人類對腦卒中的認(rèn)識和診療發(fā)展歷程(上)課件

2018.9.3人類對腦卒中的認(rèn)識和診療發(fā)展歷程人類對腦卒中的認(rèn)識和診療發(fā)展歷程1目錄一、卒中的早期思想和治療方法二、頸動(dòng)脈與卒中的認(rèn)識及手術(shù)的興起三、抗凝溶栓時(shí)代四、取栓時(shí)代的到來五、FAST的故事（內(nèi)容參考卒中軼事整理）目錄一、卒中的早期思想和治療方法（內(nèi)容參考卒中軼事整理）2一、卒中的早期思想和治療方法古希臘人對卒中的早期認(rèn)識是“病人與外界聯(lián)系中斷，但是基本生命仍在持續(xù)。一開始古希臘人感覺“卒中病人像是在沉睡中，對外界失去感應(yīng)，雖然有心跳和呼吸，但是視聽嗅觸味的功能都消失了”。雖然古人對卒中“沉睡”現(xiàn)象缺乏理解，但當(dāng)時(shí)的臨床觀察和哲學(xué)推論已經(jīng)形成了古希臘的卒中思想，產(chǎn)生了相應(yīng)的卒中治療方法。一、卒中的早期思想和治療方法古希臘人對卒中的早期認(rèn)識是“病3二十世紀(jì)之前的卒中思想主要分為兩個(gè)方面：一是古希臘的希波克拉底和古羅馬的ClaudiusGalen所提出和推崇的“四行學(xué)說”，這是貫穿整個(gè)醫(yī)學(xué)歷史的疾病哲學(xué)思想，也是早期卒中的指導(dǎo)思想。二是歐洲人綜合“四行學(xué)說”之后提出的幾個(gè)附屬理論，包括“超自然理論”，“卒中習(xí)性理論”和“過度放縱理論”。二十世紀(jì)之前的卒中思想主要分為兩個(gè)方面：一是古希臘的希波克拉4“四行學(xué)說”理論古希臘學(xué)者“希波克拉底Hippocrates（460-370BC）”的“四行學(xué)說”用四種體液的盈虧來解釋健康與疾病，包括黑膽汁，黃膽汁，痰和血/氣，相對應(yīng)土，氣，火和水四種元素。后人又把四行與人體器官聯(lián)系在一起：分別代表腦，肺，脾和膽囊?！八男袑W(xué)說”理論古希臘學(xué)者“希波克拉底Hippocrat5“四行學(xué)說”理論其中血中有“生命元?dú)?Spirit”和“生命活力-Vitality”，卒中是因?yàn)檠河俜e或血流停滯，導(dǎo)致失去生命元?dú)獾母杏X運(yùn)動(dòng)功能障礙。古羅馬的ClaudiusGalen（129-216）繼承了希波克拉底的衣缽，他認(rèn)為卒中是腦中的生命元?dú)馐茏瑁荒芟蛩闹鲿硜碇笓]感覺運(yùn)動(dòng)功能。Galen相信血是“四行學(xué)說”中最重要的元素?！八男袑W(xué)說”理論其中血中有“生命元?dú)?Spirit”6“四行學(xué)說”理論直到瑞士的JohannWepfer（1620-1695）發(fā)現(xiàn)卒中是腦出血時(shí)，Wepfer仍然認(rèn)為卒中是四肢向腦的通路受阻，血中的“動(dòng)物元?dú)?AnimalSpirit”無法入腦所致2000多年來卒中的理論是“四行學(xué)說”和元?dú)庾枞砟畹慕Y(jié)合?！八男袑W(xué)說”理論直到瑞士的JohannWepfer（167“放血療法”如果卒中是因?yàn)樯鲜鏊姆N液體不平衡，血?dú)庾铚?，腦血過多，元?dú)獠荒苌狭魅肽X而致，治療則是爭取四行平衡而達(dá)到自愈。

因?yàn)樽渲惺悄X中血液過多或血液的流動(dòng)受“痰”所阻，而血又是“四行學(xué)說”中最重要因素，放血?jiǎng)t成為最佳治療選擇，因?yàn)椤胺叛煼?Bloodletting”應(yīng)該可以開通阻滯，減少血容量。

放血療法是依靠放血來預(yù)防和治療疾病。“放血療法”如果卒中是因?yàn)樯鲜鏊姆N液體不平衡，血?dú)庾铚X血8“放血療法”希波克拉底認(rèn)為女人的月經(jīng)維持女性體液平衡，是健康的核心，因此女人得外傷，卒中和痛風(fēng)的機(jī)會(huì)少。現(xiàn)在聽起來荒唐，但出自偉人之口，就成了真理。古希臘的Galen是希波克拉底的追隨者，現(xiàn)在叫粉絲，則大力推動(dòng)放血療法。最早的放血療法記錄是在公元前1000年的古埃及發(fā)現(xiàn)的，后來傳入古希臘和羅馬帝國，印度以及阿拉伯和歐亞大陸。有意思的是放血療法

的理論依據(jù)之一是女人的月經(jīng)。“放血療法”希波克拉底認(rèn)為女人的月經(jīng)維持女性體液平衡，是健9“放血療法”創(chuàng)立在1820年的英國著名醫(yī)學(xué)雜志“柳葉刀-Lancet”，其實(shí)就是當(dāng)時(shí)專門用來放血的刀。在18-19世紀(jì)的歐洲，很多人每年春秋兩季都主動(dòng)去理發(fā)店排隊(duì)放血，認(rèn)為有益健康。在1840年一位英國醫(yī)生因?yàn)闆]有給肺炎病人放血而被告上法庭，作為醫(yī)療事故受到懲罰。在德國有醫(yī)生因?yàn)闆]給病人放血而被痛打。據(jù)說在19世紀(jì)的歐洲做為醫(yī)生最難的事情是勸阻病人不要放血。

現(xiàn)在中國醫(yī)生最難的事情是勸阻病人不要輸液“放血療法”創(chuàng)立在1820年的英國著名醫(yī)學(xué)雜志“柳葉刀-10“放血療法”放血療法又分為動(dòng)脈放血，靜脈放血，拔火罐（先把皮膚刮破然后吸出血來，或制造大血泡）和水蛭吸血(上圖)等方式?！胺叛煼ā狈叛煼ㄓ址譃閯?dòng)脈放血，靜脈放血，拔火罐（先把皮11“放血療法”在1100-1500年中放血療法主要是由理發(fā)師操作的?，F(xiàn)在發(fā)廊的紅白柱子，就是血和繃帶顏色的含義。中世紀(jì)的歐洲，理發(fā)店提供放血療法服務(wù)。放血后需要包扎，當(dāng)時(shí)繃帶是重復(fù)使用的，理發(fā)師習(xí)慣將清洗后的繃帶掛在門口的柱子上晾曬。漸漸地，這飄蕩在門口的帶血繃帶，成了理發(fā)店的招牌，也就是今天看到的紅白藍(lán)彩柱的原型。彩柱通常是3種顏色，白+紅+藍(lán)。一般認(rèn)為：白色=繃帶，紅色=繃帶上的血(動(dòng)脈)，藍(lán)色=靜脈?！胺叛煼ā痹?100-1500年中放血療法主要是由理發(fā)師操12“放血療法”歷史上著名的“放血致死”病例包括英國查爾斯二世國王CharlesII（1630-1685）和美國第一任總統(tǒng)華盛頓GeorgeWashington（1732-1799）。在1799年12月13日，華盛頓(上圖)雪天騎馬受涼，遭受三位醫(yī)生在12小時(shí)之內(nèi)連續(xù)四次放了1700-2400毫升血，加上異常痛苦的“拔火罐/血泡療法”和催吐促瀉等摧殘之后，在次日夜里死亡?！胺叛煼ā睔v史上著名的“放血致死”病例包括英國查爾斯二13“放血療法”的終結(jié)更多結(jié)果提示放血療法不但無效反而有害。直到1935年在WilliamOsler的“醫(yī)學(xué)的原則與實(shí)踐"教科書里才正式指出對卒中的治療不再考慮放血。放血療法逐漸的轉(zhuǎn)變?yōu)閷?shí)驗(yàn)室抽血化驗(yàn)了?？偟膩碇v“四行學(xué)說”是"錯(cuò)誤"的卒中思想而放血療法是個(gè)"錯(cuò)誤"的治療手段，但是放血療法為西醫(yī)之父希波克拉底和對人類醫(yī)學(xué)影響最大的Galen所推崇，一發(fā)而起，洶涌澎湃，在人類歷史上持續(xù)了2400多年。“放血療法”的終結(jié)更多結(jié)果提示放血療法不但無效反而有害。14“放血療法”的分支“水蛭吸血”水蛭吸血在19世紀(jì)曾經(jīng)風(fēng)靡歐洲，在法國每年至少需要3500萬只水蛭來吸血。

直到1950年英國倫敦還有醫(yī)院在藥房里養(yǎng)水蛭。

水蛭被用于全身各部位，在直腸肛門中來減少腸道炎癥，在鼻腔來控制鼻出血，在陰道里來調(diào)節(jié)月經(jīng)，甚至把水蛭放在扁桃腺上?！胺叛煼ā钡姆种А八挝彼挝?9世紀(jì)曾經(jīng)風(fēng)靡歐洲15“放血療法”的分支“水蛭吸血”水蛭(上圖)唾液中的Hirudin至少對卒中動(dòng)物實(shí)驗(yàn)?zāi)Ｐ陀行?。另外水蛭也有時(shí)用于組織移植，減少靜脈淤血和組織壞死。在2004年美國FDA批準(zhǔn)在整形重建手術(shù)后使用水蛭，以保持靜脈通暢。許多新發(fā)現(xiàn)是從古代醫(yī)學(xué)而來，從水蛭唾液中提取到的蛋白之一Hirudin的確是最強(qiáng)抗凝藥物，可以在極端環(huán)境下保持血液流淌?！胺叛煼ā钡姆种А八挝彼?上圖)唾液中的Hi16中醫(yī)與卒中中醫(yī)一開始與西醫(yī)并駕齊驅(qū)，對卒中認(rèn)識也已經(jīng)有2000多年了。與西醫(yī)之父希波克拉底（460-370BC）同時(shí)代的“黃帝內(nèi)經(jīng)-素問（秦-漢時(shí)期221-207BC）”稱仆擊，薄厥，大厥，煎厥，偏枯，指突發(fā)一側(cè)肢體運(yùn)動(dòng)障礙，并正確指出病因是“肥貴人則膏粱之疾也”。中醫(yī)把六大致病因素叫六淫：風(fēng)、寒、暑、濕、燥，火。其中因風(fēng)所致的疾病為中風(fēng)。中醫(yī)與卒中中醫(yī)一開始與西醫(yī)并駕齊驅(qū)，對卒中認(rèn)識也已經(jīng)有20017中醫(yī)與卒中古希臘的卒中“四行學(xué)說”與中國漢朝張仲景（150-215）的扶正補(bǔ)虛，清代王清任（1768-1831，）的活血化淤理念雖遠(yuǎn)隔萬里，卻如出一轍。

古中國醫(yī)學(xué)在理論上與古希臘和歐洲早期醫(yī)學(xué)相近，但是在治療上中醫(yī)遠(yuǎn)勝于古希臘古羅馬和歐洲初期醫(yī)學(xué)。中醫(yī)的扶正祛邪，活血化淤對卒中病人至少無害，而西醫(yī)的放血和限制體液容量等手段，實(shí)為摧殘病人。

中醫(yī)的燦爛光輝是在清朝時(shí)西醫(yī)引入科學(xué)技術(shù)和方法突飛猛進(jìn)后才逐漸暗淡的?，F(xiàn)在認(rèn)為放血療法屬于偽科學(xué)。中醫(yī)與卒中古希臘的卒中“四行學(xué)說”與中國漢朝張仲景（1518中醫(yī)與卒中中醫(yī)對卒中的描述起步輝煌，有一定的學(xué)說，治療長時(shí)期領(lǐng)先于西醫(yī)。但因千年多的閉關(guān)鎖國與外界隔絕，尤其是崇古尊祖的文化不利創(chuàng)新，不求根追底的學(xué)術(shù)態(tài)度而滿足一知半解，導(dǎo)致中醫(yī)在卒中研究的歷史地位從清朝始一落千丈（西醫(yī)由此時(shí)期突飛猛進(jìn)），真正留住在歷史長河里的貢獻(xiàn)幾無痕跡。中醫(yī)與卒中中醫(yī)對卒中的描述起步輝煌，有一定的學(xué)說，治療長時(shí)期19

“超自然學(xué)說-SupernaturalTheories”現(xiàn)代使用的“卒中-Stroke”一詞最早出現(xiàn)于1599年的英語詞典，Stroke的直譯是打擊或被打擊。超自然學(xué)說的重要一面是認(rèn)為卒中是上帝懲罰罪人的方式之一，所以“卒中”以“Stroke”一詞首次出現(xiàn)時(shí)就與上帝聯(lián)系在一起：”上帝之手的打擊-thestrokeofGod’shande”。也有人說是“正義的打擊-thestrokeofjustice”?！俺匀粚W(xué)說-SupernaturalTheorie20

“超自然學(xué)說-SupernaturalTheories”可以推測幾千年卒中病人和家屬受到被妖魔化的傷害，要么鬼神附體，要么上帝懲罰，所以去廟殿祈禱成了重要的治療手段。因此，從古埃及古希臘開始，生病后去拜殿堂醫(yī)神成了民俗文化。

中國有相同的文化，燒香拜佛也是治療傳統(tǒng)?！俺匀粚W(xué)說-SupernaturalTheorie21卒中后康復(fù)的認(rèn)識隨著對卒中認(rèn)識的進(jìn)展，卒中的治療開始向康復(fù)方向轉(zhuǎn)移。在1890年前后人們試圖電剌激來保持癱瘓肌肉的營養(yǎng)和預(yù)防肌強(qiáng)直。到了1935年“再教育-Re-education”一詞出現(xiàn)了，主要是指卒中病人四肢肌肉的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)和按摩。醫(yī)生開始鼓勵(lì)病人活動(dòng)和鍛煉。1952年，對卒中病人的“物理治療-Physiotherapy”一詞出現(xiàn)于，如扶病人坐起活動(dòng)鍛練。有人在1964年指出卒中一周內(nèi)早期康復(fù)可能決定受影響的肢體有否保持功能。卒中后康復(fù)的認(rèn)識隨著對卒中認(rèn)識的進(jìn)展，卒中的治療開始向康復(fù)方22卒中認(rèn)識的新時(shí)代在1950年后腦血管造影，腦血管手術(shù)（頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)）和抗凝治療開始了，卒中進(jìn)入了一個(gè)新的時(shí)代。從某種程度上來說至少部分卒中不再是一個(gè)令人不知所措的疾病了。卒中認(rèn)識的新時(shí)代在1950年后腦血管造影，腦血管手術(shù)（頸動(dòng)脈23隨著解剖病理的進(jìn)展，在1960年后人們逐漸認(rèn)識到卒中的病變是腦血管(畫于公元前300多年，上圖)，”四行學(xué)說”和上述的其他附屬理念開始被放棄或結(jié)合入現(xiàn)代卒中理論。

腦血管學(xué)說的出現(xiàn)隨著解剖病理的進(jìn)展，在1960年后人們逐漸認(rèn)識到卒中的病變是24小結(jié)一是人們在研究醫(yī)學(xué)歷史時(shí)常犯一個(gè)錯(cuò)誤，認(rèn)為現(xiàn)在的認(rèn)識是正確的，過去與現(xiàn)在觀點(diǎn)不同的觀點(diǎn)都是錯(cuò)誤的，甚至是愚蠢的。

其實(shí)現(xiàn)在只是過去與未來之間的一個(gè)短暫停留。

現(xiàn)在只是未來的開始。所以不要嘲笑過去。小結(jié)一是人們在研究醫(yī)學(xué)歷史時(shí)常犯一個(gè)錯(cuò)誤，認(rèn)為現(xiàn)在的認(rèn)識是25小結(jié)二是當(dāng)我們的理論和技術(shù)水平提高后要尊重發(fā)明這些理論和技術(shù)的人。

我們在看待歷史時(shí)應(yīng)該想到新的理論/技術(shù)在領(lǐng)跑時(shí)速度都很慢，時(shí)常慢的像一只烏龜在漫步。我們往后看歷史時(shí)要保持平淡心態(tài)。小結(jié)二是當(dāng)我們的理論和技術(shù)水平提高后要尊重發(fā)明這些理論和技26二、頸動(dòng)脈與卒中的認(rèn)識

及手術(shù)的興起

二、頸動(dòng)脈與卒中的認(rèn)識

及手術(shù)的興起

27頸動(dòng)脈的認(rèn)識歷史再回顧一下頸動(dòng)脈與卒中的歷史，可發(fā)現(xiàn)人們對頸動(dòng)脈阻塞造成神經(jīng)的影響已經(jīng)知道2000多年了。首先，頸動(dòng)脈一詞源于古希臘語karoun，或karo，意思是昏睡或昏迷，或深度睡眠。古希臘的RufusofEphesus在公元一百年時(shí)解釋頸動(dòng)脈為睡覺動(dòng)脈，因?yàn)閴浩阮i動(dòng)脈使人昏迷。頸動(dòng)脈的認(rèn)識歷史再回顧一下頸動(dòng)脈與卒中的歷史，可發(fā)現(xiàn)人們對頸28頸動(dòng)脈的認(rèn)識歷史古希臘的希波克拉底-Hippocrates-在公元前400年就描述了頸動(dòng)脈與意識的聯(lián)系，并且知道頸動(dòng)脈損傷造成對側(cè)偏癱。但是那時(shí)不知道頸動(dòng)脈與卒中的關(guān)系。到1552年法國的AmbroisePare（1510-1590），第一個(gè)外科醫(yī)生，稱頸動(dòng)脈為睡眠動(dòng)脈，并且結(jié)扎了頸總動(dòng)脈來停止外傷性出血。結(jié)果病人出現(xiàn)偏癱和失語。頸動(dòng)脈的認(rèn)識歷史古希臘的希波克拉底-Hippocrate29頸動(dòng)脈的認(rèn)識歷史第一個(gè)明確描述了腦血管的是瑞士的JohannJakobWepfer（1620-1695），在1658年他的巨著“卒中-TreatisedeApoplexiae”一書中描述了兩側(cè)頸動(dòng)脈向大腦供血，并且提示頸動(dòng)脈病理變化可能導(dǎo)致腦缺血。頸動(dòng)脈的認(rèn)識歷史第一個(gè)明確描述了腦血管的是瑞士的Johan30頸動(dòng)脈的認(rèn)識歷史英國外科醫(yī)生AstleyCooper（1768-1841）大概是最早發(fā)現(xiàn)頸動(dòng)脈結(jié)扎可能引起卒中的人。他為了治療動(dòng)脈瘤在1809年結(jié)扎了頸總動(dòng)脈。病人隨后出現(xiàn)卒中表現(xiàn)。1856年德國的RudolfVirchow（1821-1902）報(bào)道了一例頸動(dòng)脈血栓形成造成同側(cè)眼晴失明。美國的JamesRamsayHunt（1872-1937）在1914年進(jìn)一步完善了臨床描述并強(qiáng)調(diào)頸動(dòng)脈血拴是缺血性卒中--的常見原因。頸動(dòng)脈的認(rèn)識歷史英國外科醫(yī)生AstleyCooper（131頸動(dòng)脈的認(rèn)識歷史葡萄牙的AntonioEgasMoniz（1874-1955）在1927年發(fā)明了腦動(dòng)脈造影并在巴黎的神經(jīng)學(xué)會(huì)-SocietedeNeurologie-做了五例造影的匯報(bào)。但是等了九年之后，瑞典的OlofSjoqvist（1901-1954）在1936年才在造影上顯示了第一例頸動(dòng)脈瘤血栓形成造成的頸動(dòng)脈阻塞。Moniz自己在1937年報(bào)道了四例頸內(nèi)動(dòng)脈阻塞的病人。隨后人們認(rèn)識到不僅完會(huì)阻塞，頸動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄也會(huì)誘發(fā)卒中。頸動(dòng)脈的認(rèn)識歷史葡萄牙的AntonioEgasMoni32頸動(dòng)脈的認(rèn)識歷史到了1950年后，動(dòng)脈硬化引起血管阻塞開始被接受。在1951年CharlesMillerFisher提出頸動(dòng)脈交叉處的潰瘍斑塊與腦栓塞有關(guān)。認(rèn)為頸動(dòng)脈粥樣硬化是對側(cè)暫短或永久性運(yùn)動(dòng)障礙的原因，他甚至提出血管手術(shù)可以搭橋繞過阻塞段。頸動(dòng)脈的認(rèn)識歷史33動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)在1946年，有個(gè)葡萄牙人JeanCidDosSantos（1907-1975）在股動(dòng)脈上取下一個(gè)新鮮的血栓。他發(fā)現(xiàn)手術(shù)失誤，他連內(nèi)膜和部分中層動(dòng)脈壁也切下來了。Santos當(dāng)時(shí)嚇破了膽，他悄悄的緊密隨訪了病人幾個(gè)月，發(fā)現(xiàn)病人毫無問題。于是Santos松了一口氣，反而提出切除病變內(nèi)膜對動(dòng)脈功能無影響的新理念。Santos的錯(cuò)誤，因?yàn)樗麤]有掩蓋，反而公開發(fā)表，間接的導(dǎo)致了頸動(dòng)脈卒中治療的一場革命。他錯(cuò)誤的精神腦手術(shù)卻獲得了諾貝爾獎(jiǎng)，隨后手術(shù)被終止。無心之舉，改變世界動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)在1946年，有個(gè)葡萄牙人JeanCid34頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)使用頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)治療缺血性卒中在1950年時(shí)期其實(shí)是個(gè)絕望的措施，因?yàn)楫?dāng)時(shí)實(shí)在沒有別的辦法。比較各種手術(shù)，頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)后來脫穎而出。但是頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)并不是一步到位的，怎么做手術(shù)來治療卒中病人卻經(jīng)歷了多年的摸索節(jié)段。美國紐約的KennethStrully等人在1953年1月28日做了第一例頸內(nèi)動(dòng)脈完全阻塞內(nèi)膜剝離術(shù)，雖然剝離了血塊和內(nèi)膜，但未能重建血流，后來即使切除病變段，也不能復(fù)流而失敗。頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)使用頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)治療缺血性卒中在195035頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)成功地手術(shù)方式都是一樣的，失敗者卻各有各自的方式。又一例"失敗"的頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)的報(bào)道來自美國休斯敦的DentonCooley，他在1956年3月8日在Methodist醫(yī)院收治了一個(gè)71歲的男性病人。病人主訴左耳噪音4個(gè)月，無其他神經(jīng)癥狀或體征，造影顯示頸動(dòng)脈分叉處90%左右的狹窄。Cooley在手術(shù)時(shí)把病人頭浸在冰水里，自己做了個(gè)尼龍導(dǎo)管，兩頭連接針頭，各插入病變部位的上下，形成搭橋分流?？v向切開頸動(dòng)脈，完成內(nèi)膜剝離手術(shù)。術(shù)后病人頭里噪音消失，但是出現(xiàn)新的失語和右側(cè)偏癱。一個(gè)月后病情開始改善。六個(gè)月后病人神經(jīng)體癥緩解。但是至少病人的頸動(dòng)脈術(shù)后再通了，也是第一例“成功”的手術(shù)。頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)成功地手術(shù)方式都是一樣的，失敗者卻各有各自的36頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)新手術(shù)需要一個(gè)成熟過程。一點(diǎn)也不奇怪，一開始的頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝離術(shù)臨床試驗(yàn)都失敗了。對狹窄在50-69%的病人，手術(shù)不比藥物治療更好。隨著手術(shù)技術(shù)的發(fā)展，評比水平的提高，1991年的“北美癥狀性頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)試驗(yàn)-NorthAmericanSymptomaticCarotidEnderterectomy"和1996年的“歐洲頸動(dòng)脈手術(shù)試驗(yàn)-EuropeanCarotidSurgeryTrial”都提示狹窄在70-99%的病人，手術(shù)效果好于藥物治療，減少卒中的發(fā)病率?，F(xiàn)在在美國每年有18萬例病人做頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)（CEA），70%是無癥狀的狹窄。兩大臨床試驗(yàn)，NASCET對有癥狀病人，ACAS針對無癥狀病人，都證明頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)減少卒中發(fā)病與死亡。頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)新手術(shù)需要一個(gè)成熟過程。一點(diǎn)也不奇怪，一開始37頸動(dòng)脈支架植入術(shù)手術(shù)是由醫(yī)生來做的，醫(yī)生的手術(shù)方式和技巧可能對手術(shù)的成功有極大的關(guān)系。但是是手術(shù)就有副作用，血腫，感染，和神經(jīng)麻痹等，而支架則可以避免全身麻醉和這些併發(fā)癥。近年來頸動(dòng)脈支架手術(shù)開始與頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)并駕齊驅(qū)，卒中治療又多了一條新路，與內(nèi)膜剝離術(shù)一樣，支架手術(shù)也是在罵聲中發(fā)展起來的。頸動(dòng)脈支架植入術(shù)38CEAVSCAS頸動(dòng)物支架-CarotidArteryStenting（CAS）是在頸動(dòng)脈腔內(nèi)放入支架來治療動(dòng)脈狹窄，預(yù)防卒中。大型的CREST臨床試驗(yàn)提示CAS和CEA在效果上不分伯仲，各有千秋。SAPPHIRE是第一個(gè)隨機(jī)和多中心頸動(dòng)脈支架在高風(fēng)險(xiǎn)病人的臨床試驗(yàn)，對比頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)。723個(gè)病人隨訪了三年，比較死亡率，心衰，和卒中。30天時(shí)支架組各項(xiàng)指標(biāo)都好于剝脫術(shù)組，一年時(shí)也是如此。其他臨床試驗(yàn)結(jié)果相似。CEAVSCAS頸動(dòng)物支架-Carotid39三、抗凝時(shí)代的開始

三、抗凝時(shí)代的開始

40抗凝時(shí)代的開始美國的IrvingS.Wright（1901-1997）(上圖)是個(gè)心血管內(nèi)科醫(yī)生，被譽(yù)為心血管疾病研究的創(chuàng)新人，曾任美國心臟病協(xié)會(huì)主席。他為卒中做出兩大貢獻(xiàn)：一是他創(chuàng)立并主辦了歷史上第一個(gè)卒中會(huì)議-普林斯頓卒中會(huì)議。二是他在美國第一個(gè)使用肝素治療卒中和心臟病并做了前瞻性隨機(jī)臨床試驗(yàn)?？鼓龝r(shí)代的開始美國的IrvingS.Wright（1941抗凝時(shí)代的開始在1952年Mrs.MaryLasker（1900-1994）（主持拉斯克獎(jiǎng),上圖）的一個(gè)朋友得了卒中被醫(yī)生告之回家臥床休息，自我療養(yǎng)，因?yàn)楫?dāng)時(shí)沒有什么治療手段。Mrs.Lasker決定改變這種狀況，她拿出大概$25,000給了Wright讓他把世界上對卒中有研究的學(xué)者們召集在一起開個(gè)會(huì)，討論如何治療卒中?？鼓龝r(shí)代的開始在1952年Mrs.MaryLasker42抗凝時(shí)代的開始猶太人的精明使Mrs.Lasker加上兩個(gè)附帶條件。第一是會(huì)議必須在新澤西州的"普林斯頓-Princeton"小鎮(zhèn)里召開，第二是會(huì)議必須在一月份大雪封門的時(shí)候召開。這樣請來的人只能開會(huì)，其他什么也干不了驗(yàn)。據(jù)說IrvingWright花了2年才找到38人于1954年在普林斯頓開了第一次以卒中為專題的會(huì)議。在1954年10月，Wright在"內(nèi)科醫(yī)學(xué)志-AnnalsInternalMedicine"上介紹了普林斯頓卒中會(huì)議。題目是“腦血管疾病的重要性，診斷和治療，包括選擇性使用抗凝藥物抗凝時(shí)代的開始猶太人的精明使Mrs.Lasker加上兩43抗凝時(shí)代的開始Wright對血栓研究情有獨(dú)鐘，大概是最早做溶栓的學(xué)者。1938年Wright因闌尾炎手術(shù)后得了嚴(yán)重的靜脈血栓，無有效治療方法，大病數(shù)月。病愈后他開始研究怎么治療血栓。沒幾天Wright接診了一個(gè)患有嚴(yán)重的致命性靜脈血栓的30歲病人ArthurSchulte。Wright想起他在學(xué)術(shù)會(huì)議上聽到有關(guān)肝素的信息?？鼓龝r(shí)代的開始Wright對血栓研究情有獨(dú)鐘，大概是最早做44抗凝時(shí)代的開始那時(shí)，無毒性、可注射的肝素剛剛被加拿大多倫多大學(xué)的學(xué)者在實(shí)驗(yàn)室生產(chǎn)出來。Wright聯(lián)系了在實(shí)驗(yàn)室造出肝素的CharlesBest，讓Best親自把世界上“全部可注射的肝素”帶來紐約。Wright大膽的用肝素治療了這例靜脈血栓病人，病人二周后痊愈。歷史被改寫了，這是美國歷史上第一例抗凝治療。這個(gè)病人也是世界上使用抗凝治療最長的病人，一共用了56年，一直安然無恙?？鼓龝r(shí)代的開始那時(shí)，無毒性、可注射的肝素剛剛被加拿大多倫多大45血管內(nèi)溶栓的嘗試急性腦大血管閉塞病人死亡率高，預(yù)后差。

對這些病危的病人，俗稱“死馬當(dāng)作活馬醫(yī)”。有時(shí)像是兵家的“背水一戰(zhàn)，置死地而后生”。

大概因?yàn)榛讋?dòng)脈閉塞病情最急，病人在生死之間，家屬容易理解，醫(yī)生敢下決心:開通與不開通，反正都是一死，背水一戰(zhàn)，死馬當(dāng)活馬醫(yī)。所以，第一次血管內(nèi)治療就是開通基底動(dòng)脈閉塞。血管內(nèi)溶栓的嘗試急性腦大血管閉塞病人死亡率高，預(yù)后差。46血管內(nèi)溶栓的嘗試德國的HermannZeumer（上圖左）和WernerHacke（上圖右）在1983年報(bào)道了5例基底動(dòng)脈阻塞的卒中病人，動(dòng)脈溶栓開通3例。當(dāng)時(shí)來的幾位基底動(dòng)脈阻塞的年輕病人，全部都死了。Hacke又收入一個(gè)基底動(dòng)脈閉塞的年輕女性病人，在絕望中決定直接動(dòng)脈內(nèi)溶栓。

于是Zeumer從心血管醫(yī)生那里借來幾個(gè)導(dǎo)管，把溶栓劑“鏈激酶-”（320,000單位）直接打入基底動(dòng)脈，很快，基底動(dòng)脈和雙側(cè)大腦后動(dòng)脈全開通了。第二天病人醒了，幾天后出院了，，幾乎完全恢復(fù)正常了。

這例病人的治療拉開了現(xiàn)代溶栓技術(shù)和血管內(nèi)治療卒中的序幕。血管內(nèi)溶栓的嘗試德國的HermannZeumer（上圖左47血管內(nèi)溶栓的嘗試在科學(xué)上，每前進(jìn)一小步都會(huì)受到阻力，人們往往只看到可能的副作用而忽視治療效果。

Hacke說沒有想到這例動(dòng)脈內(nèi)溶栓病例報(bào)告被專業(yè)雜志直拒了，認(rèn)為他們違反了醫(yī)學(xué)倫理（沒有證據(jù)支持動(dòng)脈給藥好于靜脈）。Zeumer只好把文章發(fā)表在德文雜志上。血管內(nèi)溶栓的嘗試在科學(xué)上，每前進(jìn)一小步都會(huì)受到阻力，人們往往48靜脈溶栓--阿替普酶的應(yīng)用十年后在1992年，一位美國的血液病專家（不是神經(jīng)科醫(yī)生）GregoryDelZoppo（上圖）領(lǐng)導(dǎo)了國際靜脈阿替普酶治療急性缺血性卒中的臨床試驗(yàn)。

DelZoppo在臨床試驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)靜脈阿替普酶對M3分枝效果較好，但是對大血管阻塞開通率低。

1995年美國“國立衛(wèi)生研究院神經(jīng)病學(xué)和卒中所”與Genentech公司也做了臨床試驗(yàn)，發(fā)表在1996年，提示在卒中后3小時(shí)內(nèi)使用靜脈阿替普酶可以改善病人的預(yù)后。靜脈溶栓--阿替普酶的應(yīng)用十年后在1992年，一位美國的血液49靜脈溶栓--阿替普酶的應(yīng)用美國的FDA在1996年立即批準(zhǔn)了在3小時(shí)之內(nèi)使用靜脈阿替普酶治療卒中，一舉改變了卒中世界，結(jié)束了卒中無治論的歷史。

卒中從此成為急診，需要爭分奪秒，需要綠色通道。

卒中至少在3小時(shí)之內(nèi)有治。

全世界各國隨后都開始積極治療卒中病人。靜脈溶栓--阿替普酶的應(yīng)用美國的FDA在1996年立即批50靜脈溶栓--阿替普酶的應(yīng)用但是靜脈阿替普酶溶栓有三大缺點(diǎn)：

一是3小時(shí)時(shí)間窗太短，絕大多數(shù)病人無法在3小時(shí)之內(nèi)

趕到醫(yī)院；二是再通率低，尤其是大動(dòng)脈阻塞；

三是有腦出血并發(fā)癥。靜脈溶栓--阿替普酶的應(yīng)用但是靜脈阿替普酶溶栓有三大缺點(diǎn)：51靜脈溶栓--阿替普酶的應(yīng)用俗又稱“時(shí)勢造英雄”。當(dāng)時(shí)美國的AbbottLaboratories剛合成了“尿激酶前體，正在發(fā)愁如何獲得FDA的批準(zhǔn)。為了克服靜脈阿替普酶溶栓的缺點(diǎn)，取時(shí)就勢，與WernerHacke關(guān)系密切的GregoryDelZoppo與AnthonyFurlan等人向AbbottLaboratories提出“動(dòng)脈尿激酶前體”治療大腦中動(dòng)脈卒中的方案，以期動(dòng)脈用藥，劍走偏鋒，使“尿激酶前體”快速獲得FDA的批準(zhǔn)。于是AbbottLaboratories想要“尿激酶前體”得到FDA批準(zhǔn)，DelZoppo/Furlan想驗(yàn)證更好的藥物和方式治療卒中，兩方珠聯(lián)璧合。靜脈溶栓--阿替普酶的應(yīng)用俗又稱“時(shí)勢造英雄”。52靜脈溶栓--阿替普酶的應(yīng)用試驗(yàn)是“ProlyseinAcuteCerebralThromboembolism（PROACT），卒中6小時(shí)之內(nèi)使用，動(dòng)脈內(nèi)溶栓，檢驗(yàn)安全性，開通率和臨床效果。分析PROACT-I僅收入的46例病人，DelZoppo/Furlan（上圖左/右）在1998年報(bào)道“動(dòng)脈尿激酶前體”治療組大腦中動(dòng)脈開通率高（57%，對照組14%），臨床效果明顯，尤其是多數(shù)病人是在發(fā)病3小時(shí)以上才被治療的，這些病例并不適于靜脈阿替普酶。靜脈溶栓--阿替普酶的應(yīng)用試驗(yàn)是“ProlyseinA53靜脈溶栓--阿替普酶的應(yīng)用PROACT-II顯示“動(dòng)脈尿激酶前體”安全的開通包括M1段阻塞（66%，對照組18%），臨床表現(xiàn)改善（40%，對照組25%）。但是因?yàn)樾颖竞瓦吘壭杂行В╬=0.043），F(xiàn)DA沒有批準(zhǔn)“動(dòng)脈尿激酶前體”治療卒中。誰也沒有預(yù)料到FDA會(huì)做出這種違反常規(guī)的決定。靜脈溶栓--阿替普酶的應(yīng)用PROACT-II顯示“動(dòng)脈尿54靜脈溶栓如果樣本量大，需要經(jīng)費(fèi)多，則得不到AbbottLaboratories的資助；但是樣本量小，雖然是陽性結(jié)果，卻沒有被FDA批準(zhǔn)，真讓人進(jìn)退兩難。歷史對DelZoppo和Furlan開了一個(gè)玩笑。PROACT是破冰之旅，但是最后功虧一潰。雖然失敗了，PROACT開創(chuàng)了動(dòng)脈內(nèi)治療卒中的先河，為動(dòng)脈介入和取栓公司指引了方向，奠定了基礎(chǔ)。

盡管如此，面對靜脈溶栓的兩大難題，開通率低，容易出血，人們繼續(xù)研究器械取栓裝置。靜脈溶栓如果樣本量大，需要經(jīng)費(fèi)多，則得不到AbbottL552018.9.3人類對腦卒中的認(rèn)識和診療發(fā)展歷程人類對腦卒中的認(rèn)識和診療發(fā)展歷程56目錄一、卒中的早期思想和治療方法二、頸動(dòng)脈與卒中的認(rèn)識及手術(shù)的興起三、抗凝溶栓時(shí)代四、取栓時(shí)代的到來五、FAST的故事（內(nèi)容參考卒中軼事整理）目錄一、卒中的早期思想和治療方法（內(nèi)容參考卒中軼事整理）57一、卒中的早期思想和治療方法古希臘人對卒中的早期認(rèn)識是“病人與外界聯(lián)系中斷，但是基本生命仍在持續(xù)。一開始古希臘人感覺“卒中病人像是在沉睡中，對外界失去感應(yīng)，雖然有心跳和呼吸，但是視聽嗅觸味的功能都消失了”。雖然古人對卒中“沉睡”現(xiàn)象缺乏理解，但當(dāng)時(shí)的臨床觀察和哲學(xué)推論已經(jīng)形成了古希臘的卒中思想，產(chǎn)生了相應(yīng)的卒中治療方法。一、卒中的早期思想和治療方法古希臘人對卒中的早期認(rèn)識是“病58二十世紀(jì)之前的卒中思想主要分為兩個(gè)方面：一是古希臘的希波克拉底和古羅馬的ClaudiusGalen所提出和推崇的“四行學(xué)說”，這是貫穿整個(gè)醫(yī)學(xué)歷史的疾病哲學(xué)思想，也是早期卒中的指導(dǎo)思想。二是歐洲人綜合“四行學(xué)說”之后提出的幾個(gè)附屬理論，包括“超自然理論”，“卒中習(xí)性理論”和“過度放縱理論”。二十世紀(jì)之前的卒中思想主要分為兩個(gè)方面：一是古希臘的希波克拉59“四行學(xué)說”理論古希臘學(xué)者“希波克拉底Hippocrates（460-370BC）”的“四行學(xué)說”用四種體液的盈虧來解釋健康與疾病，包括黑膽汁，黃膽汁，痰和血/氣，相對應(yīng)土，氣，火和水四種元素。后人又把四行與人體器官聯(lián)系在一起：分別代表腦，肺，脾和膽囊?！八男袑W(xué)說”理論古希臘學(xué)者“希波克拉底Hippocrat60“四行學(xué)說”理論其中血中有“生命元?dú)?Spirit”和“生命活力-Vitality”，卒中是因?yàn)檠河俜e或血流停滯，導(dǎo)致失去生命元?dú)獾母杏X運(yùn)動(dòng)功能障礙。古羅馬的ClaudiusGalen（129-216）繼承了希波克拉底的衣缽，他認(rèn)為卒中是腦中的生命元?dú)馐茏?，不能向四肢流暢來指揮感覺運(yùn)動(dòng)功能。Galen相信血是“四行學(xué)說”中最重要的元素?！八男袑W(xué)說”理論其中血中有“生命元?dú)?Spirit”61“四行學(xué)說”理論直到瑞士的JohannWepfer（1620-1695）發(fā)現(xiàn)卒中是腦出血時(shí)，Wepfer仍然認(rèn)為卒中是四肢向腦的通路受阻，血中的“動(dòng)物元?dú)?AnimalSpirit”無法入腦所致2000多年來卒中的理論是“四行學(xué)說”和元?dú)庾枞砟畹慕Y(jié)合?！八男袑W(xué)說”理論直到瑞士的JohannWepfer（1662“放血療法”如果卒中是因?yàn)樯鲜鏊姆N液體不平衡，血?dú)庾铚?，腦血過多，元?dú)獠荒苌狭魅肽X而致，治療則是爭取四行平衡而達(dá)到自愈。

因?yàn)樽渲惺悄X中血液過多或血液的流動(dòng)受“痰”所阻，而血又是“四行學(xué)說”中最重要因素，放血?jiǎng)t成為最佳治療選擇，因?yàn)椤胺叛煼?Bloodletting”應(yīng)該可以開通阻滯，減少血容量。

放血療法是依靠放血來預(yù)防和治療疾病?！胺叛煼ā比绻渲惺且?yàn)樯鲜鏊姆N液體不平衡，血?dú)庾铚?，腦血63“放血療法”希波克拉底認(rèn)為女人的月經(jīng)維持女性體液平衡，是健康的核心，因此女人得外傷，卒中和痛風(fēng)的機(jī)會(huì)少?，F(xiàn)在聽起來荒唐，但出自偉人之口，就成了真理。古希臘的Galen是希波克拉底的追隨者，現(xiàn)在叫粉絲，則大力推動(dòng)放血療法。最早的放血療法記錄是在公元前1000年的古埃及發(fā)現(xiàn)的，后來傳入古希臘和羅馬帝國，印度以及阿拉伯和歐亞大陸。有意思的是放血療法

的理論依據(jù)之一是女人的月經(jīng)?！胺叛煼ā毕２死渍J(rèn)為女人的月經(jīng)維持女性體液平衡，是健64“放血療法”創(chuàng)立在1820年的英國著名醫(yī)學(xué)雜志“柳葉刀-Lancet”，其實(shí)就是當(dāng)時(shí)專門用來放血的刀。在18-19世紀(jì)的歐洲，很多人每年春秋兩季都主動(dòng)去理發(fā)店排隊(duì)放血，認(rèn)為有益健康。在1840年一位英國醫(yī)生因?yàn)闆]有給肺炎病人放血而被告上法庭，作為醫(yī)療事故受到懲罰。在德國有醫(yī)生因?yàn)闆]給病人放血而被痛打。據(jù)說在19世紀(jì)的歐洲做為醫(yī)生最難的事情是勸阻病人不要放血。

現(xiàn)在中國醫(yī)生最難的事情是勸阻病人不要輸液“放血療法”創(chuàng)立在1820年的英國著名醫(yī)學(xué)雜志“柳葉刀-65“放血療法”放血療法又分為動(dòng)脈放血，靜脈放血，拔火罐（先把皮膚刮破然后吸出血來，或制造大血泡）和水蛭吸血(上圖)等方式。“放血療法”放血療法又分為動(dòng)脈放血，靜脈放血，拔火罐（先把皮66“放血療法”在1100-1500年中放血療法主要是由理發(fā)師操作的?，F(xiàn)在發(fā)廊的紅白柱子，就是血和繃帶顏色的含義。中世紀(jì)的歐洲，理發(fā)店提供放血療法服務(wù)。放血后需要包扎，當(dāng)時(shí)繃帶是重復(fù)使用的，理發(fā)師習(xí)慣將清洗后的繃帶掛在門口的柱子上晾曬。漸漸地，這飄蕩在門口的帶血繃帶，成了理發(fā)店的招牌，也就是今天看到的紅白藍(lán)彩柱的原型。彩柱通常是3種顏色，白+紅+藍(lán)。一般認(rèn)為：白色=繃帶，紅色=繃帶上的血(動(dòng)脈)，藍(lán)色=靜脈?！胺叛煼ā痹?100-1500年中放血療法主要是由理發(fā)師操67“放血療法”歷史上著名的“放血致死”病例包括英國查爾斯二世國王CharlesII（1630-1685）和美國第一任總統(tǒng)華盛頓GeorgeWashington（1732-1799）。在1799年12月13日，華盛頓(上圖)雪天騎馬受涼，遭受三位醫(yī)生在12小時(shí)之內(nèi)連續(xù)四次放了1700-2400毫升血，加上異常痛苦的“拔火罐/血泡療法”和催吐促瀉等摧殘之后，在次日夜里死亡?！胺叛煼ā睔v史上著名的“放血致死”病例包括英國查爾斯二68“放血療法”的終結(jié)更多結(jié)果提示放血療法不但無效反而有害。直到1935年在WilliamOsler的“醫(yī)學(xué)的原則與實(shí)踐"教科書里才正式指出對卒中的治療不再考慮放血。放血療法逐漸的轉(zhuǎn)變?yōu)閷?shí)驗(yàn)室抽血化驗(yàn)了。總的來講“四行學(xué)說”是"錯(cuò)誤"的卒中思想而放血療法是個(gè)"錯(cuò)誤"的治療手段，但是放血療法為西醫(yī)之父希波克拉底和對人類醫(yī)學(xué)影響最大的Galen所推崇，一發(fā)而起，洶涌澎湃，在人類歷史上持續(xù)了2400多年?！胺叛煼ā钡慕K結(jié)更多結(jié)果提示放血療法不但無效反而有害。69“放血療法”的分支“水蛭吸血”水蛭吸血在19世紀(jì)曾經(jīng)風(fēng)靡歐洲，在法國每年至少需要3500萬只水蛭來吸血。

直到1950年英國倫敦還有醫(yī)院在藥房里養(yǎng)水蛭。

水蛭被用于全身各部位，在直腸肛門中來減少腸道炎癥，在鼻腔來控制鼻出血，在陰道里來調(diào)節(jié)月經(jīng)，甚至把水蛭放在扁桃腺上。“放血療法”的分支“水蛭吸血”水蛭吸血在19世紀(jì)曾經(jīng)風(fēng)靡歐洲70“放血療法”的分支“水蛭吸血”水蛭(上圖)唾液中的Hirudin至少對卒中動(dòng)物實(shí)驗(yàn)?zāi)Ｐ陀行?。另外水蛭也有時(shí)用于組織移植，減少靜脈淤血和組織壞死。在2004年美國FDA批準(zhǔn)在整形重建手術(shù)后使用水蛭，以保持靜脈通暢。許多新發(fā)現(xiàn)是從古代醫(yī)學(xué)而來，從水蛭唾液中提取到的蛋白之一Hirudin的確是最強(qiáng)抗凝藥物，可以在極端環(huán)境下保持血液流淌。“放血療法”的分支“水蛭吸血”水蛭(上圖)唾液中的Hi71中醫(yī)與卒中中醫(yī)一開始與西醫(yī)并駕齊驅(qū)，對卒中認(rèn)識也已經(jīng)有2000多年了。與西醫(yī)之父希波克拉底（460-370BC）同時(shí)代的“黃帝內(nèi)經(jīng)-素問（秦-漢時(shí)期221-207BC）”稱仆擊，薄厥，大厥，煎厥，偏枯，指突發(fā)一側(cè)肢體運(yùn)動(dòng)障礙，并正確指出病因是“肥貴人則膏粱之疾也”。中醫(yī)把六大致病因素叫六淫：風(fēng)、寒、暑、濕、燥，火。其中因風(fēng)所致的疾病為中風(fēng)。中醫(yī)與卒中中醫(yī)一開始與西醫(yī)并駕齊驅(qū)，對卒中認(rèn)識也已經(jīng)有20072中醫(yī)與卒中古希臘的卒中“四行學(xué)說”與中國漢朝張仲景（150-215）的扶正補(bǔ)虛，清代王清任（1768-1831，）的活血化淤理念雖遠(yuǎn)隔萬里，卻如出一轍。

古中國醫(yī)學(xué)在理論上與古希臘和歐洲早期醫(yī)學(xué)相近，但是在治療上中醫(yī)遠(yuǎn)勝于古希臘古羅馬和歐洲初期醫(yī)學(xué)。中醫(yī)的扶正祛邪，活血化淤對卒中病人至少無害，而西醫(yī)的放血和限制體液容量等手段，實(shí)為摧殘病人。

中醫(yī)的燦爛光輝是在清朝時(shí)西醫(yī)引入科學(xué)技術(shù)和方法突飛猛進(jìn)后才逐漸暗淡的。現(xiàn)在認(rèn)為放血療法屬于偽科學(xué)。中醫(yī)與卒中古希臘的卒中“四行學(xué)說”與中國漢朝張仲景（1573中醫(yī)與卒中中醫(yī)對卒中的描述起步輝煌，有一定的學(xué)說，治療長時(shí)期領(lǐng)先于西醫(yī)。但因千年多的閉關(guān)鎖國與外界隔絕，尤其是崇古尊祖的文化不利創(chuàng)新，不求根追底的學(xué)術(shù)態(tài)度而滿足一知半解，導(dǎo)致中醫(yī)在卒中研究的歷史地位從清朝始一落千丈（西醫(yī)由此時(shí)期突飛猛進(jìn)），真正留住在歷史長河里的貢獻(xiàn)幾無痕跡。中醫(yī)與卒中中醫(yī)對卒中的描述起步輝煌，有一定的學(xué)說，治療長時(shí)期74

“超自然學(xué)說-SupernaturalTheories”現(xiàn)代使用的“卒中-Stroke”一詞最早出現(xiàn)于1599年的英語詞典，Stroke的直譯是打擊或被打擊。超自然學(xué)說的重要一面是認(rèn)為卒中是上帝懲罰罪人的方式之一，所以“卒中”以“Stroke”一詞首次出現(xiàn)時(shí)就與上帝聯(lián)系在一起：”上帝之手的打擊-thestrokeofGod’shande”。也有人說是“正義的打擊-thestrokeofjustice”?！俺匀粚W(xué)說-SupernaturalTheorie75

“超自然學(xué)說-SupernaturalTheories”可以推測幾千年卒中病人和家屬受到被妖魔化的傷害，要么鬼神附體，要么上帝懲罰，所以去廟殿祈禱成了重要的治療手段。因此，從古埃及古希臘開始，生病后去拜殿堂醫(yī)神成了民俗文化。

中國有相同的文化，燒香拜佛也是治療傳統(tǒng)?！俺匀粚W(xué)說-SupernaturalTheorie76卒中后康復(fù)的認(rèn)識隨著對卒中認(rèn)識的進(jìn)展，卒中的治療開始向康復(fù)方向轉(zhuǎn)移。在1890年前后人們試圖電剌激來保持癱瘓肌肉的營養(yǎng)和預(yù)防肌強(qiáng)直。到了1935年“再教育-Re-education”一詞出現(xiàn)了，主要是指卒中病人四肢肌肉的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)和按摩。醫(yī)生開始鼓勵(lì)病人活動(dòng)和鍛煉。1952年，對卒中病人的“物理治療-Physiotherapy”一詞出現(xiàn)于，如扶病人坐起活動(dòng)鍛練。有人在1964年指出卒中一周內(nèi)早期康復(fù)可能決定受影響的肢體有否保持功能。卒中后康復(fù)的認(rèn)識隨著對卒中認(rèn)識的進(jìn)展，卒中的治療開始向康復(fù)方77卒中認(rèn)識的新時(shí)代在1950年后腦血管造影，腦血管手術(shù)（頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)）和抗凝治療開始了，卒中進(jìn)入了一個(gè)新的時(shí)代。從某種程度上來說至少部分卒中不再是一個(gè)令人不知所措的疾病了。卒中認(rèn)識的新時(shí)代在1950年后腦血管造影，腦血管手術(shù)（頸動(dòng)脈78隨著解剖病理的進(jìn)展，在1960年后人們逐漸認(rèn)識到卒中的病變是腦血管(畫于公元前300多年，上圖)，”四行學(xué)說”和上述的其他附屬理念開始被放棄或結(jié)合入現(xiàn)代卒中理論。

腦血管學(xué)說的出現(xiàn)隨著解剖病理的進(jìn)展，在1960年后人們逐漸認(rèn)識到卒中的病變是79小結(jié)一是人們在研究醫(yī)學(xué)歷史時(shí)常犯一個(gè)錯(cuò)誤，認(rèn)為現(xiàn)在的認(rèn)識是正確的，過去與現(xiàn)在觀點(diǎn)不同的觀點(diǎn)都是錯(cuò)誤的，甚至是愚蠢的。

其實(shí)現(xiàn)在只是過去與未來之間的一個(gè)短暫停留。

現(xiàn)在只是未來的開始。所以不要嘲笑過去。小結(jié)一是人們在研究醫(yī)學(xué)歷史時(shí)常犯一個(gè)錯(cuò)誤，認(rèn)為現(xiàn)在的認(rèn)識是80小結(jié)二是當(dāng)我們的理論和技術(shù)水平提高后要尊重發(fā)明這些理論和技術(shù)的人。

我們在看待歷史時(shí)應(yīng)該想到新的理論/技術(shù)在領(lǐng)跑時(shí)速度都很慢，時(shí)常慢的像一只烏龜在漫步。我們往后看歷史時(shí)要保持平淡心態(tài)。小結(jié)二是當(dāng)我們的理論和技術(shù)水平提高后要尊重發(fā)明這些理論和技81二、頸動(dòng)脈與卒中的認(rèn)識

及手術(shù)的興起

二、頸動(dòng)脈與卒中的認(rèn)識

及手術(shù)的興起

82頸動(dòng)脈的認(rèn)識歷史再回顧一下頸動(dòng)脈與卒中的歷史，可發(fā)現(xiàn)人們對頸動(dòng)脈阻塞造成神經(jīng)的影響已經(jīng)知道2000多年了。首先，頸動(dòng)脈一詞源于古希臘語karoun，或karo，意思是昏睡或昏迷，或深度睡眠。古希臘的RufusofEphesus在公元一百年時(shí)解釋頸動(dòng)脈為睡覺動(dòng)脈，因?yàn)閴浩阮i動(dòng)脈使人昏迷。頸動(dòng)脈的認(rèn)識歷史再回顧一下頸動(dòng)脈與卒中的歷史，可發(fā)現(xiàn)人們對頸83頸動(dòng)脈的認(rèn)識歷史古希臘的希波克拉底-Hippocrates-在公元前400年就描述了頸動(dòng)脈與意識的聯(lián)系，并且知道頸動(dòng)脈損傷造成對側(cè)偏癱。但是那時(shí)不知道頸動(dòng)脈與卒中的關(guān)系。到1552年法國的AmbroisePare（1510-1590），第一個(gè)外科醫(yī)生，稱頸動(dòng)脈為睡眠動(dòng)脈，并且結(jié)扎了頸總動(dòng)脈來停止外傷性出血。結(jié)果病人出現(xiàn)偏癱和失語。頸動(dòng)脈的認(rèn)識歷史古希臘的希波克拉底-Hippocrate84頸動(dòng)脈的認(rèn)識歷史第一個(gè)明確描述了腦血管的是瑞士的JohannJakobWepfer（1620-1695），在1658年他的巨著“卒中-TreatisedeApoplexiae”一書中描述了兩側(cè)頸動(dòng)脈向大腦供血，并且提示頸動(dòng)脈病理變化可能導(dǎo)致腦缺血。頸動(dòng)脈的認(rèn)識歷史第一個(gè)明確描述了腦血管的是瑞士的Johan85頸動(dòng)脈的認(rèn)識歷史英國外科醫(yī)生AstleyCooper（1768-1841）大概是最早發(fā)現(xiàn)頸動(dòng)脈結(jié)扎可能引起卒中的人。他為了治療動(dòng)脈瘤在1809年結(jié)扎了頸總動(dòng)脈。病人隨后出現(xiàn)卒中表現(xiàn)。1856年德國的RudolfVirchow（1821-1902）報(bào)道了一例頸動(dòng)脈血栓形成造成同側(cè)眼晴失明。美國的JamesRamsayHunt（1872-1937）在1914年進(jìn)一步完善了臨床描述并強(qiáng)調(diào)頸動(dòng)脈血拴是缺血性卒中--的常見原因。頸動(dòng)脈的認(rèn)識歷史英國外科醫(yī)生AstleyCooper（186頸動(dòng)脈的認(rèn)識歷史葡萄牙的AntonioEgasMoniz（1874-1955）在1927年發(fā)明了腦動(dòng)脈造影并在巴黎的神經(jīng)學(xué)會(huì)-SocietedeNeurologie-做了五例造影的匯報(bào)。但是等了九年之后，瑞典的OlofSjoqvist（1901-1954）在1936年才在造影上顯示了第一例頸動(dòng)脈瘤血栓形成造成的頸動(dòng)脈阻塞。Moniz自己在1937年報(bào)道了四例頸內(nèi)動(dòng)脈阻塞的病人。隨后人們認(rèn)識到不僅完會(huì)阻塞，頸動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄也會(huì)誘發(fā)卒中。頸動(dòng)脈的認(rèn)識歷史葡萄牙的AntonioEgasMoni87頸動(dòng)脈的認(rèn)識歷史到了1950年后，動(dòng)脈硬化引起血管阻塞開始被接受。在1951年CharlesMillerFisher提出頸動(dòng)脈交叉處的潰瘍斑塊與腦栓塞有關(guān)。認(rèn)為頸動(dòng)脈粥樣硬化是對側(cè)暫短或永久性運(yùn)動(dòng)障礙的原因，他甚至提出血管手術(shù)可以搭橋繞過阻塞段。頸動(dòng)脈的認(rèn)識歷史88動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)在1946年，有個(gè)葡萄牙人JeanCidDosSantos（1907-1975）在股動(dòng)脈上取下一個(gè)新鮮的血栓。他發(fā)現(xiàn)手術(shù)失誤，他連內(nèi)膜和部分中層動(dòng)脈壁也切下來了。Santos當(dāng)時(shí)嚇破了膽，他悄悄的緊密隨訪了病人幾個(gè)月，發(fā)現(xiàn)病人毫無問題。于是Santos松了一口氣，反而提出切除病變內(nèi)膜對動(dòng)脈功能無影響的新理念。Santos的錯(cuò)誤，因?yàn)樗麤]有掩蓋，反而公開發(fā)表，間接的導(dǎo)致了頸動(dòng)脈卒中治療的一場革命。他錯(cuò)誤的精神腦手術(shù)卻獲得了諾貝爾獎(jiǎng)，隨后手術(shù)被終止。無心之舉，改變世界動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)在1946年，有個(gè)葡萄牙人JeanCid89頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)使用頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)治療缺血性卒中在1950年時(shí)期其實(shí)是個(gè)絕望的措施，因?yàn)楫?dāng)時(shí)實(shí)在沒有別的辦法。比較各種手術(shù)，頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)后來脫穎而出。但是頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)并不是一步到位的，怎么做手術(shù)來治療卒中病人卻經(jīng)歷了多年的摸索節(jié)段。美國紐約的KennethStrully等人在1953年1月28日做了第一例頸內(nèi)動(dòng)脈完全阻塞內(nèi)膜剝離術(shù)，雖然剝離了血塊和內(nèi)膜，但未能重建血流，后來即使切除病變段，也不能復(fù)流而失敗。頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)使用頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)治療缺血性卒中在195090頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)成功地手術(shù)方式都是一樣的，失敗者卻各有各自的方式。又一例"失敗"的頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)的報(bào)道來自美國休斯敦的DentonCooley，他在1956年3月8日在Methodist醫(yī)院收治了一個(gè)71歲的男性病人。病人主訴左耳噪音4個(gè)月，無其他神經(jīng)癥狀或體征，造影顯示頸動(dòng)脈分叉處90%左右的狹窄。Cooley在手術(shù)時(shí)把病人頭浸在冰水里，自己做了個(gè)尼龍導(dǎo)管，兩頭連接針頭，各插入病變部位的上下，形成搭橋分流?？v向切開頸動(dòng)脈，完成內(nèi)膜剝離手術(shù)。術(shù)后病人頭里噪音消失，但是出現(xiàn)新的失語和右側(cè)偏癱。一個(gè)月后病情開始改善。六個(gè)月后病人神經(jīng)體癥緩解。但是至少病人的頸動(dòng)脈術(shù)后再通了，也是第一例“成功”的手術(shù)。頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)成功地手術(shù)方式都是一樣的，失敗者卻各有各自的91頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)新手術(shù)需要一個(gè)成熟過程。一點(diǎn)也不奇怪，一開始的頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝離術(shù)臨床試驗(yàn)都失敗了。對狹窄在50-69%的病人，手術(shù)不比藥物治療更好。隨著手術(shù)技術(shù)的發(fā)展，評比水平的提高，1991年的“北美癥狀性頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)試驗(yàn)-NorthAmericanSymptomaticCarotidEnderterectomy"和1996年的“歐洲頸動(dòng)脈手術(shù)試驗(yàn)-EuropeanCarotidSurgeryTrial”都提示狹窄在70-99%的病人，手術(shù)效果好于藥物治療，減少卒中的發(fā)病率。現(xiàn)在在美國每年有18萬例病人做頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)（CEA），70%是無癥狀的狹窄。兩大臨床試驗(yàn)，NASCET對有癥狀病人，ACAS針對無癥狀病人，都證明頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)減少卒中發(fā)病與死亡。頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)新手術(shù)需要一個(gè)成熟過程。一點(diǎn)也不奇怪，一開始92頸動(dòng)脈支架植入術(shù)手術(shù)是由醫(yī)生來做的，醫(yī)生的手術(shù)方式和技巧可能對手術(shù)的成功有極大的關(guān)系。但是是手術(shù)就有副作用，血腫，感染，和神經(jīng)麻痹等，而支架則可以避免全身麻醉和這些併發(fā)癥。近年來頸動(dòng)脈支架手術(shù)開始與頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)并駕齊驅(qū)，卒中治療又多了一條新路，與內(nèi)膜剝離術(shù)一樣，支架手術(shù)也是在罵聲中發(fā)展起來的。頸動(dòng)脈支架植入術(shù)93CEAVSCAS頸動(dòng)物支架-CarotidArteryStenting（CAS）是在頸動(dòng)脈腔內(nèi)放入支架來治療動(dòng)脈狹窄，預(yù)防卒中。大型的CREST臨床試驗(yàn)提示CAS和CEA在效果上不分伯仲，各有千秋。SAPPHIRE是第一個(gè)隨機(jī)和多中心頸動(dòng)脈支架在高風(fēng)險(xiǎn)病人的臨床試驗(yàn)，對比頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)。723個(gè)病人隨訪了三年，比較死亡率，心衰，和卒中。30天時(shí)支架組各項(xiàng)指標(biāo)都好于剝脫術(shù)組，一年時(shí)也是如此。其他臨床試驗(yàn)結(jié)果相似。CEAVSCAS頸動(dòng)物支架-Carotid94三、抗凝時(shí)代的開始

三、抗凝時(shí)代的開始

95抗凝時(shí)代的開始美國的IrvingS.Wright（1901-1997）(上圖)是個(gè)心血管內(nèi)科醫(yī)生，被譽(yù)為心血管疾病研究的創(chuàng)新人，曾任美國心臟病協(xié)會(huì)主席。他為卒中做出兩大貢獻(xiàn)：一是他創(chuàng)立并主辦了歷史上第一個(gè)卒中會(huì)議-普林斯頓卒中會(huì)議。二是他在美國第一個(gè)使用肝素治療卒中和心臟病并做了前瞻性隨機(jī)臨床試驗(yàn)。抗凝時(shí)代的開始美國的IrvingS.Wright（1996抗凝時(shí)代的開始在1952年Mrs.MaryLasker（1900-1994）（主持拉斯克獎(jiǎng),上圖）的一個(gè)朋友得了卒中被醫(yī)生告之回家臥床休息，自我療養(yǎng)，因?yàn)楫?dāng)時(shí)沒有什么治療手段。Mrs.Lasker決定改變這種狀況，她拿出大概$25,000給了Wright讓他把世界上對卒中有研究的學(xué)者們召集在一起開個(gè)會(huì)，討論如何治療卒中?？鼓龝r(shí)代的開始在1952年Mrs.MaryLasker97抗凝時(shí)代的開始猶太人的精明使Mrs.Lasker加上兩個(gè)附帶條件。第一是會(huì)議必須在新澤西州的"普林斯頓-Princeton"小鎮(zhèn)里召開，第二是會(huì)議必須在一月份大雪封門的時(shí)候召開。這樣請來的人只能開會(huì)，其他什么也干不了驗(yàn)。據(jù)說IrvingWright花了2年才找到38人于1954年在普林斯頓開了第一次以卒中為專題的會(huì)議。在1954年10月，Wright在"內(nèi)科醫(yī)學(xué)志-AnnalsInternalMedicine"上介紹了普林斯頓卒中會(huì)議。題目是“腦血管疾病的重要性，診斷和治療，包括選擇性使用抗凝藥物抗凝時(shí)代的開始猶太人的精明使Mrs.Lasker加上兩98抗凝時(shí)代的開始Wright對血栓研究情有獨(dú)鐘，大概是最早做溶栓的學(xué)者。1938年Wright因闌尾炎手術(shù)后得了嚴(yán)重的靜脈血栓，無有效治療方法，大病數(shù)月。病愈后他開始研究怎么治療血栓。沒幾天Wright接診了一個(gè)患有嚴(yán)重的致命性靜脈血栓的30歲病人ArthurSchulte。Wright想起他在學(xué)術(shù)會(huì)議上聽到有關(guān)肝素的信息。抗凝時(shí)代的開始Wright對血栓研究情有獨(dú)鐘，大概是最早做99抗凝時(shí)代的開始那時(shí)，無毒性、可注射的肝素剛剛被加拿大多倫多大學(xué)的學(xué)者在實(shí)驗(yàn)室生產(chǎn)出來。Wright聯(lián)系了在實(shí)驗(yàn)室造出肝素的CharlesBest，讓Best親自把世界上“全部可注射的肝素”帶來紐約。Wright大膽的用肝素治療了這例靜脈血栓病人，病人二周后痊愈。歷史被改寫了，這是美國歷史上第一例抗凝治療。這個(gè)病人也是世界上使用抗凝治療最長的病人，一共用了56年，一直安然無恙?？鼓龝r(shí)代的開始那時(shí)，無毒性、可注射的肝素剛剛被加拿大多倫多大100血管內(nèi)溶栓的嘗試急性腦大血管閉塞病人死亡率高，預(yù)后差。

對這些病危的病人，俗稱“死馬當(dāng)作活馬醫(yī)”。有時(shí)像是兵家的“背水一戰(zhàn)，置死地而后生”。

大概因?yàn)榛讋?dòng)脈閉塞病情最急，病人在生死之間，家屬容易理解，醫(yī)生敢下決心:開通與不開通，反正