原則(5why)分析表實(shí)習(xí)教材(中日文)

『問題解決の５ゲンシート』作成と活用ECB品質(zhì)環(huán)境部初回作成日：200７.１０.２９※本研修では、問題解決の５原則シートのことを“５ゲンシート”と呼びます。

1研修內(nèi)容◆５ゲンシートによる問題解決の目的◆５ゲンシート作成基準(zhǔn)◆５ゲンシートを作成する時(shí)の注意點(diǎn)◆５ゲンシートの記入方法◆ナゼナゼ分析の大切さ◆ナゼナゼ分析とは◆ナゼナゼ分析の考え方◆ナゼナゼ分析の使い方と手順◆ナゼナゼ分析の効果◆ナゼナゼ分析の確認(rèn)ポイント◆ナゼナゼ分析の練習(xí)問題◆ナゼナゼ分析のグループ演習(xí)◆５ゲンシートの締め括り2５ゲンシートによる問題解決の目的①「現(xiàn)場?現(xiàn)物?現(xiàn)実」の３ゲン（現(xiàn)）で把握した事実を基に、②真の発生原因と流出原因を、③「原理?原則」の２ゲン（原）で解明し、④同じ不具合(再発不具合)が二度と発生しないように、⑤真の原因を技術(shù)で改善した後、⑥その良い狀態(tài)を維持管理するしくみ(體制，ルール，風(fēng)土)

を構(gòu)築する。ことを目的とする。発生した市場クレームや工程內(nèi)不具合に対し、3５ゲンシートの作成基準(zhǔn)「工程異常処理報(bào)告書、ＣＩＳ、ＮＲＳ」の原因分析時(shí)に、不具合事象の責(zé)任部門が５ゲンシートを作成する。実際の作成基準(zhǔn)（対象不具合、作成タイミング、作成者）は、各部門の「工程異常処理報(bào)告書、ＣＩＳ、ＮＲＳ」の作成基準(zhǔn)に合わせて各部門で設(shè)定する。4「工程異常処理報(bào)告書」は、製造工程の異常時(shí)に、その処置內(nèi)容について作成する。１、品質(zhì)異常：工程の管理値に異常がある時(shí)。加工部品?組立品自體に異常がある時(shí)。２、設(shè)備異常：設(shè)備?計(jì)測器に異常がある時(shí)。３、環(huán)境異常：冠水、火災(zāi)、停電などが発生した時(shí)。に、現(xiàn)狀把握?原因分析?対策を５ゲンシートを使って、不具合事象の責(zé)任部門が作成する?yún)⒖肌腹こ坍惓I理報(bào)告書」５ゲンシートの作成基準(zhǔn)この原因分析?対策を５ゲンシートで行う5「ＣＩＳ」は、市場クレームを処理する時(shí)にその処置內(nèi)容について作成する。（BU,SBU,全社重大クレームは必須で作成）クレーム情報(bào)に述べられた不適合內(nèi)容により、現(xiàn)狀把握?原因分析?対策を５ゲンシートを使って不具合事象の責(zé)任部門が実施する。參考「ＣＩＳ」Complaint

Ｉnformation

Sheet５ゲンシートの作成基準(zhǔn)6「ＮＲＳ」は、製品?部品の出荷検査、サプライヤから納入された製品?部品の受入検査時(shí)に不具合がある場合に、その処置內(nèi)容について作成する。作成は、自社製造品は自社で、受入れ品はサプライヤで作成し、現(xiàn)狀把握?原因分析?対策に５ゲンシートを作成する。參考「ＮＲＳ」NonconformityReturnSheet５ゲンシートの作成基準(zhǔn)7５ゲンシートを作成する時(shí)の注意點(diǎn)ゲン(現(xiàn))場、ゲン(現(xiàn))物、ゲン(現(xiàn))実、ゲン(原)理、ゲン(原)則の５ゲンをしっかり捉えて、不具合の分析から再発防止策の実施までを論理的に解明する。以下の観點(diǎn)に注意して作成する。①事実を正しくとらえる。（事実と仮説や推測を混在させない）②事実から、発生要因と流出要因をはっきりさせる。③発生メカニズムと流出メカニズムを明確にする。④ナゼナゼを繰り返し、再現(xiàn)テストによる検証で真の原因をとらえる。⑤真の原因に対して、適切な対策を打つ。⑥対策の効果を數(shù)値で評価し、本當(dāng)に効果が有ることを確認(rèn)する。⑦対策を體制，仕組みへ反映し再発防止を行う。8５ゲンシートの作成方法9５ゲンシートの作成方法５ゲンシートのフォーマットへ記入するタイミングについて。５ゲンシートを使った問題解決は、フォーマットの項(xiàng)目に従って分析を進(jìn)めて行きます。ただし、実際にフォーマットに記入する事柄は、分析を終了した後に要點(diǎn)を抽出した形で、まとめて記入します。（全ての分析內(nèi)容を記入できる程スペースは無く、また第３者が見

た時(shí)に、內(nèi)容を理解しやすいようにするため。）途中で分析した內(nèi)容は、いつでも第３者にも説明できるように、バックデータとしてまとめておき、５ゲンシートに添付する。10１、「発生狀況（現(xiàn)実）」

11（１）現(xiàn)象?訴え內(nèi)容

問題が発生した時(shí)の、市場クレームや工程內(nèi)不具合の

不具合現(xiàn)象情報(bào)を記入する。例

市場クレーム：型○○スイッチをONしても通電しない。

工程內(nèi)不具合：気密不良。（２）発生場所

市場クレーム：どこのお客様（どこの工程）で発生か記入する。

例、△△會社○○工場□□工程。

工程內(nèi)不具合：どの工場の、どの工程で発生か記入する。

例、△△會社○○工場□□組立工程（１號ライン）。５ゲンシートの作成方法１、「発生狀況（現(xiàn)実）」を確認(rèn)する。

５ゲンシート作成開始時(shí)點(diǎn)で、解っている事実を記入する。12（３）発生日市場クレームは、顧客での不具合発生日を記入する。工程內(nèi)不具合は、工程內(nèi)での不具合発生日を記入する。（４）発生數(shù)発生數(shù)、発生率、返卻數(shù)を記入。（５）ロットNo.

発見された不具合対象品のロットＮｏ．を全て記入する。（６）関連帳票Ｎｏ．「工程異常処理管理Ｎｏ．」「ＣＩＳ管理Ｎｏ．」「ＮＲＳ管理Ｎｏ．」等を記入する。５ゲンシートの作成方法１、「発生狀況（現(xiàn)実）」を確認(rèn)する。

５ゲンシート作成開始時(shí)點(diǎn)で、解っている事実を記入する。13（７）暫定処置內(nèi)容

?緊急対策品製造指図書管理Ｎｏ．

を記入する。

?暫定処置に対する指示を明示した

指示書管理Ｎｏ．議事録No.を記入

する。

例：緊急対策品製造指図書管理No.：

指示書管理No.又は議事録No.：５ゲンシートの作成方法１、「発生狀況（現(xiàn)実）」を確認(rèn)する。

５ゲンシート作成開始時(shí)點(diǎn)で、解っている事実を記入する。「緊急対策品製造指示書」は、市場クレーム対応時(shí)に、緊急に、対策品の生産が必要な場合に製造を指示するもの。OERの帳票例14２、「事実の把握（現(xiàn)場?現(xiàn)物?現(xiàn)実）」

15５ゲンシートの作成方法２、「事実の把握（現(xiàn)場?現(xiàn)物?現(xiàn)実）」をする。

（１）不具合品確認(rèn)結(jié)果（現(xiàn)物）①まず、市場クレームや工程內(nèi)不具合の不具合現(xiàn)象が、再現(xiàn)するかどうかを不具合品現(xiàn)品で確認(rèn)する。

１、市場クレームや工程內(nèi)不具合の不具合現(xiàn)象（訴え內(nèi)容）

例：「スイッチを入れてもライトが點(diǎn)燈しない！という訴え?！梗?、市場クレームや工程內(nèi)不具合が再現(xiàn)するか確認(rèn)する。この時(shí)、不具合現(xiàn)象や現(xiàn)品の外観の狀態(tài)から、再現(xiàn)性を解析する方法を決めて現(xiàn)象を確認(rèn)する。代替特性値等で確認(rèn)してもよい。例：「現(xiàn)品のスイッチをONしてもライトが點(diǎn)燈しないことを確認(rèn)した。」「スイッチをONしても、端子間が導(dǎo)通してないことをテスタで確認(rèn)した?！?6５ゲンシートの作成方法２、「事実の把握（現(xiàn)場?現(xiàn)物?現(xiàn)実）」をする。

（１）不具合品確認(rèn)結(jié)果（現(xiàn)物）

②現(xiàn)品の狀況｛外観（外部、內(nèi)部）、寸法、製品特性、機(jī)能、性能｝と、製品規(guī)格や製品仕様、図面、検査基準(zhǔn)書等を比較して、?外観(外部、內(nèi)部)の不適合?測定データ及び科學(xué)的分析データを基に確認(rèn)された寸法?製品特性?機(jī)能?性能等の不適合

を発見し、不具合現(xiàn)象の原因となり得る「不適合」を確認(rèn)する。

製品規(guī)格?仕様、図面、検査基準(zhǔn)書不具合品外観、データの「不適合」を発見！17５ゲンシートの作成方法２、「事実の把握（現(xiàn)場?現(xiàn)物?現(xiàn)実）」をする。

（１）不具合品確認(rèn)結(jié)果（現(xiàn)物）

③製品規(guī)格?仕様、図面、検査基準(zhǔn)書に対して不適合が無くても、?正常品又はキープサンプル品と不具合品の外観(外部、內(nèi)部)の違い?正常品と不具合品の寸法?製品特性データのばらつき及び偏

り度合いの違い

を発見し、不具合現(xiàn)象の原因となり得る「違い」を確認(rèn)する。正常品、キープサンプル不具合品外観、データの「違い」を発見！18５ゲンシートの作成方法２、「事実の把握（現(xiàn)場?現(xiàn)物?現(xiàn)実）」をする。

（２）工程要因確認(rèn)結(jié)果（現(xiàn)場、現(xiàn)実）不具合品確認(rèn)結(jié)果全ての品質(zhì)特性データの変化點(diǎn)を確認(rèn)不具合工程の工程図作成不具合工程特定不具合工程不明確製品の全工程図作成不具合工程確定不具合工程不明製品の全工程の生産履歴確認(rèn)不具合工程の生産帳票履歴確認(rèn)不具合工程の、５Ｍ変更?変化點(diǎn)と技術(shù)変更の事実を確認(rèn)全工程の、５Ｍ変更?変化點(diǎn)と技術(shù)変更の事実を確認(rèn)工程における不具合現(xiàn)象の発生要因を発見する作業(yè)ルールと実態(tài)の比較作業(yè)ルールと実態(tài)の比較19５ゲンシートの作成方法２、「事実の把握（現(xiàn)場?現(xiàn)物?現(xiàn)実）」をする。

（１）工程要因確認(rèn)結(jié)果（現(xiàn)場、現(xiàn)実）①不具合品確認(rèn)結(jié)果から、不具合現(xiàn)象の直接の原因が明らかである場合は、その原因が発生したと思われる工程の全ての

生産?検査工程を記入する。????????端子圧入端子圧入???巻線鉄心???固定片圧入可動(dòng)接觸片???????組立特性確認(rèn)???洗浄???組立鉄片???特性検査捺印不具合発生工程の記入現(xiàn)場と現(xiàn)実を確認(rèn)しながら実施する。例えば、現(xiàn)物を見て鉄心の???がとれていたら、工程としては鉄心のカシメ工程に原因が有ると思われるので、その工程の確認(rèn)をする。20（１）工程要因確認(rèn)結(jié)果（現(xiàn)場、現(xiàn)実）②不具合品確認(rèn)結(jié)果から、不具合が発生した工程が不明確な

場合は、まず全ての品質(zhì)特性データの変化點(diǎn)を確認(rèn)する。（主にPIRのデータ。前後１０ロット位。）データに変化點(diǎn)が確認(rèn)された工程は、不具合の原因が有る

工程と推測できるので調(diào)査をする。その工程の全ての生

産?検査工程を洗い出し調(diào)査する。品質(zhì)特性データの変化點(diǎn)が確認(rèn)できない場合、不具合の原因が有る工程が推測できないので、不具合が発生した製品の全生産工程を洗い出し調(diào)査する。（記入は、調(diào)査後に不具合原因の有る工程が明確になった時(shí)點(diǎn)で、その工程を記入する）。５ゲンシートの作成方法２、「事実の把握（現(xiàn)場?現(xiàn)物?現(xiàn)実）」をする。

現(xiàn)場と現(xiàn)実を確認(rèn)しながら実施する。21（１）工程要因確認(rèn)結(jié)果（現(xiàn)場、現(xiàn)実）③不具合の原因が有ると推測される工程の、全ての生産?検査工程で、品質(zhì)特性データが変化したロット及び前後10ロット位の生産履

歴（ＰＩＲ、日常點(diǎn)検表、メンテナンス記録、作業(yè)日報(bào)）を確認(rèn)し、５Ｍ(Man,Machine,Material,Method,Measurement)の

変化?変更の事実を確認(rèn)する?！竟こ桃虼_認(rèn)結(jié)果の一覧表事例】□□工程品質(zhì)特性データの変化內(nèi)容：＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊。No.不具合工程の生産?検査工程５Ｍの変化?変更技術(shù)変更の內(nèi)容工程の運(yùn)用ルールに対して問題點(diǎn)実態(tài)ルール１○○工程５Ｍの変化?変更を記入。２○○工程変化?変更無し。３○○工程×月×日、○○を取り替えた。：：：５ゲンシートの作成方法２、「事実の把握（現(xiàn)場?現(xiàn)物?現(xiàn)実）」をする。

現(xiàn)場と現(xiàn)実を確認(rèn)しながら実施する。22（１）工程要因確認(rèn)結(jié)果（現(xiàn)場、現(xiàn)実）④不具合の原因が有ると推測される工程の、全ての生産?検査工程で、品質(zhì)特性データが変化したロット及び前後10ロット位の

技術(shù)変更記録（設(shè)計(jì)/工程変更記録）を調(diào)査し、変更した事実を確認(rèn)する?！竟こ桃虼_認(rèn)結(jié)果の一覧表事例】□□工程品質(zhì)特性データの変化內(nèi)容：＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊。No.不具合工程の生産?検査工程５Ｍの変化?変更技術(shù)変更の內(nèi)容工程の運(yùn)用ルールに対して問題點(diǎn)実態(tài)ルール１○○工程５Ｍの変化?変更を記入。品質(zhì)特性データが変化した前後數(shù)日の、工程変更內(nèi)容を記入。２○○工程変化?変更無し。変更は無かった３○○工程×月×日、○○を取り替えた。×月×日、△△を変更した。：：：：５ゲンシートの作成方法２、「事実の把握（現(xiàn)場?現(xiàn)物?現(xiàn)実）」をする。

現(xiàn)場と現(xiàn)実を確認(rèn)しながら実施する。23（１）工程要因確認(rèn)結(jié)果（現(xiàn)場、現(xiàn)実）⑤不具合の原因が有ると推測される工程の、全ての生産?検査工程で、工程?設(shè)備?治工具?補(bǔ)材の作業(yè)?點(diǎn)検?メンテナンス方法

などの手順、基準(zhǔn)、標(biāo)準(zhǔn)の運(yùn)用ルールに対して、実際にどうして

いるのか、事実を確認(rèn)する?！竟こ桃虼_認(rèn)結(jié)果の一覧表事例】□□工程品質(zhì)特性データの変化內(nèi)容：＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊。No.不具合工程の生産?検査工程５Ｍの変化?変更技術(shù)変更の內(nèi)容工程の運(yùn)用ルールに対して問題點(diǎn)実態(tài)ルール１○○工程５Ｍの変化?変更を記入。品質(zhì)特性データが変化した前後數(shù)日の、工程変更內(nèi)容を記入。実際にどうしているのか記入する。実際の運(yùn)用ルールを記入。２○○工程変化?変更無し。変更は無かった●●を××している。＊＊＊＊＊＊３○○工程×月×日、○○を取り替えた。×月×日、△△を変更した。◎◎が守られていない。＊＊＊＊＊＊：：：：：：５ゲンシートの作成方法２、「事実の把握（現(xiàn)場?現(xiàn)物?現(xiàn)実）」をする。

現(xiàn)場と現(xiàn)実を確認(rèn)しながら実施する。24（１）工程要因確認(rèn)結(jié)果（現(xiàn)場、現(xiàn)実）⑥上記の確認(rèn)で検出した事実から、不具合の要因となりうる工程上の問題點(diǎn)を記入する。運(yùn)用ルールに対しては、ルールが守られていないだけでなく、必要なルールが無い、ルールの內(nèi)容が悪いなども、問題點(diǎn)として記入しても良い?！竟こ桃虼_認(rèn)結(jié)果の一覧表事例】□□工程品質(zhì)特性データの変化內(nèi)容：＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊。No.不具合工程の生産?検査工程５Ｍの変化?変更技術(shù)変更の內(nèi)容工程の運(yùn)用ルールに対して問題點(diǎn)実態(tài)ルール１○○工程５Ｍの変化?変更を記入。品質(zhì)特性データが変化した前後數(shù)日の、工程変更內(nèi)容を記入。実際にどうしているのか記入する。実際の運(yùn)用ルールを記入。不具合の要因となりうる工程上の問題點(diǎn)を記入する。２○○工程変化?変更無し。変更は無かった●●を××している。＊＊＊＊＊＊

問題無し３○○工程×月×日、○○を取り替えた?！猎隆寥铡ⅰ鳌鳏驂涓筏?。◎◎が守られていない。＊＊＊＊＊＊□□が守られていない。：：：：：：：５ゲンシートの作成方法２、「事実の把握（現(xiàn)場?現(xiàn)物?現(xiàn)実）」をする。

現(xiàn)場と現(xiàn)実を確認(rèn)しながら実施する。25５ゲンシートの作成方法２、「事実の把握（現(xiàn)場?現(xiàn)物?現(xiàn)実）」をする。

參考：測定方法の例26５ゲンシートの作成方法２、「事実の把握（現(xiàn)場?現(xiàn)物?現(xiàn)実）」をする。

現(xiàn)場と現(xiàn)実を確認(rèn)しながら実施する。不具合品確認(rèn)や工程要因確認(rèn)の「事実の把握」は、以下のような切り口で層別し、データを採取すると「異?！工洹高`い」の事実が見つけやすい。參考：層別をしてデータを採取する。具體的な層別事例①材料別???メーカー、購入先、銘柄、産地、購入時(shí)期、受入れロット、製造ロット、成分、純度、サイズ、部品、保管期間、保管場所

②機(jī)械、設(shè)備、治工具???機(jī)種、號機(jī)、型式、性能、新?舊、工場、ライン、治工具、サイズ、金型、ダイス別など

③作業(yè)者別???個(gè)人、班、組、直、年齢、経験年數(shù)、新?舊、男?女別など

④作業(yè)方法、條件別???溫度、圧力、速度、回転數(shù)、?????????、作業(yè)場所、照明、気溫、濕度、天候、作業(yè)手順別など

⑤測定、検査別???測定器、測定方法、測定場所、測定者、検査具、検査方法、検査場所、検査員別など

⑥時(shí)間別???時(shí)間、午前?午後、晝?夜、日、週、月、期、季節(jié)別、作業(yè)開始直後?終了直前など

⑦環(huán)境、天候???気溫、溫度、晴れ?曇り?雨?風(fēng)?雪、雨期?乾期、音、照明別など

⑧その他???新製品?従來品、初物?流れ品、良品?不良品、包裝、運(yùn)搬方法別など

現(xiàn)場長のQC必?cái)y（日本規(guī)格協(xié)會）參考27５ゲンシートの作成方法２、「事実の把握（現(xiàn)場?現(xiàn)物?現(xiàn)実）」をする。

參考：データ分析方法の例①Q(mào)C七つ道具により、測定値を數(shù)値とグラフ?図などで比較。QC七つ道具の詳細(xì)は、別途研修を受けるなり個(gè)人で勉強(qiáng)をお願(yuàn)いします。28５ゲンシートの作成方法２、「事実の把握（現(xiàn)場?現(xiàn)物?現(xiàn)実）」をする。

參考：データ分析方法の例②仮説検定により、統(tǒng)計(jì)的にデータの違いを把握。仮説検定の詳細(xì)は、別途研修を受けるなり個(gè)人で勉強(qiáng)をお願(yuàn)いします。29５ゲンシートの作成方法３、「原因の追究」をする。

①不具合現(xiàn)象を再定義する?！覆痪吆掀反_認(rèn)、工程要因確認(rèn)」で確認(rèn)した製品の「異?！埂高`い」や工程の「不具合要因」から、不具合現(xiàn)象をより具體的に定義してナゼナゼ分析を行うと良い。不具合現(xiàn)象（現(xiàn)象、訴え內(nèi)容）「事実の把握後」の不具合現(xiàn)象（不具合品確認(rèn)?工程要因確認(rèn)後）例１スイッチをONしても、通電しない。ONした時(shí)、a端子とb端子間が通電しない。例２リレーが動(dòng)作しない。內(nèi)部の巻線が斷線しリレーが動(dòng)作しない。例３コネクタの端子が無い。コネクタの、A側(cè)端子が折れている?！长沥椁畏饯?、原因分析を絞って行える。発生原因と流出原因の究明をする。30５ゲンシートの作成方法３、「原因の追究」をする。

②ナゼナゼ分析をする不具合現(xiàn)象から、不具合が発生した原因、不具合品が市場や後工程へ流出した原因を、ナゼナゼ分析により究明する。

いろいろな角度からナゼナゼを繰り返し、根本にある真の原因をと

らえ、一番影響していると思われる原因を確認(rèn)する。発生原因と流出原因の究明をする。発生原因流出原因31この原因が発生すると不具合現(xiàn)象が発生することを確認(rèn)する。発生原因と流出原因のまとめ①真の原因の再現(xiàn)テスト

ナゼナゼ分析で想定した原因により、その不具合が発生することを、

再現(xiàn)テストなどで検証し、真の原因を特定する。

再現(xiàn)しない場合は、真の原因が特定できないため、再度分析を行い

真の原因を追究する。ナゼ発生現(xiàn)象現(xiàn)象発生原因１ナゼナゼナゼナゼナゼナゼナゼナゼナゼナゼナゼナゼ流出流出原因１ナゼナゼナゼナゼナゼナゼ流出原因２流出原因３発生原因２発生原因３発生原因４発生原因５ナゼナゼ分析（系統(tǒng)図法）ナゼ発生発生原因１ナゼナゼナゼナゼナゼナゼナゼナゼナゼナゼナゼナゼ流出流出原因１ナゼナゼナゼナゼナゼナゼ流出原因２流出原因３発生原因２発生原因３発生原因４発生原因５ナゼ発生現(xiàn)象発生原因１ナゼナゼナゼナゼナゼナゼナゼナゼナゼナゼナゼナゼ流出流出原因１ナゼナゼナゼナゼナゼナゼ流出原因２流出原因３発生原因２発生原因３発生原因４発生原因５５ゲンシートの作成方法３、「原因の追究」の記入。

32５ゲンシートの作成方法３、「原因の追究」の記入。

発生原因と流出原因のまとめ②発生メカニズム（発生する條件）

再現(xiàn)テストとナゼナゼ分析で確認(rèn)された真の原因により、

不具合現(xiàn)象が発生する経緯を、図又は寫真を使って記入する。

メカニズムは、事実や再現(xiàn)テストのデータに基づいていること。③流出メカニズム（流出する條件）

再現(xiàn)テストとナゼナゼ分析、工程要因分析の結(jié)果確認(rèn)された真

の原因により、流出が発生する経緯を、図又は寫真を使って記入

する。メカニズムは、事実や再現(xiàn)テストのデータに基づいていること。33不具合が発生する條件（メカニズム）を、子供が見ても解る様な、絵や図、寫真で示すことにより、不具合発生の狀況説明や対策の立案を多人數(shù)で行う時(shí)に効果的。「不具合は、これらの條件が揃ったので発生した」という事を、數(shù)値データを交えて説明する。対策は、その條件が揃わないようにすることを考えれば良い。５ゲンシートの作成方法３、「原因の追究」の記入。

メカニズムについて光化學(xué)スモッグが発生しやすくなる一般條件?日最高気溫が２５℃以上?日差しが強(qiáng)いとき?南系の弱い風(fēng)（3m/秒以下）の時(shí)?大気がよどんで視界が（4km以內(nèi))悪いとき光化學(xué)スモッグ発生のメカニズム○月×日は、?日最高気溫が30℃?日差しはいつもより強(qiáng)かった?風(fēng)速は1m/秒?視界は4km以下。で、條件が揃い光化學(xué)スモッグが発生した。光化學(xué)スモッグは、窒素酸化物や炭化水素が、太陽光線（紫外線）を受けて、光化學(xué)反応により、二次的汚染物質(zhì)を生成して、発生する。34結(jié)露発生の仕組み１、空気中に含むことができる水蒸気の量に限度がある。２、その量は溫度により変わる。（左図の飽和水蒸気量）３、ある溫度の「空気中の水蒸気量」が「飽和水蒸気量」と同じ數(shù)値以上になると水蒸気を含むことは出來ないので、超えた分は「水」として放出される。４、結(jié)露が発生する。?晝間の溫度は２５℃。?２５℃の飽和水蒸気量は約２３ｇ。?晝間の実際の部屋の水蒸気量は１４ｇだった。◎水蒸気から「水」は放出されない。?夜の溫度は１５℃。?１５℃の飽和水蒸気量は約１３ｇ。?実際の水蒸気量は、密閉された部屋なので晝間と同じ１４ｇ?！颍保矗纾保常纾剑保绀杆工趣筏品懦訾丹旖Y(jié)露が発生した。例：夜になると密閉された部屋に結(jié)露が発生するメカニズム５ゲンシートの作成方法３、「原因の追究」の記入。

晝：２５℃夜：１５℃25℃の飽和水蒸気量15℃の飽和水蒸気量実際の水蒸気量実際の水蒸気量結(jié)露(1g)23g13g14g14g減！変化無！35④ロット波及性

不具合発生対象範(fàn)囲（対象ロットＮｏ．対象數(shù)量）とその根拠を記入する。確認(rèn)された真の原因と生産履歴（ＰＩＲ、日常點(diǎn)検表、メンテナンス記録、作業(yè)日報(bào)など）や設(shè)計(jì)/工程変更記録類から、対象ロットＮｏ．と対象數(shù)量を特定する。

なお、特定した結(jié)果を、生産數(shù)，不良率，歩留りおよび真の原因発生で、一覧表で表すと関係者で情報(bào)共有化しやすい。発生原因と流出原因のまとめ５ゲンシートの作成方法３、「原因の追究」の記入。

36４、「対策」の記入。

37５ゲンシートの作成方法４、「対策」の記入。

対策

①原因の追究で特定した真の原因の対策を立案し、発生と流出

毎に５Ｗ１Ｈの観點(diǎn)で対策內(nèi)容を記入する。特に製造起因の

不具合対策は、物理的?技術(shù)的な対策を必須で行うこと。

②対策の効果予測も実施し記入する。38目的目的を達(dá)成する手段A目的を達(dá)成する手段B手段Aを達(dá)成する手段（１）手段Aを達(dá)成する手段（２）手段Bを達(dá)成する手段（１）手段Bを達(dá)成する手段（２）５ゲンシートの作成方法４、「対策」の記入。

系統(tǒng)図法とは、目的を達(dá)成するために必要な手段を、系統(tǒng)的に枝分かれさせながら展開して考えて行くことによって、目的を達(dá)成するための最適な手段を探求していく方法である。対策立案の手法の例：系統(tǒng)図法39５ゲンシートの作成方法４、「対策」の記入。

例：系統(tǒng)図法（目的－手段）物理的、技術(shù)的対策40５、対策効果の確認(rèn)(効果実績、対策前後の比較)の記入。41５ゲンシートの作成方法５、対策効果の確認(rèn)(効果実績、対策前後の比較)の記入。対策効果の確認(rèn)(効果実績、対策前後の比較)

対策前後の品質(zhì)特性値や不良率を、統(tǒng)計(jì)的手法（検定?推定な

ど）を用いて検証し、対策の効果の有無を判定して記入する。

効果が確認(rèn)された対策は、水平展開、維持継続として品質(zhì)保証

システムへの反映にも言及する。①打った対策が、意図した通りになっているのか？?狙った通りの寸法、特性値、不良率等になっているか。（狙いより、良すぎないか？悪すぎないか？）②打った対策の量産性はどうか？?変更した寸法や特性値、不良率の、中心値?バラツキはどうか。（Q7、検定?推定、工程能力等で検証すると良い）③対策を打ったことにより、悪くなる部分はないか？対策の効果確認(rèn)の観點(diǎn)42６、歯止め(體制?仕組への反映)７、現(xiàn)品?在庫の処置（任意）の記入。43５ゲンシートの作成方法６、歯止め(體制?仕組への反映)７、現(xiàn)品?在庫の処置（任意）の記入。歯止め(體制?仕組への反映)

再発防止，未然防止を目的として、歯止め內(nèi)容および実施狀況

（または、実施スケジュール）を記入する。

具體的には、以下項(xiàng)目に反映する。また、対象工程だけでなく同様の生産工程にも展開する。

?作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)類（ＱＣ工程図，検査基準(zhǔn)書，作業(yè)指示書など）

?生産帳票類（PIR，日常?定期點(diǎn)検項(xiàng)目，メンテナンス項(xiàng)目，

異常管理方法など）

?設(shè)計(jì)、分析ツール（DR手順、図面、FMEA、

品質(zhì)保証マトリクス表など）現(xiàn)品?在庫の処置（任意）

必要あれば処置情況を記入する。44５ゲンシートの作成方法８、５ゲンシート作成後の取り扱い５ゲンシート作成後の取り扱い保管

個(gè)人の資料として保管することの無いように、作成原紙は

保管方法と保管部門を各部門で決定し保管する?；钣?/p>

過去トラ事例として蓄積し、あらゆる不具合の

再発防止?未然防止活動(dòng)に活用する。

活用方法は、各部門で決定する。45為什么為什么分析46為什么為什分析的重要性為什么、此設(shè)備總是出現(xiàn)故障呢？

為什么、會發(fā)生○○不良呢？

為什么、工作總是不能按時(shí)完成呢？

以追求「為什么？」、來了解事物的原由,從而有新的發(fā)現(xiàn)。

為什么？為什么？47為什么為什么分析的重要性●在生產(chǎn)現(xiàn)場發(fā)生的,慢性故障的特征

１．原因只有1個(gè),但作為導(dǎo)致原因的要因卻有很多，毎次都有變化。

２．原因是復(fù)合的，其復(fù)合因素的組合是每次都變化的。原因?yàn)?個(gè)，但作為導(dǎo)致原因的要因卻很多。發(fā)生原因發(fā)生原因

發(fā)生原因發(fā)生原因因復(fù)合原因發(fā)生。

另外，其組合是變化的。●慢性化故障

１．考慮原由，發(fā)生原因無遺漏地指出。

２．捕捉真正的原因，采取再發(fā)防止對策。發(fā)生原因發(fā)生要因發(fā)生要因發(fā)生要因根據(jù)故障對策「為什么？」來追求原由很重要

48●故障對策的問題點(diǎn)

○

為什么會發(fā)生問題呢?沒有按照將其理由與再發(fā)防止連接在一起的形式進(jìn)行檢討。

○

問題發(fā)生的原因只決定為1個(gè)，沒有追究其他的原因。

○

能夠以問題發(fā)生原因作為理由的形式進(jìn)行說明?指導(dǎo)的人沒有。

○

問題發(fā)生單位的同事沒有理解其發(fā)生原因?；蛘咭?yàn)闆]有進(jìn)一步追蹤，其后續(xù)的活動(dòng)沒有繼續(xù)維持下去。

★

以事物發(fā)生的原因之理由「為什么？」來追求，或者以全員能夠理解的形式來解決，將其作為公司的知識，累積下去非常重要。為什么為什么分析的重要性追求「為什么？」將提升公司全體水平。

49所謂為什么為什么分析●所謂「為什么為什么分析」是考慮現(xiàn)象發(fā)生的要因,不是隨機(jī)考慮,是有規(guī)則地按順序不遺漏地去深入研究的分析方法

●

直到汲及到有効率的、且有効果地進(jìn)行（再發(fā)防止對策），找到原因要因?yàn)橹?反復(fù)追問「為什么？」現(xiàn)象①②現(xiàn)象是為什么會發(fā)生呢①－１①－２①是為什么會發(fā)生呢②－１②－２②是為什么會發(fā)生呢①－１－１①－１－２①－１是為什么發(fā)生呢①－２－１①－２－２①－２是為什么會發(fā)生呢50所謂為什么為什么分析＊「為什么為什么分析」的目的

●

「為什么為什么分析」的最大目的是不讓問題再發(fā)生。

●所謂再發(fā)防止對策。

①為了不發(fā)生而進(jìn)行改良

②即使發(fā)生了，也是容易被發(fā)現(xiàn)的，另外，形成能夠發(fā)現(xiàn)的體制。

從設(shè)備方面來看???為了清掃?給油?點(diǎn)檢作業(yè)等容易操作進(jìn)行改善

從人的方面看????了解發(fā)生的理由。獲得處置的方法

從管理的方面看???做規(guī)定，基準(zhǔn)中要求的事

作為正確的事情

作成容易遵守的

遵守51ナゼナゼ分析の考え方①

現(xiàn)象①②①-1①-2②-1②-2①-1-1)①-1-2)①-2-1)①-2-2)現(xiàn)象是為什么發(fā)生①是為什么發(fā)生②是為什么發(fā)生①-1是為什么發(fā)生①-2是為什么發(fā)生

最終的「為什么」(現(xiàn)象的要因的源頭)52鉛筆芯斷了施加了比芯的強(qiáng)度要大的力瞬間對芯施加了比芯的強(qiáng)度要大的負(fù)荷芯的強(qiáng)度降低了原本芯的強(qiáng)度就低現(xiàn)象ナゼ①ナゼ②鉛筆芯斷了是為什么？※「為什么」持續(xù)下去時(shí),察看現(xiàn)場和實(shí)物后,重新判斷得出「這不是犯人」,到此分析結(jié)束。為什么為什么分析的考慮方法②

53為什么為什么分析的考慮方法

③無給油基準(zhǔn)材料強(qiáng)度低設(shè)定位置不明確作成給油基準(zhǔn)提高材料強(qiáng)度在設(shè)定位置作標(biāo)記作為原因作為原因作為原因※把「為什么」翻來覆去,直到實(shí)際対策檢討出來,進(jìn)行為什么為什么追問?！谏a(chǎn)現(xiàn)場真正的犯人(要因的源頭)不是作業(yè)、治具、設(shè)備的部品，其設(shè)計(jì)思想、制作?處置方法、操作方法、保養(yǎng)手順、保養(yǎng)方法(清掃,給油,加固,點(diǎn)検等)的組織、管理方面占多數(shù)。??根據(jù)再發(fā)防止對策，考慮効果能否持續(xù)維持。(最后的)為什么對策54為什么為什么分析的考慮方法

④〇〇先生頭受傷了走路時(shí)必須看前方不要粗心大意現(xiàn)象對策NG例OK例頭碰到天井低處沒有注意看前方看著腳，粗心大意地走路為什么①為什么②為什么③〇〇先生頭受傷了天井低處的角部包保護(hù)材頭碰到天井低處角部沒有包保護(hù)材※避免對人類的心理面的原因追究?！治龅姆较蚴敲嫦虿扇≡侔l(fā)防止的物理的方面、管理方面?！痢痢痢稹?5何故、何故分析的使用方法和手順●一起找出真正的原因再發(fā)防止對策課題檢討。另外、在適用標(biāo)題「何故、何故分析」?！负喂省⒑喂史治觥沟氖猪?、1．把握問題的事實(shí)、包含想象檢討。2．理解分析對象的設(shè)備、業(yè)務(wù)的構(gòu)造和分配3．決定「何故、何故分析」的分析方式、方法。4．「何故」的追求

分析規(guī)則的點(diǎn)檢和修正

根據(jù)現(xiàn)場?現(xiàn)物對不良檢證。（5．改善案的立案?評價(jià)和實(shí)施）（6．效果確認(rèn)和分析的修正。56何故、何故分析的使用方法和手順手順1．抓住問題的事實(shí)，減小擁擠現(xiàn)象＊根據(jù)標(biāo)題進(jìn)行事實(shí)調(diào)查?！瘛格R上不是進(jìn)入對策這個(gè)」，由于踏踏實(shí)實(shí)地調(diào)查·觀察現(xiàn)場·現(xiàn)物的事，預(yù)先做，或問題點(diǎn)按層預(yù)先絞擁擠，把改善作為必要的現(xiàn)象正確捕捉整理應(yīng)該作為問題對象物，或事情，只好好地緊握事實(shí)的事重要＊知道事實(shí)的發(fā)生方向在用眼看明白的范圍好好地抓住圖形＊對發(fā)生方向現(xiàn)象的確認(rèn)

●如果在以數(shù)人解決時(shí)，象全體人員同樣一樣地以印象象穿發(fā)生圖形一樣的正確的表現(xiàn)重要57何故、何故分析的方式用方法和手順產(chǎn)品掛在導(dǎo)軌上導(dǎo)致落下，輸送帶臟污。產(chǎn)品掛住導(dǎo)軌。在現(xiàn)場把完全明白的原因作為現(xiàn)象。吸引泵的能力不足，材料輸送時(shí)之間的輸送量少。材料輸送時(shí)之間的輸送量較少。至明確事實(shí)不可最為原因ｂ在說明現(xiàn)象的文章中有些不必要的語言寫入。被網(wǎng)板印刷出的OHP板印刷不清晰網(wǎng)板上的文字不清晰。ｃ是什么樣的問題沒有清楚的說明。被印刷出的部分較暗。ｏｒ問題點(diǎn)明確、無論是誰看了就能夠明白。爐內(nèi)的溫度沒有上升爐內(nèi)的溫度沒有達(dá)到規(guī)定值。ｄ事實(shí)的捕捉方法不清晰。爐內(nèi)的溫度沒有全面上升。ｏｒ現(xiàn)象的獲取方法不好的例子?修正例ａ說明現(xiàn)象的文章中，結(jié)果和原因混在一起?！痢痢痢?8何故、何故分析的使用方法和手順手順2．對分析對象的設(shè)備、業(yè)務(wù)的結(jié)構(gòu)和分配要理解?！駷榱恕负喂?、何故分析」的效果實(shí)施，對問題部分的結(jié)構(gòu)、構(gòu)造、分配、機(jī)能必須清楚地理解。［機(jī)械的情況下］

①在發(fā)生場所描述問題部分及關(guān)聯(lián)部分的初步內(nèi)容。

②根據(jù)圖紙、操作說明書理解內(nèi)部構(gòu)造和構(gòu)成部品的分布狀況?！緲I(yè)務(wù)的場合】

①業(yè)務(wù)的手順、業(yè)務(wù)的操作流程描述，并對業(yè)務(wù)的分布在次確認(rèn)。

②如果在牽涉帳子票類時(shí)，一邊看現(xiàn)物一邊理解作用和內(nèi)容59何故、何故分析的使用方法和手順手順3．決定「何故、何故分析」的方法手段。

＊原理?從原則上的方法?！瘛杆^來自原理·原則的滑行引道」，把使之發(fā)生問題的原理·原則做為原來，有系統(tǒng)地成為原因的個(gè)體所，零部件又算出條件，更加引導(dǎo)復(fù)發(fā)防止策略的做法＊應(yīng)有的身姿的滑行引道「所謂來自應(yīng)有的身姿的滑行引道」，在(在現(xiàn)在的知識·經(jīng)驗(yàn)水平中)明白的范圍的「應(yīng)有的身姿」，決定由于比較那個(gè)對象物和事情的事探聽問題的方向，此后一邊重復(fù)「何故」，「何故」，一邊找出那個(gè)主要原因的做法60何故、何故分析的使用方法和手順手順3．決定「何故、何故的分析」的方法。*

2各分析方法要分開使用。①現(xiàn)象發(fā)生的結(jié)構(gòu)難比較，問題較多的場合②

引起某種問題的罪魁禍?zhǔn)郑ú科?、制造、條件等）不能夠特定。另外即使無法特定問題發(fā)生的根本原因，但是其他原因發(fā)生的可能性也高在找出的問題根源的同時(shí)再發(fā)防止對策的導(dǎo)入實(shí)施。①從現(xiàn)象確認(rèn)問題發(fā)生根源比較容易距離問題發(fā)生源較近的長河。

②引起某問題發(fā)生的根源（部品、制造、條件等）那樣的程度能夠特定?！笍膯栴}的發(fā)生現(xiàn)象確定解決方法」從原理?原則確定解決方法」61何故、何故分析的使用方法和手順＊從想象分析的方向現(xiàn)象調(diào)査項(xiàng)目判定ナゼ①ナゼ②???螺釘不轉(zhuǎn)動(dòng)螺釘?shù)念^部破損ＯＫ螺釘和板生銹2種材料都是鐵的材質(zhì)。???螺釘和板生銹ＮＧ螺釘和板結(jié)合在一起ＯＫ經(jīng)常有水沾附???扳手的尺寸不符。ＯＫ扳手使用的牛麗是否充分。/ＯＫ＊從原理?原則的分析方法?，F(xiàn)象ナゼ①ナゼ②ナゼ③ナゼ④螺釘不轉(zhuǎn)動(dòng)對于螺釘所需的扭力、螺釘和板的抵抗大。螺釘?shù)呐ち^于小。螺釘和扳手的接觸面積小扳手的尺寸比螺釘頭大螺釘頭的圓形部位破扳手用的力度小腕力不足螺釘和板間的抵抗過于大。羅定和板緊特在一起螺釘和板用涂料被蓋住螺釘和板生銹螺釘擰入較難螺釘彎曲螺釘擰入有歪斜再定義不具合原理?原則的分析路線62何故何故的分析方法和手順手順4．「何故」的追求

①「現(xiàn)象」、「為何」寫入時(shí)要簡潔

●主要內(nèi)容只有一個(gè)比如「○○が○○した」的說法

②得出的「為何①」原理?原則分析＜現(xiàn)象是「螺釘未裝入到位」的の場合＞關(guān)于螺釘裝入的原理分析：

羅定的中心和孔的中心要符合用手拿住螺釘裝入到孔內(nèi)?！衤葆?shù)闹行暮涂盏闹行囊?。●對于螺釘、螺釘徑方向、另外進(jìn)行方向裝入的無抵抗從上記的原則分析中、選此次的「螺釘未裝入到位」關(guān)聯(lián)有的東西，改變表現(xiàn)作為「為何①」現(xiàn)象＜例＞螺釘裝入不到位ナゼ①螺釘和孔的配合不足螺釘中心傾斜孔的中心傾斜螺釘中心偏移水平方向孔的中心偏移水平方向ナゼ②63何故何故的分析方法和手順手順4．「為何」追求

③論理的正確性確認(rèn)

●必定反過來重讀，理由有邏輯確認(rèn)。

④并列關(guān)系的原因不要漏掉魚咬住了之后釣絲斷了是魚過于大、線的韌性強(qiáng)度不足。魚咬住了之后釣絲斷了對線的強(qiáng)度魚太大釣魚線的韌性強(qiáng)度不足。根本釣絲的強(qiáng)度不足試著認(rèn)為如果不發(fā)生連這個(gè)事，前面的現(xiàn)象是不發(fā)生的現(xiàn)象ナゼ①現(xiàn)象ナゼ①魚咬住了之后釣絲斷了對釣魚線的強(qiáng)度魚太大釣魚線的韌性強(qiáng)度不足根本釣絲的強(qiáng)度不足現(xiàn)象ナゼ①釣魚線的強(qiáng)度超過本身釣魚線能夠承受的強(qiáng)度64何故何故的分析方法和手順手順4．「為何」追求

③論理的正確性確認(rèn)

●必定反過來重讀，理由有邏輯確認(rèn)。

④并列關(guān)系的原因不要漏掉魚咬住了之后釣絲斷了是魚過于大、線的韌性強(qiáng)度不足。魚咬住了之后釣絲斷了對線的強(qiáng)度魚太大釣魚線的韌性強(qiáng)度不足。根本釣絲的強(qiáng)度不足試著認(rèn)為如果不發(fā)生連這個(gè)事，前面的現(xiàn)象是不發(fā)生的現(xiàn)象ナゼ①現(xiàn)象ナゼ①魚咬住了之后釣絲斷了對釣魚線的強(qiáng)度魚太大釣魚線的韌性強(qiáng)度不足根本釣絲的強(qiáng)度不足現(xiàn)象ナゼ①釣魚線的強(qiáng)度超過本身釣魚線能夠承受的強(qiáng)度65為什么為什么的分析方法和手順手順4．「為何」的追求

⑥使用誰都能夠明白的語言避開表現(xiàn)、無論是誰都能夠明白具體的表現(xiàn)。適當(dāng)表現(xiàn)困難時(shí)（特別方向位置）圖入手．材料差材料的剛性不足材料的粘度散亂設(shè)計(jì)差沒出自滿足必要的強(qiáng)度的板厚未對使用的環(huán)境考慮変形○○部品的長孔部變形製品左側(cè)面的角部變形修正修正修正

⑦作為基準(zhǔn)的單和事情也要「為何」

●形容詞（大?長?遲等）使用的場合、明確成為那個(gè)考慮的基準(zhǔn)的單和事情(比較的對象)。

「對○○××快」「對○○△△較大」等66為什么為什么分析使用方法的手順手順4．「為什么」的追求

⑧避免尋找人心里面的想法

●避免尋找心理面的、再發(fā)防止對策好好的檢討、「為什么」矛頭對向設(shè)備方面、管理的計(jì)劃按排。

⑨到再發(fā)防止對策為止、推進(jìn)「為什么」

●到再發(fā)防止有連接「為什么」出來前、繼續(xù)分析