重點科室醫(yī)院感染質(zhì)量管理和檢查要點培訓課件

重點科室醫(yī)院感染質(zhì)量管理和檢查要點關(guān)于對貴州省所醫(yī)院重點科室

醫(yī)院感染管理督查的計劃

2重點科室醫(yī)院感染質(zhì)量管理和檢查要點檢查內(nèi)容對醫(yī)院的五個重點科室（血透室、輸血科、急門診、ICU病房、產(chǎn)房、母嬰室或新生兒科）進行醫(yī)院感染管理督查。3重點科室醫(yī)院感染質(zhì)量管理和檢查要點檢查方式一看、二問、三查、四反饋4重點科室醫(yī)院感染質(zhì)量管理和檢查要點檢查標準根據(jù)《衛(wèi)生部〈2008-2009年“以病人為中心”醫(yī)療安全百日專項檢查方案〉》、衛(wèi)生部《醫(yī)院感染管理辦法》以及衛(wèi)生廳醫(yī)政處擬定《貴州省醫(yī)院管理評價指南（試行）實施細則（1000分）》，反復(fù)學習后制定檢查標準(附后)。5重點科室醫(yī)院感染質(zhì)量管理和檢查要點檢查細則評分標準：每個醫(yī)院檢查5個重點科室,每個科室20分,滿分100。每個科室檢查5個內(nèi)容(包括若干小項),每個內(nèi)容4分,缺一項扣1分,扣完為止。6重點科室醫(yī)院感染質(zhì)量管理和檢查要點ICU病房：1、是否布局合理，分治療區(qū)和監(jiān)護區(qū)。治療區(qū)內(nèi)設(shè)非手觸式洗手設(shè)施，監(jiān)護區(qū)每床面積不少于9.5M2,每天進行空氣消毒,每月進行空氣監(jiān)測，并保存結(jié)果備查。2、工作人員進入ICU是否著裝整齊，穿專用工作服、戴帽子、口罩、換鞋，嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程，認真洗手及手消毒，特殊操作時戴手套，每月對洗手效果進行監(jiān)測，并保存結(jié)果備查。7重點科室醫(yī)院感染質(zhì)量管理和檢查要點ICU病房：3、注意病人各種留置管的觀察、局部護理與消毒，每日評價是否有留置導管的必要,如不需要盡快拔管,有留置導管的相關(guān)標準。感染病人與非感染病人分開，特別是MRSA或高度耐藥菌等特殊感染的病人安置有相應(yīng)措施（現(xiàn)場提問）。4、對各種監(jiān)護儀器設(shè)備、衛(wèi)生材料及病人用物有消毒管理措施，定期進行監(jiān)測并有監(jiān)測結(jié)果。5、有嚴格的探視制度，并對探視人員有一定的行為規(guī)范。科室醫(yī)務(wù)人員參加預(yù)防醫(yī)院感染知識培訓，并有培訓記錄8重點科室醫(yī)院感染質(zhì)量管理和檢查要點血透室：

1、是否布局合理，嚴格劃分普通病人血液凈化間、隔離病人血液凈化間，有健全的消毒隔離制度，對血透機定期消毒，嚴格監(jiān)測，物表、空氣、儀器表面等每月進行監(jiān)測，并保存結(jié)果備查。2、工作人員定期體檢，操作時注意消毒隔離，加強個人防護，進入血透室應(yīng)更衣、換鞋、戴帽子、口罩，嚴格洗手，每月對洗手效果進行監(jiān)測，并保存結(jié)果備查。9重點科室醫(yī)院感染質(zhì)量管理和檢查要點血透室：3、對透析病人常規(guī)進行透析前肝功能、肝炎病原學等化驗檢查，傳染病患者在隔離血液凈化間內(nèi)進行，專機透析，采取相應(yīng)的隔離、消毒措施。急診病人專機透析。加強透析液制備輸入過程的質(zhì)量監(jiān)測，透析用水、透析液細菌總數(shù)每月監(jiān)測一次，透析用水化學污染物、內(nèi)毒素檢測達標。4、依法批準的有明確標識的可重復(fù)使用的血液透析器，復(fù)用前應(yīng)向患者或其委托人說明復(fù)用的意義及可能遇到的不可預(yù)知的危害，可選擇是否復(fù)用并簽知情同意書。5、嚴格執(zhí)行醫(yī)院感染管理制度與程序，有完整的監(jiān)測記錄與應(yīng)急預(yù)案。10重點科室醫(yī)院感染質(zhì)量管理和檢查要點輸血科：1、進入輸血科的血液及試劑必須有國家衛(wèi)生行政部門和國家藥品監(jiān)督管理部門頒發(fā)的許可證。必須嚴格按衛(wèi)生部頒布的《醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法（試行）》和《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》規(guī)定的程序進行管理和操作。2、是否布局合理，應(yīng)有清潔區(qū)、半清潔區(qū)和污染區(qū)，各區(qū)潔凈度的要求：采集患者自體血、儲存、發(fā)放血液應(yīng)分室在II類環(huán)境中進行，血漿置換術(shù)應(yīng)在II類環(huán)境中進行，并配備有相應(yīng)的隔離設(shè)施。保持環(huán)境清潔，每日清潔桌面、地面，被血液污染的臺面應(yīng)用高效消毒劑處理。11重點科室醫(yī)院感染質(zhì)量管理和檢查要點輸血科：3、儲血冰箱應(yīng)專用于儲存血液及血液成份，定期清潔和消毒，防止污染。每月對冰箱的內(nèi)壁進行生物學監(jiān)測，不得檢出致病性微生物和霉菌。感染病人自體采集的血液應(yīng)隔離儲存，并設(shè)明顯標志。4、廢棄的一次性使用醫(yī)療用品、廢血和血液污染物必須分類收集，并進行無害化處理。5、工作人員上崗前應(yīng)注射乙肝疫苗，定期檢查乙型肝炎病毒抗體水平。接觸血液必須戴手套，脫手套后洗手。一旦發(fā)生體表污染或銳器刺傷，應(yīng)及時處理。12重點科室醫(yī)院感染質(zhì)量管理和檢查要點急診科：1、急門診獨立設(shè)置，布局合理，設(shè)單獨出入口和隔離診室，建立預(yù)檢分診制度，發(fā)現(xiàn)傳染病人或疑似傳染病者，應(yīng)到指定隔離診室診治，并及時消毒。2、傳染科門診、肝炎、腸道門診等應(yīng)做到診室、人員、時間、器械固定；掛號、候診、取藥、病歷、采血及化驗、注射等與普通門診分開。腸道門診必須設(shè)立專用廁所。13重點科室醫(yī)院感染質(zhì)量管理和檢查要點急診科：3、建立健全日常清潔、消毒制度。各診室要有流動水洗手設(shè)備，或備有手消毒設(shè)施。4、急診搶救室及平車、輪椅、診察床等應(yīng)每日定時消毒，被血液、體液污染時應(yīng)及時消毒處理。急診搶救器材應(yīng)在消毒滅菌的有效期內(nèi)使用，一用一消毒或滅菌。5、嚴格執(zhí)行醫(yī)院感染管理制度與程序，有完整的監(jiān)測記錄與應(yīng)急預(yù)案。14重點科室醫(yī)院感染質(zhì)量管理和檢查要點產(chǎn)房、母嬰室、新生兒科：1、產(chǎn)房周圍環(huán)境是否清潔、無污染源，相對獨立，便于管理。布局合理，嚴格劃分無菌區(qū)、清潔區(qū)、污染區(qū)，區(qū)域之間標志明確，有隔離分娩室。墻壁、天花板、地面無裂隙，表面光滑，有良好的排水系統(tǒng)，便于清洗和消毒。15重點科室醫(yī)院感染質(zhì)量管理和檢查要點產(chǎn)房、母嬰室、新生兒科：2、應(yīng)根據(jù)標準預(yù)防的原則實施消毒隔離。對患有或疑似傳染病的產(chǎn)婦，還應(yīng)隔離待產(chǎn)、分娩，按隔離技術(shù)規(guī)程護理和助產(chǎn)，所有物品嚴格按照消毒滅菌要求單獨處理；用后的一次性用品及胎盤必須放入黃色塑料袋內(nèi)，密閉運送,無害化處理；房間應(yīng)嚴格進行終末消毒處理。

3、母嬰室內(nèi)每張產(chǎn)婦床位的使用面積不應(yīng)少于5.5-6.5m2,每名嬰兒應(yīng)有一張床位,母嬰一方有感染性疾病時,患病母嬰均應(yīng)及時與其他正常母嬰隔離。產(chǎn)婦在傳染病急性期,應(yīng)暫停哺乳。16重點科室醫(yī)院感染質(zhì)量管理和檢查要點產(chǎn)房、母嬰室、新生兒科：4、產(chǎn)婦哺乳前應(yīng)洗手、清潔乳頭。哺乳用具一嬰一用一消毒，隔離嬰兒用具單獨使用，雙消毒。嬰兒用眼藥水、撲粉、油膏、沐浴液、浴巾、治療用品等，應(yīng)一嬰一用，避免交叉使用。遇有醫(yī)院感染流行時，應(yīng)嚴格執(zhí)行分組護理的隔離技術(shù)。患有皮膚化膿及其它傳染性疾病的工作人員，應(yīng)暫時停止與嬰兒接觸。

5、嚴格探視制度，探視者應(yīng)著清潔服裝，洗手后方可接觸嬰兒。在感染性疾病流行期間，禁止探視。母嬰出院后，其床單元、保溫箱等，應(yīng)徹底清潔、消毒。17重點科室醫(yī)院感染質(zhì)量管理和檢查要點貴州省醫(yī)院管理評價指南

(試行)實施細則

(醫(yī)院感染管理部分）

《細則》既是對醫(yī)院管理年活動工作的指導和推動，又是醫(yī)院評價（審）和今后醫(yī)院質(zhì)量持續(xù)改進的指南。衛(wèi)生行政部門要根據(jù)《細則》對醫(yī)院管理工作進行指導、評價、檢查和監(jiān)督，醫(yī)療機構(gòu)要參照《細則》切實加強內(nèi)涵建設(shè)。18重點科室醫(yī)院感染質(zhì)量管理和檢查要點12、醫(yī)院感染質(zhì)量管理

與持續(xù)改進19重點科室醫(yī)院感染質(zhì)量管理和檢查要點（1）根據(jù)國家有關(guān)的法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范、常規(guī)，制定并落實醫(yī)院感染管理的各項規(guī)章制度。1.落實《醫(yī)院感染管理規(guī)范》、《醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范》、《消毒管理辦法》、《醫(yī)療廢棄物管理條例》等相關(guān)文件，查資料，無資料扣1分，資料不全扣1分。2.建立醫(yī)院感染管理體制，有健全的醫(yī)院感染管理三級組織。無組織不得分，組織不健全扣1分。20重點科室醫(yī)院感染質(zhì)量管理和檢查要點（1）根據(jù)國家有關(guān)的法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范、常規(guī)，制定并落實醫(yī)院感染管理的各項規(guī)章制度。3.專（兼）職人員配備合理，＜300張床位不得少于1人，300-500床不少于2人，＞500床不少于3人，＞1000床不少于5人，應(yīng)有相應(yīng)的培訓。無專（兼）職人員，不得分，人員配備不足或不合理扣1分，無培訓扣1分。4.制定各項制度、各級人員職責，定期召開會議，有醫(yī)院感染管理工作計劃、總結(jié)。查資料，無資料扣2分，資料不全扣1分。

21重點科室醫(yī)院感染質(zhì)量管理和檢查要點考核與評價的方法與要點將醫(yī)院對感染防止所采取的方針、對策、相關(guān)技術(shù)編成指南（手冊），能夠定期進行修訂（要記錄修訂年月日）。在手冊中除了組織體制外，還有具體的醫(yī)院感染對策及職業(yè)感染對策的內(nèi)容。在手冊中有標準的預(yù)防規(guī)范，感染途徑預(yù)防規(guī)范（如：空氣、飛沫、接觸預(yù)防規(guī)范）的內(nèi)容。22重點科室醫(yī)院感染質(zhì)量管理和檢查要點考核與評價的方法與要點對手冊中的規(guī)范要進行適時修訂，以科學根據(jù)為依據(jù)，進行必要的討論，制定有能夠被迅速推廣的相應(yīng)的具體措施。23重點科室醫(yī)院感染質(zhì)量管理和檢查要點（2）醫(yī)院的布局、設(shè)施和工作流程符合醫(yī)院感染預(yù)防與控制的要求。

1.醫(yī)院布局合理，重點部門有潔污通道；治療與病人洗滌區(qū)域分區(qū)明確；病室保持安靜整潔。現(xiàn)場檢查，布局不合理扣1分。2.手術(shù)室、ICU、產(chǎn)房、傳染病房等重點部門配置空氣消毒設(shè)備、洗手等設(shè)備?，F(xiàn)場檢查，不符合要求扣1分。3.制定工作方案、操作流程，并監(jiān)督措施，有效預(yù)防控制感染發(fā)生。查資料，無工作方案操作流程扣1分；未能有效控制醫(yī)院感染的發(fā)生扣1分。24重點科室醫(yī)院感染質(zhì)量管理和檢查要點考核與評價的方法與要點根據(jù)實際情況現(xiàn)場檢查分區(qū)、布局。同其他相關(guān)科室聯(lián)系情況。25重點科室醫(yī)院感染質(zhì)量管理和檢查要點（3）落實醫(yī)院感染的監(jiān)測、診斷和報告制度1.制定醫(yī)院感染監(jiān)測和報告制度，發(fā)生醫(yī)院感染24小時上報院感科（室）。查資料，無監(jiān)測及報告制度扣1分。

2.100～500張病床、500張病床以上的醫(yī)院，醫(yī)院感染發(fā)病率應(yīng)分別低于8％和10％；一類切口手術(shù)部位感染率應(yīng)分別低于1％、0.5%和0.5％；漏報率監(jiān)測，監(jiān)測病人數(shù)≥10%，漏報率≤10%。查資料，感染率超過規(guī)定扣1分。漏報率超過10%扣1分。

26重點科室醫(yī)院感染質(zhì)量管理和檢查要點（3）落實醫(yī)院感染的監(jiān)測、診斷和報告制度3.開展全面綜合性監(jiān)測與目標監(jiān)測，現(xiàn)患率調(diào)查，有監(jiān)測資料、分析評價與措施。查資料，目標監(jiān)測＜1項/年扣1分，無分析與措施扣1分。4.≥300張床位，應(yīng)開展監(jiān)測資料的計算機管理。無扣1分。5.醫(yī)院感染易感人群、高危因素監(jiān)測，重點部位感染預(yù)防方案及控制的情況。查呼吸道、泌尿道、手術(shù)切口、血管侵入性操作等感染具體控制措施，未制定方案及有效措施扣1分。

27重點科室醫(yī)院感染質(zhì)量管理和檢查要點（3）落實醫(yī)院感染的監(jiān)測、診斷和報告制度6.重點部門環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測，無菌物品、無菌器械保存液、使用中消毒液、醫(yī)療器具消毒或滅菌效果等監(jiān)測。消毒滅菌效果監(jiān)測結(jié)果符合要求，不符合查原因并進行評價、分析、有改進措施。查監(jiān)測資料，未開展監(jiān)測扣2分；一項不合格扣0.5分，未查原因及改進措施扣0.5分。7.有突發(fā)醫(yī)院感染事件及流行暴發(fā)的預(yù)案、流程、報告制度及措施等。查資料，未制定扣1分，未能及時有效控制醫(yī)院感染事件扣1分。

28重點科室醫(yī)院感染質(zhì)量管理和檢查要點考核與評價的方法與要點查醫(yī)院感染控制制度。消毒、滅菌裝置生物學監(jiān)測的效果及評價。查計算機管理情況。調(diào)出上月感染率監(jiān)測表。查相應(yīng)感染率、漏報率、高危因素等。醫(yī)院感染突發(fā)事件的管理。29重點科室醫(yī)院感染質(zhì)量管理和檢查要點重點部門管理

（感染性疾病科）1.發(fā)熱門診、腸道門診、呼吸道門診和傳染病科統(tǒng)一整合為感染性疾病科，并加強對感染性疾病科建設(shè)和管理的領(lǐng)導等。無感染性疾病科，扣1分。不規(guī)范，扣0.5分。2.三級綜合醫(yī)院感染性疾病科門診還應(yīng)設(shè)置處置室和搶救室等，布局結(jié)構(gòu)合理，功能到位?，F(xiàn)場檢查，布局不合理酌情扣0.5-1分。30重點科室醫(yī)院感染質(zhì)量管理和檢查要點重點部門管理

（感染性疾病科）3.制定完善感染性疾病科的各項規(guī)章制度和工作流程。注重對規(guī)章制度落實情況的監(jiān)督檢查，職責明確，保證感染性疾病科的醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。無制度及制度未落實扣1分。4.配備必要的醫(yī)療、防護設(shè)備和設(shè)施；設(shè)有預(yù)分診等?，F(xiàn)場檢查，設(shè)施不齊全扣1分；無預(yù)分診扣1分。

31重點科室醫(yī)院感染質(zhì)量管理和檢查要點考核與評價的方法與要點

查布局、分區(qū)、整合、制度、流程、設(shè)施。32重點科室醫(yī)院感染質(zhì)量管理和檢查要點口腔科1.布局合理及操作符合要求，設(shè)器械清潔室和消毒室。現(xiàn)場檢查，不合理扣1分。2.配備足夠洗手設(shè)備，操作前后洗手；操作時戴口罩、帽子?，F(xiàn)場檢查，不符合要求扣1分。3.器械消毒滅菌應(yīng)按照器具一用一消毒或滅菌原則。現(xiàn)場檢查，達不到扣1分。

33重點科室醫(yī)院感染質(zhì)量管理和檢查要點口腔科4.檢查器、填充器、托盤等每人用后應(yīng)消毒；修復(fù)室的印模、蠟塊等達到消毒效果；接觸病人傷口和血液的器械達到滅菌?，F(xiàn)場檢查，達不到扣1分。5.器械盡量采用物理方法滅菌，有條件的醫(yī)院可配備快速滅菌器；不能物理滅菌的器械，使用化學滅菌劑，應(yīng)進行濃度的監(jiān)測。現(xiàn)場監(jiān)測其有效濃度，含氯消毒劑每天監(jiān)測，戊二醛每周監(jiān)測并有記錄，不符合要求扣1分。

34重點科室醫(yī)院感染質(zhì)量管理和檢查要點考核與評價的方法與要點查著裝、洗手、戴手套、消毒液運用、器械消毒滅菌及監(jiān)測（重點化學及生物監(jiān)測）。35重點科室醫(yī)院感染質(zhì)量管理和檢查要點手術(shù)室1.手術(shù)室布局合理，區(qū)域間標志明確，環(huán)境無污染，易于衛(wèi)生清潔，分為污染區(qū)、清潔區(qū)、無菌區(qū)，并設(shè)三路通道。天花板、墻壁、地面無裂隙，表面光滑，有良好的排水系統(tǒng)?，F(xiàn)場檢查，一項不符合要求扣1分。2.手術(shù)間內(nèi)分布合理，設(shè)無菌手術(shù)間、一般手術(shù)間，隔離手術(shù)間應(yīng)靠近手術(shù)室入口處，每一手術(shù)間限制一張手術(shù)臺?，F(xiàn)場檢查，一項不符合要求扣1分。

36重點科室醫(yī)院感染質(zhì)量管理和檢查要點手術(shù)室3.嚴格限制非手術(shù)室人員進入，工作人員外出必須更換外出衣服、鞋，進入手術(shù)室須換衣褲、鞋帽，手術(shù)病人更換好手術(shù)專用衣褲、帽子等方能進入手術(shù)室?，F(xiàn)場檢查，一項做不到扣1分。4.手術(shù)器械及物品必須一用一滅菌，標有滅菌使用起止日期，凡能壓力蒸汽滅菌應(yīng)避免使用化學滅菌劑浸泡，并符合要求?，F(xiàn)場檢查，發(fā)現(xiàn)未能達到滅菌效果或超過有效期扣1分；器械污跡、生銹，包布破損等扣1分。

37重點科室醫(yī)院感染質(zhì)量管理和檢查要點手術(shù)室5.洗手刷一用一滅菌，現(xiàn)場檢查及考核，未能達到滅菌扣1分，1人考核不合格扣1分；消毒劑及刷手程序符合要求，不符合扣1分。6.麻醉器具應(yīng)定期清潔、消毒，接觸病人的用品應(yīng)一用一消毒；嚴格遵守一次性醫(yī)療用品的管理規(guī)定?，F(xiàn)場檢查及考核，不符合要求扣1分。7.醫(yī)務(wù)人員必須嚴格遵守消毒滅菌制度和無菌技術(shù)操作規(guī)程?，F(xiàn)場檢查，發(fā)現(xiàn)一人不符合扣1分。

38重點科室醫(yī)院感染質(zhì)量管理和檢查要點手術(shù)室8.嚴格執(zhí)行衛(wèi)生、消毒制度，必須濕式清潔，每周固定衛(wèi)生日。查資料及現(xiàn)場檢查，無制度扣1分，衛(wèi)生不符合要求扣1分。9.接送病人的平車定期消毒，車輪應(yīng)每次清潔，車上的物品保持清潔，接送隔離病人的平車應(yīng)專車專用，用后嚴格消毒?，F(xiàn)場檢查及提問，達不到要求扣1分。

39重點科室醫(yī)院感染質(zhì)量管理和檢查要點考核與評價的方法與要點查布局、分區(qū)、清潔衛(wèi)生、隔離手術(shù)間管理、器械清洗情況、平車清潔。40重點科室醫(yī)院感染質(zhì)量管理和檢查要點ICU1.布局合理，分區(qū)明確，治療室配備流動水洗手設(shè)施；配備空氣凈化消毒裝置?，F(xiàn)場檢查，布局不合理扣1分；無洗手設(shè)施扣1分。2.合理安排病人，感染病人與非感染病人分開；特殊病人應(yīng)單獨放置。不符合要求扣1分。

41重點科室醫(yī)院感染質(zhì)量管理和檢查要點ICU3.工作人員進入按要求著裝并洗手?，F(xiàn)場檢查及考核，1人不合格扣1分；嚴格遵守消毒隔離及無菌技術(shù)操作。現(xiàn)場檢查與考核，達不到要求扣1分。4.限制探視人數(shù)。查落實情況，未能落實扣1分。

42重點科室醫(yī)院感染質(zhì)量管理和檢查要點考核與評價的方法與要點查洗手情況、感染與非感染病人管理情況。43重點科室醫(yī)院感染質(zhì)量管理和檢查要點新生兒病房(室)

1.應(yīng)相對獨立，布局合理，分新生兒病室、新生兒重癥監(jiān)護室（NICU）、隔離室、配奶室、沐浴室等，嚴格管理?，F(xiàn)場檢查，布局不合理扣1分，未能嚴格管理扣1分。2.病房（室）入口處應(yīng)設(shè)置洗手設(shè)施和更衣室，工作人員入室前應(yīng)嚴格洗手、消毒、更衣。現(xiàn)場檢查，不符合要求扣1分。3.制定預(yù)防及控制暴發(fā)感染預(yù)案及措施。查資料，無制度及措施扣1分。

44重點科室醫(yī)院感染質(zhì)量管理和檢查要點考核與評價的方法與要點環(huán)境衛(wèi)生管理、配奶、沐浴管理、洗手及手消毒。45重點科室醫(yī)院感染質(zhì)量管理和檢查要點產(chǎn)房1.布局合理，周圍環(huán)境必須清潔、無污染源，嚴格劃分無菌區(qū)、清潔區(qū)、污染區(qū)；有良好的排水系統(tǒng)，便于清洗和消毒。現(xiàn)場檢查，布局不合理扣1分。2.正常分娩室、隔離分娩室、無菌物品存放間；刷手間、待產(chǎn)室、隔離待產(chǎn)室、器械室、辦公室；更衣室、產(chǎn)婦接收區(qū)、污物間、衛(wèi)生間、車輛轉(zhuǎn)換處的設(shè)置?，F(xiàn)場檢查，不符合要求扣1分。

46重點科室醫(yī)院感染質(zhì)量管理和檢查要點產(chǎn)房3.對患有或疑似傳染病的產(chǎn)婦，應(yīng)根據(jù)標準預(yù)防的原則實施消毒隔離。所有物品嚴格按照消毒滅菌要求單獨處理，現(xiàn)場檢查及提問，不符合要求扣1分。傳染病產(chǎn)婦消毒隔離情況如用后的一次性用品及胎盤等放入黃色塑料袋內(nèi)，密閉運送,無害化處理；房間應(yīng)嚴格進行終末消毒處理，一項未能達到要求扣1分。

47重點科室醫(yī)院感染質(zhì)量管理和檢查要點考核與評價的方法與要點分區(qū)、潔污通道、隔離分娩室、胎盤等廢棄物處理。48重點科室醫(yī)院感染質(zhì)量管理和檢查要點母嬰室1.每名嬰兒應(yīng)有一張床位,占地面積不應(yīng)少于0.5-1m2。現(xiàn)場檢查，嬰兒床與嬰兒數(shù)量成正比，無一嬰一床扣1分。2.母嬰一方有感染性疾病時,患病母嬰均應(yīng)及時與其他正常母嬰隔離。查資料，未隔離扣1分。3.哺乳用具一嬰一用一消毒，隔離嬰兒用具單獨使用，雙消毒。現(xiàn)場檢查，不符合要求扣1分。

49重點科室醫(yī)院感染質(zhì)量管理和檢查要點母嬰室4.嬰兒用眼藥水、撲粉、油膏、沐浴液、浴巾、治療用品等，應(yīng)一嬰一用，遇有醫(yī)院感染流行時，應(yīng)嚴格執(zhí)行分組護理的隔離技術(shù)。現(xiàn)場檢查，達不到要求扣1分。5.患有皮膚化膿及其它傳染性疾病的工作人員，應(yīng)暫時停止與嬰兒接觸。有，扣1分。

50重點科室醫(yī)院感染質(zhì)量管理和檢查要點母嬰室6.嚴格探視制度，探視者應(yīng)著清潔服裝，洗手后方可接觸嬰兒，在感染性疾病流行期間，禁止探視。查資料，無制度扣1分。7.母嬰出院后終末處理，床單元、保溫箱等應(yīng)徹底清潔、消毒?，F(xiàn)場檢查，未執(zhí)行扣1分。

51重點科室醫(yī)院感染質(zhì)量管理和檢查要點考核與評價的方法與要點床位配比、母嬰感染性疾病管理、用具消毒、工作人員管理。52重點科室醫(yī)院感染質(zhì)量管理和檢查要點內(nèi)窺鏡室1.設(shè)有診查區(qū)、洗滌消毒區(qū)、清潔區(qū)，布局合理?，F(xiàn)場檢查，不合理扣1分。2.工作人員經(jīng)過院感相關(guān)知識的培訓。查培訓資料，無培訓扣1分。3.內(nèi)窺鏡使用后去污染、清潔、消除管道中的血液、粘液等，盡量瀝干水分后再進行消毒或滅菌?，F(xiàn)場查看操作程序，不符合要求扣1分。

53重點科室醫(yī)院感染質(zhì)量管理和檢查要點內(nèi)窺鏡室4.內(nèi)窺鏡檢查前常規(guī)乙肝表面抗原過篩檢查，陽性有相應(yīng)措施，內(nèi)窺鏡及活檢鉗等根據(jù)需要應(yīng)達到消毒或滅菌水平。查看檢查資料，達不到要求扣1分。5.彎盤、咬嘴等器具一人一用；保持室內(nèi)清潔，操作結(jié)束后嚴格進行消毒處理，有終末消毒?，F(xiàn)場檢查，一項不符合扣1分。

54重點科室醫(yī)院感染質(zhì)量管理和檢查要點考核與評價的方法與要點分區(qū)、培訓、流程。55重點科室醫(yī)院感染質(zhì)量管理和檢查要點血透室1.布局合理，設(shè)普通病人及隔離病人血液凈化間（區(qū)）、治療室、水處理室、儲存室、辦公室、更衣室、待診室等分開設(shè)置?，F(xiàn)場查看，布局不合理扣1分。2.進入血液凈化室應(yīng)更衣、換鞋、戴帽子、口罩，嚴格洗手?，F(xiàn)場檢查不符合扣1分。

56重點科室醫(yī)院感染質(zhì)量管理和檢查要點血透室3.建立健全消毒隔離制度，對血液透析機等消毒，并加強透析液制備輸入過程的質(zhì)量監(jiān)測，透析器入口液的細菌數(shù)≤200cfu/ml，透析器出口液的細菌數(shù)≤2000cfu/ml。查資料，無資料扣1分，監(jiān)測不合格扣1分。4.一次性透析器、管路不得重復(fù)使用。重復(fù)使用扣1分。

57重點科室醫(yī)院感染質(zhì)量管理和檢查要點血透室5.工作人員定期體檢。查體檢資料，無扣1分。操作時必須注意消毒隔離，并加強個人我防護?，F(xiàn)場提問，不符合扣1分。6.應(yīng)對病人常規(guī)進行血液凈化前肝功能、肝炎病原學等化驗檢查。查閱資料，無資料扣1分。

58重點科室醫(yī)院感染質(zhì)量管理和檢查要點血透室7.傳染病患者采取相應(yīng)的隔離、消毒措施。在隔離凈化間內(nèi)進行血液凈化，固定床位、專機透析，急診病人應(yīng)專機透析?，F(xiàn)場檢查，做不到扣1分。

8.對透析中出現(xiàn)發(fā)熱反應(yīng)的病人，及時查找原因，采取控制措施。查資料，無資料扣1分。

59重點科室醫(yī)院感染質(zhì)量管理和檢查要點考核與評價的方法與要點出、入口細菌；透析器復(fù)用；工作人員體檢；專用透析機。60重點科室醫(yī)院感染質(zhì)量管理和檢查要點導管室1.布局合理，環(huán)境進行嚴格消毒。現(xiàn)場查看，不符合要求扣1分。2.按外科手術(shù)要求進行洗手?，F(xiàn)場檢查，達不到扣1分。3.醫(yī)務(wù)人員必須嚴格遵守消毒滅菌制度和無菌技術(shù)操作規(guī)程。查資料，無資料扣1分。

61重點科室醫(yī)院感染質(zhì)量管理和檢查要點導管室4.未界定一次性使用的導管，應(yīng)按去污染、清洗、滅菌的程序進行處理；傳染性病人用過的導管不得重復(fù)使用。現(xiàn)場查看，不符合要求扣1分，一次性使用導管重復(fù)使用不得分。

62重點科室醫(yī)院感染質(zhì)量管理和檢查要點考核與評價的方法與要點洗手、導管使用。63重點科室醫(yī)院感染質(zhì)量管理和檢查要點檢驗科1.嚴格執(zhí)行無菌操作和消毒隔離制度，采血一人一針一巾一帶，止血棉直接放入醫(yī)療垃圾桶，操作前后要洗手?，F(xiàn)場檢查，不符合要求扣1分。2.標本及醫(yī)療廢棄物等須無害化處理?，F(xiàn)場檢查，不符合要求扣1分。64重點科室醫(yī)院感染質(zhì)量管理和檢查要點檢驗科3.各類器具用后及時消毒、清洗，能正確使用消毒劑?，F(xiàn)場檢查，不符合要求扣1分。4.定期向全院反饋主要致病菌及其對抗菌藥物敏感試驗的結(jié)果。查資料，無資料扣1分。

65重點科室醫(yī)院感染質(zhì)量管理和檢查要點考核與評價的方法與要點消毒隔離制度；洗手；標本處理；藥敏結(jié)果反饋。66重點科室醫(yī)院感染質(zhì)量管理和檢查要點消毒供應(yīng)室1.布局合理，周圍環(huán)境無污染源。嚴格劃分污染區(qū)、清潔區(qū)、無菌區(qū)；區(qū)間有實際屏障，流程線路采取強制通過方式?，F(xiàn)場檢查，布局不合理扣1分；無屏障扣1分。2.有嚴格的清洗、消毒操作規(guī)程，消毒隔離制度；進入無菌物品存放室必須更衣、換鞋，室內(nèi)清潔工具專用?，F(xiàn)場檢查及考核，不符合要求扣1分。

67重點科室醫(yī)院感染質(zhì)量管理和檢查要點消毒供應(yīng)室3.壓力蒸汽滅菌器滅菌效果的監(jiān)測，對滅菌后質(zhì)量有檢測措施。查資料，工藝監(jiān)測、化學監(jiān)測及生物監(jiān)測，未開展監(jiān)測扣1分；滅菌不合格扣1分。

4.滅菌包體積不超標并在有效期內(nèi)，標有起止日期；無菌包每包有化學指示劑及明顯滅菌標志；無菌物品貯存于櫥柜或架上，無菌物品存放有序；包布/容器/器械清潔、干燥符合要求。現(xiàn)場檢查無菌包，不符合扣0.5分（1件）。

68重點科室醫(yī)院感染質(zhì)量管理和檢查要點消毒供應(yīng)室5.一次性用品管理符合要求，拆除外包裝進入無菌物品貯存室?，F(xiàn)場檢查一次性使用無菌醫(yī)療用品登記、保管、用后處理等，一項不符合要求扣1分。6.有明確的質(zhì)量管理和監(jiān)測措施?，F(xiàn)場檢查，消毒劑的濃度、滅菌等環(huán)節(jié)的工作質(zhì)量有監(jiān)控措施，無評價及措施扣1分，措施不力扣0.5分。7.消毒員必須持證上崗。查上崗證及現(xiàn)場考核，無證上崗扣1分，考核不合格扣1分。

69重點科室醫(yī)院感染質(zhì)量管理和檢查要點考核與評價的方法與要點布局；流程；消毒物品效果監(jiān)測。70重點科室醫(yī)院感染質(zhì)量管理和檢查要點重點科室考核與評價的方法與要點感染監(jiān)控部門對消毒滅菌效果的原始監(jiān)測記錄。對消毒藥械與一次性使用的無菌醫(yī)療用品的管理制度與重點監(jiān)管措施。

當發(fā)生異常信息時，采取整改對策到位情況,（用案例與相關(guān)數(shù)據(jù)說明其措施的有效性）。71重點科室醫(yī)院感染質(zhì)量管理和檢查要點重點科室考核與評價的方法與要點隔離門（急）診與病房位置和布局符合消毒隔離與流程管理的規(guī)范要求。針對特殊病種（SARS）的門診設(shè)置應(yīng)經(jīng)衛(wèi)生行政部門批準與驗收合格后方可開診。消毒隔離制度與相關(guān)措施到位，人流與物流有明確的流程標識，污物處理制度與相關(guān)措施到位。73重點科室醫(yī)院感染質(zhì)量管理和檢查要點重點科室考核與評價的方法與要點各級各類相關(guān)工作人員經(jīng)過培訓與考核合格后上崗。具備必須防護用品，并能正確、合理、有效地使用。具有必須的消毒藥品與設(shè)備，并能正確、合理、有效地使用。74重點科室醫(yī)院感染質(zhì)量管理和檢查要點（5）醫(yī)務(wù)人員嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作、消毒隔離工作制度、手衛(wèi)生規(guī)范。

1.醫(yī)務(wù)人員熟悉消毒滅菌原則，掌握無菌技術(shù)及嚴格遵守各項操作規(guī)程?，F(xiàn)場考核，抽考5名醫(yī)務(wù)人員，考核不及格（1人）扣1分。2.配備足夠洗手及必要的防護設(shè)施，增強自我防護意識，按要求進行手的清潔、消毒?，F(xiàn)場檢查，不符合要求扣1分。

75重點科室醫(yī)院感染質(zhì)量管理和檢查要點（5）醫(yī)務(wù)人員嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作、消毒隔離工作制度、手衛(wèi)生規(guī)范。3.護理診療器具等消毒方法正確。現(xiàn)場檢查，消毒不符合要求扣1分。4.日常衛(wèi)生保潔工作，衛(wèi)生潔具不能混用，嚴格執(zhí)行終末消毒與