電梯定期檢驗(yàn)申請表

使用單位名稱（蓋章）使用單位聯(lián)系人使用單位地址使用單位聯(lián)系人手機(jī)使用單位安全管理人員使用單位安全管理人員手機(jī)維保單位緊急救援電話維保單位聯(lián)系人維保單位聯(lián)系手機(jī)檢驗(yàn)依據(jù)1.《中華人民共和國特種設(shè)備安全法》；2.TSGT7001-2009《電梯監(jiān)督檢驗(yàn)和定期檢驗(yàn)規(guī)則——曳引與強(qiáng)制驅(qū)動(dòng)電梯》及第1、2及3號(hào)修改單；TSGT7004-2012《電梯監(jiān)督檢驗(yàn)和定期檢驗(yàn)規(guī)則——液壓電梯》及第1、2及3號(hào)修改單；TSGT7005-2012《電梯監(jiān)督檢驗(yàn)和定期檢驗(yàn)規(guī)則——自動(dòng)扶梯與自動(dòng)人行道》及第1、2及3號(hào)修改單；TSGT7006-2012《電梯監(jiān)督檢驗(yàn)和定期檢驗(yàn)規(guī)則——雜物電梯》及第1、2號(hào)修改單；收費(fèi)依據(jù)和規(guī)定1.收費(fèi)依據(jù)：浙價(jià)費(fèi)[2011]249號(hào)文件、浙價(jià)費(fèi)[2004]165號(hào)、浙政發(fā)[2008]66號(hào)文件和嘉財(cái)綜〔2015〕655號(hào)文件；2.收費(fèi)規(guī)定：受檢單位應(yīng)在檢驗(yàn)完畢10個(gè)工作日內(nèi)付清檢驗(yàn)費(fèi)用；3.檢驗(yàn)報(bào)告查詢及繳費(fèi)網(wǎng)址：

右側(cè)“特種設(shè)備綜合管理系統(tǒng)”申請單位聯(lián)系人（簽字）電話年月日檢驗(yàn)單位接收人（簽字）年月日檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)聯(lián)系地址和咨詢電話：區(qū)劃檢驗(yàn)單位地址咨詢電話區(qū)劃檢驗(yàn)單位地址咨詢電話投/申訴電話：申請檢驗(yàn)設(shè)備一覽表序號(hào)申報(bào)類別設(shè)備名稱檢驗(yàn)合格到期日期設(shè)備使用地點(diǎn)出廠編號(hào)（產(chǎn)品編號(hào)）檔案編號(hào)（特檢院）最近一次制動(dòng)試驗(yàn)日期本次制動(dòng)試驗(yàn)注意事項(xiàng)（此頁報(bào)檢時(shí)可不提供）一.實(shí)施現(xiàn)場檢驗(yàn)時(shí)應(yīng)具備下列檢驗(yàn)條件：1.機(jī)房空氣溫度應(yīng)保持在5～40℃之間，濕度應(yīng)保持在電梯及檢驗(yàn)所允許的范圍內(nèi)；2.電網(wǎng)輸入電壓應(yīng)正常，電壓波動(dòng)應(yīng)在額定電壓值±7%的范圍內(nèi)；3.環(huán)境空氣中不應(yīng)含有腐蝕性和易燃性氣體及導(dǎo)電塵埃，特種電梯工作環(huán)境中腐蝕性和易燃性氣體及導(dǎo)電塵埃不應(yīng)超過該電梯額定指標(biāo)；4.檢驗(yàn)現(xiàn)場（主要指機(jī)房、轎頂、底坑）應(yīng)清潔，不應(yīng)有與電梯工作無關(guān)的物品和設(shè)備，相關(guān)現(xiàn)場應(yīng)放置表明正在進(jìn)行檢驗(yàn)的警示牌。

電梯受檢單位及維護(hù)保養(yǎng)等相關(guān)單位應(yīng)當(dāng)向檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)提供有關(guān)的技術(shù)資料,并安排相關(guān)的專業(yè)人員到現(xiàn)場配合檢驗(yàn)。二.申請電梯定期檢驗(yàn)督檢驗(yàn)需要提交的資料：1.檢驗(yàn)申請表或協(xié)議（原件或電子版）；2.自檢報(bào)告（原件或電子版）；3.電梯維護(hù)保養(yǎng)合同或證明文件（復(fù)印件加蓋公章或電子版）；4.特殊情況下需要的技術(shù)文件(如有應(yīng)提供原件或復(fù)印件加蓋公章或電子版)；(所提供資料為復(fù)印件的，應(yīng)當(dāng)加蓋受檢單位的公章；提交的資料如有變更，受檢單位應(yīng)當(dāng)及時(shí)通知檢驗(yàn)機(jī)構(gòu))申請單位應(yīng)按照國家特種設(shè)備的有關(guān)法律、法規(guī)、安全技術(shù)規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)定，做好相關(guān)的準(zhǔn)備工作。1.電力驅(qū)動(dòng)的曳引式與強(qiáng)制式電梯定期檢驗(yàn)中的“額定速度小于3m/s電梯的限速器校驗(yàn)”；對使用年限不超過15年的限速器應(yīng)當(dāng)每兩年校驗(yàn)一次，對使用年限超過15年的限速器應(yīng)當(dāng)每年校驗(yàn)一次，申請單位應(yīng)做好相關(guān)的準(zhǔn)備工作；2.電梯定期檢驗(yàn)中的“制動(dòng)試驗(yàn)”項(xiàng)目，自2017年10月1日起，對安裝監(jiān)督檢驗(yàn)合格使用5年及以上的曳引與強(qiáng)制式乘客電梯依據(jù)設(shè)備定檢周期所在年份進(jìn)行試驗(yàn)；對2017年9月30日（含）前，已經(jīng)使用5年及以上的曳引與強(qiáng)制式乘客電梯，檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)可根據(jù)實(shí)際情況分批進(jìn)行，最遲在2020年9月30日（含）前完成，申請單位應(yīng)做好相關(guān)的準(zhǔn)備工作。四．檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)收到企業(yè)申請材料當(dāng)場或5個(gè)工作日內(nèi)完成申請材料的受理工作出具《檢驗(yàn)檢測受理回執(zhí)單》，材料不齊或者不符合法定形式的，當(dāng)場或郵寄退回材料，出具《檢驗(yàn)檢測受理反饋單》。接收申請的，業(yè)務(wù)受理后5個(gè)工作日內(nèi)安排檢驗(yàn)計(jì)劃，請您根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)標(biāo)準(zhǔn)要求提前做好相關(guān)現(xiàn)場準(zhǔn)備。檢驗(yàn)單位應(yīng)按照相關(guān)的安全技術(shù)規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)對申請的特種設(shè)備進(jìn)行檢驗(yàn)，檢驗(yàn)應(yīng)確?？陀^、公正、正確。若需變更約定的檢驗(yàn)時(shí)間，由雙方另行商定。五．檢驗(yàn)工作期間，檢驗(yàn)人員應(yīng)完成下述工作：檢驗(yàn)人員應(yīng)當(dāng)按照檢驗(yàn)方案實(shí)施定檢，及時(shí)確認(rèn)并且記錄。檢驗(yàn)記錄包括監(jiān)檢項(xiàng)目和結(jié)果、見證材料及其確認(rèn)方式。在檢驗(yàn)過程中發(fā)現(xiàn)問題，檢驗(yàn)人員應(yīng)當(dāng)向受檢單位或維護(hù)保養(yǎng)單位發(fā)出《特種設(shè)備檢驗(yàn)意見通知書》。六．受檢單位應(yīng)當(dāng)對《特種設(shè)備檢驗(yàn)意見通知書》中提出的問題在與檢驗(yàn)人員或者檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)商定的期限內(nèi)進(jìn)行處理并且書面回復(fù)。七．受檢單位應(yīng)當(dāng)設(shè)專人配合檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)開檢驗(yàn)工作，及時(shí)提供相關(guān)資料，為檢驗(yàn)人員的檢驗(yàn)工作提供必要的條件。對受檢單位應(yīng)當(dāng)向檢驗(yàn)人員現(xiàn)場提供以下資料：1.使用登記資料:內(nèi)容與實(shí)物相符；2.安全技術(shù)檔案:至少應(yīng)提供電梯制造資料以及監(jiān)督檢驗(yàn)報(bào)告、定期檢驗(yàn)報(bào)告、日常檢查使用記錄、日常維護(hù)保養(yǎng)記錄、年度自行檢查記錄或者報(bào)告、應(yīng)急救援演習(xí)記錄、運(yùn)行故障和事故記錄；3.電梯運(yùn)行管理規(guī)章制度:包含事故和故障應(yīng)急措施和救援預(yù)案、電梯鑰匙使用管理制度；4.提供必要的檢驗(yàn)現(xiàn)場條件:設(shè)備維保自檢合格,機(jī)房溫度、濕度、電壓符合相關(guān)規(guī)定；環(huán)境空氣中