兒科學(xué)：完全病歷

兒科見習(xí)

完全病歷

兒科完全病歷要求

病史采集必須真實、完整、系統(tǒng)、條理、規(guī)范。體查時應(yīng)態(tài)度和藹，動作輕柔、舉止端莊，取得患兒及家屬合作。

方法

按每4-5人一組分成3組，分別擔(dān)任記錄病史，做體格檢查，整理原始資料的工作（約1小時余），按兒科完全病歷書寫格式及內(nèi)容，每人寫一份完全病歷交指導(dǎo)老師評閱（下次見習(xí)時交）。

兒科完全病歷特點

1.一般資料

姓名、性別、年齡(小時；5天；4月；1歲2個月)、民族、籍貫、現(xiàn)在住址(省、市、縣、鎮(zhèn)、鄉(xiāng)、村、組；門牌號)、聯(lián)系人（父母）姓名、聯(lián)系電話。入院日期、病歷書寫日期、病史敘述者及其可靠性。2.主訴

主訴多于一項時應(yīng)按發(fā)生的時間順序排列。應(yīng)簡明扼要(<20個字)。主要診斷與之相一致.兒科完全病歷特點

3.現(xiàn)病史

圍繞主訴詳細地記錄從起病到就診時疾病的發(fā)生、發(fā)展及其變化的經(jīng)過和診治情況。時間、內(nèi)容與主訴相統(tǒng)一

(1)起病的時間及緩急

(2)病因與誘因

(3)主要癥狀的特點

(4)病情的發(fā)展與演變（主要癥狀及新癥狀）

(5)伴隨癥狀(并發(fā)癥，陰性癥狀-鑒別診斷）

(6)診治經(jīng)過與現(xiàn)病史有關(guān)的相關(guān)病史

(7)患兒病后的一般情況：精神食欲睡眠體重大小便

兒科完全病歷特點

4.既往史

既往健康情況、傳染病史及接觸史、外傷手術(shù)史、輸血史（丙球、白蛋白）、預(yù)防接種史、過敏史（藥物、食物）；系統(tǒng)查詢（>7歲需進行此項）。5.個人史

出生史、喂養(yǎng)史、生長發(fā)育史（<3歲必須詳細詢問，>3歲只需重點詢問）；生活史：疫區(qū)，裝修、放射線、工廠礦山等。月經(jīng)史6.家族史：類似疾?。贿z傳病史；近親結(jié)婚；母親妊娠及分娩情況。兒科完全病歷特點

體格檢查血壓：>7歲需測量肺部：不叩肺移動度心臟：<7歲叩左右心界，>7歲同成人注意：咽部及疼痛部位可放在最后查。兒科完全病歷病例分型根據(jù)病情的緩急、嚴重程度、預(yù)后等分A、B、C、D型。A型：病種單純，病情穩(wěn)定的一般住院病人。B型：病種單純，需緊急處理的一般急癥病人。C型：疑難病人（診斷或治療困難）。D型：危重病人。

兒科完全病歷格式姓名性別年齡民族籍貫住址：詳細聯(lián)系人：姓名（關(guān)系），工作單位或職業(yè)聯(lián)系電話

兒科完全病歷格式入院時間：具體到分鐘記錄時間入院方式病史敘述者可靠程度主訴現(xiàn)病史既往史系統(tǒng)查詢：呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、血液系統(tǒng)、代謝及內(nèi)分泌系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、關(guān)節(jié)及運動系統(tǒng)

兒科完全病歷格式個人史月經(jīng)史家族史體格檢查

TPRBPWt

身高

一般情況皮膚粘膜(胎記等）淋巴結(jié)頭部五官：頭顱（頭圍，前囟未閉者：大小，張力）、眼、耳、鼻、口腔（出牙幾顆）頸部

兒科完全病歷格式

胸廓肺部視診觸診叩診聽診心臟視診觸診叩診：心濁音界（大于7歲詳細叩，小于7歲叩左右心界）聽診

血管檢查（大于7歲要查）

兒科完全病歷格式

腹部視診(腹圍）觸診叩診聽診肛門外生殖器：不能寫未查脊柱四肢神經(jīng)系統(tǒng)

兒科完全病歷格式實驗室檢查病歷摘要診斷依據(jù)鑒別診斷初步診斷病例分型診療計劃醫(yī)師簽名各年齡小兒呼吸、脈搏

年齡呼吸脈搏新生兒40~45120~140<1歲30~40110~1301歲~25~30100~1204歲~20~2580~1008~1418~2070~90書寫規(guī)范

文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點正確。注意書寫頁眉與頁腳，不許有空行、出格不許有涂抹、刮擦錯別字醫(yī)學(xué)術(shù)語的規(guī)范運用使用中文、通用的外文縮寫無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱可用外文一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字，日期和時間，采用24小時制記錄診斷的規(guī)范書寫應(yīng)用藍黑墨水、碳素墨水常見問題涂抹、刮擦頁眉頁腳未寫完整，完全病歷標(biāo)題未寫，空行。住址不詳細，未記錄電話號碼。入院及記錄日期要具體到時分。主訴與現(xiàn)病史不符。現(xiàn)病史分段寫。未用醫(yī)學(xué)術(shù)語：“打退燒針”，“指端發(fā)白”，“頸部雙側(cè)靠后”有腫塊，“頸部抵抗力正?！?，“皮下脂肪不豐滿”等。漏項：個人史（出生史，喂養(yǎng)史，生長發(fā)育史,生活史），系統(tǒng)回顧（8），輸血史，心界叩診表，血管檢查，肛門外生殖器，神經(jīng)系統(tǒng)，手術(shù)疤痕，淋巴結(jié)硬度、活動度、觸痛。常見問題體溫、脈搏等，未按順序?qū)?。頭圍胸圍等寫在相應(yīng)位置。不規(guī)范或錯誤：“望”觸叩聽，R18次/min，血小板300×106