診治指南匯編

PAGEPAGE95滴蟲陰道炎診治指南

滴蟲陰道炎是由陰道毛滴蟲感染引起的下生殖道炎癥。主要經(jīng)性接觸直接傳播，也可通過公共浴池、浴盆、浴巾、游泳池、坐便器、衣物、污染的器械等間接傳播。滴蟲陰道炎與沙眼衣原體感染、淋病奈瑟菌感染、盆腔炎性疾病、宮頸上皮內(nèi)瘤變、HIV感染以及孕婦發(fā)生早產(chǎn)、胎膜早破及分娩低出生體質(zhì)量?jī)合嚓P(guān)。

一、診斷：

滴蟲陰道炎主要表現(xiàn)為陰道分泌物增多、外陰瘙癢、灼熱感，部分患者有尿頻等癥狀；也有少數(shù)患者臨床表現(xiàn)輕微，甚至沒有癥狀。查體可見外陰陰道粘膜充血，陰道分泌物多呈泡沫狀、黃綠色。下列檢測(cè)方法中任意一項(xiàng)陽性即可確診：

1、懸滴法：顯微鏡下，在陰道分泌物中找到陰道毛滴蟲。但懸滴法的敏感度僅為60%-70%，且需要立即檢查濕片以獲得最準(zhǔn)確的診斷結(jié)果。

2、

培養(yǎng)法：培養(yǎng)法是最為敏感及特異的診斷方法，其準(zhǔn)確率達(dá)98%。對(duì)于臨床可疑而懸滴法結(jié)果陰性者，可進(jìn)行滴蟲培養(yǎng)。

二、

治療：

1、

患者的治療

治療滴蟲陰道炎主要是硝基咪唑類藥物。滴蟲陰道炎經(jīng)常合并其他部位的滴蟲感染，故不推薦局部用藥。

治療方案：全身用藥，甲硝唑2g，單次口服；或替硝唑2g，單次口服。

替代方案：（1）全身用藥，甲硝唑400mg，口服，每日兩次，共7天。（2）對(duì)于不能耐受口服藥物或者不適宜全身用藥者，可選擇陰道局部用藥，但療效低于口服用藥。（3）育齡期婦女可口服與陰道給藥聯(lián)合，不推薦絕經(jīng)后婦女陰道放藥。

注意事項(xiàng)：患者服用甲硝唑24小時(shí)內(nèi)或在服用替硝唑72小時(shí)內(nèi)應(yīng)禁酒。

2、性伴侶的治療

對(duì)性伴侶應(yīng)進(jìn)行治療，并告知患者及性伴侶至于前應(yīng)避免無保護(hù)性交。

3、對(duì)硝基咪唑類藥物過敏或不耐受者的治療

對(duì)硝基咪唑類藥物過敏或不耐受的患者，可以選擇硝基咪唑類以外的藥物治療，但療效較差。如使用保婦康栓，陰道給藥，每天一粒，共14天。

4、妊娠期的治療

盡管滴蟲陰道炎與孕婦發(fā)生早產(chǎn)、胎膜早破及分娩低出生體質(zhì)量?jī)捍嬖谙嚓P(guān)性，但尚沒有足夠的研究結(jié)果表明對(duì)其進(jìn)行治療可降低上述并發(fā)癥的發(fā)生。對(duì)孕婦滴蟲陰道炎進(jìn)行治療，可緩解陰道分泌物增多癥狀，防止新生兒呼吸道和生殖道感染，阻止陰道毛滴蟲的進(jìn)一步傳播，但臨床中應(yīng)權(quán)衡利弊，知情同意。妊娠期滴蟲陰道炎的治療可選擇甲硝唑400mg，口服，每日兩次，共7天。對(duì)口服藥物有顧慮的，陰道給藥，每天一次，每次200mg，共7天。

5、哺乳期的治療

服用甲硝唑者，服藥后12-24小時(shí)內(nèi)避免哺乳，以減少甲硝唑?qū)雰旱挠绊懀环锰嫦踹蛘撸幒?2小時(shí)內(nèi)避免哺乳。

三、隨訪治療后無臨床癥狀者不需隨訪或停藥一周后復(fù)查。備注：本指南根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)感染性疾病協(xié)作組制定的滴蟲陰道炎診治指南結(jié)合醫(yī)院情況修訂，下劃線部分為修訂內(nèi)容。修訂日期：2012年1月細(xì)菌性陰道病診治指南細(xì)菌性陰道病(bacterialvaginosis，BV)是以陰道乳桿菌減少或消失．相關(guān)微生物增多為特征的臨床癥侯群。BV與盆腔炎、不孕、不育、流產(chǎn)、婦科和產(chǎn)科手術(shù)后感染、早產(chǎn)、胎膜早破、新生兒感染和產(chǎn)褥感染等的發(fā)生有關(guān)。與BV發(fā)病相關(guān)的微生物包括陰道加德納菌、普雷沃菌屬、動(dòng)彎桿菌、擬桿菌、消化鏈球菌、陰道阿托普菌和人型支原體等。一、BV的診斷約1／2的BV患者無臨床癥狀，有癥狀者可表現(xiàn)為陰道分泌物增多伴腥臭味，查體可見外陰陰道黏膜無明顯充血等炎性反應(yīng)，陰道分泌物均質(zhì)、稀薄。根據(jù)BV的診斷標(biāo)準(zhǔn)…，下列4項(xiàng)臨床特征中至少3項(xiàng)陽性即可診斷BV：(1)線索細(xì)胞陽性；(2)氨試驗(yàn)陽性；(3)陰道pH值>4．5；(4)陰道均質(zhì)、稀薄分泌物。其中(1)必備。有條件者可采用陰道涂片Nugent評(píng)分心1進(jìn)行診斷。二、BV的治療1．治療指征：有癥狀的患者、婦科和產(chǎn)科手術(shù)前患者、無癥狀孕婦。2．具體方案：(1)首選方案：甲硝唑400mg，口服，每日2次，共7d；或甲硝唑陰道栓(片)200mg，每日1次，共5-7d；或2％氯潔霉素膏5g。陰道上藥，每晚1次，共7d。(2)替換方案：氯潔霉素300mg，口服，每日2次，共7d。(3)可選用恢復(fù)陰道正常菌群的制劑。三、妊娠期和哺乳期BV的治療(一)治療方案1．妊娠期：(1)首選方案：甲硝唑400mg，口服，每日2次，共7d。(2)替換方案：氯浩霉素300mg，口服，每日2次，共7天。妊娠期應(yīng)用甲硝唑需執(zhí)行知情選擇原則。2．哺乳期：選擇局部用藥，盡量避免全身用藥。(二)妊娠期BV篩查無需常規(guī)對(duì)孕婦進(jìn)行BV篩查。四、性伴侶的治療無須常規(guī)治療性伴侶。五、隨訪治療后若癥狀消失，無需隨訪。對(duì)妊娠合并BV需要隨訪治療效果。修訂日期：2012年1月外陰陰道念珠菌病外陰陰道念珠菌病(vulvovaginalcandidiasis,VVC)，曾稱為霉菌性陰道炎，其病原菌是以白色念珠菌為主的酵母菌，其他類型念珠菌占少數(shù)。VVC的分類及診斷一、VVC的分類分為單純性VVC和復(fù)雜性VVC。單純性是指發(fā)生于正常非孕宿主的、散發(fā)的、由白色念珠菌引起的輕度VVC。復(fù)雜性VVC包括：復(fù)發(fā)性VVC（RWC）、重度VVC和妊娠期VVC、非白色念珠菌所致的VVC或宿主為未控制的糖尿病、免疫功能低下者。重度是指臨床癥狀嚴(yán)重，外陰或陰道皮膚黏膜有破損，按VVC評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（見表），評(píng)分≥7分者。RVVC是指婦女患VVC后，經(jīng)過治療，臨床癥狀和體征消失，真菌學(xué)檢查陰性后，又出現(xiàn)癥狀，且真菌學(xué)檢查陽性或1年內(nèi)發(fā)作4次或以上者。VVC的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：癥狀及體征0分1分2分3分瘙癢無偶有發(fā)作癥狀明顯持續(xù)發(fā)作坐立不安疼痛無輕中重充血、水腫無1/3陰道壁充血1/3-2/3陰道壁充血>2/3陰道壁充血抓痕、皸裂、糜爛分泌物無較正常稍多量多，無溢出量多，有溢出二、VVC的診斷1、臨床表現(xiàn)：（1）癥狀：外陰瘙癢、灼痛，還可伴有尿痛以及性交痛等癥狀；白帶增多。（2）體征：外陰潮紅、水腫，可見抓痕或皸裂，小陰唇內(nèi)側(cè)及陰道黏膜附著白色膜狀物，陰道內(nèi)可見較多的白色豆渣樣分泌物，可呈凝乳狀。2、實(shí)驗(yàn)室檢查：（3）懸滴法：10%KOH懸滴、鏡檢，菌絲陽性率。（4）涂片法：革藍(lán)染色后鏡檢，菌絲陽性率70%-80%。（4）培養(yǎng)法：RVVC或有癥狀但多次顯微鏡檢查陰性者，應(yīng)采用培養(yǎng)法診斷，同時(shí)進(jìn)行藥物敏感試驗(yàn)。三、VVC的治療（一）治療原則1、積極去除VVC的誘因。2、規(guī)范化應(yīng)用抗真菌藥物。首次發(fā)作或首次就診是規(guī)范化治療的關(guān)鍵時(shí)期。3、性伴侶無需常規(guī)治療。但RVVC患者的性伴侶應(yīng)同時(shí)檢查，必要時(shí)給予治療。4、不主張陰道沖洗。5、VVC急性期間避免性生活。6、同時(shí)治療其他性傳播治療方案7、強(qiáng)調(diào)治療的個(gè)體化。8、長(zhǎng)期口服抗真菌藥物應(yīng)注意監(jiān)測(cè)肝、腎功能及其他有關(guān)毒副反應(yīng)。（二）治療方案單純性VVC：首選陰道用藥，下列方案任選一種，具體方案如下：陰道用藥咪康唑栓400mg，每晚一次，共3天咪康唑栓1200mg，單次用藥克霉唑栓500mg，單次用藥口服用藥氟康唑：150mg，頓服，3天后重復(fù)1次重度VVC：首選口服用藥，癥狀嚴(yán)重者，局部應(yīng)用低濃度糖皮質(zhì)激素軟膏或唑類霜?jiǎng)?1)口服用藥伊曲康唑：200mg，2次/天，共2天氟康唑：150mg，頓服，3天后重復(fù)1次(2)陰道用藥在治療單純性VVC方案基礎(chǔ)上，延長(zhǎng)療程。妊娠期VVC：早孕期權(quán)衡利弊慎用藥物?？蛇x擇對(duì)胎兒無害的唑類藥物，以陰道用藥為宜，而不選用口服抗真菌藥物治療。具體方案同單純性VVC。RVVC：治療原則包括強(qiáng)化治療和鞏固治療。根據(jù)分泌物培養(yǎng)和藥物敏感試驗(yàn)選擇藥物。在強(qiáng)化治療達(dá)到真菌學(xué)治愈后，給予鞏固治療半年。強(qiáng)化治療可在口服或局部用藥方案中任選一種，具體方案如下：(1)口服用藥伊曲康唑：200mg，2次/天，共2～3天氟康唑：150mg，頓服，3天后重復(fù)1次(3)陰道用藥咪康唑栓400mg，每晚一次，共6天咪康唑栓1200mg，單次給藥克霉唑栓500mg，單次給藥鞏固治療：陰道用藥咪康唑栓400mg，每日一次，每月3～6天次，共6個(gè)月克霉唑栓500mg，每月一次，共6個(gè)月隨訪重視治療后隨訪，對(duì)VVC在治療結(jié)束后7～14天和下次月經(jīng)后進(jìn)行隨訪，兩次陰道分泌物真菌學(xué)檢查陰性，為治愈。對(duì)RVVC在治療結(jié)束后7～14天、1個(gè)月、3個(gè)月和6個(gè)月各隨訪一次。修訂日期：2012年1月宮頸炎癥的診治指南2010年有關(guān)宮頸炎癥的診治指南改動(dòng)不大，在病原體上有些小改動(dòng)，更加強(qiáng)調(diào)生殖支原體的致病作用。此外，更加重視治療后隨訪及性伴侶治療。宮頸炎主要表現(xiàn)為2個(gè)特征性的診斷性體征：①于宮頸管或?qū)m頸管棉拭子標(biāo)本上，肉眼見到膿性或黏液膿性分泌物（通常稱為黏液膿性宮頸炎或?qū)m頸炎）。②用棉拭子擦拭宮頸管時(shí)，易誘發(fā)宮頸管內(nèi)出血。宮頸炎患者通常具備以上1個(gè)體征或2個(gè)體征同時(shí)具備。宮頸炎通常無癥狀，但一些婦女會(huì)主訴陰道分泌物異常及經(jīng)間期出血（如性交后出血）。白帶異常（陰道分泌物濕片檢查白細(xì)胞>10/高倍視野）診斷宮頸炎可能是上生殖道感染（子宮內(nèi)膜炎）的征兆，因此應(yīng)對(duì)所有就診宮頸炎患者進(jìn)行盆腔炎體征評(píng)估，并采用最為敏感和特異的方法檢測(cè)是否感染沙眼衣原體和淋病奈瑟菌。同時(shí)也應(yīng)進(jìn)行細(xì)菌性陰道病及陰道毛滴蟲病的檢查，如有這些疾病要針對(duì)性治療。核酸擴(kuò)增技術(shù)應(yīng)用以檢測(cè)宮頸炎患者是否合并沙眼衣原體和淋病奈瑟菌感染。該方法可用于陰道拭子標(biāo)本、宮頸拭子標(biāo)本或尿液標(biāo)本。若陰道分泌物濕片白細(xì)胞>10/高倍視野且排除陰道毛滴蟲感染，則提示有宮頸炎癥，尤其是沙眼衣原體和淋病奈瑟菌所引起的炎癥。治療性傳播疾病女性高危人群（如年齡＜25歲、多性伴或最近有新性伴及無保護(hù)性交）應(yīng)接受抗沙眼衣原體治療，尤其是對(duì)無隨訪條件或用非敏感方法（非核酸擴(kuò)增技術(shù)）診斷的患者。若淋病患病率＞5%（低齡人群及特殊機(jī)構(gòu)居住人群），應(yīng)同時(shí)行抗淋病奈瑟菌治療。對(duì)合并陰道毛滴蟲病或細(xì)菌性陰道病者，應(yīng)針對(duì)性治療。對(duì)未行經(jīng)驗(yàn)性治療的宮頸炎患者，在初評(píng)病情后應(yīng)根據(jù)沙眼衣原體和淋病奈瑟菌的敏感試驗(yàn)結(jié)果（采用核酸擴(kuò)增技術(shù)）決定采用何種治療。經(jīng)驗(yàn)性治療評(píng)估推薦方案：阿奇霉素1g，單次頓服；或多西環(huán)素100mg，口服，2次/d，連服7d。如果評(píng)估患病人群中淋病患病率高，同時(shí)應(yīng)用抗淋病奈瑟菌感染藥物。復(fù)發(fā)性和持續(xù)性宮頸炎對(duì)持續(xù)性宮頸炎患者應(yīng)再次評(píng)估，以確定是否重新感染性傳播疾病。如果排除復(fù)發(fā)或再感染性傳播疾病、患細(xì)菌性陰道病的可能性，且性伴已評(píng)估及治療，則對(duì)持續(xù)性宮頸炎無肯定有效的治療方法。此外，對(duì)持續(xù)性宮頸炎進(jìn)行重復(fù)或延長(zhǎng)抗生素治療是否有效，尚不清楚。因此應(yīng)進(jìn)行隨訪，判斷治療效果，還應(yīng)研究持續(xù)性宮頸炎病因，包括生殖支原體的可能作用。如患者持續(xù)性癥狀是由宮頸炎癥引起，應(yīng)考慮轉(zhuǎn)診婦科。隨訪及性伴的處理宮頸炎治療后建議進(jìn)行隨訪。在治療后6個(gè)月內(nèi)衣原體或淋病奈瑟菌重復(fù)感染較多見，故對(duì)癥狀持續(xù)存在者建議進(jìn)行重新評(píng)估。因此無論其性伴是否治療，對(duì)所有感染衣原體或淋病奈瑟菌的患者，建議在治療后3-6個(gè)月內(nèi)進(jìn)行重新篩查。宮頸炎患者的性伴應(yīng)行檢查。如患者診斷可疑衣原體、淋病奈瑟菌或毛滴蟲感染并得到相應(yīng)治療，則其性伴也應(yīng)行相應(yīng)檢查和治療，治療方法同患者。為避免重新感染，患者及其性伴在治療期間均禁止性生活（即采用單劑量療法治療7d內(nèi)或7d療法治療結(jié)束前）。感染衣原體或淋病奈瑟菌女性的男性伴的治療，快速性伴治療或患者轉(zhuǎn)診都是可選擇的方法。

備注：根據(jù)2010年美國CDC關(guān)于宮頸炎癥的診治規(guī)范修訂修訂日期：2012年1月女性盆腔炎診治指南女性內(nèi)生殖器及其周圍結(jié)締組織和盆腔腹膜發(fā)生炎癥稱為盆腔炎(PID)，屬上生殖道感染，包括子宮內(nèi)膜炎、輸卵管炎、輸卵管-卵巢膿腫、盆腔結(jié)締組織炎及盆腔腹膜炎。盆腔炎最重要的病原體為沙眼衣原體(CT)和(或)淋病奈瑟菌(NG)。其他相關(guān)病原體包括陰道菌群(如厭氧菌、陰道加德納菌、流感嗜血桿菌、革蘭陰性腸桿菌和無乳鏈球菌)，另外，巨細(xì)胞病毒、人型支原體(MH)、解脲脲原體(UU)和生殖支原體(MG)等也可能與PID有關(guān)。對(duì)所有PID患者需要檢查沙眼衣原體和(或)淋病奈瑟菌，也應(yīng)篩查HIV感染。1、診斷急性PID的癥狀和體征千變?nèi)f化，常難以診斷。許多PID患者癥狀輕微，不易被發(fā)現(xiàn)。延誤診斷和無效治療都可能導(dǎo)致上生殖道感染后遺癥(輸卵管因素不育和異位妊娠)。以腹腔鏡檢查為金標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)有癥狀PID的陽性預(yù)測(cè)率為65%～90%。沒有任何方法根據(jù)單一病史、體檢或?qū)嶒?yàn)室檢查可同時(shí)敏感(即診斷所有PID)和特異(即除外所有非PID)地診斷PID。1.1最低診斷標(biāo)準(zhǔn)在性活躍女性及其他患性傳播疾病(STD)危險(xiǎn)患者，如滿足以下條件又無其他病因，應(yīng)開始PID經(jīng)驗(yàn)治療：子宮觸痛，或附件觸痛，或子宮頸舉痛。滿足所有最低標(biāo)準(zhǔn)可能會(huì)降低高?；颊叩拿舾行浴Ｓ信枨惶弁从钟邢律车栏腥镜幕颊?，應(yīng)考慮PID的診斷。治療應(yīng)根據(jù)患者的危險(xiǎn)因素來考慮。1.2附加診斷標(biāo)準(zhǔn)因?yàn)椴徽_診斷與處理有可能導(dǎo)致其他并發(fā)癥，常需要更詳細(xì)的評(píng)價(jià)。以下附加診斷標(biāo)準(zhǔn)可以提高上述最低診斷標(biāo)準(zhǔn)的特異性：發(fā)熱(≥38.3℃)；陰道或?qū)m頸黏液膿性分泌物；陰道分泌物鹽水濕片鏡檢發(fā)現(xiàn)白細(xì)胞；盆腔器官壓痛；血沉增快；C反應(yīng)蛋白升高；特異性病原體，如淋病奈瑟菌或沙眼衣原體陽性。多數(shù)PID患者出現(xiàn)宮頸黏液膿性分泌物或陰道分泌物鹽水濕片鏡檢發(fā)現(xiàn)白細(xì)胞。如果宮頸分泌物正常且陰道分泌物濕片未發(fā)現(xiàn)白細(xì)胞，可排除PID，考慮其他原因引起的疼痛。陰道分泌物濕片可檢測(cè)到并發(fā)感染(如細(xì)菌性陰道病、滴蟲病)。1.3最特異的標(biāo)準(zhǔn)(1)子宮內(nèi)膜活檢發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜炎的組織學(xué)證據(jù)。(2)經(jīng)陰道超聲檢查或磁共振顯像顯示輸卵管壁增厚、管腔積液、合并或不合并盆腔積液或輸卵管、卵巢膿腫。(3)腹腔鏡檢查有符合PID的異常發(fā)現(xiàn)。2處理有關(guān)無癥狀PID或非典型PID的理想治療方案和早期治療的價(jià)值尚未確定。需根據(jù)經(jīng)驗(yàn)選擇抗生素。治療盆腔炎所選擇的抗生素必須同時(shí)對(duì)需氧菌、厭氧菌及沙眼衣原體感染有效。因?yàn)閷m頸管篩查淋病奈瑟菌和沙眼衣原體并不能排除上生殖道淋病奈瑟菌和沙眼衣原體感染的可能，故所有治療方案均應(yīng)對(duì)這兩種病原體感染有效。有研究顯示，厭氧菌可破壞輸卵管及上皮，抗生素治療方案應(yīng)覆蓋厭氧菌。一旦擬診PID即應(yīng)開始治療，因?yàn)轭A(yù)防遠(yuǎn)期并發(fā)癥與是否及時(shí)和合理應(yīng)用抗生素有關(guān)。在選擇抗生素時(shí)，還應(yīng)考慮藥物的可獲得性、費(fèi)用、患者能否接受及抗生素的敏感性等。有無必要住院，應(yīng)由醫(yī)務(wù)人員決定。2.1住院治療指征外科急癥表現(xiàn)，例如闌尾炎和異位妊娠不能排除者；患者為孕婦；經(jīng)門診口服抗生素治療無效的患者；不能遵循或不能耐受門診口服抗生素治療的患者；病情嚴(yán)重，惡心、嘔吐或高熱；盆腔膿腫。2.2腸道外抗生素治療對(duì)亞臨床PID，應(yīng)用腸道外抗生素治療的時(shí)間至少為48h。推薦方案A：頭孢替坦2g，靜脈滴注，1次/12h；或頭孢西丁2g，靜脈滴注，1次/6h。以上均加強(qiáng)力霉素100mg，靜脈注射，1次/12h。上述治療應(yīng)持續(xù)到臨床病情改善24h以上，之后繼續(xù)用強(qiáng)力霉素，100mg，口服，2次/d，至14d。推薦方案B：氯潔霉素900mg，靜脈滴注，1次/8h；加慶大霉素2mg/kg(負(fù)荷量)，靜脈滴注或肌肉注射；之后以1.5mg/kg靜脈滴注或肌肉注射，1次/8h；或每日應(yīng)用3～5mg/kg單次劑量慶大霉素。上述治療應(yīng)持續(xù)到臨床病情改善24d以上，之后繼續(xù)用強(qiáng)力霉素，100mg，口服，2次/d，至14d；或氯潔霉素450mg，口服，4次/d，至14d。對(duì)于存在輸卵管、卵巢膿腫的病例，相對(duì)強(qiáng)力霉素，氯潔霉素對(duì)厭氧菌的抑制程度更高，應(yīng)持續(xù)使用氯潔霉素。應(yīng)用強(qiáng)力霉素加甲硝唑，或強(qiáng)力霉素加氯潔霉素，比單純應(yīng)用強(qiáng)力霉素治療厭氧菌感染更優(yōu)越。替代方案：阿莫西林/舒巴坦3g靜脈滴注，1次/6h；加強(qiáng)力霉素100mg，口服或靜脈滴注，2次/d。上述治療應(yīng)持續(xù)到臨床病情改善24h以上，之后用強(qiáng)力霉素100mg，口服，2次/d，至14d。對(duì)于輸卵管、卵巢膿腫患者，氨芐霉素/舒安西林聯(lián)合強(qiáng)力霉素對(duì)陰道毛滴蟲、淋病奈瑟菌和厭氧菌有明顯作用。阿奇霉素單一治療1周(靜脈滴注500mg/d，共1～2d，之后口服阿奇霉素250mg/d，共5～6d)或聯(lián)合甲硝唑12d，其臨床短期治愈率高。2.3口服抗生素治療對(duì)輕中度PID，腸道外抗生素治療和口服抗生素治療的效果相似。推薦方案B：頭孢曲松250mg，單次肌肉注射；加強(qiáng)力霉素100mg，口服，2次/d，共14d；加或不加甲硝唑500mg，口服，2次/d，共14d；或頭孢西丁2g，單次肌肉注射；加丙磺舒1g，單次口服；加強(qiáng)力霉素100mg，口服，2次/d，共14d；加或不加甲硝唑500mg，口服，2次/d，共14d；或其他三代頭孢如頭孢噻肟或頭孢唑肟；加強(qiáng)力霉素100mg，口服，2次/d，共14d；加或不加甲硝唑500mg，口服，2次/d，共14d。替代方案：目前應(yīng)用其他口服抗生素治療PID的資料有限。由于厭氧微生物是PID的可疑病因，故替代療法時(shí)可考慮添加甲硝唑，同時(shí)其對(duì)治療細(xì)菌性陰道病也有幫助。由于淋病奈瑟菌對(duì)喹諾酮藥物出現(xiàn)抵抗，含有喹諾酮類藥物的方案不再推薦用于PID的治療。當(dāng)社區(qū)淋病流行性及個(gè)人風(fēng)險(xiǎn)較低時(shí)，在腸外頭孢菌素治療不適合的情況下，可考慮采用氟喹諾酮類(左氧氟沙星500mg口服，1次/d，持續(xù)14d或氧氟沙星400mg口服，2次/d，持續(xù)14d)，聯(lián)合或不聯(lián)合甲硝唑(500mg口服，2次/d，持續(xù)14d)治療。在開始治療之前，必須先進(jìn)行淋病奈瑟菌檢測(cè)。如果淋病奈瑟菌檢查陽性，患者應(yīng)進(jìn)行如下處理：如果淋菌培養(yǎng)陽性，應(yīng)根據(jù)抗生素的敏感性進(jìn)行治療。若淋病奈瑟菌對(duì)喹諾酮類耐藥或其抗藥性難以評(píng)估(如只進(jìn)行核酸擴(kuò)增試驗(yàn)檢測(cè))，可推薦用腸外頭孢菌素。如無條件使用頭孢菌素，則可在PID喹諾酮類治療方案的基礎(chǔ)上加2g阿奇霉素單劑量口服。2.4隨診患者在治療開始后3d內(nèi)會(huì)出現(xiàn)臨床癥狀改善，如退熱、腹部壓痛減輕、子宮及其附件觸痛及宮頸舉痛減輕。在這段時(shí)間患者如無改善，常需要住院或外科處理。如果在門診給予口服或腸道外抗生素治療，應(yīng)該在72h內(nèi)復(fù)查，使用前述臨床好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)，如無好轉(zhuǎn)，建議住院予腸道外抗生素治療，并進(jìn)一步評(píng)價(jià)。還有專家建議對(duì)淋病奈瑟菌或沙眼衣原體陽性者在完成治療后4～6周復(fù)查淋病奈瑟菌或沙眼衣原體。2.5應(yīng)用宮內(nèi)節(jié)育器(IUD)避孕在放置IUD避孕最初3周內(nèi)容易發(fā)生急性PID，沒有證據(jù)說明帶IUD患者出現(xiàn)PID時(shí)需要摘除IUD，是否應(yīng)用IUD增加PID復(fù)發(fā)尚不清楚，沒有證據(jù)說明IUD類型與是否發(fā)生PID有關(guān)。2.6性伴處理對(duì)PID患者出現(xiàn)癥狀前60d內(nèi)接觸過的性伴進(jìn)行檢查和治療。這種檢查和評(píng)價(jià)是必要的，因?yàn)榛颊哂性俑腥镜奈ｋU(xiǎn)，而且其性伴很可能感染淋病奈瑟菌及沙眼衣原體。由淋病或沙眼衣原體感染引起PID患者的男性性伴常無癥狀。無論P(yáng)ID患者分離的病原體如何，均應(yīng)對(duì)患者的性伴至少按無并發(fā)癥淋病奈瑟菌及沙眼衣原體感染進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)治療。即使在僅對(duì)女性患者進(jìn)行治療的機(jī)構(gòu)，也應(yīng)安排對(duì)PID患者性伴的診治或?qū)ID患者的性伴轉(zhuǎn)診以得到恰當(dāng)治療。3特別考慮3.1妊娠妊娠期PID增加早產(chǎn)、流產(chǎn)和妊娠相關(guān)疾病風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)該住院和應(yīng)用腸道外抗生素治療PID。3.2HIV感染感染HIV患者更容易發(fā)生輸卵管、卵巢膿腫。HIV感染者與非HIV感染者選擇療PID的方案相同。HIV感染者所攜帶的念珠菌、人型支原體、鏈球菌和人乳頭瘤病毒(HPV)的發(fā)生率較高。對(duì)HIV感染患者是否需要更積極干預(yù)尚無一致意見。4預(yù)防對(duì)沙眼衣原體感染高危婦女篩查和治療沙眼衣原體可減少PID發(fā)生率。理論上，對(duì)有高危因素婦女(依據(jù)年齡或其他的因素)應(yīng)用DNA擴(kuò)增篩查子宮頸標(biāo)本及尿標(biāo)本和治療沙眼衣原體感染可降低PID發(fā)生率。雖然細(xì)菌性陰道病與PID相關(guān)，但檢測(cè)和治療細(xì)菌性陰道病能否降低PID發(fā)生率尚不清楚。女性生殖器結(jié)核診治指南由結(jié)核桿菌引起的女性生殖器炎癥稱生殖器結(jié)核，是全身結(jié)核的一種表現(xiàn)，常繼發(fā)于其他部位的結(jié)核如肺結(jié)核、腸結(jié)核、腹膜結(jié)核、腸系膜結(jié)核等。生殖器結(jié)核潛伏期很長(zhǎng)，可達(dá)1-10年，多數(shù)患者在發(fā)生生殖器結(jié)核時(shí)，其原發(fā)病灶已愈。常見的傳播途徑是血行傳播，其次是直接傳播，淋巴傳播較少見。結(jié)核菌感染肺部后，大約1年內(nèi)可感染內(nèi)生殖器，由于輸卵管黏膜有利于結(jié)核菌的潛伏感染，結(jié)核桿菌首先侵犯輸卵管，然后依次擴(kuò)散到子宮內(nèi)膜、卵巢。侵犯宮頸、陰道、外陰者較少。腹膜結(jié)核、腸結(jié)核可直接蔓延到內(nèi)生殖器。消化道結(jié)核可通過淋巴管傳播感染內(nèi)生殖器。1診斷

1.1發(fā)病年齡和病史本病多發(fā)生于20-40歲的性成熟期婦女，但近年來結(jié)核發(fā)病年齡有推遲的趨勢(shì)，即使絕經(jīng)后的婦女亦有患結(jié)核可能。結(jié)核病史對(duì)本病的診斷十分重要。生殖器結(jié)核。常繼發(fā)于全身其他部位的結(jié)核，如肺結(jié)核、腸結(jié)核等。此外，約20%的生殖器結(jié)核患者有結(jié)核病家族史。因此，應(yīng)詳細(xì)詢問患者有無結(jié)核接觸史和自身其他器官結(jié)核史，特別是對(duì)親屬中有結(jié)核病史者更應(yīng)警惕舊。

1.2輸卵管卵巢結(jié)核80%-90%的患者初診年齡在20-40歲，多為雙側(cè)輸卵管受累。輸卵管完全梗阻占81.2%、不全梗阻占9.3%、通暢占9.5%，梗阻部位依次為子宮角部80.O%、輸卵管傘部13.0%、輸卵管峽部7.O%。主要臨床表現(xiàn)為不孕(45%-50%)、盆腔痛(50%)、全身消耗癥狀(25%)，在未侵及子宮內(nèi)膜時(shí)較少出現(xiàn)月經(jīng)異常。輸卵管卵巢結(jié)核多無明顯癥狀，常因不孕就診時(shí)發(fā)現(xiàn)。40%-50%的患者出現(xiàn)下腹墜痛，為病變引起廣泛粘連或形成結(jié)合性輸卵管卵巢膿腫所致。結(jié)核活動(dòng)期，部分患者可有午后低熱、消瘦等全身癥狀。月經(jīng)失調(diào)在輸卵管卵巢結(jié)核中少見。輔助檢查包括胸片(8%-15%的肺結(jié)核患者合并有生殖器結(jié)核)、結(jié)核菌素試驗(yàn)(PPD)、血沉等。PPD特異性為85%，敏感性僅為55%。輸卵管卵巢結(jié)核的定位診斷方法主要依靠B超、子宮輸卵管造影(HSG)、腹腔鏡及腹腔鏡下活體組織病理檢查。盆腔B超檢查是輸卵管卵巢結(jié)核的初篩檢查，通常表現(xiàn)為盆腔包塊，有時(shí)合并腹水，與卵巢癌十分類似，難以鑒別。HSG是常用的診斷方法，可發(fā)現(xiàn)45%-94%的結(jié)核患者，并可同時(shí)發(fā)現(xiàn)宮腔及輸卵管內(nèi)的形態(tài)異常。輸卵管卵巢結(jié)核患者的特征性改變包括：輸卵管外觀呈僵直的管狀、串珠樣；輸卵管壺腹部擴(kuò)張呈煙袋樣；輸卵管遠(yuǎn)端梗阻，輪廓呈鋸齒樣；雙側(cè)宮角部阻塞。但若已經(jīng)確診結(jié)核時(shí)，無需行HSG，以防病變擴(kuò)散。近年來，腹腔鏡檢查已成為常用的且敏感性高的一種診斷方式。它可直接觀察盆腹腔內(nèi)的病變，了解輸卵管卵巢情況，并同時(shí)對(duì)病變部位多點(diǎn)活檢。配合亞甲藍(lán)通液檢查，可確切了解輸卵管通暢度、梗阻部位等情況。腹腔鏡下輸卵管卵巢結(jié)核形態(tài)學(xué)特點(diǎn)包括：①輸卵管腫脹、硬化、迂曲、僵直，與卵巢及周圍組織粘連成塊；②以輸卵管為中心形成盆腔廣泛多層次粘連；③發(fā)現(xiàn)結(jié)核特異性病理產(chǎn)物，包括粟粒樣結(jié)節(jié)、干酪樣壞死物、干酪球、鈣化灶；④輸卵管瘺管、斷臂，亞甲藍(lán)通液檢查時(shí)子宮藍(lán)染。結(jié)核桿菌培養(yǎng)是結(jié)核的確診方法，但結(jié)核桿菌培養(yǎng)陽性率在50%左右，并且需6-8周時(shí)間，快速培養(yǎng)亦需1周。取官腔內(nèi)容物、腹水或靜脈血采用PCR或連接酶鏈反應(yīng)檢測(cè)結(jié)核桿菌DNA，是一種簡(jiǎn)便、快捷的診斷方法，敏感性高達(dá)94.7%，但易出現(xiàn)假陽性?？顾崛旧珯z查需要組織中更高的細(xì)菌濃度，陽性率較結(jié)核桿菌培養(yǎng)更低。1.3子宮內(nèi)膜結(jié)核、宮頸結(jié)核子宮內(nèi)膜結(jié)核多發(fā)生于年輕婦女，子宮內(nèi)膜結(jié)核大多數(shù)經(jīng)血行感染，在非月經(jīng)期可經(jīng)輸卵管至子宮內(nèi)膜基底層，在月經(jīng)期隨經(jīng)血可引起子宮內(nèi)膜重復(fù)感染。結(jié)核侵犯到子宮內(nèi)膜時(shí)，由于月經(jīng)使子宮內(nèi)膜周期性脫落，一般病變多局限于子宮內(nèi)膜，呈粟粒樣結(jié)節(jié)，極少侵入肌層。子宮內(nèi)膜被破壞后，形成瘢痕可導(dǎo)致子宮性閉經(jīng)及子宮性粘連。宮頸結(jié)核多由子宮內(nèi)膜結(jié)核向下蔓延形成，也可經(jīng)血行、淋巴播散引起。宮頸局部表現(xiàn)為增大、質(zhì)硬，或出現(xiàn)潰瘍。子宮內(nèi)膜結(jié)核通常沒有特異性癥狀，由于常常累及子宮，引起不孕癥，故最常見的癥狀是不孕(55%)，其次為盆腔痛(50%)、全身狀況差(25%)、月經(jīng)紊亂(20%)，并可伴有繼發(fā)閉經(jīng)(5.3%)、月經(jīng)量少(2.O%)、功能失調(diào)性子宮出血(1.5%)。在子宮切除標(biāo)本中僅發(fā)現(xiàn)1.0%有結(jié)核。宮頸結(jié)核比較少見。診斷子宮內(nèi)膜結(jié)核的方法有：診斷性刮宮和活體組織病理性檢查、HSG、月經(jīng)血細(xì)菌培養(yǎng)、腹腔鏡檢查、宮腔鏡檢查、超聲檢查、PPD等。診斷刮宮病理檢查是診斷子宮內(nèi)膜結(jié)核的金標(biāo)準(zhǔn)，但由于大多數(shù)病例無特殊癥狀，僅依靠此法診斷子宮內(nèi)膜結(jié)核比較困難。一些病例常以其非特異性癥狀作為診斷依據(jù)，如根據(jù)不孕癥、月經(jīng)失調(diào)、盆腔痛等作為結(jié)核的高危因素而診斷為生殖器結(jié)核。HSG為診斷結(jié)核的有效方法，常常將其作為首選的檢查方法。在HSG中，子宮內(nèi)膜結(jié)核可呈現(xiàn)多種影像，如有些呈非特異性變化，如子宮內(nèi)膜炎、盆腔積膿、子宮粘連、呈分隔狀、宮腔內(nèi)膜不均；一些呈特異性改變，如官腔狹小、呈串珠樣膿腫、呈單角子宮、“T”型子宮等，以上的變化結(jié)合輸卵管的改變，可提示為子宮內(nèi)膜結(jié)核。宮頸結(jié)核早期宮頸呈乳頭狀增生，繼而出現(xiàn)潰瘍，其邊緣銳利，基底部呈黃色，呈干酪樣壞死，宮頸外觀缺如。1.4結(jié)核性腹膜炎是由結(jié)核桿菌感染引起的慢性、彌漫性腹膜感染，是目前臨床上最為常見的慢性腹膜炎，約占結(jié)核病的5%，僅次于肺結(jié)核和腸結(jié)核，近年發(fā)生率有增多的趨勢(shì)。本病以20-40歲青壯年最為多見。本病80%是由腹盆腔內(nèi)原發(fā)于腸系膜的結(jié)核、腸結(jié)核、輸卵管結(jié)核和闌尾結(jié)核的病灶直接蔓延或干酪病灶破潰所致，少數(shù)患者可由血行播散引起。病理分型有滲出型(腹水型)、粘連型(干性)、干酪型及混合型，前兩型多見。診斷依據(jù)為：①多為生育年齡的女性，有結(jié)核病史或有其他臟器結(jié)核；②發(fā)熱、乏力、納差、消瘦；③腹脹、腹水和盆腔包塊三聯(lián)征為結(jié)核性腹膜炎最常見的臨床表現(xiàn)與體征；④腹水多為草黃色滲出液，蛋白含量在30g/L以上，比重多在1.016-1.020之間，李凡他(rivalta)試驗(yàn)陽性。白細(xì)胞計(jì)數(shù)>0.5X109/L，以淋巴細(xì)胞增多為主。少數(shù)病例腹水為乳糜性、血性或膽固醇性。腹水的結(jié)核桿菌檢查，無論是涂片還是培養(yǎng)，陽性率都極低。⑤x線檢查可發(fā)現(xiàn)腹膜增厚、腹腔內(nèi)粘連以及鈣化影等。⑥B型超聲檢查有腹腔內(nèi)游離腹水的表現(xiàn)，少量腹水時(shí)在右外側(cè)緣與膈肌之間、肝腎間隙間出現(xiàn)帶狀無回聲區(qū)，腹水量較多時(shí)，在肝前出現(xiàn)無回聲區(qū)，隨體位變化而相應(yīng)變化，腹水量進(jìn)一步增多時(shí)腹腔內(nèi)可見腹水無回聲區(qū)，內(nèi)有小光點(diǎn)，或內(nèi)有多個(gè)細(xì)光帶，腹水無回聲區(qū)內(nèi)呈局限性或分隔狀，腹膜回聲增厚，腫塊呈粘連性含氣性腫塊，內(nèi)有浮游的腸管氣體強(qiáng)回聲，多個(gè)腸襻粘連浮游于腹水無回聲區(qū)，但活動(dòng)度低，呈被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，腹腔內(nèi)可見單個(gè)或多個(gè)局限性囊性腫塊無回聲區(qū)，邊緣尚清晰，其問可見分布不均的光點(diǎn)或光團(tuán)。⑦CT、MRI檢查均能準(zhǔn)確地顯示腹水，但掃描顯示的結(jié)核性腹膜炎結(jié)節(jié)和滲出的模糊影像與惡性腫瘤時(shí)腹膜受累相似，故難以鑒別。⑧PPD陽性對(duì)診斷有一定的幫助，但陰性卻不能否定結(jié)核病的存在。⑨腹腔鏡檢查用于可疑病例經(jīng)上述檢查不能確定診斷而又無廣泛腹腔粘連者，可直視腹膜與腹腔內(nèi)病變，同時(shí)取病變組織行病理學(xué)診斷，取腹水行細(xì)菌性檢查。⑩剖腹探查術(shù)用于腹腔內(nèi)病變粘連嚴(yán)重，臨床又難于與卵巢癌或其他腫瘤相鑒別時(shí)，是目前臨床中采用最多也是最為可靠的診斷方法。血清CA125也可升高。2治療

2.1治療原則首選化學(xué)藥物治療，嚴(yán)格遵照早期、聯(lián)合、適量、規(guī)律、全程的原則，制定合理的化療方案，并預(yù)防耐藥的發(fā)生：手術(shù)治療只用在藥物治療后包塊不消失、癥狀反復(fù)、療效欠佳、療程延長(zhǎng)、粘連的患者，術(shù)后繼續(xù)抗結(jié)核治療。

2.2治療方案

2.2.1預(yù)防性治療異煙肼每日300mg和維生素B6每日50mg同服，持續(xù)服用3-6個(gè)月，有效率60%一90%，甚至達(dá)98%。

2.2.2活動(dòng)性結(jié)核的治療①按《中國結(jié)核病防治規(guī)劃實(shí)施工作指南》中的方案進(jìn)行，強(qiáng)化期：異煙肼0.6g，利福平0.6g，乙胺丁醇1.25g，比嗪酰胺2.0g，隔日1次，共2個(gè)月；繼續(xù)期I異煙肼0.6g，利福平0．6g，隔日1次，共4個(gè)月。②按臨床標(biāo)準(zhǔn)化療方案進(jìn)行，強(qiáng)化期：異煙肼0.3g，利福平0.45g，乙胺丁醇0.75g，比嗪酰胺1.5g(或鏈霉素0.75g肌內(nèi)注射)，每日1次，共2個(gè)月；繼續(xù)期：異煙肼0.3g，利福平O.45g，乙胺丁醇0.75g，每日1次，共4個(gè)月。以上用藥劑量均為體重50kg以上患者用量，小于50kg者應(yīng)以體重計(jì)量。

2.3具體治療方案

2.3.1輸卵管卵巢結(jié)核的治療方案可用臨床標(biāo)準(zhǔn)化療方案，美國胸科學(xué)會(huì)推薦使用標(biāo)準(zhǔn)短程化療方案為：異煙肼、利福平6個(gè)月，前2個(gè)月加用吡嗪酰胺，報(bào)道生殖器結(jié)核藥物治療有效率可達(dá)到95%。一般情況下，輸卵管卵巢結(jié)核藥物治療有效，僅在以下情況下考慮選擇手術(shù)治療：①已形成輸卵管卵巢膿腫或盆腔結(jié)核性膿腫，藥物不能根治或保守治療包塊增大；②較大的包裹性積液或大量腹水；③正規(guī)足量抗結(jié)核治療效果不滿意，耐藥病灶形成；④嚴(yán)重持續(xù)性痛經(jīng)，保守治療不緩解；⑤持續(xù)性竇道。美國胸科學(xué)會(huì)指出生殖器結(jié)核的手術(shù)治療僅適于巨大卵巢輸卵管膿腫形成。有生育要求的患者可行輸卵管整形術(shù)，但效果差，無生育要求者可行輸卵管切除術(shù)。

2.3.2子宮內(nèi)膜結(jié)核、宮頸結(jié)核的治療方案常與其他部位結(jié)核并存，很少單獨(dú)治療子宮內(nèi)膜結(jié)核，常需全身治療，加之藥物抗結(jié)核治療3-6個(gè)月。手術(shù)適用于有生育要求的宮腔粘連患者，在B型甚至腹腔鏡監(jiān)護(hù)下行宮腔鏡下宮腔粘連松解術(shù)，術(shù)后輔助治療(放置宮內(nèi)節(jié)育器、較大劑量性激素治療)，但對(duì)于生殖功能的改善有限。

2.3.3結(jié)核性腹膜炎的治療方案抗結(jié)核治療是主要方法，可采用臨床標(biāo)準(zhǔn)化療方案，并適當(dāng)休息，增加營養(yǎng)。手術(shù)治療一是明確診斷，二是清除病灶，可以縮短治療時(shí)間，提高結(jié)核的治愈率。女性結(jié)核性腹膜炎常合并有生殖系統(tǒng)的結(jié)核，絕大多數(shù)都有附件包塊存在，多為輸卵管結(jié)核或附件結(jié)核，手術(shù)范圍應(yīng)根據(jù)患者的年齡及病灶大小而定。45歲以上患者，不論病情輕重均宜行全子宮與雙附件切除術(shù)，以避免復(fù)發(fā)。對(duì)生育年齡的婦女應(yīng)盡量保留卵巢，如果患者希望保留子宮，則須在子宮內(nèi)膜結(jié)核病灶已治愈的情況下，予以保留子宮。對(duì)病情較重，卵巢、輸卵管致密粘連，形成較大包塊，手術(shù)無法將其分離的病例，則無論年齡大小，均須行全子宮與雙附件切除術(shù)。修訂日期：2012年1月陰道癌診治指南原發(fā)性陰道癌僅占婦科惡性腫瘤的2%。但是,陰道是婦科惡性腫瘤和全身其他部位惡性腫瘤如膀胱、尿道或尿道旁腺,乳腺或肺的常見轉(zhuǎn)移部位。診斷陰道癌應(yīng)首先排除來源于生殖器官或生殖道外的陰道繼發(fā)性腫瘤。腫物生長(zhǎng)或擴(kuò)散到宮頸外口應(yīng)屬宮頸癌。生長(zhǎng)局限于尿道者屬尿道癌。累及外陰屬外陰癌。大多數(shù)陰道癌發(fā)生于絕經(jīng)后或老年婦女。發(fā)生于年輕婦女者,其病因可能與宮頸病變有關(guān),也即與人乳頭狀瘤病毒(HPV)有密切的關(guān)系。約95%的原發(fā)性陰道癌為鱗狀細(xì)胞癌。陰道癌分期原發(fā)性陰道癌的分期見表1。陰道上皮內(nèi)瘤變(VAIN)的診斷和治療對(duì)于抹片檢查異常但無明顯肉眼病變的患者,應(yīng)行陰道鏡檢查并且進(jìn)行Lugol碘液試驗(yàn)。應(yīng)該特別注意陰道穹隆部位,超過28%的VAIN患者在該處發(fā)生癌癥。VAIN的治療應(yīng)依據(jù)疾病的范圍、部位和患者的一般狀況實(shí)行個(gè)體化治療。治療方法包括局部組織的破壞和部分切除、全陰道切除術(shù)和腔內(nèi)放療等。在使用局部破壞或手術(shù)切除術(shù)時(shí),陰道上皮與尿道、膀胱和直腸的毗鄰關(guān)系是一個(gè)重要的考慮因素。這些結(jié)構(gòu)的損壞或損傷都可能發(fā)生瘺管形成,特別是術(shù)前放療的患者。局部應(yīng)用氟尿嘧啶(FU)是一種相對(duì)簡(jiǎn)單的輔助治療方法,不需要麻醉及復(fù)雜的設(shè)備。這種方法對(duì)因多發(fā)或范圍廣泛的病變需行廣泛切除手術(shù)的患者可能尤有價(jià)值。在治療過程中,這種療法不良反應(yīng)小,每周不超過兩次。對(duì)于年輕、HPV陽性的多部位高度病變(VAIN2/3)患者,也可以選擇5%的咪喹莫特(Imiquimod)霜治療或在碘、醋酸指示下行LEEP刀電灼。冷刀手術(shù)切除特別適用于穹隆病變。有時(shí)對(duì)侵犯陰道全長(zhǎng)而其他保守療法無效的患者,全陰道切除術(shù)和厚皮瓣移植是必要的。浸潤(rùn)性陰道鱗癌的治療一、手術(shù)治療因?yàn)殛幍腊┎≡罱咏螂缀椭蹦c,手術(shù)的作用是有限的。手術(shù)的適應(yīng)癥是:①Ⅰ期患者病變累及陰道上段后壁:如果患者以前沒有切除子宮,應(yīng)行廣泛子宮切除術(shù)和陰道上段切除術(shù),切緣至少距離病變1cm,并行盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)。若子宮已切除,可進(jìn)行陰道上段廣泛切除術(shù)和盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)。②年輕患者需放療者:治療前用腹腔鏡進(jìn)行卵巢移位、手術(shù)分期、切除任何增大的陽性淋巴結(jié)。③ⅣA期患者,特別是有直腸陰道瘺或膀胱陰道瘺者:這些患者適合進(jìn)行盆腔臟器去除術(shù),聯(lián)合盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)或者術(shù)前放療。如果腫瘤侵犯陰道的下1/3,應(yīng)考慮切除兩側(cè)腹股溝淋巴結(jié)。④放療后中央型復(fù)發(fā)者:通常需要行盆腔臟器去除術(shù)。二、放療大多數(shù)陰道癌患者將選擇放療,包括遠(yuǎn)距離放療和腔內(nèi)放療。Ⅰ期和Ⅱ期患者單純使用腔內(nèi)放療已足夠。大的病變需要5000cGy的外照射劑量來縮小原發(fā)腫瘤并治療盆腔淋巴結(jié)。之后進(jìn)行腔內(nèi)放療,可改善局部控制,總劑量不少于7000cGy。如果累及下1/3陰道,應(yīng)該放療或者行腹股溝淋巴結(jié)切除。陰道癌聯(lián)合放化療的報(bào)告非常有限,但是對(duì)于控制中央性腫瘤可以應(yīng)用氟尿嘧啶和/或順鉑。三、預(yù)后最近報(bào)道陰道癌的5年生存率與宮頸癌相近。Anderson腫瘤中心最近發(fā)表193例的病例報(bào)告,50例Ⅰ期患者5年生存率為85%,97例Ⅱ期患者的5年生存率為78%,46例Ⅲ～Ⅳ患者的5年生存率為58%。特殊病理類型陰道癌一、腺癌大約9%的原發(fā)陰道癌為腺癌,發(fā)病年齡較輕,不管是否暴露在己烯雌酚下。暴露在己烯雌酚下可以發(fā)生陰道腺癌,也可以發(fā)生在尿道腺周圍及子宮內(nèi)膜。暴露在己烯雌酚下的女性出現(xiàn)月經(jīng)或者接近14歲時(shí),應(yīng)該檢查整個(gè)陰道和宮頸并行觸診及pap抹片檢查。一般來說,腺癌治療與鱗癌相似。對(duì)于年輕患者,應(yīng)該盡力保護(hù)陰道和卵巢功能。因此也許需要重建陰道或者放療前卵巢移位。透明細(xì)胞癌的預(yù)后較好,總的生存率為78%。非透明細(xì)胞腺癌的生存率明顯低于鱗狀細(xì)胞癌。二、陰道黑色素瘤陰道黑色素瘤罕見,幾乎全部發(fā)生在白人婦女。最常發(fā)生于陰道前端,尤其在陰道前壁。陰道黑色素瘤大多數(shù)為深部浸潤(rùn)癌,廣泛手術(shù)是主要的治療方法,常常還需行盆腔臟器去除術(shù)。最近,應(yīng)用了更保守的局部切除術(shù),有報(bào)道生存率類似。常需要結(jié)合術(shù)后放療。在某些選擇的患者單純放療也有效,局部高劑量率(>400cGy)區(qū)域反應(yīng)率較好。總的5年生存率為10%。三、陰道葡萄狀肉瘤陰道葡萄狀肉瘤是高度惡性橫紋肌細(xì)胞腫瘤。常見于嬰兒和兒童,表現(xiàn)為排液、出血或陰道口腫物。過去,治療采用盆腔臟器去除術(shù),但生存率極低。近來,應(yīng)用保守性手術(shù)聯(lián)合術(shù)前或術(shù)后放化療明顯改善了生存率。大多數(shù)報(bào)道化療應(yīng)用長(zhǎng)春新堿、放線菌素D、環(huán)磷酰胺(VAC方案)。如果病變較小能夠切除,并且能夠保留器官,首選手術(shù)治療。對(duì)于大的腫瘤,術(shù)前可給予放療或者化療。不推薦擴(kuò)大放療范圍,因?yàn)榉暖煏?huì)破壞或干擾骨盆生長(zhǎng)中心的結(jié)構(gòu),嚴(yán)重影響骨盆的發(fā)育。修訂日期：2012年1月宮頸癌規(guī)范化診治指南1目的：規(guī)范子宮頸癌的診斷、鑒別診斷和治療原則及治療方案。2縮略語2.1CA125：（carcinomarantigen）癌抗原1252.2CEA：（carcinoembryonicantigen）癌胚抗原2.3CIN：（cervicalintraepithelialneoplasia）宮頸上皮內(nèi)瘤變2.4CTV：（clinicaltargetvolume）臨床靶區(qū)2.5FIGO：（InternationalFederationofGynecologyandObstetrics）國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟2.6LEEP：（LoopElectro-surgicalExcisionalProcedure）宮頸環(huán)形電切術(shù)2.7PTV：（planningtargetvolume）計(jì)劃靶區(qū)2.8SCC：（squamouscellcarcinomaantigen）鱗狀細(xì)胞癌抗原

3診治流程：陰道不規(guī)則出血或分泌物異常婦科門診細(xì)胞學(xué)、或組織病理學(xué)、必要時(shí)陰道鏡檢查婦科查體陰道不規(guī)則出血或分泌物異常婦科門診細(xì)胞學(xué)、或組織病理學(xué)、必要時(shí)陰道鏡檢查婦科查體影像學(xué)檢查腫瘤標(biāo)志物檢測(cè)確定診斷，明確分期排除診斷繼續(xù)隨訪手術(shù)或以手術(shù)為主的綜合治療同步放化療隨訪中晚期患者早期患者圖1子宮頸癌診斷與治療流程4診斷依據(jù)4.1高危因素1）首要病因：人乳頭瘤病毒（HPV）感染是子宮頸癌及癌前病變的首要因素。2）相關(guān)高危因素：過早性生活、多個(gè)性伙伴、多產(chǎn)、性伴侶的性行為混亂，吸煙、社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位低下、營養(yǎng)不良等。4.2癥狀接觸性陰道出血，不規(guī)則陰道出血或絕經(jīng)后陰道出血白帶增多。4.3體征（婦科檢查：臨床分期是最重要手段，臨床分期需要2名有經(jīng)驗(yàn)的婦科醫(yī)生決定，分期一旦確定不能改變）4.3.1視診應(yīng)在充足照明條件下進(jìn)行，直接觀察外陰和通過陰道窺器觀察陰道及宮頸。除一般觀察外應(yīng)注意癌浸潤(rùn)范圍，宮頸腫瘤的位置、范圍、形狀、體積及與周圍組織的關(guān)系。4.3.2觸診腫瘤的質(zhì)地、浸潤(rùn)范圍及其與周圍的關(guān)系等，必須通過觸診來確定。有些粘膜下及頸管內(nèi)浸潤(rùn)，觸診比視診更準(zhǔn)確。三合診檢查可了解陰道旁、宮頸旁及子宮旁有無浸潤(rùn)，腫瘤與盆壁關(guān)系，子宮骶骨韌帶、子宮直腸窩、直腸本身及周圍情況等。4.4輔助檢查4.4.1宮頸/陰道細(xì)胞學(xué)涂片檢查它是目前發(fā)現(xiàn)子宮頸癌前病變（宮頸上皮內(nèi)瘤變，CIN）和早期子宮頸癌主要手段，特別是對(duì)臨床體征不明顯的早期病變的診斷（宮頸/陰道細(xì)胞學(xué)診斷Bethesda報(bào)告）。宮頸/陰道細(xì)胞學(xué)診斷Bethesda報(bào)告系統(tǒng)報(bào)告格式：a.說明標(biāo)本量對(duì)診斷評(píng)價(jià)的意義b.診斷總的范圍c.描述性診斷標(biāo)本量對(duì)診斷評(píng)價(jià)的意義：評(píng)價(jià)滿意評(píng)價(jià)滿意但是受限于（具體原因）評(píng)價(jià)不滿意（具體原因）診斷總的范圍（最適的）：正常范圍內(nèi)良性細(xì)胞學(xué)改變：見描述性診斷上皮細(xì)胞異常：見描述性診斷描述性診斷：良性細(xì)胞學(xué)改變感染-滴蟲陰道炎-真菌形態(tài)符合念球菌屬-以球形菌為主的陰道菌群失調(diào)-微生物形態(tài)符合放線菌屬-細(xì)胞學(xué)改變符合單純皰疹病毒感染-其它反應(yīng)性改變：與下列因素有關(guān)的反應(yīng)性細(xì)胞學(xué)改變：-炎癥（包括典型修復(fù)細(xì)胞）-炎癥性萎縮（萎縮性陰道炎）-放療-宮內(nèi)節(jié)育器(IUD)的影響-其它上皮細(xì)胞異常：鱗狀上皮細(xì)胞：·未明確診斷意義的不典型鱗狀細(xì)胞*·鱗狀上皮內(nèi)低度病變包括：-HPV+*-輕度非典型增生/CIN1·鱗狀上皮內(nèi)高度病變包括：-中、重度非典型增生-原位癌CIS/CIN2和CIN3·鱗狀細(xì)胞癌腺上皮細(xì)胞：·絕經(jīng)后婦女子宮內(nèi)膜細(xì)胞，細(xì)胞學(xué)良性·未明確診斷意義的不典型腺細(xì)胞*·子宮頸管腺癌·子宮內(nèi)膜腺癌·子宮外腺癌·腺癌，非特異性·激素水平評(píng)估（只用于陰道涂片）·與年齡和病史相符的激素水平模式·與年齡和病史不相符的激素水平模式;特異性（NOS）·不能評(píng)價(jià)的激素水平;特異性CIN：宮頸上皮內(nèi)病變；CIS：原位癌*不明意義的非典型鱗狀/腺細(xì)胞應(yīng)進(jìn)行進(jìn)一步追查，以證實(shí)是反應(yīng)性還是癌前病變或癌。+HPV感染的細(xì)胞學(xué)改變包括在低度鱗狀上皮病變內(nèi)。4.4.2組織學(xué)檢查CIN和子宮頸癌的診斷均應(yīng)有活體組織學(xué)檢查證實(shí)。在陰道鏡指示下進(jìn)行。當(dāng)陰道鏡檢查陰性、陰道細(xì)胞學(xué)涂片檢查陽性或臨床不能排除宮頸管癌時(shí)，或發(fā)現(xiàn)癌但不能確定有無浸潤(rùn)和浸潤(rùn)深度而臨床上需要確診者，行宮頸錐形切除送病理檢活檢。4.4.3腔鏡檢查（a）陰道鏡：對(duì)子宮頸癌前病變、早期子宮頸癌的發(fā)現(xiàn)、確定病變部位有重要作用，可提高活檢的陽性率。在陰道鏡指示下活檢，送病理檢查。（b）膀胱鏡、直腸鏡：臨床可疑膀胱或直腸受侵者應(yīng)行相應(yīng)腔鏡檢查。4.4.4影像學(xué)檢查由于解剖部位表淺，絕大多數(shù)子宮頸癌，經(jīng)婦科檢查及細(xì)胞病理學(xué)檢查即可確診，影像學(xué)檢查在子宮頸癌診斷中的價(jià)值主要是對(duì)腫瘤轉(zhuǎn)移、侵犯范圍和程度的了解（包括評(píng)價(jià)腫瘤局部侵犯的范圍，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移等），以指導(dǎo)臨床決策并觀察療效。用于子宮頸癌的影像檢查方法包括：（a）腹盆腔超聲：包括經(jīng)腹部及經(jīng)陰道（或直腸）超聲兩種方法。主要用于宮頸局部病變的觀察，同時(shí)可以觀察盆腔及腹膜后區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，以及腹盆腔其它臟器的轉(zhuǎn)移情況。（b）腹盆腔CT：僅用于有MRI檢查禁忌癥的患者。平掃CT觀察宮頸局部病變效果不好，尤其是較早分期的病變；增強(qiáng)CT掃描利于宮頸局部病變的顯示，但仍有近50%的病變呈等密度，不能清晰顯示。CT檢查可以客觀評(píng)價(jià)宮頸病變與周圍結(jié)構(gòu)（膀胱、直腸等）的關(guān)系，以及淋巴結(jié)是否有轉(zhuǎn)移，同時(shí)觀察腹盆腔其它器官是否有轉(zhuǎn)移。（c）盆腔MRI：軟組織分辨率高，是顯示宮頸病變最佳的影像學(xué)方法，可以明確地分辨病變與周圍的結(jié)構(gòu)，明確病變與直腸、膀胱、陰道等的關(guān)系，依照MRI表現(xiàn)進(jìn)行術(shù)前分期的準(zhǔn)確率較高。同時(shí)也可以觀察雙側(cè)腹股溝、盆腔及腹膜后區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況。（d）胸片及胸部CT：主要目的是為了排除肺轉(zhuǎn)移，胸片應(yīng)包括正、側(cè)位，必要時(shí)進(jìn)行胸部CT檢查。（e）骨掃描：僅用于懷疑有骨轉(zhuǎn)移的患者。4.4.5腫瘤標(biāo)志物檢查腫瘤標(biāo)志物異常升高，主要協(xié)助診斷，且對(duì)治療的療效評(píng)價(jià)、病情監(jiān)測(cè)和隨訪具有重要作用。而在于治療后的隨訪監(jiān)測(cè)。SCC：宮頸鱗狀細(xì)胞癌的重要標(biāo)志物，血清學(xué)水平超過1.5ng/ml被視為異常。因?qū)m頸癌以鱗狀細(xì)胞癌最為常見，所以SCC是子宮頸癌中最常檢測(cè)的血清學(xué)標(biāo)志物。5子宮頸癌及癌前病變的分類和分期5.1子宮頸癌的組織學(xué)分類WHO子宮頸癌組織學(xué)分類（2003）上皮性腫瘤鱗狀上皮腫瘤及其癌前病變鱗狀細(xì)胞癌，非特殊類型 8070/3角化型 8071/3非角化型 8072/3基底細(xì)胞樣 8083/3疣狀 8051/3濕疣狀 8051/3乳頭狀 8052/3淋巴上皮瘤樣 8082/3鱗狀上皮移行細(xì)胞癌 8120/3早期浸潤(rùn)性（微小浸潤(rùn)性）鱗狀細(xì)胞癌8076/3鱗狀上皮內(nèi)腫瘤宮頸鱗狀上皮內(nèi)腫瘤(CIN)3級(jí) 8077/2原位鱗狀細(xì)胞癌 8070/2良性鱗狀上皮病變尖銳濕疣鱗狀上皮乳頭狀瘤 8052/0纖維上皮性息肉腺上皮腫瘤及其癌前病變腺癌 8140/3粘液腺癌 8480/3宮頸型 8482/3腸型 8144/3印戒細(xì)胞型8490/3微小偏離型 8480/3絨毛腺型 8262/3子宮內(nèi)膜樣腺癌 8380/3透明細(xì)胞腺癌 8310/3漿液性腺癌 8441/3中腎管型腺癌 9110/3早期浸潤(rùn)性腺癌 8140/3原位腺癌 8140/2腺體不典型增生良性腺上皮病變苗勒氏管源性乳頭狀瘤宮頸管內(nèi)膜息肉其他上皮性腫瘤腺鱗癌 8560/3毛玻璃細(xì)胞亞型 8015/3腺樣囊性癌 8200/3腺樣基底細(xì)胞癌 8098/3神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤類癌 8240/3非典型類癌 8249/3小細(xì)胞癌 8041/3大細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌 8013/3未分化癌 8020/3間葉性腫瘤和腫瘤樣病變平滑肌肉瘤 8890/3子宮內(nèi)膜樣間質(zhì)肉瘤，低度惡性 8931/3未分化宮頸管肉瘤 8805/3葡萄狀肉瘤 8910/3腺泡狀軟組織肉瘤 9581/3血管肉瘤 9120/3惡性外周神經(jīng)鞘腫瘤 9540/3平滑肌瘤 8890/0生殖道型橫紋肌瘤 8905/0手術(shù)后梭形細(xì)胞結(jié)節(jié)上皮和間葉混合性腫瘤癌肉瘤（惡性苗勒氏管源性混合瘤；化生性癌）8980/3腺肉瘤 8933/3Wilms腫瘤 8960/3腺纖維瘤 9013/0腺肌瘤 8932/0黑色素細(xì)胞腫瘤惡性黑色素瘤 8720/3藍(lán)痣 8780/0雜類腫瘤生殖細(xì)胞型腫瘤卵黃囊瘤 9071/3表皮樣囊腫 9084/0成熟性囊性畸胎瘤 9080/0淋巴造血組織腫瘤惡性淋巴瘤(特殊類型)白血病（特殊類型）繼發(fā)性腫瘤5.2CIN的分級(jí)及子宮頸癌的分期CIN分級(jí)CIN1（輕度非典型增生）細(xì)胞異型性輕，排列不整齊，但仍保持極性，異常增殖細(xì)胞限于上皮層下1/3。CIN2（中度非典型增生）細(xì)胞異型性明顯，排列較紊亂，異常增殖細(xì)胞占據(jù)上皮層下2/3。CIN3（重度非典型增生及原位癌）重度非典型增生的上皮細(xì)胞異型性顯著，失去極性，異常增殖細(xì)胞擴(kuò)展至上皮的2/3或幾乎全層，難以與原位癌區(qū)別。原位癌的上皮異型性細(xì)胞累及全層，極性消失，核異型性顯著，核分裂相多見。上皮基底膜完整，無間質(zhì)浸潤(rùn)。宮頸癌分期目前采用的是國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟（FIGO）2009年會(huì)議修改的子宮頸癌臨床分期標(biāo)準(zhǔn)，由婦科檢查確定臨床分期。子宮頸癌的國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟（FIGO2009）分期I腫瘤嚴(yán)格局限于宮頸(擴(kuò)展至宮體將被忽略)Ia鏡下浸潤(rùn)癌。間質(zhì)浸潤(rùn)≤5mm，水平擴(kuò)散≤7mmIa1間質(zhì)浸潤(rùn)≤3mm，水平擴(kuò)散≤7mmIa2間質(zhì)浸潤(rùn)>3mm，但≤5mm，水平擴(kuò)展≤7mmIb肉眼可見病灶局限于宮頸，或臨床前病灶>Ia期Ib1肉眼可見病灶最大徑線≤4cmIb2肉眼可見病灶最大徑線>4cmII腫瘤超過子宮頸，但未達(dá)骨盆壁或未達(dá)陰道下1/3IIa無宮旁浸潤(rùn)IIa1肉眼可見病灶最大徑線≤4cmIIa2肉眼可見病灶最大徑線>4cmIIb有明顯宮旁浸潤(rùn)，但未擴(kuò)展至盆壁III腫瘤擴(kuò)展到骨盆壁和(或)累及陰道下1/3和(或)引起腎盂積水或腎無功能者IIIa腫瘤累及陰道下1/3，沒有擴(kuò)展到骨盆壁IIIb腫瘤擴(kuò)展到骨盆壁和(或)引起腎盂積水或腎無功能IV腫瘤侵犯鄰近器官（膀胱及直腸）或腫瘤播散超出真骨盆。Iva腫瘤侵犯膀胱或直腸粘膜(活檢證實(shí))。泡狀水腫不能分為IV期。IVb腫瘤播散至遠(yuǎn)處器官。6診斷和確診子宮頸癌的正確診斷，源于詳細(xì)了解病史，熟悉臨床表現(xiàn)以及必要而細(xì)致地檢查和周密地分析。組織學(xué)活檢病理是最終確診的金標(biāo)準(zhǔn)。7鑒別診斷7.1宮頸良性病變，如宮頸重度糜爛、宮頸結(jié)核、生長(zhǎng)活躍的息肉、宮頸粘膜下肌瘤、宮頸腺上皮外翻和其他宮頸炎性潰瘍等。7.2轉(zhuǎn)移性子宮頸癌，較多見的是原發(fā)子宮內(nèi)膜癌轉(zhuǎn)移至宮頸。宮頸活檢可排除上述病變。8治療8.1癌前病變（子宮頸上皮內(nèi)瘤變，CIN）的治療：8.1.1CINI的處理（a）觀察：陰道鏡檢查滿意者可觀察；陰道鏡檢查不滿意者應(yīng)作頸管內(nèi)膜刮術(shù)（ECC），排除頸管內(nèi)病變。（b）隨訪：6個(gè)月后復(fù)查細(xì)胞學(xué)，如無異常一年以后復(fù)查細(xì)胞學(xué)。如細(xì)胞學(xué)結(jié)果>ASCUS需要陰道鏡檢查。8.1.2CINII、III的處理：（a）觀察：只限于妊娠期的CINII、III的觀察，應(yīng)該每2個(gè)月進(jìn)行一次陰道鏡檢查，產(chǎn)后6-8周再次進(jìn)行評(píng)估處理。（b）治療：有生育要求或有保留子宮意愿、有很好的隨訪條件者可選擇宮頸環(huán)形電切術(shù)（LEEP）或冷刀宮頸錐形切除，根據(jù)錐切病理選擇進(jìn)一步治療方法，單純子宮切除術(shù)不可作為首選治療。對(duì)于年齡接近絕經(jīng)期，隨訪條件差、CINIII、高危型HPV陽性者，建議行單純子宮切除術(shù)。術(shù)后常規(guī)病理提示冷刀錐切切緣陽性者，需進(jìn)一步手術(shù)，LEEE切緣陽性且范圍較小者，可隨診觀察。（c）隨訪：每3-6個(gè)月的細(xì)胞學(xué)和HPV檢測(cè)，連續(xù)3次正常后，可選擇每年1次的細(xì)胞學(xué)，必要時(shí)陰道鏡隨訪。8.2子宮頸癌的治療方式子宮頸癌的治療手段包括手術(shù)、放療、化療和多種方式聯(lián)合的綜合治療?？傮w治療原則早期子宮頸癌患者（I-IIA）單純根治性手術(shù)與單純根治性放療兩者治療效果相當(dāng)，5年生存率、死亡率、并發(fā)癥幾率相似。各期子宮頸癌均可選擇放射治療，對(duì)于IIB以上中晚期子宮頸癌采用應(yīng)以順鉑為基礎(chǔ)的同步放化療，治療方式應(yīng)根據(jù)病人年齡、病理類型，分期綜合考慮予以選擇。8.2.1手術(shù)治療子宮頸癌手術(shù)治療主要應(yīng)用于早期宮頸癌即Ia-IIa期。對(duì)于局部晚期、大癌灶I(lǐng)b2-IIa（>4cm）患者治療選擇仍存在不同的意見。2006年國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟（FIGO）公布的子宮頸癌治療指南認(rèn)為，可供選擇的方式有如下幾種（a）同步放化療，（b）廣泛子宮切除和盆腔淋巴清掃、腹主動(dòng)脈淋巴結(jié)取樣、術(shù)后個(gè)體化輔助治療，（c）新輔助化療后廣泛子宮切除術(shù)和盆腔淋巴結(jié)切除及腹主動(dòng)脈淋巴結(jié)取樣術(shù)、術(shù)后個(gè)體化治療。由于放療可能導(dǎo)致的陰道狹窄會(huì)使患者更傾向于選擇根治性手術(shù)，特別是中、青年患者。大量研究已經(jīng)證明，根治性手術(shù)加放療的并發(fā)癥較多，應(yīng)盡量避免根治術(shù)后又行盆腔放療,因此首選根治性手術(shù)還是放療時(shí)，應(yīng)根據(jù)病情，慎重考慮。對(duì)選擇手術(shù)治療的患者附件的處理。對(duì)要求保留卵巢功能的未絕經(jīng)患者，一般認(rèn)為早期宮頸鱗癌卵巢轉(zhuǎn)移的幾率較低可以保留卵巢，但術(shù)中需探查卵巢情況。有人認(rèn)為腺癌發(fā)生隱匿性卵巢轉(zhuǎn)移的幾率較高，故不應(yīng)保留卵巢，但資料有限無法客觀評(píng)價(jià)這一看法。對(duì)保留的卵巢，手術(shù)時(shí)應(yīng)常規(guī)將所保留的卵巢移位（如腹腔內(nèi)結(jié)腸旁溝），以避免術(shù)后盆腔放療對(duì)卵巢功能的損傷。手術(shù)類型：I型擴(kuò)大子宮切除即筋膜外子宮切除術(shù)。II型擴(kuò)大子宮切除即次廣泛子宮切除術(shù):切除1/2骶、主韌帶和部分陰道。III型擴(kuò)大子宮切除即廣泛子宮切除術(shù):靠盆壁切除骶、主韌帶和上1/3陰道。IV型擴(kuò)大子宮切除即超廣泛子宮切除術(shù)。V型擴(kuò)大子宮切除即盆腔臟器廓清術(shù)。近年來對(duì)一些渴望生育的早期子宮頸癌年輕患者施行根治性宮頸切除術(shù)以保留子宮和生育功能，但是其適應(yīng)證和療效仍有待進(jìn)一步研究。手術(shù)方式：可選擇經(jīng)腹或經(jīng)腹腔鏡進(jìn)行。8.2.2放射治療放療適應(yīng)證：適用于各期子宮頸癌，建議局部晚期接近絕經(jīng)期及ⅡB期以上中晚期患者及早期但不能耐受手術(shù)治療者，轉(zhuǎn)山東省腫瘤醫(yī)院進(jìn)行體外照射和腔內(nèi)治療。手術(shù)患者如存在手術(shù)切緣不凈、有淋巴轉(zhuǎn)移等高危因素，術(shù)后需輔助放療，可直接轉(zhuǎn)本院腫瘤放療中心治療。（a）放射治療原則惡性腫瘤的放射治療原則與其他治療手段一樣，要最大限度地殺滅癌細(xì)胞，盡最大可能保護(hù)正常組織和重要器官，即盡量提高治療效果，降低并發(fā)癥。因此，適當(dāng)?shù)闹委煿ぞ?、適宜的照射范圍、足夠的照射劑量、均勻的劑量分布、合理的照射體積、個(gè)別對(duì)待是放射治療的基本要求。行根治性放射治療時(shí)，對(duì)腫瘤區(qū)域給予根治劑量照射，由于照射范圍較大，照射劑量也高。因此，對(duì)腫瘤附近的正常組織和器官，特別是一些對(duì)放射線敏感的組織和器官的防護(hù)，就成為治療中的一個(gè)重要問題。如果放射治療方案設(shè)計(jì)不當(dāng)就容易引起嚴(yán)重的后遺癥。姑息性放射治療的目的是為了減輕癥狀，減少病人痛苦，但不一定延長(zhǎng)病人的生存時(shí)間。根治性治療與姑息性治療是相對(duì)的，在治療過程中可根據(jù)腫瘤及病人情況而互相轉(zhuǎn)換。若放射治療作為與手術(shù)配合的綜合治療時(shí)，要根據(jù)腫瘤情況及病人條件決定是術(shù)前放射治療還是術(shù)后放射治療。術(shù)前放射治療是計(jì)劃性的，其目的是通過術(shù)前放射治療，降低癌細(xì)胞活力或減少種植和擴(kuò)散的機(jī)率；縮小腫瘤范圍，提高手術(shù)切除率；殺傷亞臨床病灶，降低局部復(fù)發(fā)率。術(shù)后放射治療是根據(jù)手術(shù)后病理決定，具有不良預(yù)后影響因素：如淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、切緣陽性、宮旁浸潤(rùn)、深肌層浸潤(rùn)、宮頸局部腫瘤體積大以及脈管瘤栓等，可行術(shù)后放射治療，減少局部復(fù)發(fā)，提高療效，但兩種治療并用也增加了治療并發(fā)癥。（b）近距離照射將密封的放射源直接放入人體的天然管腔內(nèi)(如子宮腔、陰道等)為腔內(nèi)照射。放射源直接放入腫瘤組織間進(jìn)行照射為組織間照射，二者統(tǒng)稱為近距離照射。子宮頸癌的腔內(nèi)放療有其自然的有利條件，宮頸、宮體及陰道對(duì)放射線耐受量高、放射源距腫瘤最近、以較小的照射體積可取得較大的放療效果。（1）體內(nèi)照射的放射源：放射源鐳226鈷60銫137銥192放射比度(Ci／cm3)2.1最高3.8190027.59000半衰期（年）l5905.3330.2(74天)（2）傳統(tǒng)的腔內(nèi)照射法：斯德哥爾摩法、巴黎法、曼徹斯特法和北京法等，多使用的是鐳、銫放射源，目前已較少使用。（3）后裝腔內(nèi)放射治療：后裝腔內(nèi)放射治療是先將空載的放射容器置于體腔內(nèi)病變部位，然后在有防護(hù)屏蔽的條件下遠(yuǎn)距離地將放射源通過管道傳輸?shù)饺萜鲀?nèi)進(jìn)行治療。后裝腔內(nèi)治療機(jī)根據(jù)其對(duì)“A”點(diǎn)放射劑量率的高低可分為三類：低劑量率（0.667~3.33cGY／min）、中劑量率（3.33~20cGY／min）、高劑量率（在20cGY／min以上）。后裝腔內(nèi)放療的治療計(jì)劃系統(tǒng)多模擬經(jīng)典的斯德哥爾摩法、巴黎法等。后裝腔內(nèi)治療的方法很多，一般情況下每周1-2次，每周“A”點(diǎn)劑量在5-10GY，“A”點(diǎn)總劑量在35-45GY，整個(gè)療程體外加腔內(nèi)放療劑量因臨床分期、腫瘤大小的不同而異，一般總劑量在75GY-90GY。（4）腔內(nèi)放療劑量的計(jì)算:后裝腔內(nèi)放療劑量是以“A”點(diǎn)為參考點(diǎn)計(jì)算的。由于每次治療時(shí)放射源的位置不可能完全相同，腫瘤體積亦經(jīng)常在變化。理論上的“A”點(diǎn)劑量與實(shí)際劑量相差甚遠(yuǎn)，腫瘤是立體的。只用一點(diǎn)的劑量來表示也同樣不能反映出腫瘤的真正受量，三維后裝腔內(nèi)治療機(jī)的計(jì)劃系統(tǒng)可以設(shè)計(jì)出較理想的、立體的放射治療劑量曲線，這比“A”點(diǎn)參考劑量更有意義。（c）體外照射（1）體外照射劑量參考點(diǎn)多年來一般均以“B”點(diǎn)為子宮頸癌體外照射量的計(jì)算點(diǎn)。F1etcher于1980年提出了淋巴區(qū)梯形定位法：從恥骨聯(lián)合上緣中點(diǎn)至骶骨1~2之間連線，在此線中點(diǎn)與第4腰椎前連成一線，在此線中點(diǎn)平行向兩側(cè)延伸6cm，此點(diǎn)為髂外淋巴區(qū)域。在第4腰椎中點(diǎn)平行向兩側(cè)延伸2cm，此點(diǎn)為腹主動(dòng)脈旁淋巴區(qū)域。髂外區(qū)與腹主動(dòng)脈旁區(qū)聯(lián)線的中點(diǎn)為髂總淋巴區(qū)。Chassagne等提出：以髖臼上緣最高點(diǎn)作一平行線與髖臼外緣的垂直線交叉為盆壁參考點(diǎn)，代表宮旁組織盆壁端及閉孔淋巴結(jié)的區(qū)域。（2）常規(guī)放療：（在模擬機(jī)或CT模擬機(jī)下定位）靶區(qū)：一般應(yīng)當(dāng)包括子宮、宮頸、宮旁和上1/2陰道，盆腔淋巴引流區(qū)如髂內(nèi)、閉孔、髂外、髂總淋巴結(jié)。=3\*ROMANIIIa期病人包括全部陰道。必要時(shí)包括腹股溝區(qū)。采用四野箱式照射或等中心前后對(duì)穿照射。應(yīng)用高能6--12MVX射線。界限：上界：L5上緣水平；下界：閉孔下緣（=3\*ROMANIIIa期病人除外）,其端點(diǎn)與設(shè)野最寬處的連線約通過股骨內(nèi)三分之一；外界：在真骨盆外1.5-2.0cm；前界：恥骨聯(lián)合前緣（據(jù)不同腫瘤而定）；后界：全部骶骨在照射野內(nèi)（據(jù)不同腫瘤而定）。應(yīng)用多葉光柵或不規(guī)則擋鉛屏蔽保護(hù)正常組織。劑量：采用常規(guī)分割照射，1.8~2.0Gy/次，5次/周。Ⅰ～Ⅱ期：45Gy/1.8-2Gy/4.5-5周，Ⅲ～Ⅳ期：45-50Gy/1.8-2Gy/5-6周。（3）三維適形放療及調(diào)強(qiáng)適形放療：根據(jù)婦科檢查以及影像學(xué)情況確定腫瘤靶區(qū)（GTV），以宮頸癌直接擴(kuò)散和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移途徑確定臨床靶區(qū)（CTV），一般包括子宮（未行手術(shù)者）、宮頸、上1/2陰道（陰道浸潤(rùn)達(dá)下1/3，進(jìn)行全陰道照射）、宮旁、閉孔、髂內(nèi)、髂外、髂總淋巴結(jié)。以CTV外放一定距離（0.5-1.0cm）形成PTV。放療劑量：50Gy/1.8-2Gy/5-6周，靶區(qū)內(nèi)劑量均勻性在±5％范圍內(nèi)，同時(shí)評(píng)估危及器官，如直腸，乙狀結(jié)腸，膀胱，小腸，髂骨，骶尾骨，恥骨，股骨頭，股骨頸等。（d）腔內(nèi)照射與體外照射的組合除極少數(shù)早期子宮頸癌只行腔內(nèi)照射外，均需腔內(nèi)及體外聯(lián)合照射，在子宮頸癌的靶區(qū)內(nèi)組成劑量分布較均勻的有效治療。（e）放射治療并發(fā)癥由于放射源種類、放射方法、照射面積、照射部位、單位劑量、總劑量、總的分割次數(shù)及總治療時(shí)間等因素的不同，以及病人對(duì)放射線敏感性的差異，放射治療并發(fā)癥的發(fā)生機(jī)率及嚴(yán)重程度也各不相同。放射治療工作者一方面要了解放射治療并發(fā)癥，另一方面要熟悉腹、盆腔器官對(duì)放射線的耐受劑量，以減少放射治療的并發(fā)癥。（1）早期并發(fā)癥：包括治療中及治療后不久發(fā)生的并發(fā)癥，如感染、陰道炎、外陰炎、皮膚干濕性反應(yīng)、骨髓抑制、胃腸反應(yīng)、直腸反應(yīng)、膀胱反應(yīng)和機(jī)械損傷等。（2）晚期并發(fā)癥：常見的有：放射性直腸炎、放射性膀胱炎、皮膚及皮下組織的改變、生殖器官的改變、放射性小腸炎等。最常見的是放射性直腸炎，多發(fā)生在放療后1-1.5年，主要表現(xiàn)為：大便次數(shù)增多、粘液便、便血，嚴(yán)重者可出現(xiàn)直腸陰道瘺，其次常見的是放射性膀胱炎，多數(shù)在1年半左右，主要表現(xiàn)為尿頻、尿痛、尿血、排尿不暢，嚴(yán)重者可出現(xiàn)膀胱陰道瘺。8.2.3化學(xué)治療化療在子宮頸癌治療中的作用越來引起重視，主要應(yīng)于用放療病人的化療增敏（同步放化療）、新輔助化療以及晚期遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、復(fù)發(fā)患者的姑息治療等。治療子宮頸癌的有效藥有順鉑、紫杉醇、5-氟尿嘧啶、異環(huán)磷酰胺、吉西他濱、拓?fù)涮婵档?。（a）增敏化療目前NCCN治療指南推薦的在放療期間增敏化療的方案是：DDP：50-70mg/m2+5FU：4g/m2（96小時(shí)持續(xù)靜脈滴入），放療第1和29天。DDP周療：40mg/m2，放療第1、8、15、22、29和36天。（b）新輔助化療新輔助化療(neoadjuvantchemotherapy，NAC)是指患者在手術(shù)前行2～3個(gè)療程的化療，目的在于：縮小腫瘤體積，消滅微轉(zhuǎn)移灶和亞臨床病灶，使原來不能手術(shù)的患者獲得手術(shù)機(jī)會(huì)。一些非隨機(jī)研究表明，根據(jù)術(shù)后病理診斷情況，新輔助化療減少了術(shù)中播散及術(shù)后轉(zhuǎn)移的幾率。目前主要用于局部腫瘤大的早期患者。NAC化療方案常為以鉑類為基礎(chǔ)的聯(lián)合方案。如PVB方案（順鉑+長(zhǎng)春新堿+博來霉素），PF方案（順鉑+5-Fu），BIP方案（順鉑+博萊霉素+異環(huán)磷酰胺+美司鈉）等。給藥途徑:靜脈全身化療或動(dòng)脈插管介入化療，幾種療效相近。新輔助化療的最佳方案及給藥途徑尚未達(dá)成統(tǒng)一意見。FIGO(2006)推薦NAC化療方案：順鉑50mg/m2IV，d1+VCR1mg/m2IV,d1+BLM15mg，IV，d1-3每10天重復(fù)，共3次。（c）姑息化療復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移的宮頸癌化療主要用于既不能手術(shù)也不能放療的患者。2009年NCCN子宮頸癌治療指南推薦的用于復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移癌的一線化療方案有：卡鉑/紫杉醇、順鉑/紫杉醇、順鉑/拓樸替康和順鉑/吉西他濱?？晒┻x擇的一線單藥化療藥物有：卡鉑、順鉑、紫杉醇、吉西他濱和拓?fù)涮婵?。二線化療藥物有：多西紫杉醇、表阿霉素、5－氟尿嘧啶、異環(huán)磷腺胺、伊立替康、絲裂霉素等。8.3子宮頸癌分期治療模式8.3.1宮頸早期間質(zhì)浸潤(rùn)癌宮頸早期間質(zhì)浸潤(rùn)癌即IA期，由于IA期腫瘤的判定依據(jù)顯微鏡下測(cè)量，活檢標(biāo)本不能包含全部病變，無法進(jìn)行病變范圍的測(cè)量，故正確診斷需行錐切活檢。所以準(zhǔn)確地診斷IA期子宮頸癌需對(duì)切緣陰性的錐切標(biāo)本進(jìn)行細(xì)致的病理檢查。IA1期病變，沒有生育要求者可行筋膜外全子宮切除術(shù)（Ｉ型擴(kuò)大子宮切除手術(shù)）。如果病人有生育要求，可行宮頸錐切，切緣陰性可定期隨訪。因IA1期淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的幾率<1%，大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為IA1期患者無需行淋巴結(jié)切除術(shù)。如淋巴脈管受侵則行改良根治性子宮切除和盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)。IA2期子宮頸癌有潛在的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率，約為3%-5%，可行次廣泛子宮切除術(shù)（II型擴(kuò)大子宮切除術(shù)）加盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)。要求保留生育功能者，可選擇廣泛宮頸切除加盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)（對(duì)于有生育要求的患者建議轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)療單位實(shí)施廣泛宮頸切除術(shù)）。8.3.2宮頸浸潤(rùn)癌（a）IB1,IIA（<4cm）期采用手術(shù)或放療,預(yù)后均良好。標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)治療方法是廣泛子宮切除術(shù)（III型擴(kuò)大子宮切除術(shù)）和盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)。術(shù)后有復(fù)發(fā)高危因素（宮旁受侵、深肌層浸潤(rùn)和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移）應(yīng)該采用同步放化療（5FU＋順鉑或單用順鉑），可以減少盆腔復(fù)發(fā)、改善生存率。要求保留生育功能者，且宮頸腫瘤直徑不超過2cm，可選擇廣泛宮頸切除加盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)。（b）IB2、IIA（>4cm）期可選擇的治療方法有如下幾種：（1）同步放化療；（2）廣泛子宮切除和盆腔淋巴清掃、腹主動(dòng)脈淋巴結(jié)取樣、術(shù)后個(gè)體化輔助治療；（3）新輔助化療后廣泛子宮切除術(shù)和盆腔淋巴結(jié)切除及腹主動(dòng)脈淋巴結(jié)取樣術(shù)、術(shù)后個(gè)體化治療。IB期的總生存率約80-90%，而宮頸直徑大于4cm，有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、宮旁受侵和/或切緣陽性等高危因素者總生存率僅40-70%。對(duì)早期初治子宮頸癌患者選擇治療方法時(shí)，應(yīng)考慮到有高危因素的患者可能選擇放化療更為有利。大量研究已經(jīng)證明，根治性手術(shù)加放療的并發(fā)癥較多，應(yīng)盡量避免根治術(shù)后又行盆腔放療。（c）IIB及IIB期以上同步放化療（具體方案詳上述放射治療及增敏化療）9隨訪對(duì)于新發(fā)子宮頸癌患者應(yīng)建立完整病案和相關(guān)資料檔案，治療后定期隨訪監(jiān)測(cè)。具體內(nèi)容如下：宮頸或陰道細(xì)胞學(xué)檢查在治療后頭2年每3-6個(gè)月1次，第3-5年每6個(gè)月1次，然后每年隨診1次。胸片每年1次。有臨床指征時(shí)做CT掃描。建議放療后使用陰道擴(kuò)張器。盡早恢復(fù)性生活有利于減少陰道粘連狹窄。附錄ACIN分級(jí)及宮頸浸潤(rùn)癌分期CIN分級(jí)CIN1（輕度非典型增生）細(xì)胞異型性輕，排列不整齊，但仍保持極性，異常增殖細(xì)胞限于上皮層下1/3。CIN2（中度非典型增生）細(xì)胞異型性明顯，排列較紊亂，異常增殖細(xì)胞占據(jù)上皮層下2/3。CIN3（重度非典型增生及原