心肺復(fù)蘇新進(jìn)展專(zhuān)題宣講培訓(xùn)課件

心肺復(fù)蘇新進(jìn)展專(zhuān)題宣講

心肺腦復(fù)蘇研究?jī)?nèi)容心肺腦復(fù)蘇術(shù)(CardiacPulmonaryCerebralResuscitation,CPCR)是搶救心臟呼吸驟停及保護(hù)和恢復(fù)大腦功能的復(fù)蘇技術(shù)主要用于復(fù)蘇后能維持較好心肺腦功能及能較長(zhǎng)時(shí)間生存的病人

2心肺復(fù)蘇新進(jìn)展專(zhuān)題宣講目的在于防止和救治突然的意外死亡，而不是延長(zhǎng)無(wú)意義的生命

√基本生命支持(BLS,basiclifesupport)

√進(jìn)一步生命支持(ACLS,advancedcardiovascularlifesupport)

√延續(xù)生命支持(PLS,prolongedlifesupport)3心肺復(fù)蘇新進(jìn)展專(zhuān)題宣講心肺腦復(fù)蘇歷史回顧現(xiàn)代CPCR:產(chǎn)生與描述階段1936年-----動(dòng)物模型的建立（Negovsky）1956年-----電除顫（Zoll）1958年-----口對(duì)口人工呼吸（Safar）1960年-----胸外心臟按壓（Kouwenhoven）1966年-----定義了CPR（美國(guó)科學(xué)院）4心肺復(fù)蘇新進(jìn)展專(zhuān)題宣講心肺腦復(fù)蘇歷史回顧現(xiàn)代CPCR:應(yīng)用階段（60年代）

廣泛采用階段（70年代）改良與完善階段（70年代末--80年代初），產(chǎn)生胸泵學(xué)說(shuō)及輔助方法，藥物治療，腦復(fù)蘇價(jià)格與效益評(píng)價(jià)階段（近十年）5心肺復(fù)蘇新進(jìn)展專(zhuān)題宣講心跳驟停的定義心跳驟停的定義，而從不同的臨床角度出發(fā)，心跳驟停的定義也不完全相同WHO規(guī)定：發(fā)病或受傷后24小時(shí)內(nèi)心臟停搏，即為心跳驟停美國(guó)AHA對(duì)冠心病患者心跳驟停所作的定義是：冠心病發(fā)病后1小時(shí)內(nèi)心臟停搏，即為心臟驟停Cecil內(nèi)科學(xué)第十六版則規(guī)定：任何心臟病患者或非心臟病患者，在未能估計(jì)到的時(shí)間內(nèi)，心搏突然停止，即應(yīng)視為心跳驟停6心肺復(fù)蘇新進(jìn)展專(zhuān)題宣講心跳呼吸驟停后的病理生理變化

心跳停止組織缺血缺氧組織內(nèi)腺苷、乳酸、CO2、H+

血管阻力心輸出量

7心肺復(fù)蘇新進(jìn)展專(zhuān)題宣講心跳呼吸驟停后的病理生理變化鈣離子內(nèi)流氧游離基前列腺素再灌注損傷結(jié)果生物膜上酶活性喪失彌漫性腦損傷舒張期心肌張力增加核糖小體變性蛋白質(zhì)生物合成障礙ARDS腎缺血損傷，導(dǎo)致不可逆性腎衰8心肺復(fù)蘇新進(jìn)展專(zhuān)題宣講心跳呼吸驟停后的病理生理變化鈣離子內(nèi)流氧游離基前列腺素再灌注損傷心肌收縮力下降舒張期張力上升心肌不均勻收縮外周血管痙攣血液粘滯度增加紅細(xì)胞壁僵硬紅細(xì)胞變形性下降9心肺復(fù)蘇新進(jìn)展專(zhuān)題宣講心跳驟停的常見(jiàn)病因10心肺復(fù)蘇新進(jìn)展專(zhuān)題宣講心跳驟停的心電圖分型心室顫動(dòng)在臨床一般死亡中占30%，在猝死中占90%。此時(shí)心肌發(fā)生不協(xié)調(diào)、快速而紊亂的連續(xù)顫動(dòng)。心電圖上QRS波群與T波均不能辨別，代之以連續(xù)的不定形心室顫動(dòng)波心臟電機(jī)械分離常是心臟處于“極度泵衰竭”狀態(tài)，心臟已無(wú)收縮能力。無(wú)心搏出量，即使采用心臟起搏救治也不能獲得效果。心電圖表現(xiàn)為等電位線，有正?；?qū)挾?、振幅較低的QRS波群，頻率多在30次/分以下心室停搏（伴或不伴心房靜止）心肌完全失去電活動(dòng)能力，心電圖上表現(xiàn)為一條直線。常見(jiàn)竇性、房性、結(jié)性沖動(dòng)不能達(dá)到心室，且心室內(nèi)起搏點(diǎn)不能發(fā)出沖動(dòng)11心肺復(fù)蘇新進(jìn)展專(zhuān)題宣講氣道阻塞的常見(jiàn)病因

呼吸道阻塞系指呼吸器官（口、鼻、咽、喉、氣管、支氣管、細(xì)支氣管和肺泡）的任何部發(fā)生阻塞或狹窄，阻礙氣體交換，或呼吸道鄰近器官病變引起的呼吸道阻塞，以至發(fā)生阻塞性呼吸困難的總稱(chēng)最常見(jiàn)的完全性氣道阻塞原因?yàn)樯嗪髩嬃硪怀Ｒ?jiàn)原因?yàn)樯虾粑烙挟愇锎嬖冢庠葱援愇锶缃?jīng)口誤入的如魚(yú)骨、豆果、金屬類(lèi)等；內(nèi)源性異物如牙齒、血液、膿液、嘔吐物等12心肺復(fù)蘇新進(jìn)展專(zhuān)題宣講氣道阻塞的常見(jiàn)病因急性炎癥急性喉炎、急性會(huì)厭炎、急性喉氣管支氣管炎特殊感染性肉芽腫喉部、氣管內(nèi)結(jié)核、梅毒、麻風(fēng)真菌和硬結(jié)病等可發(fā)生肉芽腫和/或繼發(fā)感染，也可發(fā)生瘢痕收縮使管腔狹窄腫瘤外傷與創(chuàng)傷各種咽喉疾病引起的聲帶癱瘓13心肺復(fù)蘇新進(jìn)展專(zhuān)題宣講2010年

心肺復(fù)蘇指南14心肺復(fù)蘇新進(jìn)展專(zhuān)題宣講《2010年心肺復(fù)蘇與心血管急救指南》與《2005年心肺復(fù)蘇與心血管急救指南》基本相似經(jīng)過(guò)五年的應(yīng)用實(shí)施，有相應(yīng)的調(diào)整，有幾個(gè)最主要變化15心肺復(fù)蘇新進(jìn)展專(zhuān)題宣講2010年指南主要變化(1)

--生存鏈：由2005年的四早生存鏈改為五個(gè)鏈環(huán)（1）盡早識(shí)別與激活EMSS（2）盡早實(shí)施CPR：強(qiáng)調(diào)胸外心臟按壓，對(duì)未經(jīng)培訓(xùn)的普通目擊者，鼓勵(lì)急救人員電話指導(dǎo)下僅做胸外按壓的CPR（3）快速除顫：如有指征應(yīng)快速除顫（4）有效的高級(jí)生命支持（ALS）（5）綜合的心臟驟停后處理16心肺復(fù)蘇新進(jìn)展專(zhuān)題宣講2010年指南主要變化(2)

--幾個(gè)數(shù)字的變化

（1）胸外按壓頻率由2005年的100次/分改為“至少100次/分”（2）按壓深度由2005年的4-5cm改為“至少5cm”（3）人工呼吸頻率不變、按壓與呼吸比不變（4）強(qiáng)烈建議普通施救者僅做胸外按壓的CPR，弱化人工呼吸的作用，對(duì)普通目擊者要求對(duì)ABC改變?yōu)椤癈AB”即胸外按壓、氣道和呼吸17心肺復(fù)蘇新進(jìn)展專(zhuān)題宣講2010年指南主要變化(2)

--幾個(gè)數(shù)字的變化（5）除顫能量不變，但更強(qiáng)調(diào)CPR（6）腎上腺素用法用量不變，不推薦對(duì)心臟停搏或PEA者常規(guī)使用阿托品（7）維持ROSC的血氧飽和度在94%-98%（8）血糖超過(guò)10mmol/L即應(yīng)控制，但強(qiáng)調(diào)應(yīng)避免低血糖（9）強(qiáng)化按壓的重要性，按壓間斷時(shí)間不超過(guò)5s等18心肺復(fù)蘇新進(jìn)展專(zhuān)題宣講2010年指南主要變化(3)

--整合修改了BLS和ACLS程序圖

CPR操作順序的變化：A-B-C→→C-A-B★2010（新）：C-A-B即：C胸外按壓→A開(kāi)放氣道→B人工呼吸

●2005（舊）：A-B-C即：A開(kāi)放氣道→B人工呼吸→C胸外按壓19心肺復(fù)蘇新進(jìn)展專(zhuān)題宣講心肺腦復(fù)蘇：我們是否真正在挽救生命？20心肺復(fù)蘇新進(jìn)展專(zhuān)題宣講猝死病人死亡率近70%

350000猝死病人100000嘗試做CPR40000到達(dá)醫(yī)院病人20000活著出醫(yī)院12000沒(méi)有或很少有后遺癥21心肺復(fù)蘇新進(jìn)展專(zhuān)題宣講SURVIVALOFOUT-OF-HOSPITALCARDIACARRESTNewYorkCity1.4%Chicago2.0%Paris1.9%Taipei1.4%Shanghai＜1%22心肺復(fù)蘇新進(jìn)展專(zhuān)題宣講InterventionsThatDoSaveLivesGoodCPREarlyDefibrillationHypothermiaPostResuscitationManagements23心肺復(fù)蘇新進(jìn)展專(zhuān)題宣講GoodCPR24心肺復(fù)蘇新進(jìn)展專(zhuān)題宣講基本理論心泵學(xué)說(shuō)胸泵學(xué)說(shuō)25心肺復(fù)蘇新進(jìn)展專(zhuān)題宣講有效徒手按壓26心肺復(fù)蘇新進(jìn)展專(zhuān)題宣講注意事項(xiàng)（一）高質(zhì)量CPR速率至少100次／分鐘按壓幅度至少為5cm（2英寸）每次按壓后胸壁完全回彈盡量減少胸外按壓的中斷避免過(guò)度通氣27心肺復(fù)蘇新進(jìn)展專(zhuān)題宣講注意事項(xiàng)（二）插入高級(jí)氣道之前的CPR建議在雙人CPR期間，當(dāng)未置入高級(jí)氣道時(shí)，施救者應(yīng)進(jìn)行數(shù)個(gè)周期的按壓與人工呼吸（比率為30:2）在每30次按壓后，按壓者暫停按壓，以便進(jìn)行2次人工呼吸28心肺復(fù)蘇新進(jìn)展專(zhuān)題宣講注意事項(xiàng)（三）施救者應(yīng)當(dāng)每5個(gè)周期(約2分鐘)交換一次按壓職責(zé)施救者應(yīng)當(dāng)盡量在5秒內(nèi)完成按壓職責(zé)的交換29心肺復(fù)蘇新進(jìn)展專(zhuān)題宣講注意事項(xiàng)（三）插入高級(jí)氣道之后的CPR建議一旦置入高級(jí)氣道，2名施救者就不在進(jìn)行CPR“周期”（因暫停進(jìn)行通氣而造成的按壓中斷）相反，進(jìn)行按壓的施救者應(yīng)當(dāng)以每分鐘100次的速率進(jìn)行持續(xù)胸外按壓，無(wú)需暫停以進(jìn)行通氣30心肺復(fù)蘇新進(jìn)展專(zhuān)題宣講注意事項(xiàng)（四）進(jìn)行通氣的施救者每6至8秒提供1次人工呼吸兩名或更多的施救者應(yīng)當(dāng)每2分鐘交換一次職責(zé)，以防止按壓者疲勞以及胸外按壓的質(zhì)量和速率變差施救者應(yīng)當(dāng)盡量在5秒內(nèi)完成按壓職責(zé)的交換31心肺復(fù)蘇新進(jìn)展專(zhuān)題宣講注意事項(xiàng)（五）

胸外心臟按壓如操作不標(biāo)準(zhǔn)，常會(huì)導(dǎo)致并發(fā)癥的發(fā)生按壓部位不正確搶救者按壓時(shí)肘部彎曲，導(dǎo)致用力不垂直，按壓力量不足，按壓深度達(dá)不到5公分沖擊式按壓、猛壓、按壓放松時(shí)抬手離開(kāi)胸骨定位點(diǎn)，導(dǎo)致下次按壓部位錯(cuò)誤等情況，均可由此引起骨折32心肺復(fù)蘇新進(jìn)展專(zhuān)題宣講建立CPR輔助方法標(biāo)準(zhǔn)無(wú)需輔助設(shè)備足夠簡(jiǎn)單姿勢(shì)保留時(shí)間長(zhǎng)不宜使操作人員疲勞，最多兩個(gè)人即可進(jìn)行，且對(duì)搶救者和患者都安全臨床效果顯著，能夠改善腦和冠脈血流，改善神經(jīng)系統(tǒng)預(yù)后33心肺復(fù)蘇新進(jìn)展專(zhuān)題宣講胸外心臟按壓輔助措施腹帶同步按壓與通氣間歇胸腹按壓同步胸腹按壓抗休克庫(kù)同步胸腹按壓與通氣高頻心臟按壓氣帶胸外按壓與同步通氣氣帶胸外按壓與同步通氣加腹帶34心肺復(fù)蘇新進(jìn)展專(zhuān)題宣講CPR輔助方法與

標(biāo)準(zhǔn)CPR相比優(yōu)缺點(diǎn)由于胸泵理論的提出，很多研究者做了很多有關(guān)增加胸腔壓力的試驗(yàn)，以增加心排血量，改善冠狀動(dòng)脈和腦的血液供應(yīng)臨床上研究的比較多的有充氣背心和充氣腹帶在CPR時(shí)的應(yīng)用，以及間歇腹部按壓和抗休克褲等35心肺復(fù)蘇新進(jìn)展專(zhuān)題宣講1.“薩勃”Thumper-1005型心肺復(fù)蘇器36心肺復(fù)蘇新進(jìn)展專(zhuān)題宣講該儀器可預(yù)設(shè)程序，實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)CPR，包括按壓/通氣比為5∶1，按壓時(shí)間占整個(gè)周期的50%，按壓頻率100±4次/min，以及其它通氣標(biāo)準(zhǔn)該儀器可進(jìn)行最佳按壓，減少?gòu)?fù)蘇人員疲勞，延長(zhǎng)復(fù)蘇時(shí)間，但僅限于成人使用37心肺復(fù)蘇新進(jìn)展專(zhuān)題宣講2.圍胸按壓裝置（LDB-CPR）：也稱(chēng)Autopulsedevice,A-CPR

38心肺復(fù)蘇新進(jìn)展專(zhuān)題宣講該儀器為立體式胸腔按壓模式，即對(duì)整個(gè)胸腔進(jìn)行按壓而不是單點(diǎn)按壓，按壓完后能同時(shí)使胸腔完全復(fù)原自動(dòng)心肺復(fù)蘇系統(tǒng)按壓頻率80次/分，按壓深度為胸廓厚度的20%，一個(gè)按壓周期平均分配為50%的胸廓按壓期和50%的胸廓舒張期Autopulse同時(shí)降低了無(wú)血流時(shí)間。它能在急救人員處理其它重要急救事項(xiàng)時(shí)保持穩(wěn)定持續(xù)按壓，即使在移動(dòng)病人下樓梯時(shí)，或在行進(jìn)中的救護(hù)車(chē)內(nèi).它有效消除了可能導(dǎo)致冠脈灌注壓力降低的按壓停頓39心肺復(fù)蘇新進(jìn)展專(zhuān)題宣講3.交替性胸腹按壓復(fù)蘇術(shù)（PTACD-CPR）專(zhuān)門(mén)設(shè)計(jì)一種名為L(zhǎng)ifestickCPR的裝置：由一個(gè)主支架連接兩個(gè)按壓吸盤(pán)組成，一個(gè)用于按壓胸部，一個(gè)用于按壓腹部單人雙手持手柄即可進(jìn)行操作，操作者手持兩邊的手柄交替主動(dòng)按壓和主動(dòng)放松胸腹部40心肺復(fù)蘇新進(jìn)展專(zhuān)題宣講間歇腹部按壓(IAC--CPR)臨床研究:可以升高平均動(dòng)脈壓和動(dòng)靜脈壓差可以使冠狀動(dòng)脈血流增加一倍目前未發(fā)現(xiàn)其對(duì)預(yù)后的影響副作用:有爭(zhēng)議,大多數(shù)認(rèn)為不比傳統(tǒng)CPR效果好肝破裂、誤吸前途：如能證明可改善預(yù)后，可作為BLS的方法與周?chē)芑钚詣┦褂眯Ч?1心肺復(fù)蘇新進(jìn)展專(zhuān)題宣講42心肺復(fù)蘇新進(jìn)展專(zhuān)題宣講開(kāi)胸心肺復(fù)蘇指征及方法指征：由經(jīng)過(guò)訓(xùn)練，有一定技能經(jīng)驗(yàn)和設(shè)備的醫(yī)生進(jìn)行開(kāi)胸CPR是安全的，且血流動(dòng)力學(xué)較胸外CPR為佳當(dāng)心跳驟停超過(guò)20分鐘又未進(jìn)行CPR時(shí)，或?yàn)槁院粑到y(tǒng)疾病，癌癥晚期，尿毒癥患者不作開(kāi)胸CPR

43心肺復(fù)蘇新進(jìn)展專(zhuān)題宣講適應(yīng)證經(jīng)適當(dāng)?shù)亩虝后w外心肺復(fù)蘇后，仍不能產(chǎn)生人工的頸或股動(dòng)脈搏動(dòng)，無(wú)自主循環(huán)恢復(fù)，應(yīng)盡快進(jìn)行開(kāi)胸心肺復(fù)蘇胸廓和脊柱畸形，嚴(yán)重肺氣腫不能胸外按壓者胸部嚴(yán)重創(chuàng)傷，多根多處肋骨骨折，連枷胸，張力性氣胸心臟貫通傷，擠壓傷，疑有心包填塞，以及心胸外科手術(shù)后的病人44心肺復(fù)蘇新進(jìn)展專(zhuān)題宣講適應(yīng)證疑有較大的肺栓塞，開(kāi)胸方法可以打碎或取去栓子，可迅速進(jìn)行體外循環(huán)若為體溫過(guò)低導(dǎo)致心搏驟停，開(kāi)胸心肺復(fù)蘇可以用溫鹽水直接加溫心臟，這對(duì)除顫是必要的當(dāng)時(shí)胸廓已經(jīng)打開(kāi)（在手術(shù)室）45心肺復(fù)蘇新進(jìn)展專(zhuān)題宣講CPR標(biāo)準(zhǔn)用藥室顫：腎上腺素1mg，每3~5分鐘重復(fù)一次或血管加壓素40iu，單次用藥

+

胺碘酮300mg，每3~5分鐘重復(fù)150mg或利多卡因50~100mg，每3~5分鐘重復(fù)一次46心肺復(fù)蘇新進(jìn)展專(zhuān)題宣講CPR標(biāo)準(zhǔn)用藥心室停搏與電機(jī)械分離：

腎上腺素1mg，每3~5分鐘重復(fù)一次

47心肺復(fù)蘇新進(jìn)展專(zhuān)題宣講EarlyDefibrillation48心肺復(fù)蘇新進(jìn)展專(zhuān)題宣講非同步直流電除顫對(duì)一個(gè)室顫患者來(lái)說(shuō)，能否成功地被給予電除顫，使其存活，決定于從室顫發(fā)生到行首次電除顫治療的時(shí)間除時(shí)間因素外，還要注意標(biāo)準(zhǔn)除顫器的使用，需選擇適當(dāng)?shù)哪芰浚阅墚a(chǎn)生足夠穿過(guò)心肌的電流，而達(dá)到除顫的效果，同時(shí)要盡量減少電流對(duì)心臟的損傷成人體型與除顫所需能量間無(wú)明確關(guān)系，而經(jīng)胸電阻抗的大小卻起著重要作用49心肺復(fù)蘇新進(jìn)展專(zhuān)題宣講心跳驟停的分型依據(jù)心跳驟停后的心電圖變化，臨床上分為：室顫，大于90%電-機(jī)械分離心室停搏50心肺復(fù)蘇新進(jìn)展專(zhuān)題宣講早期除顫的理由心跳驟停的最常見(jiàn)類(lèi)型為室顫治療室顫的最有效手段是電除顫除顫的時(shí)機(jī)轉(zhuǎn)瞬即逝室顫不予處理在數(shù)分鐘內(nèi)就會(huì)轉(zhuǎn)為心室停搏或電機(jī)械分離51心肺復(fù)蘇新進(jìn)展專(zhuān)題宣講除顫時(shí)間與搶救成功率

時(shí)間（分）成功（%）院前急救人員124消防隊(duì)員96警察<658賭場(chǎng)人員<37452心肺復(fù)蘇新進(jìn)展專(zhuān)題宣講除顫時(shí)間與成功率53心肺復(fù)蘇新進(jìn)展專(zhuān)題宣講Timeislife時(shí)間每過(guò)一分鐘，轉(zhuǎn)復(fù)成功率將降低10%！54心肺復(fù)蘇新進(jìn)展專(zhuān)題宣講自動(dòng)體外除顫器

AutomaticExternalDefibrillator,AED自動(dòng)分析心律雙功能電極片聲音與圖形提示自動(dòng)除顫55心肺復(fù)蘇新進(jìn)展專(zhuān)題宣講AED操作程序

第一步接通電源第二步安放電極第三步分析心律第四步電擊除顫第一次電擊后，先不要重新開(kāi)始CPR，AED會(huì)手動(dòng)或自動(dòng)重新開(kāi)始心律分析。若心律仍為室顫，AED儀會(huì)發(fā)出提示并自動(dòng)充電，后進(jìn)行第二次甚至第三次除顫。以3次除顫為1組的目的是盡快判別，并治療致死性心律失常。完成1組3次的除顫后，儀器會(huì)自動(dòng)停止1分鐘，以便再進(jìn)行CPR。因此，3次除顫后，應(yīng)檢查患者的循環(huán)并進(jìn)行1分鐘的胸外按壓和人工呼吸56心肺復(fù)蘇新進(jìn)展專(zhuān)題宣講AED今后發(fā)展方向安全、有效體積小、重量小價(jià)格便宜自動(dòng)記錄操作簡(jiǎn)便，易于掌握售后服務(wù)好57心肺復(fù)蘇新進(jìn)展專(zhuān)題宣講除顫能量關(guān)于電除顫的理想能量仍無(wú)定論，但有一點(diǎn)是確定的，能量越小對(duì)心肌的損害也越小，據(jù)報(bào)道，復(fù)蘇后心功能不全與電除顫能量有直接關(guān)系。如能量超過(guò)400焦耳病人就可能發(fā)生輕微心肌壞死，目前臨床上掌握在200-400焦耳之間58心肺復(fù)蘇新進(jìn)展專(zhuān)題宣講除顫能量AHA推薦標(biāo)準(zhǔn)：Bing200JBang300JBoom360J59心肺復(fù)蘇新進(jìn)展專(zhuān)題宣講雙相波除顫器除顫器所釋放電流應(yīng)是能夠終止室顫的最低能量。能量和電流過(guò)低則無(wú)法終止心律失常，能量和電流過(guò)高則會(huì)導(dǎo)致心肌損害成人電除顫時(shí)與體形和對(duì)能量需求間無(wú)確切的關(guān)系目前AED包括二種除顫波形：?jiǎn)蜗嗪碗p相波，不同的波形對(duì)能量的需求有所不同。單相波主要為單向電流。雙相波是指依次有二個(gè)電流脈沖，第二個(gè)與第一個(gè)的方向相反60心肺復(fù)蘇新進(jìn)展專(zhuān)題宣講雙相波除顫器61心肺復(fù)蘇新進(jìn)展專(zhuān)題宣講雙相波除顫器單相波是以單方向釋放電流，相反，雙相波電流在一個(gè)特定的時(shí)限是正向的，而在剩余的數(shù)毫秒內(nèi)其電流方向改變?yōu)樨?fù)向1996年美國(guó)FDA批準(zhǔn)了第1臺(tái)雙相波AEDs，除顫能量固定在150J，研究者發(fā)現(xiàn)，首次雙相波電除顫時(shí)150J的能達(dá)到與200J的單相波相同的除顫成功率，而前者造成ST段的改變則明顯小于后者新指南建議雙相波除顫僅用1次150-200J62心肺復(fù)蘇新進(jìn)展專(zhuān)題宣講腦復(fù)蘇

AdvancedCerebralResuscitation在心肺復(fù)蘇的病人中，約50%死于中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷，20-50%生存者有不同程度的腦損傷，基于此，腦復(fù)蘇的研究越來(lái)越受到重視63心肺復(fù)蘇新進(jìn)展專(zhuān)題宣講Itisimportanttounderstand...大多數(shù)心肺復(fù)蘇患者未接受特異的腦復(fù)蘇治療目前尚無(wú)明確的有效的得到公認(rèn)的腦復(fù)蘇措施現(xiàn)有腦復(fù)蘇措施無(wú)證據(jù)證明使病人受益導(dǎo)致腦損傷的原因是多方面的，但還不能確定最主要的原因是什么64心肺復(fù)蘇新進(jìn)展專(zhuān)題宣講Itisimportanttounderstand...所以，只要證明某個(gè)腦復(fù)蘇措施是無(wú)害的，既可以進(jìn)行嘗試有效的腦復(fù)蘇措施是多方面的，如：藥物療法、提高灌注壓、低溫等65心肺復(fù)蘇新進(jìn)展專(zhuān)題宣講腦復(fù)蘇研究重點(diǎn)目的：恢復(fù)顱內(nèi)內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定狀態(tài)恢復(fù)腦組織的正常血流供應(yīng)研究重點(diǎn)：控制腦組織的基礎(chǔ)代謝率實(shí)驗(yàn)性藥物治療氧療66心肺復(fù)蘇新進(jìn)展專(zhuān)題宣講腦復(fù)蘇措施選擇心跳驟停后必須盡快進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)心肺復(fù)蘇，保證腦組織代謝所需最低血供，復(fù)蘇成功后要采取有效措施，使顱外器官功能保持相對(duì)穩(wěn)定，此乃腦復(fù)蘇的基礎(chǔ)措施

67心肺復(fù)蘇新進(jìn)展專(zhuān)題宣講腦組織支持療法改善腦組織的血液灌注

提高腦組織的血液灌注壓是改善腦組織血液灌注的關(guān)鍵?？赏ㄟ^(guò)快速補(bǔ)液，適當(dāng)應(yīng)用血管活性藥來(lái)提高血壓，且可避免腦組織產(chǎn)生灶性無(wú)血流現(xiàn)象關(guān)于最適血壓水平及維持時(shí)間，目前尚無(wú)定論。但有一點(diǎn)是確定的，長(zhǎng)時(shí)間高血壓對(duì)腦細(xì)胞是有害的68心肺復(fù)蘇新進(jìn)展專(zhuān)題宣講腦組織支持療法巴比妥類(lèi)藥物的應(yīng)用

巴比妥類(lèi)藥對(duì)腦組織保護(hù)的主要機(jī)理是能降低腦代謝率。它可選擇性地降低突觸傳導(dǎo)耗能，同時(shí)維持細(xì)胞基本代謝所需能量。此外，巴比妥鹽還可穩(wěn)定溶酶體膜，抑制自由基反應(yīng)，降低細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度，目前已廣泛應(yīng)用于腦復(fù)蘇中69心肺復(fù)蘇新進(jìn)展專(zhuān)題宣講腦組織支持療法鈣拮抗劑的應(yīng)用

鈣離子拮抗劑可解除缺血后血管痙攣，改善腦血流功能；降低中樞神經(jīng)細(xì)胞線粒體內(nèi)鈣負(fù)荷，干擾脂質(zhì)過(guò)氧化和組織壞死，通過(guò)抑制花生四烯酸代謝，減少前列腺素、血栓素和白三烯的產(chǎn)生，改善微循環(huán)70心肺復(fù)蘇新進(jìn)展專(zhuān)題宣講腦組織支持療法游離基清除劑及Fe++螯合藥

臨床常用的有超氧化物岐化酶(SOD)、過(guò)氧化氫酶、VitE，去鐵胺及EMHP。其應(yīng)用效果各家評(píng)價(jià)不一莨菪類(lèi)藥物的應(yīng)用

具有抗游離基效應(yīng)并可擴(kuò)張微血管，改善微循環(huán)71心肺復(fù)蘇新進(jìn)展專(zhuān)題宣講EFFECTSOFHypothermia72心肺復(fù)蘇新進(jìn)展專(zhuān)題宣講低溫治療的分類(lèi)分類(lèi)英文名稱(chēng)目標(biāo)溫度輕度低溫mildhypothermia33-35℃亞低溫狀態(tài)下，對(duì)心腦肺的保護(hù)作用與深度低溫相似，但無(wú)明顯不良反應(yīng)中度低溫moderatehypothermia28-32℃深度低溫profoundhypothermia17-27℃28℃以下低溫容易引起低血壓和心律失常等并發(fā)癥，目前較少使用超深度低溫ultraprofoundhypothermia≤16℃73心肺復(fù)蘇新進(jìn)展專(zhuān)題宣講低溫治療作用機(jī)制

傳統(tǒng)認(rèn)為：低溫主要通過(guò)降低葡萄糖和氧耗延緩代謝而起到保護(hù)作用體溫下降1℃腦代謝率下降5-7%74心肺復(fù)蘇新進(jìn)展專(zhuān)題宣講低溫治療作用機(jī)制的新概念抗調(diào)亡、Ca2+介導(dǎo)的蛋白水解作用和線粒體損害穩(wěn)定離子泵和抑制神經(jīng)興奮性級(jí)聯(lián)反應(yīng)抑制免疫和炎癥反應(yīng)抗自由基損害降低血管滲透性和減輕腦水腫減輕細(xì)胞膜滲透性改變和細(xì)胞內(nèi)酸中毒抑制腦內(nèi)局部溫度升高后的腦損害降低腦代謝75心肺復(fù)蘇新進(jìn)展專(zhuān)題宣講歐洲多中心臨床試驗(yàn)(HACAtrial)隨機(jī)將275名患者分組為低溫和常溫兩組降溫時(shí)間：使用體表降溫到34度耗時(shí)6.5小時(shí)結(jié)果低體溫正常體溫好的結(jié)果55％39％p=0.009死亡率41％55％p=0.02每六個(gè)接受治療的患者，有一個(gè)可救活76心肺復(fù)蘇新進(jìn)展專(zhuān)題宣講澳大利亞的研究77名患者的隨機(jī)臨床試驗(yàn)使用冰袋冷卻0.9度/小時(shí)結(jié)果低體溫正常體溫好的結(jié)果49％26％p=0.046死亡率51％68％p=NS77心肺復(fù)蘇新進(jìn)展專(zhuān)題宣講亞低溫治療的方法78心肺復(fù)蘇新進(jìn)展專(zhuān)題宣講1.體表降溫-冰袋、冰帽、冰水浸浴等

冰袋，通常把它放在患者腹股溝，位于身體體表的位置，腋窩下和頭周?chē)?。護(hù)士要不斷地清理由于冰袋融化而出來(lái)的冷凝水和不斷地挪動(dòng)冰袋的位置以防溫度太低造成的局部組織損傷79心肺復(fù)蘇新進(jìn)展專(zhuān)題宣講2.體表降溫-kcl床kcl床，這種用于歐洲的HACA（心臟停搏后的低溫治療）試驗(yàn)，將病人放置到帶有拉鏈的袋子中，然后吹入冷氣包圍患者身體，可以想像患者被包圍住的護(hù)理有多困難80心肺復(fù)蘇新進(jìn)展專(zhuān)題宣講3.血管內(nèi)灌注降溫通過(guò)快速輸注大量的冷卻的液體（晶體或白蛋白）或自身血液，來(lái)達(dá)到降低核心體溫的目的RefrigeratedRingerslactate(4℃),salineorcolloidstoinducehypothermiaAveragevolume1500-3000mlwithin30-60minSafeandeffective(30-60mintoreachtargettemp)81心肺復(fù)蘇新進(jìn)展專(zhuān)題宣講已有研究報(bào)道認(rèn)為血管內(nèi)灌注降溫快速有效，但輸注速度必須要快，緩慢輸入者不能達(dá)到降溫的效果。這種降溫方法對(duì)患者的心肺腎功能是一個(gè)巨大挑戰(zhàn)，加之溫度的調(diào)節(jié)過(guò)程維持較為繁瑣復(fù)雜，因此在臨床的實(shí)際應(yīng)用中受到很大的限制82心肺復(fù)蘇新進(jìn)展專(zhuān)題宣講4.血管內(nèi)熱交換降溫血管內(nèi)熱交換降溫（EndovascularHeatExchangeCooling）技術(shù)，是近年來(lái)發(fā)展起來(lái)的新型降溫方法，目前已在歐美的諸多醫(yī)療機(jī)構(gòu)中得到推廣應(yīng)用這一系統(tǒng)包括具有降溫冷卻作用的體外機(jī)、把冷卻液灌注到導(dǎo)管的泵以及能插入患者下腔靜脈的具有熱交換作用的導(dǎo)管83心肺復(fù)蘇新進(jìn)展專(zhuān)題宣講

84心肺復(fù)蘇新進(jìn)展專(zhuān)題宣講5.急診保存和低溫延遲復(fù)蘇(emergencypreservationandresuscitation,EPR)

2003年SaferPetter等進(jìn)行一項(xiàng)實(shí)驗(yàn)研究，采用狗放血5分鐘，使心臟停博2分鐘后，動(dòng)脈注入2℃生理鹽水，使體溫降至20℃、15℃或10℃，心臟再連續(xù)停博60分鐘、90分鐘或120分鐘，然后進(jìn)行閉胸CPR，體溫維持在34℃共12小時(shí)；經(jīng)CPR復(fù)蘇后，連續(xù)機(jī)械通氣20小時(shí)，監(jiān)護(hù)72小時(shí)結(jié)果：發(fā)現(xiàn)體溫降至10℃者，復(fù)蘇后存活并無(wú)腦功能損傷提示：極低溫推遲臨床死亡60-120分鐘再用淺低溫閉胸CPR復(fù)蘇，可存活并無(wú)腦功能損傷；進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)EPR可提高平均動(dòng)脈壓，并完全恢復(fù)腦功能85心肺復(fù)蘇新進(jìn)展專(zhuān)題宣講腦功能開(kāi)始好轉(zhuǎn)的跡象意識(shí)好轉(zhuǎn)肌張力增加自主呼吸恢復(fù)吞咽動(dòng)作出現(xiàn)86心肺復(fù)蘇新進(jìn)展專(zhuān)題宣講復(fù)蘇有效指標(biāo)自主心跳恢復(fù)可聽(tīng)到心音，觸及大動(dòng)脈搏動(dòng)，心電圖示竇性心律，房性或交界性心律，即使為心房撲動(dòng)或顫動(dòng)亦是自主心跳恢復(fù)的表現(xiàn)瞳孔變化散大的瞳孔回縮變小，對(duì)光反應(yīng)恢復(fù)

87心肺復(fù)蘇新進(jìn)展專(zhuān)題宣講長(zhǎng)程生命支持維持循環(huán)功能繼續(xù)予以心電監(jiān)護(hù)，及時(shí)處理各種突發(fā)情況。根據(jù)病人情況，選用強(qiáng)心、抗心律失常及血管活性藥物，適當(dāng)輸血補(bǔ)液，對(duì)血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的心動(dòng)過(guò)緩病人，應(yīng)使用臨時(shí)心臟起搏器，盡最大努力確保循環(huán)功能的相對(duì)穩(wěn)定。以維持心、腎、腦等重要器官的血液灌注

88心肺復(fù)蘇新進(jìn)展專(zhuān)題宣講長(zhǎng)程生命支持維持呼吸功能監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)庾兓闆r，根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果，調(diào)整有效通氣指標(biāo)及吸氧濃度，以保證組織的供氣。對(duì)疑有吸入性肺炎、氣胸、肺水腫或ARDS的應(yīng)進(jìn)行X光檢查并采取相應(yīng)治療措施89心肺復(fù)蘇新進(jìn)展專(zhuān)題宣講長(zhǎng)程生命支持維持水、電解質(zhì)平衡及酸堿平衡心肺復(fù)蘇成功后繼續(xù)監(jiān)測(cè)體內(nèi)水、電解質(zhì)及酸堿平衡變化情況，糾正可能出現(xiàn)的水、電解質(zhì)失衡及酸堿失衡90心肺復(fù)蘇新進(jìn)展專(zhuān)題宣講長(zhǎng)程生命支持監(jiān)測(cè)顱壓為保證中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能恢復(fù)，應(yīng)隨時(shí)監(jiān)測(cè)顱壓變化，使其保持在2.0Kpa(15mmHg)以下，必要時(shí)可靜脈滴甘露醇，速尿以降低顱壓。機(jī)械通氣時(shí)可通過(guò)調(diào)節(jié)通氣，使PCO2保持在2.66-3.33Kpa(20-25mmHg)，可予防顱內(nèi)壓升高。必要時(shí)可給予一定的皮質(zhì)激素，通過(guò)穩(wěn)定細(xì)胞膜防止腦水腫及促進(jìn)水腫的吸收92心肺復(fù)蘇新進(jìn)展專(zhuān)題宣講長(zhǎng)程生命支持胃腸系統(tǒng)病情允許時(shí)應(yīng)盡早恢復(fù)胃腸營(yíng)養(yǎng)，必要時(shí)插管予以鼻飼。在不能進(jìn)食時(shí)應(yīng)通過(guò)胃腸外營(yíng)養(yǎng)(TPN)保證病人的營(yíng)養(yǎng)93心肺復(fù)蘇新進(jìn)展專(zhuān)題宣講終止復(fù)蘇指標(biāo)復(fù)蘇成功，轉(zhuǎn)入下一階段治療復(fù)蘇失敗，其參考指標(biāo)如下：心臟死亡經(jīng)30分鐘BLS和ALS-CPR搶救，心臟毫無(wú)