(fù)正常，以減少其對(duì)心臟的毒性作用。本研究顯示甲亢心經(jīng)過(guò)早期有效治療，大部分心血管異常感覺(jué)和狀態(tài)是能夠逆轉(zhuǎn)的，控制甲亢后心臟異常感覺(jué)和狀態(tài)隨之改善，但甲亢病程長(zhǎng)尤其是大于5年的患者，甲亢糾正后心臟異常感覺(jué)和狀態(tài)也難以緩解，提示Graves甲亢心的發(fā)生與病程密切相關(guān)，即便采用131I治療也需要把握最佳治療時(shí)間窗，否則會(huì)因甲亢心持續(xù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)產(chǎn)生器質(zhì)性心臟損害而難以逆轉(zhuǎn)。當(dāng)前的國(guó)內(nèi)共鳴未就甲亢心等并發(fā)癥131I治療劑量制定給予明確講明,與國(guó)外131I治療劑量相比,本研究采用劑量趨于保守，導(dǎo)致部分患者甲亢緩解率低病情反復(fù)，延誤了甲亢心的改善。有關(guān)甲亢出現(xiàn)并發(fā)癥后怎樣治療、劑量制定等事項(xiàng)仍有待于今后的深切進(jìn)入研究。由于隨訪時(shí)間較短，有關(guān)心臟異常感覺(jué)和狀態(tài)遠(yuǎn)期緩解情況仍在進(jìn)一步觀察中。綜上，及時(shí)有效控制甲亢是緩解甲亢心的關(guān)鍵，131I治療有著抗甲狀腺藥物及手術(shù)無(wú)法取代的優(yōu)勢(shì)，可作為治療甲亢心首選手段，對(duì)于部分重癥患者可給予以131I治療為主的綜合性治療，包括短程抗甲狀腺藥物及手術(shù)治療，病情緩解后再行131I治療。考慮到長(zhǎng)期甲亢狀態(tài)會(huì)加重心臟損害，且重復(fù)治療會(huì)延長(zhǎng)病程，增加心血管事件病死率，故可加大131I劑量，強(qiáng)調(diào)一次性有效確切治療。參考文獻(xiàn)[1]SiuCW,ZhangXH,YungC,etal.Hemodynamicchangesinhyperthyroidism-relatedpulmonaryhypertension:apro-spectiveechocardiographicstudy[J].JClinEndocrMetab,2007,92〔5〕:1736-1742.[2]SiuCW,YeungCY,LauCP,etal.Incidence,clinicalchar-acteristicsandoutcomeofcongestiveheartfailureastheinitialpresentationinpatientswithprimaryhyperthyroidism[J].Heart,2007,93〔4〕:483-487.[3]KleinI,OjamaaK.Thyroidhormoneandthecardiovascularsystem[J].NEnglJMed,2001,344〔7〕:501-509.[4]FranklynJA.Themanagementofhyperthyroidism[J].NEnglJMed,1994,330〔24〕:1731-1738.[5]蔣寧一，匡安仁，譚健，等.131I治療Graves甲亢專家共鳴〔2018年〕[J].中華核醫(yī)學(xué)雜志，2018,30〔5〕:346-351.