創(chuàng)傷性休克護(hù)理查房課件

2023/1/8十月份護(hù)理查房

創(chuàng)傷性休克的急救與護(hù)理

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2023/1/8十月份護(hù)理查房2023/1/8主要內(nèi)容1病歷簡(jiǎn)介3護(hù)理問題4護(hù)理措施6討論補(bǔ)充相關(guān)知識(shí)52護(hù)理評(píng)估、護(hù)理體檢2023/1/8主要內(nèi)容1病2023/1/8查房目的1、了解創(chuàng)傷性休克的病因、病理生理2、掌握創(chuàng)傷性休克的臨床表現(xiàn)3、了解創(chuàng)傷性休克的輔助檢查4、熟悉創(chuàng)傷性休克的臨床分型及相關(guān)治療原則、治療新進(jìn)展5、掌握創(chuàng)傷性休克的護(hù)理問題，護(hù)理措施2023/1/8查房目的2023/1/8概述創(chuàng)傷性休克是由于機(jī)體遭受暴力作用后，發(fā)生了重要臟器損傷、嚴(yán)重出血等情況，使患者有效循環(huán)血量銳減，微循環(huán)灌注不足；以及創(chuàng)傷后的劇烈疼痛、恐懼等多種因素綜合形成的機(jī)體代償失調(diào)的綜合征。因此創(chuàng)傷性休克較之單純的失血性休克的病因、病理要更加復(fù)雜。2023/1/8概述創(chuàng)傷性休克是由于機(jī)體遭受暴力作用后，發(fā)生2023/1/8病情介紹主查人：xxxx2023/1/8病情介紹主查人：xxxx2023/1/8案例20床，xx，男，xx歲，住院號(hào)xxxxx，因“刀刺傷致左胸感疼痛4小時(shí)，心臟損傷，失血性休克，傷口流血，感胸悶氣促，就診于xx縣人民醫(yī)院行胸部ＣＴ檢查提示：心包少量積液。未行特殊處理，為進(jìn)一步治療，由我院急診送入重癥監(jiān)護(hù)室。診斷：1刀刺傷：心臟損傷帶排2失血性休克2014-10-1804：30收住入院神志清楚，失血貌，T36.7攝氏度，P100次/分,BP80/52mmHg，雙側(cè)瞳孔等大等圓，D=2.5mm,對(duì)光反射靈敏。2023/1/8案例20床，xx，男，2023/1/8輔助檢查10-18心包積液定位檢查：心包中量積液化驗(yàn)結(jié)果：血常規(guī)：血紅蛋白126g/L,無特殊異常，2023/1/8輔助檢查10-182023/1/8入院后處理

立即予：擴(kuò)容，兩路靜脈快速補(bǔ)液，吸氧，留置尿管備血、備皮等各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備。10-18-05：30在全麻下行胸腔鏡胸部探查術(shù)，2023/1/8入院后處理立即予：，2023/1/8術(shù)后處理術(shù)后給予對(duì)癥治療，常規(guī)補(bǔ)液、抗炎、化痰、護(hù)胃治療，左側(cè)胸腔引流管固定通暢，引流出血性液體，右頸部深靜脈置管固定通暢，接硝酸甘油泵入，接鎮(zhèn)痛泵持續(xù)鎮(zhèn)痛，接地佐辛泵入止痛，留置尿管固定，引流淡黃色清亮尿液，96h的監(jiān)測(cè)CVP，記錄24小時(shí)出入量。術(shù)后返回病房生命體征：T36攝氏度，P70次/分呼吸13次/分ＢＰ123/73mmhg,術(shù)后無休克現(xiàn)生命體征較平穩(wěn)2023/1/8術(shù)后處理術(shù)后給予對(duì)癥治療，常規(guī)補(bǔ)液、抗炎、化2023/1/8病人入院護(hù)理評(píng)估單

2023/1/8病人入院護(hù)理評(píng)估單2023/1/8科別icu床號(hào)20

入院時(shí)間2014-10-18

04：30

住院號(hào)xxxxx

一、一般資料：姓名xxx性別男年齡25

職業(yè)工人民族漢族籍貫xxx婚姻未婚

文化程度：高中

入院方式：平車資料來源：√病人√親屬入院醫(yī)療診斷：1刀刺傷：心臟損傷帶排2失血性休克既往史：否認(rèn)家族史：√否認(rèn)煙、酒嗜好：√否認(rèn)過敏史：√否認(rèn)2023/1/8科別icu床號(hào)20入院2023/1/8二、生活狀況及自理程度飲食型態(tài)：下降，睡眠型態(tài)：較差

排泄形態(tài)：大便，1次/天，色黃，軟。小便，留置尿管自理形態(tài)：異常，包括進(jìn)食、活動(dòng)、洗漱、入廁、耐力。2023/1/8二、生活狀況及自理程度2023/1/8三、心理與社會(huì)心理狀態(tài)：√鎮(zhèn)靜對(duì)所患疾?。骸滩糠至私赓M(fèi)用支付情況：√公費(fèi)（含醫(yī)保）宗教信仰：√否認(rèn)

其他：--2023/1/8三、心理與社會(huì)2023/1/8四、護(hù)理體檢神志清楚，失血貌，T36.7攝氏度，P100次/分,BP80/52mmHg，雙側(cè)瞳孔等大等圓，D=2.5mm,對(duì)光反射靈敏神志：√清楚皮膚黏膜：蒼白牙齦：√正常/紅腫/出血/潰瘍牙：正常各種導(dǎo)管情況：留置尿管--輔助檢查：心電圖示：正常心臟彩超：心包中量積液?？魄闆r：胸悶，胸痛，胸廓無畸形，呼吸運(yùn)動(dòng)兩側(cè)對(duì)稱，左胸部心尖部可見一長約1cm長皮膚裂傷，傷口無明顯活動(dòng)性出血，雙肺叩診呈輕音，聽診雙肺呼吸音清晰，未聞及明顯干濕性啰音，心尖搏動(dòng)位于左鎖骨中線第五肋間隙以內(nèi)0.5cm，未捫及震顫，叩診心界不大心包中量積液心包中量積液2023/1/8四、護(hù)理體檢心包中量積液心包中量積液2023/1/8告知內(nèi)容：√住院須知√飲食√休息√探陪制度√對(duì)癥宣教√責(zé)任醫(yī)生√護(hù)士2023/1/8告知內(nèi)容：2023/1/8術(shù)前護(hù)理問題與措施問題1、體液不足：與失血性休克有關(guān)；措施：1評(píng)估病人體液不足的癥狀，體征及嚴(yán)重程度，如血壓、脈搏、皮膚彈性、尿量等2嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)吸氧注意保暖3準(zhǔn)確記錄出入量4遵醫(yī)囑及時(shí)快速輸液，開放多條靜脈通路，用以輸液輸血或靜脈給藥評(píng)價(jià)：患者BP93/52mmhg入手術(shù)室手術(shù)2023/1/8術(shù)前護(hù)理問題與措施問題1、體液不足：與失血性2023/1/8術(shù)后護(hù)理問題1、疼痛：與刀刺傷、切口有關(guān)2、潛在并發(fā)癥：嚴(yán)重心律失常與刀刺傷損傷心臟有關(guān)3、潛在并發(fā)癥：出血與心臟損傷有關(guān)4、有引流不暢的可能5、潛在并發(fā)癥：心輸出量異常與心臟損傷有關(guān)6、舒適的改變：與胸痛有關(guān)7、潛在并發(fā)癥：墜積性肺炎與刀刺傷有關(guān)8、有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與臥床，疼痛不敢活動(dòng)有關(guān)9、營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與患者疼痛、食欲不佳有關(guān)的骨折、內(nèi)臟2023/1/8術(shù)后護(hù)理問題1、疼痛：與刀刺傷、切口有關(guān)的骨2023/1/8術(shù)后護(hù)理問題目標(biāo)措施評(píng)價(jià)P1IO目標(biāo)疼痛：與刀刺傷、切口有關(guān)疼痛減輕，可耐受疼痛1術(shù)后24小時(shí)內(nèi)持續(xù)鎮(zhèn)痛泵泵入2遵醫(yī)囑于ns22ml+地佐辛10mg以2ml/h泵入止痛3病人咳嗽排痰是輕提引流管，防止管擺動(dòng)引起疼痛4翻身時(shí)輕柔避免牽拉以免管道落5心里安慰，音樂療法，轉(zhuǎn)移注注意力患者可耐受疼痛，正常入睡2023/1/8術(shù)后護(hù)理問題目標(biāo)措施評(píng)價(jià)P1IO目標(biāo)疼痛：與2023/1/8術(shù)后護(hù)理問題目標(biāo)措施評(píng)價(jià)P2IO目標(biāo)潛在并發(fā)癥：嚴(yán)重心律失常與刀刺傷損傷心臟有關(guān)住院期間嚴(yán)密監(jiān)護(hù)及處理無心律失常的發(fā)生1、心電監(jiān)護(hù)絕對(duì)臥床休息，安慰病人消除緊張情緒2、氧氣吸入2~4L/分3、建立靜脈退路，遵醫(yī)囑用藥，注意藥物作用及不良反應(yīng)保持心率80-120次/分4、密切觀察病情變化，注意心律、心率及神志的變化5、保持環(huán)境安靜，減少探視及一切不良刺激，保證病人休6、備齊搶救藥品與器材，隨時(shí)準(zhǔn)備急救本科住院期間無心律異常發(fā)生心律在80-120次/分2023/1/8術(shù)后護(hù)理問題目標(biāo)措施評(píng)價(jià)P2IO目標(biāo)潛在并發(fā)2023/1/8術(shù)后護(hù)理問題目標(biāo)措施評(píng)價(jià)P3IO目標(biāo)潛在并發(fā)癥：出血與心臟損傷有關(guān)無再次出血1觀察活動(dòng)性出血的癥狀和體征2心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密觀察生命體征3保持胸腔閉式引流管的通暢，定時(shí)擠壓，記錄24小時(shí)胸引量4遵醫(yī)囑給予止血藥物5一旦發(fā)生大出血，做好緊急開胸探查手術(shù)準(zhǔn)備胸引量未見明顯異常，無胸腔出血發(fā)生2023/1/8術(shù)后護(hù)理問題目標(biāo)措施評(píng)價(jià)P3IO目標(biāo)潛在并發(fā)2023/1/8術(shù)后護(hù)理問題目標(biāo)措施評(píng)價(jià)P4IO目標(biāo)有引流不暢的可能胸管固定，引流正常1妥善固定胸管，定時(shí)擠壓引流管，避免堵塞2觀察引流液的量、顏色形狀，異常通知醫(yī)生胸管固定通暢，引流血性液2023/1/8術(shù)后護(hù)理問題目標(biāo)措施評(píng)價(jià)P4IO目標(biāo)有引流不2023/1/8術(shù)后護(hù)理問題目標(biāo)措施評(píng)價(jià)P5IO目標(biāo)潛在并發(fā)癥：心輸出量異常與心臟損傷有關(guān)心輸出量正常，血壓控制在100-130/60-90mmhg之間1吸氧2遵醫(yī)囑于硝酸甘油泵入維持血壓3備好急救藥品及器材，對(duì)室顫、心臟驟停，立即復(fù)蘇，并遵醫(yī)囑進(jìn)一步生命支持療法心輸出量正常，血壓控制在100-130/60-90mmhg之間2023/1/8術(shù)后護(hù)理問題目標(biāo)措施評(píng)價(jià)P5IO目標(biāo)潛在并發(fā)2023/1/8術(shù)后護(hù)理問題目標(biāo)措施評(píng)價(jià)P6IO目標(biāo)舒適的改變：與胸痛有關(guān)住院期間病人的舒適感增加1采取病人舒適的體位，采取半臥位或半坐臥位2保持床單元整潔，干燥3保持各管道長度適宜，防止?fàn)坷?做好生活護(hù)理及基礎(chǔ)護(hù)理患者感覺舒適2023/1/8術(shù)后護(hù)理問題目標(biāo)措施評(píng)價(jià)P6IO目標(biāo)舒適的改2023/1/8術(shù)后護(hù)理問題目標(biāo)措施評(píng)價(jià)P7IO目標(biāo)潛在并發(fā)癥：墜積性肺炎與刀刺傷有關(guān)住院期間無墜積性肺炎的發(fā)生1半坐臥位2鼓勵(lì)患者咳嗽3遵醫(yī)囑使用消炎化痰藥4定時(shí)翻身，床上適當(dāng)活動(dòng)5霧化吸入6做好口腔護(hù)理。避免口腔的感染患者未發(fā)生墜積性肺炎2023/1/8術(shù)后護(hù)理問題目標(biāo)措施評(píng)價(jià)P7IO目標(biāo)潛在并發(fā)2023/1/8術(shù)后護(hù)理問題目標(biāo)措施評(píng)價(jià)P8IO目標(biāo)有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與臥床，疼痛不敢活動(dòng)有關(guān)皮膚完整1評(píng)估病人全身情況，營養(yǎng)狀況，感受程度2定時(shí)翻身按摩，避免拖，拉，推3做好皮膚護(hù)理，溫水擦浴4翻身時(shí)輕柔避免牽拉以免管道落5保持床單元清潔，平整6鼓勵(lì)患者床上適當(dāng)活動(dòng)，協(xié)助患者床上活動(dòng)患者受壓部位皮膚完好2023/1/8術(shù)后護(hù)理問題目標(biāo)措施評(píng)價(jià)P8IO目標(biāo)有皮膚完2023/1/8術(shù)后護(hù)理問題目標(biāo)措施評(píng)價(jià)P9IO目標(biāo)營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與患者疼痛、食欲不佳有關(guān)食欲增加，體重穩(wěn)定，1評(píng)估病人全身情況，營養(yǎng)狀況，感受程度2制定合理的飲食計(jì)劃，注意食物的色香味美3做好飲食指導(dǎo)，取得病人及家屬情感的支持和理解，提供良好的進(jìn)食環(huán)境4病人出現(xiàn)食欲減退，惡心，嘔吐時(shí)，盡可能調(diào)整用藥，減輕藥物的副作用患者體重未見明顯減輕2023/1/8術(shù)后護(hù)理問題目標(biāo)措施評(píng)價(jià)P9IO目標(biāo)營養(yǎng)失調(diào)2023/1/8補(bǔ)充護(hù)理診斷、護(hù)理措施、護(hù)理目標(biāo)2023/1/8補(bǔ)充護(hù)理診斷、護(hù)理措施、護(hù)理目標(biāo)2023/1/8主持人：xxx：2023/1/8主持人：xxx：2023/1/8護(hù)士長或護(hù)理部總結(jié)2023/1/8護(hù)士長或護(hù)理部總結(jié)2023/1/8補(bǔ)充相關(guān)知識(shí)2023/1/8補(bǔ)充相關(guān)知識(shí)2023/1/8休克的分類：1、低血容量性休克（創(chuàng)傷、失血）最常見2、感染性休克最常見3、心源性休克4、神經(jīng)性休克5、過敏性休克。2023/1/8休克的分類：2023/1/8創(chuàng)傷性休克2023/1/8創(chuàng)傷性休克THANKYOUSUCCESS2023/1/833可編輯THANKYOUSUCCESS2023/1/8332023/1/8概念創(chuàng)傷性休克是由于機(jī)體遭受劇烈的暴力打擊重要臟器損傷、大出血等，是有效循環(huán)血量銳減，微循環(huán)灌注不足；以及創(chuàng)傷后的劇烈疼痛、恐懼等多種因素綜合形成的機(jī)體代償失調(diào)的綜合癥。2023/1/8概念創(chuàng)傷性休克是由于機(jī)體遭受劇烈的暴力打擊2023/1/8車禍火災(zāi)高空墜落傷2023/1/8車禍火災(zāi)高空墜落傷2023/1/8據(jù)美國馬利蘭州急診研究所的經(jīng)驗(yàn)：傷后最初60min是決定傷員生死的關(guān)鍵時(shí)間，現(xiàn)場(chǎng)搶救和運(yùn)送又花去大部分寶貴時(shí)間，故傷員抵達(dá)醫(yī)院后應(yīng)爭(zhēng)分奪秒、作出傷情的估計(jì)和搶救生命工作。2023/1/8據(jù)美國馬利蘭州急診研究所的經(jīng)驗(yàn)：2023/1/82023/1/82023/1/8創(chuàng)傷性休克的臨床表現(xiàn)精神狀態(tài)精神狀態(tài)能反映腦組織灌注情況。休克早期腦組織缺氧尚輕，傷員興奮、煩躁、焦慮或激動(dòng)。隨著病情發(fā)展腦組織缺氧加重，傷員表情淡漠，意識(shí)模糊，至完全昏迷。2023/1/8創(chuàng)傷性休克的臨床表現(xiàn)精神狀態(tài)精神狀態(tài)能2023/1/8臨床表現(xiàn)2.肢體溫度、色澤能夠反映體表灌流的情況。早期蒼白（周圍小血管收縮，微血管血流量減少）后期青紫（因缺血淤青）。四肢溫暖、皮膚干燥，輕壓指甲或口唇時(shí)局部暫時(shí)蒼白松壓后迅速轉(zhuǎn)為紅潤，表示外周循環(huán)有改善。四肢皮膚蒼白、濕冷、輕壓指甲或口唇時(shí)顏色變蒼白而松壓后恢復(fù)紅潤緩慢，表示末梢循環(huán)不良，休克依然存在。當(dāng)微循環(huán)血量不足時(shí)，頸及四肢等淺靜脈萎縮。2023/1/8臨床表現(xiàn)2.肢體溫度、色澤能夠反映體表灌2023/1/8臨床表現(xiàn)3.脈搏休克時(shí)脈搏細(xì)速出現(xiàn)在血壓下降之前。4.血壓是休克診斷治療中最重要的觀察指標(biāo)之一休克早期，劇烈的血管收縮可使血壓保持或接近正常，以后血壓逐漸下降。收縮壓<11.9Kpa(90mmHg),脈壓＜2.66Kpa(20mmHg),是休克存在的依據(jù)。血壓回升，脈壓增大，表示休克好轉(zhuǎn)。2023/1/8臨床表現(xiàn)3.脈搏2023/1/8臨床表現(xiàn)5.心電監(jiān)測(cè)心電改變顯示心臟的即時(shí)狀態(tài)。在心臟功能正常的情況下，血容量不足及缺氧均會(huì)導(dǎo)致心動(dòng)過速2023/1/8臨床表現(xiàn)5.心電監(jiān)測(cè)2023/1/8影響因素

（1）血容量（2）靜脈血管張力（3）右心排血功能（4）胸腔和心包內(nèi)壓力（5）靜脈回心血量2023/1/8影響因素

（1）血容量2023/1/8臨床特點(diǎn)“5P”征皮膚蒼白(pallor)冷汗(perspiration)神志淡漠(prostation)脈搏細(xì)弱(pulselessness)呼吸急促(pulmonarydeficiency)2023/1/8臨床特點(diǎn)“5P”征皮膚蒼白(pallor)2023/1/8休克的分級(jí)2023/1/8休克的分級(jí)2023/1/82023/1/82023/1/8休克程度的判斷及檢測(cè)體征正常休克前期或輕度休克中度重度意識(shí)定向正常正常尚好不能發(fā)音清晰正常-含糊慢、含糊含糊、單音節(jié)、呻吟內(nèi)容確切正常慢、短語及單詞矛盾、不靈活大小兩側(cè)等大正常正常正?；驍U(kuò)大瞳孔對(duì)光反射2-4mm好、迅速迅速迅速遲鈍或消失2023/1/8休克程度的判斷及檢測(cè)體2023/1/8休克指數(shù)休克指數(shù)=脈率/收縮壓(mmHg)一般正常為0.5左右。如指數(shù)=1，表示血容量喪失20%～30%；如果指數(shù)>1～2時(shí)，表示血容量喪失30%～50%。正常人尿量約50ml/h。休克時(shí)，腎臟血灌流不良，尿的過濾量下降尿量減少是觀察休克的重要指標(biāo)。2023/1/8休克指數(shù)休克指數(shù)=脈率/收縮壓(mmHg)2023/1/8中心靜脈壓（CVP）正常值:5～10cmH2O2023/1/8中心靜脈壓（CVP）2023/1/8中心靜脈壓測(cè)定方法：

中心靜脈壓插管是在嚴(yán)格無菌操作下，自右側(cè)頸外靜脈或鎖骨下靜脈插入上腔靜脈，然后用三通管分別接有刻度的玻璃測(cè)壓管、靜脈導(dǎo)管（選用硅膠管，長度在30cm以上，口徑較粗為宜）、輸液管。測(cè)壓玻璃管的零點(diǎn)應(yīng)與右心房中點(diǎn)（平臥位第4肋間腋中線）置于同一水平面。測(cè)壓時(shí)，輸液管和測(cè)壓管相通，先將液體充滿測(cè)壓管，然后夾緊輸液管而使靜脈導(dǎo)管與玻璃測(cè)壓管相通，測(cè)壓管內(nèi)液體迅速下降，至一定水平不再下降時(shí)，液平面在量尺上的讀數(shù)即為中心靜脈壓。測(cè)壓結(jié)束，將測(cè)壓管夾住，開放輸液管，使輸液管與靜脈導(dǎo)管相通，進(jìn)行輸液。每次測(cè)壓后，必須將倒流入靜脈導(dǎo)管內(nèi)的血液沖洗干凈。2023/1/8中心靜脈壓測(cè)定方法：2023/1/8輸液原則先晶后膠先鹽后糖寧酸勿堿寧少勿多晶體液：常用的有平衡鹽液、生理鹽水及高滲氯化鈉溶液。膠體溶液：常用的有全血、血漿、人體白蛋白、右旋糖酐及羥乙基淀粉等。2023/1/8輸液原則先晶后膠先鹽2023/1/8限制性補(bǔ)液限制性補(bǔ)液方式：輕、中度休克患者在第1個(gè)30～60min內(nèi)給予平衡鹽溶液750～1000ml，當(dāng)平衡鹽溶液輸入500～750ml左右時(shí)，另一通路補(bǔ)充7.5%高滲鹽水4ml/kg，輸入晶體液后，再補(bǔ)充膠體液，給予羥乙基淀粉500ml，晶膠體液比約為(2～3)∶1，總液體量在1500～1750ml左右。如休克緩解，即減慢輸液速度，如休克未緩解，繼續(xù)快速補(bǔ)液，并準(zhǔn)備輸血，使患者收縮壓維持在90mmHg(1mmHg=0.133kPa)以上，對(duì)于重度休克患者，根據(jù)患者的年齡、體質(zhì)、既往病史等，上述晶體液和膠體液適當(dāng)增加，平衡鹽溶液增加至1000～1500ml，赫斯1000ml以上，同時(shí)備好同型全血至少800ml，總液體量在2500ml以上。2023/1/8限制性補(bǔ)液限制性補(bǔ)液方式：輕、中度休克患者在2023/1/82023/1/82023/1/8給液量和給液方式C給液量和給液方式：創(chuàng)傷所致血漿量減少時(shí)用4-5ml/kg，2-5min內(nèi)由靜脈注入；也有人主張?jiān)?0-25分鐘內(nèi)推入，輸液速度主要依據(jù)尿量來調(diào)節(jié)，通常維持尿量于0.5-1.0kg/h。HSD除靜脈輸入外，亦可從脛骨和胸骨骨髓腔注入，亦可取得同樣的效果。2023/1/8給液量和給液方式C給液量和給液方式：創(chuàng)傷所2023/1/8平衡鹽液首選藥物平衡鹽液：因其電解質(zhì)濃度、滲透壓、緩沖堿濃度及酸堿濃度均與血漿相似，且對(duì)H+有緩沖作用，輸入后能使血液稀釋降低血液黏稠度增加血液流速，改善微循環(huán)預(yù)防和糾正酸中毒，以及預(yù)防發(fā)生不可逆性休克等。2023/1/8平衡鹽液首選藥物平衡鹽液：因其電解質(zhì)濃度、滲2023/1/8輸血大量輸血指的是一次輸血量大于2500ml，或24小時(shí)內(nèi)的輸血量達(dá)到或超過5000ml,保存在4℃含有枸櫞酸的血液，2023/1/8輸血大量輸血指的是一次輸血量大于22023/1/8吸氧因?yàn)樾菘藭r(shí)組織細(xì)胞缺血缺氧吸氧可以保證全身各臟器有足夠的氧供，糾正組織細(xì)胞缺氧，以維持各臟器功能。一般6—8L，以提高動(dòng)脈血氧含量2023/1/8吸氧因?yàn)樾菘藭r(shí)組織細(xì)胞缺血缺氧吸氧可以保證全2023/1/8休克體位°中凹臥位適用于休克的患者。抬高頭胸部，有利于膈肌下降，增加肺活量，改善缺氧癥狀，抬高下肢，可促進(jìn)靜脈血回流，維持重要臟器的循環(huán)血量10°-20°20°-30°2023/1/8休克體位2023/1/8· 1、血管擴(kuò)張劑：常用的有多巴胺、酚妥拉明、異丙基腎上腺素、山莨菪堿等。2、嗎啡受體拮抗藥3、堿性藥物休克的藥物治療2023/1/8· 休克的藥物治療2023/1/8休克的護(hù)理方法1.臥位平臥位，上身抬高10-20，下肢抬高20-30°。盡量不要搬動(dòng)患者。2.呼吸支持徹底清除口腔、呼吸道內(nèi)的血塊、分泌物等，保持呼吸道通暢，口腔內(nèi)放置口咽通氣道。為防止缺氧引起低氧血癥而加重休克，給予鼻導(dǎo)管或面罩氧氣吸入，吸入氧濃度達(dá)到40-50%，流量4-6L/MIN，嚴(yán)重呼吸困難、呼吸衰竭者，立即行氣管內(nèi)插管或用人工呼吸機(jī)輔助呼吸。同時(shí)給予監(jiān)護(hù)。2023/1/8休克的護(hù)理方法1.臥位平臥位，上身抬高2023/1/8休克的護(hù)理方法3.迅速擴(kuò)充血容量盡快恢復(fù)有效循環(huán)血量是搶救成功的關(guān)鍵。創(chuàng)傷性休克搶救時(shí)，輸液部位原則應(yīng)盡量選擇遠(yuǎn)端離受傷部位的大靜脈。腹部及其以下的損傷，應(yīng)選用上肢或頸部靜脈；胸部以上的損傷易選下肢靜脈。反之，可能造成廢用性輸血，影響復(fù)蘇效果。嚴(yán)重休克者易早期做靜脈切開，即可滿足快速輸血輸液的需要，又可測(cè)量中心靜脈壓，指導(dǎo)輸液的量和速度。擴(kuò)容做到早、快，輸液首選平衡鹽，后輸入全血或代血漿，二者比2：1-3：1.早期輸液速度可達(dá)2000ML/H-3000ML/H,以維持有效循環(huán)。最好在CVP監(jiān)測(cè)下進(jìn)行，可有效防止急性肺水腫。2023/1/8休克的護(hù)理方法3.迅速擴(kuò)充血容量盡快恢2023/1/8休克的護(hù)理方法4.備血在靜脈穿刺成功的同時(shí)，留取血標(biāo)本、查血型、配血及必要的血液檢驗(yàn)，為輸血及手術(shù)做好準(zhǔn)備。5.嚴(yán)密觀察病情變化（1)生命特征的觀察密切觀察體溫、脈搏、呼吸、血壓變化，每15-30min測(cè)一次，必要時(shí)隨時(shí)測(cè)量，并做好記錄，監(jiān)護(hù)儀實(shí)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)。（2）要隨時(shí)觀察患者的意識(shí)表情、皮膚和粘膜及四周循環(huán)灌流情況。發(fā)現(xiàn)異常立即報(bào)告醫(yī)生實(shí)施急救處理，頭部外傷者應(yīng)監(jiān)測(cè)瞳孔和意識(shí)的變化。2023/1/8休克的護(hù)理方法4.備血在靜脈穿刺成功的2023/1/8休克的護(hù)理方法(3)尿量：準(zhǔn)確記錄每小時(shí)的尿量、顏色及比重。尿量是腎臟灌注狀況的反映，也是判定休克極為重要的指標(biāo)。休克患者常規(guī)留置尿管觀察每小時(shí)尿量假如患者每小時(shí)尿量在30ml以上說明血容量基本補(bǔ)充，休克緩解可適當(dāng)減慢輸液速度。Ph值在7-8之間，以防止血紅蛋白形成管型，阻塞腎小管。測(cè)量尿比重為了觀察腎功能的變化，正常尿比重為1.003-1.030，若在較長時(shí)間內(nèi)比重偏低，則提示腎功能障礙。2023/1/8休克的護(hù)理方法(3)尿量：準(zhǔn)確記錄每小時(shí)的尿2023/1/8總結(jié)休克是導(dǎo)致器官功能不全或衰竭的主要原因，也是創(chuàng)傷患者致死的主要原因。創(chuàng)傷性休克具有傷情復(fù)雜、病情變化快的特點(diǎn)，搶救工作稍有延誤可危及患者生命。因此，急診科醫(yī)護(hù)人員在搶救創(chuàng)傷性休克過程中，必須有高度的搶救意識(shí)，快速的反應(yīng)能力和病情鑒別觀察能力，有豐富的急救知識(shí)和嫻熟的護(hù)理技能，熟記搶救程序、流程，熟悉心電監(jiān)護(hù)儀、呼吸機(jī)、深靜脈置管的應(yīng)用，縮短受傷檢查時(shí)間，積極主動(dòng)地實(shí)施相應(yīng)的急救措施，為患者贏得搶救時(shí)間2023/1/8總結(jié)休克是導(dǎo)致器官功能不全或衰竭的主要原因，2023/1/8

小結(jié)：創(chuàng)傷性休克病情危急，應(yīng)爭(zhēng)分奪秒進(jìn)行搶救，觀察要仔細(xì)，診斷要明確，處理要及時(shí)，護(hù)理要到位才能提高搶救成功率。2023/1/8小結(jié)：創(chuàng)傷性休克病情危急，應(yīng)爭(zhēng)分2023/1/8Thankyou

2023/1/8ThankyouTHANKYOUSUCCESS2023/1/866可編輯THANKYOUSUCCESS2023/1/8662023/1/8十月份護(hù)理查房

創(chuàng)傷性休克的急救與護(hù)理

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2023/1/8十月份護(hù)理查房2023/1/8主要內(nèi)容1病歷簡(jiǎn)介3護(hù)理問題4護(hù)理措施6討論補(bǔ)充相關(guān)知識(shí)52護(hù)理評(píng)估、護(hù)理體檢2023/1/8主要內(nèi)容1病2023/1/8查房目的1、了解創(chuàng)傷性休克的病因、病理生理2、掌握創(chuàng)傷性休克的臨床表現(xiàn)3、了解創(chuàng)傷性休克的輔助檢查4、熟悉創(chuàng)傷性休克的臨床分型及相關(guān)治療原則、治療新進(jìn)展5、掌握創(chuàng)傷性休克的護(hù)理問題，護(hù)理措施2023/1/8查房目的2023/1/8概述創(chuàng)傷性休克是由于機(jī)體遭受暴力作用后，發(fā)生了重要臟器損傷、嚴(yán)重出血等情況，使患者有效循環(huán)血量銳減，微循環(huán)灌注不足；以及創(chuàng)傷后的劇烈疼痛、恐懼等多種因素綜合形成的機(jī)體代償失調(diào)的綜合征。因此創(chuàng)傷性休克較之單純的失血性休克的病因、病理要更加復(fù)雜。2023/1/8概述創(chuàng)傷性休克是由于機(jī)體遭受暴力作用后，發(fā)生2023/1/8病情介紹主查人：xxxx2023/1/8病情介紹主查人：xxxx2023/1/8案例20床，xx，男，xx歲，住院號(hào)xxxxx，因“刀刺傷致左胸感疼痛4小時(shí)，心臟損傷，失血性休克，傷口流血，感胸悶氣促，就診于xx縣人民醫(yī)院行胸部ＣＴ檢查提示：心包少量積液。未行特殊處理，為進(jìn)一步治療，由我院急診送入重癥監(jiān)護(hù)室。診斷：1刀刺傷：心臟損傷帶排2失血性休克2014-10-1804：30收住入院神志清楚，失血貌，T36.7攝氏度，P100次/分,BP80/52mmHg，雙側(cè)瞳孔等大等圓，D=2.5mm,對(duì)光反射靈敏。2023/1/8案例20床，xx，男，2023/1/8輔助檢查10-18心包積液定位檢查：心包中量積液化驗(yàn)結(jié)果：血常規(guī)：血紅蛋白126g/L,無特殊異常，2023/1/8輔助檢查10-182023/1/8入院后處理

立即予：擴(kuò)容，兩路靜脈快速補(bǔ)液，吸氧，留置尿管備血、備皮等各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備。10-18-05：30在全麻下行胸腔鏡胸部探查術(shù)，2023/1/8入院后處理立即予：，2023/1/8術(shù)后處理術(shù)后給予對(duì)癥治療，常規(guī)補(bǔ)液、抗炎、化痰、護(hù)胃治療，左側(cè)胸腔引流管固定通暢，引流出血性液體，右頸部深靜脈置管固定通暢，接硝酸甘油泵入，接鎮(zhèn)痛泵持續(xù)鎮(zhèn)痛，接地佐辛泵入止痛，留置尿管固定，引流淡黃色清亮尿液，96h的監(jiān)測(cè)CVP，記錄24小時(shí)出入量。術(shù)后返回病房生命體征：T36攝氏度，P70次/分呼吸13次/分ＢＰ123/73mmhg,術(shù)后無休克現(xiàn)生命體征較平穩(wěn)2023/1/8術(shù)后處理術(shù)后給予對(duì)癥治療，常規(guī)補(bǔ)液、抗炎、化2023/1/8病人入院護(hù)理評(píng)估單

2023/1/8病人入院護(hù)理評(píng)估單2023/1/8科別icu床號(hào)20

入院時(shí)間2014-10-18

04：30

住院號(hào)xxxxx

一、一般資料：姓名xxx性別男年齡25

職業(yè)工人民族漢族籍貫xxx婚姻未婚

文化程度：高中

入院方式：平車資料來源：√病人√親屬入院醫(yī)療診斷：1刀刺傷：心臟損傷帶排2失血性休克既往史：否認(rèn)家族史：√否認(rèn)煙、酒嗜好：√否認(rèn)過敏史：√否認(rèn)2023/1/8科別icu床號(hào)20入院2023/1/8二、生活狀況及自理程度飲食型態(tài)：下降，睡眠型態(tài)：較差

排泄形態(tài)：大便，1次/天，色黃，軟。小便，留置尿管自理形態(tài)：異常，包括進(jìn)食、活動(dòng)、洗漱、入廁、耐力。2023/1/8二、生活狀況及自理程度2023/1/8三、心理與社會(huì)心理狀態(tài)：√鎮(zhèn)靜對(duì)所患疾?。骸滩糠至私赓M(fèi)用支付情況：√公費(fèi)（含醫(yī)保）宗教信仰：√否認(rèn)

其他：--2023/1/8三、心理與社會(huì)2023/1/8四、護(hù)理體檢神志清楚，失血貌，T36.7攝氏度，P100次/分,BP80/52mmHg，雙側(cè)瞳孔等大等圓，D=2.5mm,對(duì)光反射靈敏神志：√清楚皮膚黏膜：蒼白牙齦：√正常/紅腫/出血/潰瘍牙：正常各種導(dǎo)管情況：留置尿管--輔助檢查：心電圖示：正常心臟彩超：心包中量積液?？魄闆r：胸悶，胸痛，胸廓無畸形，呼吸運(yùn)動(dòng)兩側(cè)對(duì)稱，左胸部心尖部可見一長約1cm長皮膚裂傷，傷口無明顯活動(dòng)性出血，雙肺叩診呈輕音，聽診雙肺呼吸音清晰，未聞及明顯干濕性啰音，心尖搏動(dòng)位于左鎖骨中線第五肋間隙以內(nèi)0.5cm，未捫及震顫，叩診心界不大心包中量積液心包中量積液2023/1/8四、護(hù)理體檢心包中量積液心包中量積液2023/1/8告知內(nèi)容：√住院須知√飲食√休息√探陪制度√對(duì)癥宣教√責(zé)任醫(yī)生√護(hù)士2023/1/8告知內(nèi)容：2023/1/8術(shù)前護(hù)理問題與措施問題1、體液不足：與失血性休克有關(guān)；措施：1評(píng)估病人體液不足的癥狀，體征及嚴(yán)重程度，如血壓、脈搏、皮膚彈性、尿量等2嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)吸氧注意保暖3準(zhǔn)確記錄出入量4遵醫(yī)囑及時(shí)快速輸液，開放多條靜脈通路，用以輸液輸血或靜脈給藥評(píng)價(jià)：患者BP93/52mmhg入手術(shù)室手術(shù)2023/1/8術(shù)前護(hù)理問題與措施問題1、體液不足：與失血性2023/1/8術(shù)后護(hù)理問題1、疼痛：與刀刺傷、切口有關(guān)2、潛在并發(fā)癥：嚴(yán)重心律失常與刀刺傷損傷心臟有關(guān)3、潛在并發(fā)癥：出血與心臟損傷有關(guān)4、有引流不暢的可能5、潛在并發(fā)癥：心輸出量異常與心臟損傷有關(guān)6、舒適的改變：與胸痛有關(guān)7、潛在并發(fā)癥：墜積性肺炎與刀刺傷有關(guān)8、有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與臥床，疼痛不敢活動(dòng)有關(guān)9、營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與患者疼痛、食欲不佳有關(guān)的骨折、內(nèi)臟2023/1/8術(shù)后護(hù)理問題1、疼痛：與刀刺傷、切口有關(guān)的骨2023/1/8術(shù)后護(hù)理問題目標(biāo)措施評(píng)價(jià)P1IO目標(biāo)疼痛：與刀刺傷、切口有關(guān)疼痛減輕，可耐受疼痛1術(shù)后24小時(shí)內(nèi)持續(xù)鎮(zhèn)痛泵泵入2遵醫(yī)囑于ns22ml+地佐辛10mg以2ml/h泵入止痛3病人咳嗽排痰是輕提引流管，防止管擺動(dòng)引起疼痛4翻身時(shí)輕柔避免牽拉以免管道落5心里安慰，音樂療法，轉(zhuǎn)移注注意力患者可耐受疼痛，正常入睡2023/1/8術(shù)后護(hù)理問題目標(biāo)措施評(píng)價(jià)P1IO目標(biāo)疼痛：與2023/1/8術(shù)后護(hù)理問題目標(biāo)措施評(píng)價(jià)P2IO目標(biāo)潛在并發(fā)癥：嚴(yán)重心律失常與刀刺傷損傷心臟有關(guān)住院期間嚴(yán)密監(jiān)護(hù)及處理無心律失常的發(fā)生1、心電監(jiān)護(hù)絕對(duì)臥床休息，安慰病人消除緊張情緒2、氧氣吸入2~4L/分3、建立靜脈退路，遵醫(yī)囑用藥，注意藥物作用及不良反應(yīng)保持心率80-120次/分4、密切觀察病情變化，注意心律、心率及神志的變化5、保持環(huán)境安靜，減少探視及一切不良刺激，保證病人休6、備齊搶救藥品與器材，隨時(shí)準(zhǔn)備急救本科住院期間無心律異常發(fā)生心律在80-120次/分2023/1/8術(shù)后護(hù)理問題目標(biāo)措施評(píng)價(jià)P2IO目標(biāo)潛在并發(fā)2023/1/8術(shù)后護(hù)理問題目標(biāo)措施評(píng)價(jià)P3IO目標(biāo)潛在并發(fā)癥：出血與心臟損傷有關(guān)無再次出血1觀察活動(dòng)性出血的癥狀和體征2心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密觀察生命體征3保持胸腔閉式引流管的通暢，定時(shí)擠壓，記錄24小時(shí)胸引量4遵醫(yī)囑給予止血藥物5一旦發(fā)生大出血，做好緊急開胸探查手術(shù)準(zhǔn)備胸引量未見明顯異常，無胸腔出血發(fā)生2023/1/8術(shù)后護(hù)理問題目標(biāo)措施評(píng)價(jià)P3IO目標(biāo)潛在并發(fā)2023/1/8術(shù)后護(hù)理問題目標(biāo)措施評(píng)價(jià)P4IO目標(biāo)有引流不暢的可能胸管固定，引流正常1妥善固定胸管，定時(shí)擠壓引流管，避免堵塞2觀察引流液的量、顏色形狀，異常通知醫(yī)生胸管固定通暢，引流血性液2023/1/8術(shù)后護(hù)理問題目標(biāo)措施評(píng)價(jià)P4IO目標(biāo)有引流不2023/1/8術(shù)后護(hù)理問題目標(biāo)措施評(píng)價(jià)P5IO目標(biāo)潛在并發(fā)癥：心輸出量異常與心臟損傷有關(guān)心輸出量正常，血壓控制在100-130/60-90mmhg之間1吸氧2遵醫(yī)囑于硝酸甘油泵入維持血壓3備好急救藥品及器材，對(duì)室顫、心臟驟停，立即復(fù)蘇，并遵醫(yī)囑進(jìn)一步生命支持療法心輸出量正常，血壓控制在100-130/60-90mmhg之間2023/1/8術(shù)后護(hù)理問題目標(biāo)措施評(píng)價(jià)P5IO目標(biāo)潛在并發(fā)2023/1/8術(shù)后護(hù)理問題目標(biāo)措施評(píng)價(jià)P6IO目標(biāo)舒適的改變：與胸痛有關(guān)住院期間病人的舒適感增加1采取病人舒適的體位，采取半臥位或半坐臥位2保持床單元整潔，干燥3保持各管道長度適宜，防止?fàn)坷?做好生活護(hù)理及基礎(chǔ)護(hù)理患者感覺舒適2023/1/8術(shù)后護(hù)理問題目標(biāo)措施評(píng)價(jià)P6IO目標(biāo)舒適的改2023/1/8術(shù)后護(hù)理問題目標(biāo)措施評(píng)價(jià)P7IO目標(biāo)潛在并發(fā)癥：墜積性肺炎與刀刺傷有關(guān)住院期間無墜積性肺炎的發(fā)生1半坐臥位2鼓勵(lì)患者咳嗽3遵醫(yī)囑使用消炎化痰藥4定時(shí)翻身，床上適當(dāng)活動(dòng)5霧化吸入6做好口腔護(hù)理。避免口腔的感染患者未發(fā)生墜積性肺炎2023/1/8術(shù)后護(hù)理問題目標(biāo)措施評(píng)價(jià)P7IO目標(biāo)潛在并發(fā)2023/1/8術(shù)后護(hù)理問題目標(biāo)措施評(píng)價(jià)P8IO目標(biāo)有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與臥床，疼痛不敢活動(dòng)有關(guān)皮膚完整1評(píng)估病人全身情況，營養(yǎng)狀況，感受程度2定時(shí)翻身按摩，避免拖，拉，推3做好皮膚護(hù)理，溫水擦浴4翻身時(shí)輕柔避免牽拉以免管道落5保持床單元清潔，平整6鼓勵(lì)患者床上適當(dāng)活動(dòng)，協(xié)助患者床上活動(dòng)患者受壓部位皮膚完好2023/1/8術(shù)后護(hù)理問題目標(biāo)措施評(píng)價(jià)P8IO目標(biāo)有皮膚完2023/1/8術(shù)后護(hù)理問題目標(biāo)措施評(píng)價(jià)P9IO目標(biāo)營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與患者疼痛、食欲不佳有關(guān)食欲增加，體重穩(wěn)定，1評(píng)估病人全身情況，營養(yǎng)狀況，感受程度2制定合理的飲食計(jì)劃，注意食物的色香味美3做好飲食指導(dǎo)，取得病人及家屬情感的支持和理解，提供良好的進(jìn)食環(huán)境4病人出現(xiàn)食欲減退，惡心，嘔吐時(shí)，盡可能調(diào)整用藥，減輕藥物的副作用患者體重未見明顯減輕2023/1/8術(shù)后護(hù)理問題目標(biāo)措施評(píng)價(jià)P9IO目標(biāo)營養(yǎng)失調(diào)2023/1/8補(bǔ)充護(hù)理診斷、護(hù)理措施、護(hù)理目標(biāo)2023/1/8補(bǔ)充護(hù)理診斷、護(hù)理措施、護(hù)理目標(biāo)2023/1/8主持人：xxx：2023/1/8主持人：xxx：2023/1/8護(hù)士長或護(hù)理部總結(jié)2023/1/8護(hù)士長或護(hù)理部總結(jié)2023/1/8補(bǔ)充相關(guān)知識(shí)2023/1/8補(bǔ)充相關(guān)知識(shí)2023/1/8休克的分類：1、低血容量性休克（創(chuàng)傷、失血）最常見2、感染性休克最常見3、心源性休克4、神經(jīng)性休克5、過敏性休克。2023/1/8休克的分類：2023/1/8創(chuàng)傷性休克2023/1/8創(chuàng)傷性休克THANKYOUSUCCESS2023/1/899可編輯THANKYOUSUCCESS2023/1/8332023/1/8概念創(chuàng)傷性休克是由于機(jī)體遭受劇烈的暴力打擊重要臟器損傷、大出血等，是有效循環(huán)血量銳減，微循環(huán)灌注不足；以及創(chuàng)傷后的劇烈疼痛、恐懼等多種因素綜合形成的機(jī)體代償失調(diào)的綜合癥。2023/1/8概念創(chuàng)傷性休克是由于機(jī)體遭受劇烈的暴力打擊2023/1/8車禍火災(zāi)高空墜落傷2023/1/8車禍火災(zāi)高空墜落傷2023/1/8據(jù)美國馬利蘭州急診研究所的經(jīng)驗(yàn)：傷后最初60min是決定傷員生死的關(guān)鍵時(shí)間，現(xiàn)場(chǎng)搶救和運(yùn)送又花去大部分寶貴時(shí)間，故傷員抵達(dá)醫(yī)院后應(yīng)爭(zhēng)分奪秒、作出傷情的估計(jì)和搶救生命工作。2023/1/8據(jù)美國馬利蘭州急診研究所的經(jīng)驗(yàn)：2023/1/82023/1/82023/1/8創(chuàng)傷性休克的臨床表現(xiàn)精神狀態(tài)精神狀態(tài)能反映腦組織灌注情況。休克早期腦組織缺氧尚輕，傷員興奮、煩躁、焦慮或激動(dòng)。隨著病情發(fā)展腦組織缺氧加重，傷員表情淡漠，意識(shí)模糊，至完全昏迷。2023/1/8創(chuàng)傷性休克的臨床表現(xiàn)精神狀態(tài)精神狀態(tài)能2023/1/8臨床表現(xiàn)2.肢體溫度、色澤能夠反映體表灌流的情況。早期蒼白（周圍小血管收縮，微血管血流量減少）后期青紫（因缺血淤青）。四肢溫暖、皮膚干燥，輕壓指甲或口唇時(shí)局部暫時(shí)蒼白松壓后迅速轉(zhuǎn)為紅潤，表示外周循環(huán)有改善。四肢皮膚蒼白、濕冷、輕壓指甲或口唇時(shí)顏色變蒼白而松壓后恢復(fù)紅潤緩慢，表示末梢循環(huán)不良，休克依然存在。當(dāng)微循環(huán)血量不足時(shí)，頸及四肢等淺靜脈萎縮。2023/1/8臨床表現(xiàn)2.肢體溫度、色澤能夠反映體表灌2023/1/8臨床表現(xiàn)3.脈搏休克時(shí)脈搏細(xì)速出現(xiàn)在血壓下降之前。4.血壓是休克診斷治療中最重要的觀察指標(biāo)之一休克早期，劇烈的血管收縮可使血壓保持或接近正常，以后血壓逐漸下降。收縮壓<11.9Kpa(90mmHg),脈壓＜2.66Kpa(20mmHg),是休克存在的依據(jù)。血壓回升，脈壓增大，表示休克好轉(zhuǎn)。2023/1/8臨床表現(xiàn)3.脈搏2023/1/8臨床表現(xiàn)5.心電監(jiān)測(cè)心電改變顯示心臟的即時(shí)狀態(tài)。在心臟功能正常的情況下，血容量不足及缺氧均會(huì)導(dǎo)致心動(dòng)過速2023/1/8臨床表現(xiàn)5.心電監(jiān)測(cè)2023/1/8影響因素

（1）血容量（2）靜脈血管張力（3）右心排血功能（4）胸腔和心包內(nèi)壓力（5）靜脈回心血量2023/1/8影響因素

（1）血容量2023/1/8臨床特點(diǎn)“5P”征皮膚蒼白(pallor)冷汗(perspiration)神志淡漠(prostation)脈搏細(xì)弱(pulselessness)呼吸急促(pulmonarydeficiency)2023/1/8臨床特點(diǎn)“5P”征皮膚蒼白(pallor)2023/1/8休克的分級(jí)2023/1/8休克的分級(jí)2023/1/82023/1/82023/1/8休克程度的判斷及檢測(cè)體征正常休克前期或輕度休克中度重度意識(shí)定向正常正常尚好不能發(fā)音清晰正常-含糊慢、含糊含糊、單音節(jié)、呻吟內(nèi)容確切正常慢、短語及單詞矛盾、不靈活大小兩側(cè)等大正常正常正?；驍U(kuò)大瞳孔對(duì)光反射2-4mm好、迅速迅速迅速遲鈍或消失2023/1/8休克程度的判斷及檢測(cè)體2023/1/8休克指數(shù)休克指數(shù)=脈率/收縮壓(mmHg)一般正常為0.5左右。如指數(shù)=1，表示血容量喪失20%～30%；如果指數(shù)>1～2時(shí)，表示血容量喪失30%～50%。正常人尿量約50ml/h。休克時(shí)，腎臟血灌流不良，尿的過濾量下降尿量減少是觀察休克的重要指標(biāo)。2023/1/8休克指數(shù)休克指數(shù)=脈率/收縮壓(mmHg)2023/1/8中心靜脈壓（CVP）正常值:5～10cmH2O2023/1/8中心靜脈壓（CVP）2023/1/8中心靜脈壓測(cè)定方法：

中心靜脈壓插管是在嚴(yán)格無菌操作下，自右側(cè)頸外靜脈或鎖骨下靜脈插入上腔靜脈，然后用三通管分別接有刻度的玻璃測(cè)壓管、靜脈導(dǎo)管（選用硅膠管，長度在30cm以上，口徑較粗為宜）、輸液管。測(cè)壓玻璃管的零點(diǎn)應(yīng)與右心房中點(diǎn)（平臥位第4肋間腋中線）置于同一水平面。測(cè)壓時(shí)，輸液管和測(cè)壓管相通，先將液體充滿測(cè)壓管，然后夾緊輸液管而使靜脈導(dǎo)管與玻璃測(cè)壓管相通，測(cè)壓管內(nèi)液體迅速下降，至一定水平不再下降時(shí)，液平面在量尺上的讀數(shù)即為中心靜脈壓。測(cè)壓結(jié)束，將測(cè)壓管夾住，開放輸液管，使輸液管與靜脈導(dǎo)管相通，進(jìn)行輸液。每次測(cè)壓后，必須將倒流入靜脈導(dǎo)管內(nèi)的血液沖洗干凈。2023/1/8中心靜脈壓測(cè)定方法：2023/1/8輸液原則先晶后膠先鹽后糖寧酸勿堿寧少勿多晶體液：常用的有平衡鹽液、生理鹽水及高滲氯化鈉溶液。膠體溶液：常用的有全血、血漿、人體白蛋白、右旋糖酐及羥乙基淀粉等。2023/1/8輸液原則先晶后膠先鹽2023/1/8限制性補(bǔ)液限制性補(bǔ)液方式：輕、中度休克患者在第1個(gè)30～60min內(nèi)給予平衡鹽溶液750～1000ml，當(dāng)平衡鹽溶液輸入500～750ml左右時(shí)，另一通路補(bǔ)充7.5%高滲鹽水4ml/kg，輸入晶體液后，再補(bǔ)充膠體液，給予羥乙基淀粉500ml，晶膠體液比約為(2～3)∶1，總液體量在1500～1750ml左右。如休克緩解，即減慢輸液速度，如休克未緩解，繼續(xù)快速補(bǔ)液，并準(zhǔn)備輸血，使患者收縮壓維持在90mmHg(1mmHg=0.133kPa)以上，對(duì)于重度休克患者，根據(jù)患者的年齡、體質(zhì)、既往病史等，上述晶體液和膠體液適當(dāng)增加，平衡鹽溶液增加至1000～1500ml，赫斯1000ml以上，同時(shí)備好同型全血至少800ml，總液體量在2500ml以上。2023/1/8限制性補(bǔ)液限制性補(bǔ)液方式：輕、中度休克患者在2023/1/82023/1/82023/1/8給液量和給液方式C給液量和給液方式：創(chuàng)傷所致血漿量減少時(shí)用4-5ml/kg，2-5min內(nèi)由靜脈注入；也有人主張?jiān)?0-25分鐘內(nèi)推入，輸液速度主要依據(jù)尿量來調(diào)節(jié)，通常維持尿量于0.5-1.0kg/h。HSD除靜脈輸入外，亦可從脛骨和胸骨骨髓腔注入，亦可取得同樣的效果。2023/1/8給液量和給液方式C給液量和給液方式：創(chuàng)傷所2023/1/8平衡鹽液首選藥物平衡鹽液：因其電解質(zhì)濃度、滲透壓、緩沖堿濃度及酸堿濃度均與血漿相似，且對(duì)H+有緩沖作用，輸入后能使血液稀釋降低血液黏稠度增加血液流速，改善微循環(huán)預(yù)防和糾正酸中毒，以及預(yù)