PPHN-新生兒持續(xù)肺動脈高壓課件

新生兒持續(xù)性肺動脈高壓新生兒持續(xù)性肺動脈高壓胎兒循環(huán)臍動脈PaO2=16mmHg臍靜脈PO2=27mmHg胎兒循環(huán)臍動脈PaO2=16mmHg生后“成人”循環(huán)生后“成人”循環(huán)PPHN-新生兒持續(xù)肺動脈高壓課件持續(xù)肺動脈高壓(PPHN)特征：高肺動脈壓動脈導(dǎo)管、卵圓孔水平有大的右向左分流。可發(fā)生于結(jié)構(gòu)正常的心臟嚴(yán)重的低氧血癥：正壓通氣，吸入100％氧，PaO2＜45mmHg持續(xù)肺動脈高壓(PPHN)特征：高肺動脈壓PPHN-新生兒持續(xù)肺動脈高壓課件PPHN病理形式肺血管發(fā)育不全指氣道、肺泡及相關(guān)的動脈數(shù)減少，血管面積減小，使肺血管阻力增加?？梢娪谙忍煨噪躔?、肺發(fā)育不良等。肺血管發(fā)育不良指在宮內(nèi)表現(xiàn)為平滑肌從肺泡前延伸至正常無平滑肌的肺泡內(nèi)動脈?？梢娪诼詫m內(nèi)缺氧或因母親用藥引起的動脈導(dǎo)管提前關(guān)閉。肺血管適應(yīng)不良生后肺血管阻力不能迅速下降。PPHN病理形式肺血管發(fā)育不全PPHN病因原發(fā)的PPHN：肺動脈系統(tǒng)在產(chǎn)前階段過度肌化，由于宮內(nèi)窘迫或早期輕度肺部疾病而加重。繼發(fā)于嚴(yán)重宮內(nèi)窘迫的PPHN：嚴(yán)重的低氧和代謝性酸中毒導(dǎo)致肺動脈強(qiáng)烈收縮。繼發(fā)于感染的PPHN：血管活性物質(zhì)的釋放PPHN病因原發(fā)的PPHN：肺動脈系統(tǒng)在產(chǎn)前階段過度肌化，由PPHN病因一項(xiàng)研究表明：妊娠期服用阿司匹林的母親其足月產(chǎn)兒的PPHN發(fā)生率為未用藥9.6倍。服用其它前列腺素合成酶抑制劑為未服藥的17.5倍。這些藥物對肺血管的直接作用或關(guān)閉胎兒動脈導(dǎo)管，均使胎兒肺動脈高壓在出生后持續(xù)存在。PPHN病因一項(xiàng)研究表明：妊娠期服用阿司匹林的母親其足月產(chǎn)兒多種疾病可致PPHN多種疾病可致PPHNPPHN的診斷

在適當(dāng)通氣情況下，新生兒早期仍出現(xiàn)嚴(yán)重發(fā)紺、低氧血癥、胸片病變與低氧程度不平行、并除外氣胸及先天性心臟病者均應(yīng)考慮PPHN的可能。PPHN的診斷 在適當(dāng)通氣情況下，新生兒早期仍出現(xiàn)嚴(yán)重發(fā)紺診斷原發(fā)PPHN：出生12小時內(nèi)出現(xiàn)癥狀。繼發(fā)PPHN:GBS敗血癥、RDS、MAS，繼發(fā)嚴(yán)重低氧血癥后，同時可出現(xiàn)酸中毒、低血壓。嚴(yán)重紫紺輕度呼吸困難心血管系統(tǒng)診斷原發(fā)PPHN：出生12小時內(nèi)出現(xiàn)癥狀。診斷試驗(yàn)：

高氧試驗(yàn)：頭匣或面罩吸入100%氧5-10分鐘，如缺氧無改善提示存在PPHN或紫紺型心臟病所致的血液右向左分流存在。高氧高通氣試驗(yàn)：對高氧試驗(yàn)后仍發(fā)紺者在氣管插管或面罩下行正壓高頻通氣，頻率為100-150次/分，使二氧化碳分壓下降至“臨界點(diǎn)”（30-20mmHg）。PPHN血氧分壓可大于100mmHg，而紫紺型心臟病人血氧分壓增加不明顯。診斷試驗(yàn)：高氧試驗(yàn)：頭匣或面罩吸入100%氧5-10分鐘，診斷試驗(yàn) 同時檢查動脈導(dǎo)管開口前（常取右橈動脈）及動脈導(dǎo)管開口后的動脈（常為左橈動脈、臍動脈或下肢動脈）血氧分壓差。當(dāng)兩者差值大于15-20mmHg或兩處的經(jīng)皮血氧飽和度差>5-10%，又同時能排除先天性心臟病時，提示患兒有PPHN并存在動脈導(dǎo)管水平的右向左分流。診斷試驗(yàn) 同時檢查動脈導(dǎo)管開口前（常取右橈動脈）及動脈導(dǎo)管超聲檢查排除先天性心血管畸型，并證實(shí)肺動脈高壓肺高壓表現(xiàn)為：卵園孔或/及動脈導(dǎo)管水平的右向左分流（二維超聲或Doppler)經(jīng)三尖瓣返流估測肺動脈壓為≥75%體循環(huán)壓

超聲檢查排除先天性心血管畸型，并證實(shí)肺動脈高壓肺高壓表現(xiàn)為：通過三尖瓣返流血流計(jì)算肺動脈收縮壓通過三尖瓣返流血流計(jì)算肺動脈收縮壓治療：一、“經(jīng)典治療”

呼吸支持：高通氣將PaO2維持在>80mmHg，PaCO230-35mmHg糾正酸中毒及堿化血液,將血pH值增高達(dá)7.45-7.55維持體循環(huán)壓力:可能采用生理鹽水、血漿、白蛋白或正性肌力藥物多巴胺、多巴酚丁胺。治療：一、“經(jīng)典治療”呼吸支持：高通氣呼吸支持PaO2維持在>55～65mmHg，PaCO235－45mmHg，PH＞7.30低碳酸血癥和早產(chǎn)兒PVL有關(guān)。低碳酸血癥和聽力異常有關(guān)。高通氣和高呼吸機(jī)參數(shù)相關(guān)，可增加氣壓傷，導(dǎo)致氣胸、CLD的發(fā)生。呼吸支持PaO2維持在>55～65mmHg，PaCO235對PPHN傳統(tǒng)治療的挑戰(zhàn)PaCO2和pH問題：25-30mmHg（傳統(tǒng)）30-35mmHg/pH=7.45-7.55(1997)35-40mmHg/pH=7.40-7.55(1998)35-45mmHg/pH=7.35-7.45(2004)對PPHN傳統(tǒng)治療的挑戰(zhàn)PaCO2和pH問題：對PPHN傳統(tǒng)治療的挑戰(zhàn)

PPHN的呼吸管理(JudyAschner/2006)不要將PaO2維持太高高氧增加毒性高氧并不改善預(yù)后保持SpO2在95%左右不要用過度通氣不用碳酸氫鈉“堿化”對PPHN傳統(tǒng)治療的挑戰(zhàn)

PPHN的呼吸管理(JudyAs二、擴(kuò)血管藥物妥拉蘇林：非特異性擴(kuò)張肺血管物質(zhì)50%原發(fā)性PPHN和繼發(fā)于RDS、MAS的PPHN對此藥物有反應(yīng)。副作用：體循環(huán)低血壓、胃腸出血。二、擴(kuò)血管藥物妥拉蘇林：非特異性擴(kuò)張肺血管物質(zhì)擴(kuò)血管藥物硫酸鎂：能拮抗鈣離子進(jìn)入平滑肌細(xì)胞，影響前列腺素代謝，抑制兒茶酚胺釋放。20～100mg/kg.h，1～3天。監(jiān)測血鎂和血鈣。不良反應(yīng)：高鎂引起的鎮(zhèn)靜、肌松、及電解質(zhì)紊亂。擴(kuò)血管藥物硫酸鎂：能拮抗鈣離子進(jìn)入平滑肌細(xì)胞，影響前列腺素代三、Sildenafil擴(kuò)張肺血管的臨床應(yīng)用FDA尚未將Sildenafil作為擴(kuò)張肺血管的藥物Viagra治療新生兒持續(xù)肺動脈高壓（PPHN）（Viagrasavethebluebabies,BMJ2002;325)印度醫(yī)生對3例新生兒紫紺病人（臨床診斷為PPHN）應(yīng)用了西地那非并取得了成功經(jīng)驗(yàn)，也引起爭議動物實(shí)驗(yàn)顯示，西地那非2mg/kg靜脈滴注1h后可使實(shí)驗(yàn)性胎糞吸入所致的PPHN動物肺動脈壓顯著下降，而對體循環(huán)壓無顯著影響，提示西地那非至少有與吸入NO相同的效果

三、Sildenafil擴(kuò)張肺血管的臨床應(yīng)用FDA尚未將SiSildenafil臨床應(yīng)用該藥在PPHN治療中很有前途:收錄在美國著名的新生兒手冊。Sildenafil口服0.3-1mg/kgq6h4次NeoFax200619thedition(p146)特別要提出的是：英國眼科雜志曾有報(bào)道1例超低體重兒在應(yīng)用西地那非后出現(xiàn)了嚴(yán)重的ROP，這是否與西地那非應(yīng)用有關(guān)還有爭議(2004;88;306-307Br.J.Ophthalmol)Sildenafil臨床應(yīng)用該藥在PPHN治療中很有前途:收四、NO治療PPHN美國多中心研究顯示PPHN的病人早期使用NO能持續(xù)24小時改善氧合，減少體外膜肺的的使用機(jī)會。國內(nèi)多中心的研究資料表明，NO吸入治療能顯著改善氧合，足月兒較早產(chǎn)兒效果好。吸入NO的療效取決于肺部疾病的性質(zhì)，當(dāng)常規(guī)呼吸機(jī)＋高頻通氣或單用高頻通氣效果不佳時，聯(lián)合應(yīng)用NO＋高頻通氣療效提高。四、NO治療PPHN美國多中心研究顯示PPHN的病人早期使用NO吸入血管舒張Hb HbNOMetHb 亞硝酸根硝酸根尿液排出（血管內(nèi)）

（肺）NO為選擇性肺血管擴(kuò)張劑NO吸入血管舒張Hb HbNOMetHb 亞硝酸根硝酸iNO的推薦使用方法應(yīng)用對象：近足月（>34W)或足月，OI>25，心超示心輸出量正常和有R-L分流開始劑量：20ppm，在4-24h使用5ppm持續(xù)時間:

大多數(shù)<5天，CDH除外減量方法：4-24h使用5ppm，以1ppm減量法在停藥前減至1ppm停藥：當(dāng)FiO2<60,PaO2>60/30-60min/1ppmNO時，在停NO前增加FiO210-15%，觀察反跳情況iNO的推薦使用方法應(yīng)用對象：早產(chǎn)兒RDS與NO吸入治療早產(chǎn)兒RDS與NO吸入治療ENO吸入的初步經(jīng)驗(yàn)

(Moya.Lancet,2002)對PPHN有較好的肺血管選擇性增加氧合，改善體循環(huán)MetHb無明顯增加血NO2水平無增加在停用ENO15min上述作用仍能持續(xù)ENO吸入的初步經(jīng)驗(yàn)

(Moya.Lancet,200ENO與NO的區(qū)別ENO直接轉(zhuǎn)硝基至谷胱甘肽形成GSNOENO吸入強(qiáng)化了內(nèi)源性的SNO儲備，肺動脈壓反跳減少ENO與NO的區(qū)別ENO直接轉(zhuǎn)硝基至谷胱甘肽形成GSNOENO吸入對藥物性(U46619)肺高壓

平均肺動脈壓的作用ENO吸入對藥物性(U46619)肺高壓

平均肺動脈壓的作用五、前列環(huán)素PGI2的吸入治療五、前列環(huán)素PGI2的吸入治療前列環(huán)素吸入治療PPHN的病人前毛細(xì)血管存在前列環(huán)素合成酶的缺乏。前列環(huán)素降低低氧狀態(tài)下的肺血管的壓力增加肺表面活性物質(zhì)的分泌和米力農(nóng)合用有協(xié)同作用。前列環(huán)素吸入治療PPHN的病人前毛細(xì)血管存在前列環(huán)素合成酶的PDE3抑制劑的應(yīng)用PDE3抑制劑的應(yīng)用六、米力農(nóng)(MILRINONE)細(xì)胞內(nèi)cAMPandcGMP由磷酸二酯酶(PDE)降解米力農(nóng)為III型PDE抑制劑，使cAMP降解減少，血管擴(kuò)張六、米力農(nóng)(MILRINONE)米力農(nóng)應(yīng)用方法米力農(nóng)靜脈負(fù)荷量為：50g/kg(20min)，維持量：0.25-0.5g/kg/min常用的注射濃度為100g/ml,溶解于生理鹽水或葡萄糖。最好通過中心靜脈應(yīng)用，但不能通過臍動脈插管應(yīng)用使用時應(yīng)監(jiān)測血壓，必要時給以擴(kuò)容米力農(nóng)在使用負(fù)荷量后如臨床有效（氧合改善>10%），給以維持量，但一般不超過24小時。

米力農(nóng)應(yīng)用方法米力農(nóng)靜脈負(fù)荷量為：50g/kg(20min治療小結(jié)PPHN的傳統(tǒng)治療仍有其重要性iNO治療是目前唯一的選擇性肺血管擴(kuò)張劑。所有的血管活性藥物應(yīng)用療效均有爭議。治療小結(jié)PPHN的傳統(tǒng)治療仍有其重要性謝謝謝謝新生兒持續(xù)性肺動脈高壓新生兒持續(xù)性肺動脈高壓胎兒循環(huán)臍動脈PaO2=16mmHg臍靜脈PO2=27mmHg胎兒循環(huán)臍動脈PaO2=16mmHg生后“成人”循環(huán)生后“成人”循環(huán)PPHN-新生兒持續(xù)肺動脈高壓課件持續(xù)肺動脈高壓(PPHN)特征：高肺動脈壓動脈導(dǎo)管、卵圓孔水平有大的右向左分流。可發(fā)生于結(jié)構(gòu)正常的心臟嚴(yán)重的低氧血癥：正壓通氣，吸入100％氧，PaO2＜45mmHg持續(xù)肺動脈高壓(PPHN)特征：高肺動脈壓PPHN-新生兒持續(xù)肺動脈高壓課件PPHN病理形式肺血管發(fā)育不全指氣道、肺泡及相關(guān)的動脈數(shù)減少，血管面積減小，使肺血管阻力增加?？梢娪谙忍煨噪躔蕖⒎伟l(fā)育不良等。肺血管發(fā)育不良指在宮內(nèi)表現(xiàn)為平滑肌從肺泡前延伸至正常無平滑肌的肺泡內(nèi)動脈。可見于慢性宮內(nèi)缺氧或因母親用藥引起的動脈導(dǎo)管提前關(guān)閉。肺血管適應(yīng)不良生后肺血管阻力不能迅速下降。PPHN病理形式肺血管發(fā)育不全PPHN病因原發(fā)的PPHN：肺動脈系統(tǒng)在產(chǎn)前階段過度肌化，由于宮內(nèi)窘迫或早期輕度肺部疾病而加重。繼發(fā)于嚴(yán)重宮內(nèi)窘迫的PPHN：嚴(yán)重的低氧和代謝性酸中毒導(dǎo)致肺動脈強(qiáng)烈收縮。繼發(fā)于感染的PPHN：血管活性物質(zhì)的釋放PPHN病因原發(fā)的PPHN：肺動脈系統(tǒng)在產(chǎn)前階段過度肌化，由PPHN病因一項(xiàng)研究表明：妊娠期服用阿司匹林的母親其足月產(chǎn)兒的PPHN發(fā)生率為未用藥9.6倍。服用其它前列腺素合成酶抑制劑為未服藥的17.5倍。這些藥物對肺血管的直接作用或關(guān)閉胎兒動脈導(dǎo)管，均使胎兒肺動脈高壓在出生后持續(xù)存在。PPHN病因一項(xiàng)研究表明：妊娠期服用阿司匹林的母親其足月產(chǎn)兒多種疾病可致PPHN多種疾病可致PPHNPPHN的診斷

在適當(dāng)通氣情況下，新生兒早期仍出現(xiàn)嚴(yán)重發(fā)紺、低氧血癥、胸片病變與低氧程度不平行、并除外氣胸及先天性心臟病者均應(yīng)考慮PPHN的可能。PPHN的診斷 在適當(dāng)通氣情況下，新生兒早期仍出現(xiàn)嚴(yán)重發(fā)紺診斷原發(fā)PPHN：出生12小時內(nèi)出現(xiàn)癥狀。繼發(fā)PPHN:GBS敗血癥、RDS、MAS，繼發(fā)嚴(yán)重低氧血癥后，同時可出現(xiàn)酸中毒、低血壓。嚴(yán)重紫紺輕度呼吸困難心血管系統(tǒng)診斷原發(fā)PPHN：出生12小時內(nèi)出現(xiàn)癥狀。診斷試驗(yàn)：

高氧試驗(yàn)：頭匣或面罩吸入100%氧5-10分鐘，如缺氧無改善提示存在PPHN或紫紺型心臟病所致的血液右向左分流存在。高氧高通氣試驗(yàn)：對高氧試驗(yàn)后仍發(fā)紺者在氣管插管或面罩下行正壓高頻通氣，頻率為100-150次/分，使二氧化碳分壓下降至“臨界點(diǎn)”（30-20mmHg）。PPHN血氧分壓可大于100mmHg，而紫紺型心臟病人血氧分壓增加不明顯。診斷試驗(yàn)：高氧試驗(yàn)：頭匣或面罩吸入100%氧5-10分鐘，診斷試驗(yàn) 同時檢查動脈導(dǎo)管開口前（常取右橈動脈）及動脈導(dǎo)管開口后的動脈（常為左橈動脈、臍動脈或下肢動脈）血氧分壓差。當(dāng)兩者差值大于15-20mmHg或兩處的經(jīng)皮血氧飽和度差>5-10%，又同時能排除先天性心臟病時，提示患兒有PPHN并存在動脈導(dǎo)管水平的右向左分流。診斷試驗(yàn) 同時檢查動脈導(dǎo)管開口前（常取右橈動脈）及動脈導(dǎo)管超聲檢查排除先天性心血管畸型，并證實(shí)肺動脈高壓肺高壓表現(xiàn)為：卵園孔或/及動脈導(dǎo)管水平的右向左分流（二維超聲或Doppler)經(jīng)三尖瓣返流估測肺動脈壓為≥75%體循環(huán)壓

超聲檢查排除先天性心血管畸型，并證實(shí)肺動脈高壓肺高壓表現(xiàn)為：通過三尖瓣返流血流計(jì)算肺動脈收縮壓通過三尖瓣返流血流計(jì)算肺動脈收縮壓治療：一、“經(jīng)典治療”

呼吸支持：高通氣將PaO2維持在>80mmHg，PaCO230-35mmHg糾正酸中毒及堿化血液,將血pH值增高達(dá)7.45-7.55維持體循環(huán)壓力:可能采用生理鹽水、血漿、白蛋白或正性肌力藥物多巴胺、多巴酚丁胺。治療：一、“經(jīng)典治療”呼吸支持：高通氣呼吸支持PaO2維持在>55～65mmHg，PaCO235－45mmHg，PH＞7.30低碳酸血癥和早產(chǎn)兒PVL有關(guān)。低碳酸血癥和聽力異常有關(guān)。高通氣和高呼吸機(jī)參數(shù)相關(guān)，可增加氣壓傷，導(dǎo)致氣胸、CLD的發(fā)生。呼吸支持PaO2維持在>55～65mmHg，PaCO235對PPHN傳統(tǒng)治療的挑戰(zhàn)PaCO2和pH問題：25-30mmHg（傳統(tǒng)）30-35mmHg/pH=7.45-7.55(1997)35-40mmHg/pH=7.40-7.55(1998)35-45mmHg/pH=7.35-7.45(2004)對PPHN傳統(tǒng)治療的挑戰(zhàn)PaCO2和pH問題：對PPHN傳統(tǒng)治療的挑戰(zhàn)

PPHN的呼吸管理(JudyAschner/2006)不要將PaO2維持太高高氧增加毒性高氧并不改善預(yù)后保持SpO2在95%左右不要用過度通氣不用碳酸氫鈉“堿化”對PPHN傳統(tǒng)治療的挑戰(zhàn)

PPHN的呼吸管理(JudyAs二、擴(kuò)血管藥物妥拉蘇林：非特異性擴(kuò)張肺血管物質(zhì)50%原發(fā)性PPHN和繼發(fā)于RDS、MAS的PPHN對此藥物有反應(yīng)。副作用：體循環(huán)低血壓、胃腸出血。二、擴(kuò)血管藥物妥拉蘇林：非特異性擴(kuò)張肺血管物質(zhì)擴(kuò)血管藥物硫酸鎂：能拮抗鈣離子進(jìn)入平滑肌細(xì)胞，影響前列腺素代謝，抑制兒茶酚胺釋放。20～100mg/kg.h，1～3天。監(jiān)測血鎂和血鈣。不良反應(yīng)：高鎂引起的鎮(zhèn)靜、肌松、及電解質(zhì)紊亂。擴(kuò)血管藥物硫酸鎂：能拮抗鈣離子進(jìn)入平滑肌細(xì)胞，影響前列腺素代三、Sildenafil擴(kuò)張肺血管的臨床應(yīng)用FDA尚未將Sildenafil作為擴(kuò)張肺血管的藥物Viagra治療新生兒持續(xù)肺動脈高壓（PPHN）（Viagrasavethebluebabies,BMJ2002;325)印度醫(yī)生對3例新生兒紫紺病人（臨床診斷為PPHN）應(yīng)用了西地那非并取得了成功經(jīng)驗(yàn)，也引起爭議動物實(shí)驗(yàn)顯示，西地那非2mg/kg靜脈滴注1h后可使實(shí)驗(yàn)性胎糞吸入所致的PPHN動物肺動脈壓顯著下降，而對體循環(huán)壓無顯著影響，提示西地那非至少有與吸入NO相同的效果

三、Sildenafil擴(kuò)張肺血管的臨床應(yīng)用FDA尚未將SiSildenafil臨床應(yīng)用該藥在PPHN治療中很有前途:收錄在美國著名的新生兒手冊。Sildenafil口服0.3-1mg/kgq6h4次NeoFax200619thedition(p146)特別要提出的是：英國眼科雜志曾有報(bào)道1例超低體重兒在應(yīng)用西地那非后出現(xiàn)了嚴(yán)重的ROP，這是否與西地那非應(yīng)用有關(guān)還有爭議(2004;88;306-307Br.J.Ophthalmol)Sildenafil臨床應(yīng)用該藥在PPHN治療中很有前途:收四、NO治療PPHN美國多中心研究顯示PPHN的病人早期使用NO能持續(xù)24小時改善氧合，減少體外膜肺的的使用機(jī)會。國內(nèi)多中心的研究資料表明，NO吸入治療能顯著改善氧合，足月兒較早產(chǎn)兒效果好。吸入NO的療效取決于肺部疾病的性質(zhì)，當(dāng)常規(guī)呼吸機(jī)＋高頻通氣或單用高頻通氣效果不佳時，聯(lián)合應(yīng)用NO＋高頻通氣療效提高。四、NO治療PPHN美國多中心研究顯示PPHN的病人早期使用NO吸入血管舒張Hb HbNOMetHb 亞硝酸根硝酸根尿液排出（血管內(nèi)）

（肺）NO為選擇性肺血管擴(kuò)張劑NO吸入血管舒張Hb HbNOMetHb 亞硝酸根硝酸iNO的推薦使用方法應(yīng)用對象：近足月（>34W)或足月，OI>25，心超示心輸出量正常和有R-L分流開始劑量：20ppm，在4-24h使用5ppm持續(xù)時間:

大多數(shù)<5天，CDH除外減量方法：4-24h使用5ppm，以1ppm減量法在停藥前減至1ppm停藥：當(dāng)FiO2<60,PaO2>60/30-60min/1ppmNO時，在停NO前增加FiO210-15%，觀察反跳情況iNO的推薦使用方法應(yīng)用對象：早產(chǎn)兒RDS與NO吸入治療早產(chǎn)兒RDS與NO