外科護理學-胃十二指腸疾病病人的護理

第十七章胃十二指腸疾病病人的護理

教學內(nèi)容第一節(jié)解剖生理概要第二節(jié)胃癌1、復(fù)習胃Ca的病因、病理、轉(zhuǎn)移途徑、臨床表現(xiàn)、處理原則2、護理胃Ca病人的護理評估胃Ca病人的護理診斷胃Ca病人的護理措施胃Ca病人的健康教育教學目的：掌握胃Ca的臨床表現(xiàn)、處理原則、護理評估的主要內(nèi)容、主要護理診斷、護理措施、健康教育熟悉胃Ca病因及病理變化了解常見的實驗室檢查和預(yù)后第一節(jié)解剖生理概要1.胃的解剖位置位于腹腔左上方，上連食管，入口為賁門，出口—幽門，連接十二指腸胃的血供胃左動脈（或靜脈）胃右動脈（或靜脈）胃網(wǎng)膜右動脈（源于十二指腸動脈）或靜脈胃網(wǎng)膜左動脈（源于脾動脈）或靜脈胃短動脈（源于脾動脈）或靜脈胃的淋巴：

胃小彎上部淋巴液—腹腔淋巴結(jié)群胃小彎下部淋巴液—幽門下淋巴結(jié)群胃大彎右側(cè)淋巴液—幽門淋巴群—經(jīng)腹主動脈周圍淋巴結(jié)—胸導(dǎo)管胃大彎上部淋巴液—胰脾淋巴結(jié)群胃的N支配

交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)（左、右迷走神經(jīng)）作用：抑制、促進胃的分泌和運動。主細胞—胃蛋白酶和凝乳酶原壁細胞—鹽酸和抗貧血因子粘液細胞—鹼性粘液，胃竇部僅有此細胞胃竇部G細胞—促胃液素G細胞—生長素嗜銀細胞及內(nèi)分泌細胞—多肽、組胺、五羥色胺(5-HT)細胞組成2.胃的生理

貯存和消化食物的重要器官，具有運動和

分泌(1500-2500/24h)兩大功能物排空需4—6小時。2.十二指腸的解剖生理C字形，25cm，分四部:上部、降部、水平部、升部接受:食糜、膽汁、胰液十二指腸粘膜分泌堿性十二指腸液(含消化酶:蛋白酶、脂肪酶、乳糖酶)和胃泌素、抑胃肽、促胰液素、膽囊收縮素CCK)→刺激胰酶分泌、膽囊收縮、胰島素及胰高糖素釋放

第二節(jié)胃癌病因尚未完全清楚環(huán)境、飲食、生活因素胃幽門螺桿菌是發(fā)生胃癌的重要因素之一。癌前病變和癌前狀態(tài)胃潰瘍萎縮性胃炎（癌前病變）；胃息肉，惡變率10%，直徑>2cm者，被視為癌前病變。遺傳因素

病理生理和分型1按發(fā)展階段分早期胃癌病變浸及粘膜和粘膜下層進展期胃癌病變超過粘膜下層，又稱中晚期胃癌2病理學分型腺癌腺鱗癌鱗狀細胞癌未分化癌未分化類癌臨床分期：國際抗癌聯(lián)盟制訂的TNM期，

對治療的選擇有重要意義17/120

Ｔ表示腫瘤浸潤的深度

TT1浸潤至粘膜或粘膜下T2浸潤至肌層或漿膜下T3穿破漿膜T4侵及臨近結(jié)構(gòu)或腔內(nèi)擴展至食管、十二指腸表示淋巴轉(zhuǎn)移狀況NN1距原發(fā)灶3cm以內(nèi)為第一站N2距原發(fā)灶3cm以外為第二站表示遠處轉(zhuǎn)移M轉(zhuǎn)移途徑直接蔓延淋巴轉(zhuǎn)移(為主)血行轉(zhuǎn)移(肝臟常見)腹腔種植（一）癥狀1、上腹不適噯氣、返酸、食欲減退等；2、上腹隱痛50%以上病人早期有此癥狀，無明顯規(guī)律性，服藥可暫緩；3、惡心、嘔吐、進食哽噎感，出現(xiàn)幽門梗阻時可表現(xiàn)惡心、餐后飽脹，嘔吐（宿食和胃液），賁門部胃癌和高位小彎癌可有進食梗阻感。4、嘔血和黑便5、貧血、消瘦。臨床表現(xiàn)體征早期上腹部深壓痛；晚期可捫及上腹部腫塊，出現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移時可有肝臟腫大，腹水，鎖骨上淋巴結(jié)腫大。直腸前凹種植轉(zhuǎn)移時，指檢可摸到腫塊。輔助檢查

（一）內(nèi)鏡檢查是診斷早期胃癌的有效方法，活檢確診。胃癌胃鏡組織活檢涂片癌細胞巨大，大小不一。1為76.7μm×56.8μm，2為45.4μm×42.6μm，3為32.6μm×11.4μm，橢圓形或不規(guī)則形。胞漿嗜多色性，著色不均，有少許細小紫紅色顆粒，偶到空泡。核圓形、橢圓形或蝌蚪，染色質(zhì)粗點狀，有1個核仁或隱約不清。

充盈缺損（二）影像學檢查1、X線鋇餐檢查，確診率達86.2%2、腹部超聲觀察鄰近器官浸潤及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的情況3、螺旋CT有助于診斷和臨床分期中晚期胃癌的X線表現(xiàn)

胃竇蕈傘型胃癌胃竇部不規(guī)則充盈缺損，呈息肉樣（三）試驗室檢查

糞便隱血試驗持續(xù)陽性。胃液游離酸測定，多顯示游離酸缺乏或減少.

處理原則早發(fā)現(xiàn)，早診斷，早治療是提高療效的關(guān)鍵。手術(shù)治療首選，對中晚期胃癌輔以化療、放療及免疫治療等。（一）手術(shù)治療根治性手術(shù)：切除端應(yīng)離癌腫邊緣5cm以上。癌侵及周圍臟器時，可采用胃癌擴大根治術(shù)或聯(lián)合臟器（包括胰體、尾及脾在內(nèi)）切除。微創(chuàng)手術(shù)胃鏡下作胃黏膜癌灶切除和腹腔鏡下作粘膜下病灶切除和腹腔鏡下胃楔形切除，胃部份切除甚至全胃切除。姑息性切除術(shù)短路手術(shù)：胃空腸吻合術(shù)，食管空腸吻合術(shù)等。2.化療

是最主要的輔助治療方法。3.其他治療全身治療生物免疫治療熱療中醫(yī)中藥治療等局部治療包括放療腹腔灌注療法動脈介入治療等

1.術(shù)前評估健康史和相關(guān)因素身體狀況

1）局部

2）全身

3）輔助檢查心理和社會支持狀況護理評估

(1)

一般情況：包括麻醉和手術(shù)方式、術(shù)中情況、術(shù)后生命體征、切口和引流情況

(2)早期并發(fā)癥：術(shù)后出血、感染、吻合口瘺和梗阻等

2、術(shù)后評估

術(shù)后出血：胃大部分切除術(shù)后，可有少許暗紅色或咖啡色胃液自胃管抽出，一般24小時內(nèi)不超過300ml且顏色逐漸變淺變清早期并發(fā)癥早期并發(fā)癥十二指腸殘端破裂：多發(fā)生在術(shù)后3～6日，臨床表現(xiàn)為突發(fā)性上腹部劇痛、發(fā)熱和腹膜刺激征；白細胞計數(shù)增加；腹腔穿刺可抽得膽汁液體

胃腸吻合口破裂或瘺：是胃癌根治術(shù)后的嚴重并發(fā)癥之一殘胃蠕動無力或稱胃排空障礙：常發(fā)生在術(shù)后7～10日，病人改為進食半流質(zhì)或不易消化的食物后發(fā)生上腹飽脹、鈍痛和嘔吐，嘔吐物含食物和膽汁。早期并發(fā)癥早期并發(fā)癥術(shù)后梗阻：根據(jù)梗阻部位可分為輸入襻梗阻、輸出襻梗阻和吻合口梗阻，前兩者見于畢Ⅱ式胃大部切除術(shù)后。急性完全性輸入段梗阻輸入段過長，穿入輸出段系膜與橫結(jié)腸之間的孔隙，形成內(nèi)疝，屬閉袢性腸梗阻。慢性不完全性輸入段梗阻輸入段梗阻的幾種原因

單純性梗阻:A.逆蠕動吻合時，輸入襻在吻合口處形成銳角。B.輸入襻過長時，食物進入輸入襻后不易排出，發(fā)生滯留。

絞窄性梗阻:C.輸入襻過短，空腸系膜牽拉過緊壓迫輸入空腸襻。D.逆蠕動吻合后輸入襻可進入空腸與橫結(jié)腸之間的孔隙形成內(nèi)疝。②輸出襻梗阻：臨床表現(xiàn)為上腹飽脹，嘔吐食物和膽汁。系胃大部分切除術(shù)后胃腸吻合口下端輸出襻粘連、大網(wǎng)膜水腫、炎性腫塊壓迫所致。③吻合口梗阻：病人表現(xiàn)為進食后出現(xiàn)上腹飽脹和嘔吐；嘔吐物為食物且不含膽汁。一般系吻合口過小或吻合口的胃腸壁內(nèi)翻過多所致，也可為術(shù)后吻合口炎癥水腫所致的暫時性梗阻。X線鋇餐檢查可見造影劑完全停留在胃內(nèi)。(3)遠期并發(fā)癥：主要有堿性反流性胃炎、傾倒綜合征和營養(yǎng)障礙等，常與手術(shù)所致的解剖、生理、代謝和消化功能改變有關(guān)

堿性反流胃炎：多發(fā)生在胃切除術(shù)后數(shù)月至數(shù)年，臨床表現(xiàn)為較為頑固的上腹或胸骨后燒灼痛，嘔吐膽汁樣液且吐后疼痛不減輕，常伴體重減輕或貧血。遠期并發(fā)癥(續(xù))傾倒綜合征：系由于胃大部分切除術(shù)后，失去對胃排空的控制，導(dǎo)致胃排空過速所產(chǎn)生的一系列綜合征。根據(jù)進食后癥狀出現(xiàn)的時間可分為早期與晚期兩種。①早期傾倒綜合征：多發(fā)生在進食后半小時內(nèi)，病人以循環(huán)系統(tǒng)癥狀和胃腸道癥狀為主要表現(xiàn)，循環(huán)系統(tǒng)癥狀包括心悸、心動過速、出汗、全身無力、面色蒼白和頭暈等；胃腸道癥狀有腹部絞痛、惡心嘔吐和腹瀉等②晚期傾到綜合征：餐后2～4小時病人出頭昏、心慌、出冷汗、脈搏細弱甚至虛脫等表現(xiàn)早期與晚期傾倒癥之鑒別

早期傾倒癥晚期傾倒癥發(fā)病率12％5.2％發(fā)作時間術(shù)后不久術(shù)后半年左右與飲食的關(guān)系食后立即發(fā)生食后2～4小時發(fā)作病發(fā)時間30～45分鐘30～40分鐘病程長短持續(xù)不定通常2～5年消失主要癥狀上腹脹悶,出汗,發(fā)熱,心跳頭暈,上腹空虛感,惡心誘發(fā)原因過量過濃食物糖類食物緩解方法平臥休息進食特別是糖加重素因更多的食物運動發(fā)病原理機械性刺激低血糖遠期并發(fā)癥(續(xù))營養(yǎng)性合并癥：主要表現(xiàn)為體重減輕、貧血、和骨病等；與胃大部分切除術(shù)后攝入減少、消化不良和吸收障礙有關(guān)。焦慮和恐懼與病人對癌癥的恐懼、擔心治療效果和預(yù)后有關(guān)營養(yǎng)失調(diào)低于機體需要量與長期食欲減退、消化吸收不良及癌腫導(dǎo)致的消耗增加有關(guān)舒適的改變與頑固性呃逆、切口疼痛有關(guān)。潛在并發(fā)癥出血、感染、吻合口瘺、消化道梗阻、傾倒綜合征等

常見護理診斷/問題

病人的焦慮和恐懼程度減輕，能配合治療和護理病人的營養(yǎng)狀況得到改善和維持病人主訴不舒適程度減輕或感覺舒適術(shù)后并發(fā)癥能得到有效預(yù)防或已發(fā)生的并發(fā)癥得到及時發(fā)現(xiàn)和處理護理目標緩解病人的焦慮和恐懼護士要主動與病人交談，向病人解釋胃癌手術(shù)治療的必要性，鼓勵病人表達自身感受和學會自我放松的方法；并根據(jù)病人的個體情況進行針對性的心理護理，以增強病人對手術(shù)治療的信心此外，護士還應(yīng)鼓勵家屬和朋友給于病人關(guān)心和支持，使其能積極配合治療和護理。

護理措施2.改善病人的營養(yǎng)狀況（1）術(shù)前營養(yǎng)支持：給于高蛋白、高熱量、高維生素、低脂肪，易消化和少渣的食物；對不能進食者，應(yīng)遵醫(yī)囑予以靜脈輸液，補充足夠的熱氮量，必要時輸血漿或全血，以改善病人的營養(yǎng)狀況，提高其手術(shù)的耐受性。

（2）術(shù)后營養(yǎng)支持的護理

腸外營養(yǎng)支持：因胃腸減壓期間引流出大量含有各種電解質(zhì)，如鉀、鈉、氯、碳酸鹽等的胃腸液，加之病人禁食，易造成水、電解質(zhì)和酸堿失衡和營養(yǎng)缺乏（2）術(shù)后營養(yǎng)支持的護理早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持：對術(shù)中放置空腸喂養(yǎng)管的胃癌根治術(shù)病人，術(shù)后早期經(jīng)喂養(yǎng)管輸注實施腸內(nèi)營養(yǎng)支持。護理應(yīng)注意喂養(yǎng)管的護理控制輸入營養(yǎng)液的溫度、濃度和速度觀察有無惡心、嘔吐、腹痛、腹脹、腹瀉和水電解質(zhì)紊亂等并發(fā)癥的發(fā)生飲食護理體位保持有效胃腸減壓，減少胃內(nèi)積氣、積液鎮(zhèn)痛：對切口疼痛所致的不舒適，可遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥物休息：為病人創(chuàng)造良好的休息環(huán)境，保證病人休息和睡眠3采取有效措施，促進舒適感（1）術(shù)后出血：包括胃或腹腔內(nèi)出血病情觀察：禁食和胃腸減壓：胃手術(shù)后24小時內(nèi)可有少量暗紅色或咖啡色液體從胃管引出，一般不超過100-300ml，以后胃液逐漸轉(zhuǎn)清加強對腹腔引流的觀察止血和輸血：若經(jīng)非手術(shù)療法不能有效止血或出血量>500ml/h時，應(yīng)積極完善術(shù)前準備，并做好相應(yīng)的術(shù)后護理4、并發(fā)癥的觀察、預(yù)防和護理（2）感染完善術(shù)前準備：術(shù)前良好的胃腸道和呼吸道準備，應(yīng)勸告吸煙者戒煙，指導(dǎo)病人進行有效咳嗽和深呼吸的訓(xùn)練體位：口腔護理：保持腹腔引流通暢：術(shù)后早期活動：鼓勵病人定時做深呼吸、有效咳嗽和排痰，術(shù)后早期協(xié)助病人行肢體的伸屈運動，預(yù)防深Ｖ血拴的形成。一般術(shù)后第1日即可協(xié)助病人坐起，第2日下地、床邊活動，第3日可在室內(nèi)活動（3）吻合口瘺或殘端破裂術(shù)前胃腸道準備洗胃、腸道準備維持有效胃腸減壓：加強觀察和記錄：生命體征和腹腔引流情況保護瘺口周圍皮膚支持治療的護理合理應(yīng)用抗菌藥：對繼發(fā)感染的病人，根據(jù)醫(yī)囑合理應(yīng)用抗菌藥

（4）消化道梗阻禁食、胃腸減壓，記錄出入水量維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡，給予腸外營養(yǎng)支持，糾正低蛋白對因殘胃蠕動無力所致的胃排空障礙病人，應(yīng)用促胃動力藥物，如多潘立酮（嗎丁啉）等加強對此類病人的心理護理若經(jīng)非手術(shù)處理，梗阻癥狀仍不能緩解，應(yīng)作好手術(shù)處理的各項準備

（5）傾倒綜合征對早期傾倒綜合征者：指導(dǎo)病人通過飲食加以調(diào)整，進餐后平臥10-20分鐘對晚期傾倒綜合征：出現(xiàn)癥狀時稍進飲食，尤其是糖類即可緩解。飲食中減少碳水化合物含量，增加蛋白質(zhì)比例，少量多餐可防止其發(fā)生(6)堿性反流性胃炎：服用胃黏膜保護劑、胃動力藥及膽汁酸結(jié)合藥物考來烯胺（消膽胺）；對癥狀嚴重者需完善術(shù)前準備，做好相應(yīng)心理護理和解釋工作，擇期行手術(shù)治療(7)營養(yǎng)相關(guān)問題：指導(dǎo)病人在接受藥物治療的同時，加強飲食調(diào)節(jié)，食用高蛋白、低脂食物，補充鐵劑與足量維生素病人焦慮或恐懼程度是否減輕，情緒是否穩(wěn)定病人營養(yǎng)狀況是否得到維持或改善，體重是否得到恢復(fù)病人有無不適主訴，或原有的不適主訴是否