骨關(guān)節(jié)炎癥與結(jié)核

一、化膿性骨髓炎臨床特點(diǎn)：骨、骨髓和骨膜的化膿性炎癥多見于2－10歲小兒多為金黃色葡萄球菌感染長(zhǎng)骨受累多見多數(shù)：血行播散少數(shù)：鄰近軟組織感染擴(kuò)散開放性骨折分類：急性化膿性骨髓炎破壞>增生慢性化膿性骨髓炎增生>破壞蔓延途徑1、急性化膿性骨髓炎1、急性化膿性骨髓炎X線表現(xiàn)：軟組織腫脹：肌肉間隙模糊，皮下組織與肌肉間分界不清。骨質(zhì)破壞：早期為局限性骨質(zhì)疏松。約2周后出現(xiàn)不規(guī)則骨質(zhì)破壞區(qū)，邊緣模糊。同時(shí)可出現(xiàn)骨質(zhì)增生硬化。死骨：小片條狀高密度致密影?？刹l(fā)病理性骨折。骨膜增生：蔥皮狀，花邊狀或放射狀骨膜增生。骨膜新生骨圍繞骨干即稱骨包殼。1、急性化膿性骨髓炎CT表現(xiàn)密度分辨率高，易發(fā)現(xiàn)小的骨侵蝕破壞，為小片狀低密度區(qū)，骨皮質(zhì)中斷，髓腔內(nèi)高密度碎塊。周圍軟組織腫脹，中心為低密度膿腔，周圍狀軟組織密度影，增強(qiáng)有強(qiáng)化。常難以發(fā)現(xiàn)早期薄層骨膜反應(yīng)。1、急性化膿性骨髓炎MRI可診斷骨質(zhì)破壞前的早期感染T1W破環(huán)表現(xiàn)為中或低信號(hào)。T2W膿液呈高信號(hào)，死骨為低信號(hào)，其周圍組織呈高信號(hào)。骨膜反應(yīng)為細(xì)線狀高信號(hào)。T2W周圍軟組織水腫呈高信號(hào)。12早期：軟組織腫脹，密度增高，肌間隙模糊，骨質(zhì)未見明顯破壞急性期：脛骨上下干骺端蟲蝕狀骨質(zhì)破壞543急性期：骨質(zhì)破壞、增生，骨膜反應(yīng)后期：軟組織腫脹消退，骨質(zhì)增生，骨質(zhì)破壞修復(fù)左脛骨急性化膿性骨髓炎急性期：脛骨遠(yuǎn)側(cè)干骺端蟲蝕狀骨質(zhì)破壞(A)，復(fù)查片見破壞明顯擴(kuò)大、融合(B)AB左脛骨急性化膿性骨髓炎（死骨、骨膜反應(yīng)）2、慢性化膿性骨髓炎臨床特點(diǎn)：急性化膿性骨髓炎治療不徹底或不及時(shí)等，則可轉(zhuǎn)化為慢性化膿性骨髓炎。全身癥狀輕，但可急性發(fā)作。病程遷延局部可有竇道形成，長(zhǎng)期不愈合?；贾沙霈F(xiàn)畸形。慢性硬化性骨髓炎、慢性骨膿腫2、慢性化膿性骨髓炎X線廣泛骨質(zhì)增生硬化。髓腔變窄甚至閉塞。有膿腔和死骨存在，膿腔形態(tài)規(guī)整，周圍有明顯增生硬化。骨外膜增生與骨皮質(zhì)融合，骨干增粗變形、輪廓不光整骨內(nèi)膜增生，小的死骨片可為明顯的骨硬化所掩蓋，CT易于發(fā)現(xiàn)死骨。軟組織以增生修復(fù)為主，形成局限性軟組織腫塊，可逐漸縮小。急性發(fā)作時(shí)出現(xiàn)急性骨髓炎X線征象，溶骨性骨破壞和新生骨膜反應(yīng)。2、慢性化膿性骨髓炎CT能很好地顯示急性化膿性骨髓炎的軟組織感染、骨膜下膿腫、骨髓內(nèi)滲出、骨質(zhì)破壞和死骨，能較X線改變提早發(fā)現(xiàn)小破壞區(qū)和小死骨。MRI在髓腔侵犯和軟組織感染方面優(yōu)于CT和X線，能較好的顯示骨髓腔受累范圍。慢性化膿性骨髓炎右股骨骨質(zhì)增生，骨增粗、變形，髓腔變窄、消失慢性化膿性骨髓炎右脛骨骨質(zhì)增生，骨增粗、變形，髓腔變窄、消失左股骨慢性化膿性骨髓炎層狀骨膜反應(yīng)左股骨慢性化膿性骨髓炎（死骨形成）右橈骨慢性化膿性骨髓炎（大塊死骨）2、慢性化膿性骨髓炎慢性骨髓炎特殊類型的X線表現(xiàn)慢性骨膿腫（Brodie膿腫）：慢性局限性骨髓炎，一般為低毒感染。常局限于長(zhǎng)骨干骺端骨松質(zhì)中，X線示干骺端中央或偏心圓形或橢圓形的骨質(zhì)破壞，邊緣較整齊，周圍繞以硬化帶，死骨與骨膜增生均少見，軟組織正常。慢性硬化性骨髓炎（Garre骨髓炎）：低毒力感染，常與外傷有關(guān)。骨膜下出血為重要的發(fā)病因素。多發(fā)生于抵抗力強(qiáng)的青年人。X線示骨膜增生，皮質(zhì)增厚、髓腔變窄閉塞局限或廣泛硬化，骨干增粗。硬化區(qū)一般無(wú)骨質(zhì)破壞或死骨。

慢性骨膿腫右脛骨慢性骨膿腫脛骨下段大量骨質(zhì)增生、硬化，其內(nèi)并見一小圓形低密度破壞區(qū)慢性骨膿腫慢性骨膿腫慢性硬化型骨髓炎慢性硬化型骨髓炎慢性硬化型骨髓炎二、化膿性關(guān)節(jié)炎臨床特點(diǎn)：細(xì)菌感染滑膜引起的關(guān)節(jié)化膿性炎癥多見兒童和嬰兒多為金黃色葡萄球菌感染承重大關(guān)節(jié)受累多見（髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)）血行播散鄰近軟組織感染或骨髓炎蔓延外傷或穿刺急性感染癥狀特點(diǎn)：發(fā)展快，承重部位明顯，無(wú)明顯骨質(zhì)疏松或肌肉萎縮二、化膿性關(guān)節(jié)炎X線表現(xiàn)關(guān)節(jié)周圍軟組織水腫關(guān)節(jié)囊腫脹骨性關(guān)節(jié)面、關(guān)節(jié)骨端破壞關(guān)節(jié)間隙增寬、晚期狹窄，關(guān)節(jié)脫位或半脫位骨質(zhì)增生、硬化，早期可疏松晚期骨性強(qiáng)直二、化膿性關(guān)節(jié)炎CT對(duì)復(fù)雜關(guān)節(jié)，顯示骨質(zhì)破壞和膿腫侵犯的范圍更加敏感。MRI顯示滑膜炎癥和關(guān)節(jié)滲出液更加明顯，能明確炎癥侵犯軟組織的范圍，顯示關(guān)節(jié)囊、韌帶、肌腱、軟骨的破壞情況，顯示骨髓的炎癥反應(yīng)。右髖關(guān)節(jié)化膿性關(guān)節(jié)炎右側(cè)髖關(guān)節(jié)面骨質(zhì)破壞、不光整，關(guān)節(jié)間隙明顯變窄，髖臼外上部并有骨質(zhì)增生、增密，左側(cè)為正常對(duì)照左髖化膿性關(guān)節(jié)炎左側(cè)髖臼破壞，股骨頭破壞消失，股骨頸向內(nèi)上移位，穿破髖臼化膿性關(guān)節(jié)炎

早期進(jìn)展期化膿性關(guān)節(jié)炎（愈合期）股骨化膿性關(guān)節(jié)炎并病理性骨折右髖慢性化膿性關(guān)節(jié)炎右側(cè)髖關(guān)節(jié)面不光整，關(guān)節(jié)間隙明顯變窄，并明顯骨質(zhì)增生、密度增高右髖關(guān)節(jié)骨性強(qiáng)直（化膿性關(guān)節(jié)炎后遺）左踝化膿性關(guān)節(jié)炎（骨性強(qiáng)直）三、骨結(jié)核臨床特點(diǎn)：以骨質(zhì)疏松和骨質(zhì)破壞為主的慢性病多發(fā)生于兒童和青年肺外結(jié)核，多為其他部位結(jié)核傳播所致病程緩慢，早期局部腫痛、功能障礙；晚期冷膿腫形成，竇道，骨發(fā)育障礙，骨關(guān)節(jié)畸形、功能障礙多為單發(fā)好發(fā)部位：脊椎、髖、膝，多為單發(fā)（長(zhǎng)骨結(jié)核、短管狀骨結(jié)核、脊柱結(jié)核）基本病理改變：滲出、增殖、干酪樣壞死。蔓延途徑三、骨結(jié)核三、骨結(jié)核X線平片長(zhǎng)骨結(jié)核部位：骺和干骺端多見骨松質(zhì)內(nèi)類圓形骨質(zhì)破壞區(qū)、邊界清楚，無(wú)明顯骨質(zhì)增生，區(qū)內(nèi)可見泥沙狀死骨，骨膜反應(yīng)少見骨質(zhì)疏松可破壞骺軟骨侵犯關(guān)節(jié)三、骨結(jié)核CT：顯示骨質(zhì)破壞和死骨優(yōu)于平片清楚顯示結(jié)核性膿腫，其密度低于肌肉，增強(qiáng)后邊緣強(qiáng)化MR:骨破壞信號(hào)：T1低、T2高可混雜骨破壞周圍骨髓水腫：T1低、T2高膿腫：T1低、T2混雜高信號(hào)，環(huán)形強(qiáng)化骨干結(jié)核尺橈骨結(jié)核干骺結(jié)核股骨下段結(jié)核，侵犯骨骺右腓骨上段干骺端結(jié)核右側(cè)腓骨干骺端骨質(zhì)破壞，邊界清楚、無(wú)硬化，無(wú)骨膜反應(yīng)骨骺-干骺端TB（小死骨）右側(cè)股骨遠(yuǎn)側(cè)干骺端圓形骨質(zhì)破壞，邊界清楚、無(wú)硬化，其內(nèi)可見點(diǎn)狀死骨（），無(wú)骨膜反應(yīng)三、骨結(jié)核X線平片脊椎結(jié)核腰椎多見，累及相鄰椎體，附件較少累及。骨質(zhì)破壞：據(jù)骨質(zhì)最先破壞的部位，分四型：中心型、邊緣型、韌帶下型、附件型。椎間隙變窄或消失：是診斷脊椎結(jié)核的重要依據(jù)。椎體塌陷，椎體融合，后突畸形冷膿腫：咽后壁膿腫、椎旁膿腫、腰大肌膿腫、髂窩膿腫，可有不規(guī)則鈣化。死骨少見。椎體結(jié)核脊椎結(jié)核椎旁膿腫脊椎結(jié)核腰大肌膿腫脊椎結(jié)核椎旁膿腫C4-5結(jié)核邊緣型頸4、5椎體變扁、融合，頸4/5椎間隙消失，頸椎后突畸形T8-9

椎體結(jié)核（椎旁冷膿腫）邊緣型T7-8結(jié)核并椎旁膿腫椎體骨質(zhì)破壞，椎旁見明顯膿腫形成（），并見散在斑點(diǎn)狀鈣化灶腰3、4椎體結(jié)核，并椎旁膿腫形成（↑）T1WIT2WIT2WI四、關(guān)節(jié)結(jié)核多見于兒童和青年，常單發(fā)，好侵犯髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)病程緩慢關(guān)節(jié)滲出液缺乏蛋白酶，關(guān)節(jié)軟骨破壞晚骨型關(guān)節(jié)結(jié)核和滑膜型關(guān)節(jié)結(jié)核，晚期無(wú)法分型—全關(guān)節(jié)結(jié)核四、關(guān)節(jié)結(jié)核影像學(xué)表現(xiàn)X線表現(xiàn)：骨型：骨質(zhì)和干骺端結(jié)核的基礎(chǔ)，關(guān)節(jié)腫脹、間隙不對(duì)稱狹窄、骨質(zhì)破壞滑膜型：較常見，多累及較大關(guān)節(jié)。早期關(guān)節(jié)囊．關(guān)節(jié)周圍軟組織腫脹，關(guān)節(jié)間隙可正常后期關(guān)節(jié)面蟲噬狀骨質(zhì)破壞，慢性進(jìn)行性關(guān)節(jié)間隙變窄，可發(fā)生半脫位。關(guān)節(jié)周圍可形成冷膿腫。愈合后可產(chǎn)生關(guān)節(jié)強(qiáng)直。特點(diǎn)：慢性發(fā)展、邊緣部開始、非承重部破壞，骨質(zhì)疏松、肌肉萎縮、纖維性強(qiáng)直四、關(guān)節(jié)結(jié)核CT：關(guān)節(jié)囊腫脹增厚，關(guān)節(jié)周圍軟組織腫脹及關(guān)節(jié)囊內(nèi)積液。骨性關(guān)節(jié)面毛糙，蟲噬樣骨質(zhì)缺損。冷膿腫表現(xiàn)為略低密度，增強(qiáng)后邊緣強(qiáng)化。四、關(guān)節(jié)結(jié)核MR：關(guān)節(jié)滑膜增厚，T1WI低信號(hào)，T2WI高信號(hào)關(guān)節(jié)腔內(nèi)肉芽組織，T1WI均勻低信號(hào)，T2WI中高混雜信號(hào)關(guān)節(jié)軟骨破壞，軟骨不連續(xù)或大部分消失膿腫：T1WI低信號(hào)，T2WI高信號(hào)增強(qiáng)：充血肥厚的滑膜明顯強(qiáng)化，肉芽組織及結(jié)核性膿腫的邊緣亦明顯強(qiáng)化骨型關(guān)節(jié)結(jié)核右側(cè)股骨下端干骺端見一邊界清楚的骨質(zhì)破壞區(qū)，膝關(guān)節(jié)軟組織明顯腫脹、增密右側(cè)股骨下端干骺端見一邊界清楚的骨質(zhì)破壞區(qū)，其內(nèi)見小死骨，膝關(guān)節(jié)軟組織明顯腫脹、增密，其內(nèi)并見一類圓形鈣化骨型關(guān)節(jié)結(jié)核膝關(guān)節(jié)滑膜型結(jié)核左側(cè)膝關(guān)節(jié)明顯腫脹，密度增高，未見明顯骨質(zhì)破壞。右側(cè)為正常對(duì)照右側(cè)左側(cè)膝關(guān)節(jié)滑膜型結(jié)核右側(cè)股骨髁間凹擴(kuò)大，脛骨外上緣、髕骨后緣不規(guī)則骨質(zhì)破壞，關(guān)節(jié)間隙變窄，膝關(guān)節(jié)軟組織腫脹，密度增高，并骨質(zhì)疏松、關(guān)節(jié)半脫位膝關(guān)節(jié)滑膜型結(jié)核右側(cè)膝關(guān)節(jié)邊緣性骨質(zhì)破壞（），關(guān)節(jié)間隙變窄，膝關(guān)節(jié)軟組織腫脹，密度增高，并骨質(zhì)疏松骨型關(guān)節(jié)結(jié)核左側(cè)股骨頸外上部、股骨頭骨質(zhì)破壞，并關(guān)節(jié)囊腫脹、增密，左半骨盆、股骨上段骨質(zhì)疏松滑膜型結(jié)核右側(cè)髖關(guān)節(jié)間隙變窄，左髖明顯骨質(zhì)疏松CT比常規(guī)X線更易于顯示骨質(zhì)破壞、軟組織病變（腫脹或膿腫）平掃增強(qiáng)CT與X線比較右髖關(guān)節(jié)結(jié)核髖關(guān)節(jié)蟲蝕樣破壞關(guān)節(jié)腔內(nèi)大量積液關(guān)節(jié)間隙不窄總結(jié)1急性化膿性骨髓炎：不同范圍的骨質(zhì)破壞、骨膜新生骨和死骨，骨質(zhì)破壞周圍骨質(zhì)密度增高（骨質(zhì)破壞伴骨質(zhì)修復(fù)）慢性化膿性骨髓炎：明確病史，廣泛增生硬