以病人安全觀點 討論醫(yī)療管路使用

以病人安全觀點討論醫(yī)療管路使用

王拔群主任國泰綜合醫(yī)院品質(zhì)管理中心2009年4月25日1背景說明2管路安全人工管路的設(shè)置是急重癥加護單位內(nèi)最基本的侵入性處置，都是維護病人生命安全的重要設(shè)備人工呼吸道、輸液系統(tǒng)、鼻胃管、尿管、各種引流管等照護不慎導致意外，可能引發(fā)嚴重合併癥97年起列為病人安全年度目標重要議題「提升管路安全」3常見管路意外滑落(自拔或意外)阻塞錯接感染4TQIP管路照護

相關(guān)指標5TQIP管路照護相關(guān)指標千分比1a.15:內(nèi)科導尿管相關(guān)之泌尿路感染1a.3:內(nèi)科中心導管致血液感染1a.9:內(nèi)科呼吸器相關(guān)之肺炎6管路意外的後遺癥病人二度傷害改變病程延長住院病人死亡7臺灣病人安全通報系統(tǒng)發(fā)現(xiàn)TaiwanPatient-Safety

ReportingSystem(TPRs)82005年TPRs管路滑脫事件分析*管路事件佔462/4617件

(10.0%),呼吸管路

220(47.6%),CVP59件(12.8%)*自拔:意外-約為3.6倍*”自拔”多在意識”清醒”或”混亂”狀態(tài)時發(fā)生*意識狀態(tài)佳(OR=0.04,SE=0.04,p=0.007)、無陪伴者在場

(OR=0.28,SE=0.17,p=0.036)較會發(fā)生*無法迅速建立診斷,及時採取正確處理步驟為二度傷害常見原因資料來源：王拔群石崇良林仲志等臺灣病人安全通報系統(tǒng)中管路滑脫事件之分析臺灣醫(yī)學2007;11(2):194-2019臺灣病人安全通報系統(tǒng)(2007)

異常事件跌倒4,559件(27.99%)藥物3,812件(23.40%)管路2,749件(16.88%)資料來源：醫(yī)策會2007年臺灣病人安全通報系統(tǒng)年度報表10TPRs-綜合醫(yī)院管路事件種類資料來源：醫(yī)策會2007年臺灣病人安全通報系統(tǒng)年度報表11TPRs-管路事件發(fā)生於

何項活動過程資料來源：醫(yī)策會2007年臺灣病人安全通報系統(tǒng)年度報表12實證醫(yī)學發(fā)現(xiàn)13ObjectivesToinvestigatetheriskfactorsandoutcomesofunplannedextubation(UE)forpatientswithassistedventilationusingevidence-basedmethodology資料來源：陳雅惠、王拔群、劉致和以實證方法探討使用人工呼吸器病人非計劃性拔管的危險因子及後遺癥醫(yī)療品質(zhì)雜誌2007;2(4):60-6414文獻搜尋流程LiteratureSearchStrategyInclusionandExclusionCriteriaLiteratureInformationCollectionFormLiteratureSearchIncludeandExcludeLiteraturesMeta-analysis,DataSynthesisDataExtractionandStatisticsExtractionDevelopmentPublicationReportWritingEstablishMainTheme15MaterialsandMethodsDatabase:PubMedMedlineDate:1960-2005KeyWords:”unplanned”&“extubation””self”&“extubation”Supplement:“l(fā)ink”with“relatedarticles”Limit:humanEnglish16LiteratureSearchResultsArticlesdealingwithUE(n=298)Prospectivestudies(n=144)Enrollarticles(n=23),withatotalof25,308patientsExcludeExcludenon-prospectivenon-randomizedstudies(n=154)notpresentriskfactorsnoroutcomes(n=121)17VarietyofUEDensities（%）AgreatvarietyofUEdensitiesMostofenrolledarticlesaround10%(管路/人)註：共有23篇研究18RiskFactorsNo.ofArticles(N=23)Sedation11(47.83%)PatientRestraint11(47.83%)ConsciousLevel8(34.78%)ShiftWork5(21.74%)LongICUstay4(17.39%)ProlongedVentilatorUse3(13.04%)LongHospitalStay3(13.04%)Staff-PatientRatioNurseTrainingPulmonaryFunctionTubeFixation1(4.35%)1(4.35%)1(4.35%)0(0.00%)RiskFactorsofUE19Cause-effectUEDensity“Age”:Pediatricgroup>Adultgroup“Prolongedventilatoruse”:Longerventilation,easierUE“LongICUstay”:LongerICUstay,easierUE20OutcomesNo.ofArticles(N=23)Death10(43.48%)ProlongedHospitalization1(4.35%)ProlongedICUStay1(4.35%)ProlongedVentilatorUse1(4.35%)Reintubation21(91.30%)NosocomialPneumonia3(13.04%)AdditionalMedicalResourcesUtilization1(4.35%)OutcomesofUE21OutcomesComparisons

Mortality:

“Accidental”>“Deliberate”Reintubation:“Accidental”>“Deliberate”22醫(yī)療品質(zhì)”突破系列”活動

(BTS)建議提升氣管內(nèi)管照護安全23何謂BTS?

(BreakthroughSeries)

1995年美國健康照護改善學會(InstituteofHealthcareImprovement,IHI)為了突破傳統(tǒng)個別改善成效，發(fā)展機構(gòu)間共同合作學習的模式幫助健康照護組織在品質(zhì)上「突破」改善，進而降低醫(yī)療成本透過約6個月至15個月短期的相互學習機制，以特定主題共同進行改善，改善模式以PDSA循環(huán)進行

InstituteofHealthcareImprovement(2003).ThebreakthroughSeries:IHI’SCollabroatviemodelforachievingbreakthroughimprovement.RetrievedDecember4,2008,from/NR/rdonlyres/3F1925B7-6C47-48ED-AA83-C85DBABB664D/0/TheBreakthroughSeriespaper.pdf24RepeatedUseofthePDSACyclePDSAHunchesTheoriesIdeasVerySmallScaleTestFollow-upTestsWide-ScaleTestsofChangeImplementationofChangeChangesThatResultinImprovementPDSAPDSAPDSADATA25BTS活動建議1.

加強各種病患評估：約束、喉嚨痛、意識狀態(tài)、自拔病史、風險係數(shù)及呼吸器脫離時機2.

制定各種標準作業(yè)流程：包括氣管內(nèi)管固定、約束、緊急狀況處理、病人運送等3.

加強臨床技術(shù)的訓練：包括對止痛鎮(zhèn)靜藥物的認知、插管技術(shù)、管路固定技術(shù)、約束技巧等4.

加強與病人、家屬溝通：以幫助處理病人的不舒適、改善病人對自拔氣管內(nèi)管危險性的瞭解5.陪伴者或看護者列為管路照護衛(wèi)教對象資料來源：醫(yī)策會2008BTS

活動報告26提昇管路安全經(jīng)濟觀27降低加護病房管路滑脫

–臺灣高榮UE圈的ROIUE率由1.55%降至0.98%(人-日)Ventilator-relatedpneumonia由

9.25%降至6.91%PainLikertscale1.8進步至4.1分一年可替醫(yī)院節(jié)省NTD$1,900多萬元

(NTD$22,434,360降至3,307,200元)資料來源：黃偉春等。降低成人加護中心非計劃性氣管內(nèi)管滑脫率之品質(zhì)提升方案4thTaiwanForumonQualityImprovementinHealthCare.Abstract28瓶頸與趨勢29“約束”與”意識狀態(tài)”的影響Useofphysicalrestraints

(OR3.11)Nosocomialinfection(OR2.02)GlasgowComaScale>9isimportantcut-offpoint關(guān)注焦點:鎮(zhèn)靜劑使用、疼痛評估(Ramsayscale)、約束再評議、protocolweaning資料來源：ChangLY,WangKW,ChaoYF.InfluenceofPhysicalRestraintonUnplannedExtubationofAdultIntensiveCarePatients:ACase-ControlStudyAmJCriticalCare2008;17:408-41630結(jié)論管路照護是重要但難作的病人安全課題管路意外不易”系統(tǒng)性防誤”，須靠有經(jīng)驗的照護團隊密切合作管路意外不僅可能造成嚴重臨床併發(fā)癥，也會增加醫(yī)療資源耗用意識混亂病人的鎮(zhèn)靜劑使用、物理性約束的必要性、疼痛評估、呼吸器脫離時機掌握是關(guān)鍵議題31參考文獻王大昆王拔群張燕良等氣管切開術(shù)之併發(fā)癥-多中心回溯研究臺灣耳鼻喉頭頸外科雜誌2006;41(1):19-29王拔群石崇良林仲志等臺灣病人安全通報系統(tǒng)中管路滑脫事件之分析臺灣醫(yī)學2007;11(2):194-201陳雅惠王拔群劉致和以實證方法探討使用人工呼吸器病人非計劃性拔管的危險因子及後遺癥醫(yī)療品質(zhì)雜誌2008;2(4):60-64黃偉春等降低成人加護中心非計劃性氣管內(nèi)管滑脫率之品質(zhì)提升方案4thTaiwanForumonQualityImprovementinHealthCare.Abstract.

賴俊仰王拔群吳錦桐等我國人工呼吸道照護安全現(xiàn)況調(diào)查臺灣耳鼻喉頭頸外科雜誌2006;41(2):51-65醫(yī)策會2007年臺灣病人安全通報系統(tǒng)年度報表ChangLY,WangKW,ChaoYF.InfluenceofPhysicalRestrainton

UnplannedExtubationofAdultIntensiveCarePatients:ACase-ControlStudyAmJCriticalCare