重慶開縣井噴事故分析

開縣井噴事故分析重慶開縣井噴事故分析共50頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第1頁!一、重慶12·23特大井噴事故概況及其原因分析

（一）重慶12·23特大井噴事故概況

重慶開縣井噴事故分析共50頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第2頁!2003年12月23日晚上9點15分左右，重慶東北角的開縣，由中石油四川石油管理局川東鉆探公司承鉆的位于開縣境內(nèi)的羅家16號井，在起鉆過程中發(fā)生天然氣井噴失控，引發(fā)了一場特大井噴事故，從井內(nèi)噴出大量的含有高濃度硫化氫的天然氣，高于正常值6000倍的硫化氫氣體迅速向四周擴散，撲向毫無準備的村莊、集鎮(zhèn)。雖然經(jīng)過多方全力搶險救援，但仍然有243人因硫化氫中毒死亡，4000多人受傷，6萬多人被疏散轉(zhuǎn)移，9.3萬多人受災(zāi)，直接經(jīng)濟損失高達6432.31萬元。

重慶開縣井噴事故分析共50頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第3頁!1.引發(fā)事故的直接原因。引發(fā)事故的直接原因是一個技術(shù)性很強的問題。但是很明顯，重慶12·23特大井噴事故是一起重大責(zé)任事故。國務(wù)院派出的事故調(diào)查組已經(jīng)對事故性質(zhì)做出了結(jié)論。6名事故責(zé)任人已經(jīng)判刑。引發(fā)事故的直接原因主要包括：

重慶開縣井噴事故分析共50頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第4頁!（2）單一的隱患并非一定會發(fā)生事故，但隱患的增多和積累必然會導(dǎo)致事故發(fā)生。四川石油管理局川東鉆探公司鉆井二公司鉆井12隊隊長吳斌，明知鉆井內(nèi)沒有安裝回壓閥，可能引發(fā)井噴事故，但作為鉆井隊隊長，他既未向上級匯報，也未采取任何措施制止這一違反操作規(guī)程的行為，消除隱患，而是放任有關(guān)人員違章操作，結(jié)果導(dǎo)致事故發(fā)生。

重慶開縣井噴事故分析共50頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第5頁!（4）錄井工肖先素在羅家16號井錄井房值班，負責(zé)對鉆井作業(yè)進行監(jiān)測，23日18時40分至19時40分，錄井記錄已顯示有9柱鉆井液未灌注泥漿的嚴重違章行為，肖先素未及時發(fā)現(xiàn)；之后，她發(fā)現(xiàn)了也未立即提出警告糾正，違反有關(guān)規(guī)定。從而喪失了最后一次將事故扼制在萌芽狀態(tài)的時機。

重慶開縣井噴事故分析共50頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第6頁!三、導(dǎo)致事故擴大，造成重大損失的主要原因。書上4頁重慶開縣井噴事故分析共50頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第7頁!（1）中石油集團川東鉆井公司雖然鉆井技術(shù)和設(shè)備都屬一流，但公司上下都對安全生產(chǎn)缺乏足夠的認識，尤其是對可能發(fā)生的重大事故缺乏思想準備、組織準備和技術(shù)準備，中石油集團上下雖然也制定有一系列安全操作規(guī)范，如中華人民共和國石油天然氣集團公司《石油與天然氣鉆井井控規(guī)定》、四川石油管理局《鉆井技術(shù)操作規(guī)程》等，但這些操作規(guī)范根本沒有認真貫徹、執(zhí)行，成為蒙混上級的擺設(shè)。因此，才會出現(xiàn)層層違章作業(yè)，設(shè)計的層層“關(guān)口”沒有一道真正起到了把關(guān)的作用，從而導(dǎo)致重大事故的發(fā)生。

重慶開縣井噴事故分析共50頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第8頁!從制度層面看，中石油集團和川東鉆井公司也制定了一些應(yīng)急措施，如中國石油和天然氣業(yè)界普遍認可的《石油和天然氣工業(yè)健康、安全與環(huán)境管理體系》，其中專門有一個章節(jié)談到應(yīng)急計劃，包括應(yīng)急情況分類；緊急情況報告程序、聯(lián)系人員和聯(lián)系方法；現(xiàn)場應(yīng)急報警程序；火災(zāi)及爆炸應(yīng)急程序；油料、燃料及其他有毒物質(zhì)泄漏應(yīng)急措施；井漏、井涌、井噴應(yīng)急措施；放射性物質(zhì)危害應(yīng)急措施；現(xiàn)場急救醫(yī)療措施；惡劣天氣應(yīng)急程序；其他應(yīng)急措施和程序等。重慶開縣井噴事故分析共50頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第9頁!（3）中石油集團川東鉆井公司在事故發(fā)生時，未能及時、有效地采取預(yù)控措施，把事故控制在萌芽狀態(tài)，是導(dǎo)致事故擴大和升級的主要原因。事故發(fā)生后，中石油集團川東鉆井公司雖然成立了應(yīng)急指揮中心，由公司副經(jīng)理、總工程師吳華任公司應(yīng)急指揮中心主任。但由于平時準備不充分，對事故的危害性認識不足，在應(yīng)急處理時沒有把事故現(xiàn)場周圍群眾的生命安全放在首位，導(dǎo)致決策出現(xiàn)重大錯誤，未能及時放噴點火制止含有高濃度硫化氫的天然氣擴散，致使井噴事故擴大，產(chǎn)生重大人員傷亡。從而使重慶12·23氣礦井噴事故從一個一般安全事故發(fā)展為一個令世界震驚的特大事故，也是世界石油天然氣開采史上最慘痛的事故之一。重慶開縣井噴事故分析共50頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第10頁!，中石油選擇方圓數(shù)里駐有上萬居民的地方開采H2S氣井，雖有生產(chǎn)效率方面的合理考慮，但既然做出這樣的選擇，企業(yè)對當?shù)氐木用竦陌踩铜h(huán)境保護便負有不可推卸的責(zé)任。在這里，最起碼的責(zé)任便包括在當?shù)匾欢ǚ秶鷥?nèi)安裝H2S檢測儀，對居民進行預(yù)防事故發(fā)生的安全教育，并且制訂和落實在意外發(fā)生時組織居民迅速撤退的應(yīng)急方案。在當今世界，石油企業(yè)應(yīng)對環(huán)境承擔(dān)責(zé)任已經(jīng)是業(yè)內(nèi)外共識。

重慶開縣井噴事故分析共50頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第11頁!二、公共危機管理中存在的問題

重慶12·23特大井噴事故充分說明，政府危機管理的缺失或不到位，是事故發(fā)生、事故擴大、事故升級的主要原因。按照當前世界上比較流行的理論，危機管理可以分成危機前(Precrisis)、危機(Crisis)和危機后(Postcrisis)三個大的階段，每一階段可再分為不同的子階段。重慶開縣井噴事故分析共50頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第12頁!建立公共危機的預(yù)防、預(yù)警、預(yù)控機制是避免危機大規(guī)模爆發(fā)的有效方法，公共危機的管理能否成功，在很大程度上取決于是否建立了較為完善的危機預(yù)防、預(yù)警和預(yù)控機制。也就是說，危機管理成敗的關(guān)鍵在于危機前階段。因此，預(yù)防為主，準備在先，是現(xiàn)代危機管理的一條重要原則。從重慶12·23井噴事故來看，問題似乎主要反映在應(yīng)急處理階段，但仔細分析，問題的根源卻在危機前階段，即危機的預(yù)防、預(yù)警和預(yù)控階段。重慶開縣井噴事故分析共50頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第13頁!危機預(yù)防是危機管理的步，也是減少危機發(fā)生、減少危機損失的關(guān)鍵，是其他危機管理措施的基礎(chǔ)。危機預(yù)防的目的有兩個：一是通過平時采取的預(yù)防措施消除危機的隱患，從而避免危機發(fā)生；二是通過充分的思想準備、組織準備、制度準備、物資準備和技術(shù)準備為（未來可能發(fā)生的）危機的爆發(fā)設(shè)置層層“屏障”、建立各種“防火墻”，提高整個社會抵抗危機的“免疫力”，一旦危機爆發(fā)，就能及時啟動應(yīng)急預(yù)案，從容應(yīng)對，從而避免危機擴大，防止危機升級和失控，盡可能減少危機造成的損失。

重慶開縣井噴事故分析共50頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第14頁!另一方面，如果公司與地方政府一起對周圍的群眾進行反復(fù)的宣傳教育，讓群眾了解毒氣的致命性，井噴發(fā)生后，就不會出現(xiàn)對危害一無所知的群眾躺在被窩里死活不愿意轉(zhuǎn)移，或者轉(zhuǎn)移到安全區(qū)后還想回家鎖門、拿東西的現(xiàn)象。如果讓廣大群眾掌握了事故發(fā)生時如何進行自救、互救和配合公救的各種知識，絕大部分的死亡都可以避免；如果中石油集團川東鉆井公司與地方政府充分協(xié)調(diào)，建立起了危機預(yù)防的互動機制，事故發(fā)生時就絕不會這么被動，絕不會如此手忙腳亂。如果事故發(fā)生前能夠制定出較為完善的應(yīng)急機制，一旦事故發(fā)生，就能夠從容應(yīng)對，就不會出現(xiàn)重大決策失誤，造成重大人員傷亡。重慶開縣井噴事故分析共50頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第15頁!科學(xué)的危機預(yù)警機制是應(yīng)對危機、戰(zhàn)勝危機的法寶。但是，由于危機具有突發(fā)性、緊急性和高度的不穩(wěn)定性，加之危機的先兆可能很微小，很不容易察覺，很容易被忽略，因此，其預(yù)警工作難度很大。有時候，也可能危機征兆出現(xiàn)的頻率很高，以至麻痹了人們的神經(jīng)，未能引起人們重視。還可能從先兆出現(xiàn)到危機爆發(fā)的時間很短，有關(guān)部門來不及做出反應(yīng)。因此，能夠準確捕捉到危機的征兆，并從這些征兆中預(yù)測到危機發(fā)生的可能，并迅速采取預(yù)控措施，同時，按照法定程序，對公眾，或者對特殊群體發(fā)布危機的有關(guān)信息，引起公眾的警覺，是戰(zhàn)勝危機的關(guān)鍵。

重慶開縣井噴事故分析共50頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第16頁!危機的預(yù)控，是指在發(fā)現(xiàn)危機征兆和危機信號，并進行確認后，迅速采取措施，對危機進行及時、有效的控制，防止危機擴大，盡可能用較小的代價迅速化解危機，避免危機擴大和升級。危機預(yù)控的目的主要包括兩個方面：一是發(fā)現(xiàn)危機征兆，確認危機可能爆發(fā)時，迅速采取措施，把危機消滅在萌芽狀態(tài)；二是即使不可能把危機消滅在萌芽狀態(tài)，也要盡可能采取措施緩解危機程度，避免危機擴大和升級。

重慶開縣井噴事故分析共50頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第17頁!從重慶12·23特大井噴事故來看，危機的預(yù)警和預(yù)控機制根本沒起到任何作用。一方面，危機預(yù)防工作根本沒做，或者做得很差；另一方面，危機預(yù)警也沒有發(fā)揮任何作用，所有的危機征兆都沒有被發(fā)現(xiàn)，或者發(fā)現(xiàn)了也沒有引起重視，直到事故爆發(fā)時，才被動應(yīng)戰(zhàn)，因此，完全喪失了對事故進行預(yù)控的可能。

重慶開縣井噴事故分析共50頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第18頁!四是信息網(wǎng)絡(luò)體系不完善，信息傳遞不暢通，缺乏嚴格的信息匯報制度，有的地方甚至對重大事故隱瞞不報。五是信息的分析和確認機制不健全，導(dǎo)致發(fā)現(xiàn)危機征兆后反應(yīng)遲緩，錯過了發(fā)現(xiàn)危機和發(fā)出預(yù)警的最佳時機。六是缺乏有效的預(yù)控措施，沒有預(yù)案或預(yù)案設(shè)計缺乏科學(xué)性和可操作性，導(dǎo)致預(yù)控效果不好或者徹底失敗。

重慶開縣井噴事故分析共50頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第19頁!從重慶12·23特大井噴事故來看，由于危機的預(yù)防工作做得很差，危機的預(yù)警和預(yù)控機制完全沒有發(fā)揮應(yīng)有的作用，給事故的應(yīng)急處理帶來了極大的困難。一場巨大的災(zāi)難突然降臨，地方政府和廣大群眾都毫無準備，應(yīng)急處理自然是一片混亂。

重慶開縣井噴事故分析共50頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第20頁!三是預(yù)警和預(yù)控機制缺失，無法在事故爆發(fā)前發(fā)出預(yù)警警報，更不可能采取預(yù)控措施，把事故消滅在萌芽狀態(tài)。四是井噴事故發(fā)生后，川東鉆井公司反應(yīng)非常遲鈍，居然沒有把事故發(fā)生的情況告知受害最深的，離井噴地點不到1公里距離的高橋鎮(zhèn)鎮(zhèn)政府，而開縣縣政府直到事故發(fā)生后1個半小時才接到鉆井隊的電話。這種致命的延誤造成應(yīng)急疏散遲緩，是產(chǎn)生重大傷亡的主要原因之一。

重慶開縣井噴事故分析共50頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第21頁!3.應(yīng)急處理指揮不協(xié)調(diào)。事故發(fā)生后，應(yīng)急指揮體系是否協(xié)調(diào)、高效，能否迅速整合一切應(yīng)急資源對于做好應(yīng)急處理工作有著決定性的意義。遺憾的是川東鉆井公司沒有把油氣生產(chǎn)的危險性和發(fā)生事故的可能性告知地方政府。事故發(fā)生后又未及時通知地方政府，致使應(yīng)急處理的指揮缺位，指揮不協(xié)調(diào)，是造成重大傷亡的重要原因，而地方政府強大的組織、動員、協(xié)調(diào)能力在危機的預(yù)防、預(yù)警和預(yù)控階段未發(fā)揮作用，應(yīng)急疏散也遭到延誤。而地方政府的危機管理能力一旦發(fā)揮出來，作用非常明顯。

重慶開縣井噴事故分析共50頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第22頁!（三）危機后階段存在的問題危機后階段是評估、恢復(fù)階段，即對危機事件造成的危害后果進行評估，在評估的基礎(chǔ)上做好恢復(fù)與重建工作。評估、恢復(fù)階段是政府危機管理不可分割的組成部分，在整個政府危機管理過程中有著重要的地位。危機的評估、恢復(fù)階段的主要工作：一是對危機進行評估、檢討；二是進行災(zāi)區(qū)重建工作，幫助受災(zāi)群眾恢復(fù)正常生活；三是對受災(zāi)、受害的群眾進行補償和賠償；四是總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)。

重慶開縣井噴事故分析共50頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第23頁!1.思想準備。要防止危機發(fā)生，各級政府和全社會必須牢固樹立公共危機的預(yù)防意識。預(yù)防公共危機發(fā)生是政府的職責(zé)。政府應(yīng)利用各種媒體和宣傳手段，培養(yǎng)民眾的危機意識，在民眾中廣泛宣傳應(yīng)對危機的各種知識，對可能面臨某種危機的群體進行有針對性的教育，有針對性地開展各種演練和培訓(xùn)，讓廣大群眾學(xué)會危機狀態(tài)下的自救、互救，以及如何配合公救。在全民中培養(yǎng)公共危機的“預(yù)防文化”。

重慶開縣井噴事故分析共50頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第24頁!3.技術(shù)準備。技術(shù)準備的范圍很廣，主要包括以下幾類：（1）針對一切可能發(fā)生的危機，分別制定預(yù)防措施和應(yīng)急預(yù)案。（2）建立社會心理行為指標預(yù)警系統(tǒng)，使我國政府能及時監(jiān)測到危機影響下人們的心理行為變化，預(yù)測民眾可能出現(xiàn)的個體、群體以及區(qū)域性的社會心理行為，以便有針對性地采取相應(yīng)的科學(xué)措施，穩(wěn)定社會情緒，安定人心，防止危機擴大。

重慶開縣井噴事故分析共50頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第25頁!4.物資準備。為應(yīng)對突發(fā)危機，必須做好物資上的充分準備，其中也包括技術(shù)裝備。這次重慶開縣特大井噴事故暴露出高危行業(yè)應(yīng)急救援裝備、技術(shù)和手段的不足。由于危機種類繁多，危機管理物資準備主要分兩類，一類是各類危機都需要的通用物資，另一類是某一種危機的專用應(yīng)急物資。物資準備主要包括三個方面：（1）按照每一種可能發(fā)生的危機分別制定的預(yù)防措施和應(yīng)急預(yù)案，制定詳細的應(yīng)急物資儲備計劃。原則是既要滿足危機應(yīng)急處理的需要，又不要造成浪費。

重慶開縣井噴事故分析共50頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第26頁!（二）重慶12·23特大井噴事故原因分析

井噴現(xiàn)象在石油天然氣開采過程中十分常見，其本身并不是事故，只是一種災(zāi)害現(xiàn)象。但中石油川東北氣礦特大井噴事故造成的巨大傷亡，在國內(nèi)乃至世界氣井井噴史上也是罕見的。為什么普通的災(zāi)害現(xiàn)象會演變成一場嚴重的事故，造成重大人員傷亡，其中的原因值得我們深刻反思。

重慶開縣井噴事故分析共50頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第27頁!（1）羅家16號井現(xiàn)場組技術(shù)負責(zé)人王建東，為了更換已經(jīng)損壞的測斜儀，在明知卸下回壓閥可能造成井噴事故的情況下，還向技術(shù)員宋濤提出卸下回壓閥的鉆具組合方案。而面對這一明顯的違規(guī)行為，作為現(xiàn)場技術(shù)人員的宋濤卻沒有提出異議。一個看似無關(guān)緊要的“回壓閥”由此成為這場災(zāi)難的“引子”。

重慶開縣井噴事故分析共50頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第28頁!（3）四川石油管理局川東鉆探公司鉆井12隊副司鉆向一明，帶領(lǐng)4名工人在羅家16號井進行鉆具起鉆操作中，在起了6柱鉆桿后才灌注鉆井液1次，致使井內(nèi)液壓力下降，違反了單位有關(guān)操作規(guī)程細則中“起鉆中嚴格按照要求每起3柱-5柱灌鉆井液1次”的規(guī)定及川探12隊針對羅家16號井高含硫天然氣井的特點所做出的每3柱灌滿1次的規(guī)定。重慶開縣井噴事故分析共50頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第29頁!事故專家組的鑒定報告認為：起鉆過程中存在違章操作，鉆井液灌注不符合規(guī)定是造成溢流并導(dǎo)致井噴的主要原因。由于泥漿循環(huán)不足，形成1037KN的升力作用于鉆桿，從而造成溢流。未及時發(fā)現(xiàn)溢流征兆，當發(fā)生溢流時候已發(fā)生井噴。鉆具組合沒有裝回壓閥，井噴無法有效的控制，防噴器組中沒有安裝剪切閘板防噴器，使得在井噴初期時失控時，再次失去了控制井噴的機會。重慶開縣井噴事故分析共50頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第30頁!危機管理機制的缺失。發(fā)生事故的川東北16號井地形復(fù)雜，勘探難度大，井噴事故的出現(xiàn)是可能發(fā)生的，但承擔(dān)此項鉆井工程的中石油集團川東鉆井公司無論是鉆井技術(shù)還是設(shè)備都屬一流，如果操作得當，氣井井噴完全可以避免，或是控制在萌芽狀態(tài)。由于一系列的違規(guī)操作，導(dǎo)致了事故的發(fā)生。但事故即使已經(jīng)發(fā)生，也并不一定會如此嚴重，難以控制，同時，也并不一定會造成如此重大的人員傷亡。導(dǎo)致事故擴大，造成重大損失的主要原因是危機管理機制的缺失。

重慶開縣井噴事故分析共50頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第31頁!（2）中石油集團川東鉆井公司對可能出現(xiàn)的重大事故缺乏行之有效的預(yù)警機制，一旦發(fā)生事故，公司上下一片混亂，根本無法從容應(yīng)對。重慶開縣井噴事故分析共50頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第32頁!川東鉆探公司也制定有《應(yīng)急工作手冊》，其中包括井臺為每個當班鉆井工人配備專用呼吸儀，并配有公用呼吸儀，還包括一旦有井噴發(fā)生，應(yīng)有消防車、救護車、醫(yī)護人員和技術(shù)安全人員在井場值班等等，然而當12·23井噴事故暴發(fā)時，人們既沒有看到鉆井工人們面戴呼吸儀自救和救人，也沒有見到消防車、救護車飛馳而來，說明這些措施根本沒有落到實處。重慶開縣井噴事故分析共50頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第33頁!（4）與其他地區(qū)的油氣田相比，四川盆地的油氣田在地質(zhì)構(gòu)造、天然氣含量等方面具有特殊性。四川氣田的天然氣中普遍有高含量硫化氫，一般含量為1%到2%，有的甚至高達16%，此次出事的川東北氣礦羅家16號井也是如此。井噴時它的硫化氫含量更是驚人，超過正常值的6000倍以上。既然知道硫化氫的危險，作為一個頗具實力的專業(yè)公司，中石油集團川東鉆井公司完全應(yīng)該預(yù)見到井噴事故的巨大殺傷力，從而制定出較為完善的重大事故應(yīng)急預(yù)案。然而事與愿違，川東鉆井公司該做的，幾乎都沒有做。

重慶開縣井噴事故分析共50頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第34頁!第二，中石油集團川東鉆井公司在防止事故發(fā)生方面未與地方政府進行必要的溝通和協(xié)調(diào)，致使地方政府的危機管理機制未能發(fā)揮應(yīng)有的作用。當?shù)氐母刹亢娃r(nóng)民事先均對可能面對的危險一無所知，開縣受害鄉(xiāng)鎮(zhèn)的農(nóng)民普遍不知道天然氣開采可能產(chǎn)生毒氣，更沒有聽說過“硫化氫”這個詞。在這種情況下，一旦發(fā)生事故，有序的應(yīng)急撤離當然無從談起。當井噴事故發(fā)生后，開縣縣政府接到鉆井隊的報告電話已是晚11時25分左右，離井噴時間已過了1個半小時，而受害最深的高橋鎮(zhèn)鎮(zhèn)政府卻一直沒有接到鉆井隊的電話。對于離井噴地點不到1公里距離的高橋鎮(zhèn)來說，這種延誤和忽略是致命的，地方政府來不及通知每一家農(nóng)戶趕緊轉(zhuǎn)移。雖然在接到縣里電話10分鐘內(nèi)，高橋鎮(zhèn)迅速通過打電話、拉警報、喊喇叭、挨家敲門等各種手段通知各家各戶轉(zhuǎn)移。但許多干部和農(nóng)民早已在毫無準備的情況下被可怕的“臭雞蛋”味氣體奪去了生命。重慶開縣井噴事故分析共50頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第35頁!（一）危機前階段中存在的問題危機管理中的危機前階段可分為三個子階段。個子階段是危機預(yù)防，即危機征兆出現(xiàn)前的危機管理；第二個子階段是危機預(yù)警，即出現(xiàn)危機征兆后，危機大規(guī)模爆發(fā)前的危機管理。主要是發(fā)現(xiàn)信息、處理信息、確認信息和發(fā)布信息。第三個子階段是危機預(yù)控，即發(fā)現(xiàn)和確認危機征兆后所采取的旨在迅速化解危機，避免危機擴大和升級，避免危機大規(guī)模爆發(fā)的實質(zhì)性措施。每個階段的管理都有自己特殊的目標、任務(wù)和措施，每個方面的工作都非常重要。

重慶開縣井噴事故分析共50頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第36頁!1.危機的預(yù)防成為擺設(shè)。公共危機的預(yù)防，是指危機發(fā)生前，政府和社會所采取的旨在避免危機發(fā)生、防止（未來可能發(fā)生的）危機擴大、減少危機損失的各種措施，包括思想準備、組織準備、制度準備、物資準備和技術(shù)準備。重慶開縣井噴事故分析共50頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第37頁!通過對重慶12·23特大井噴事故的反思，我們可以看出，如果我們能在事故發(fā)生前建立起有效的危機預(yù)防機制，這一可怕的事故完全可以避免，即使不能避免，也可以把事故消滅在萌芽狀態(tài)，或者避免事故擴大、升級，造成重大人員傷亡。我們試想，如果中石油集團川東鉆井公司在政府的監(jiān)管下，充分重視危機的預(yù)防，一方面在內(nèi)部職工中反復(fù)宣傳，樹立事故預(yù)防意識，并嚴格執(zhí)行操作規(guī)程，就可以避免事故的發(fā)生；重慶開縣井噴事故分析共50頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第38頁!2.危機的預(yù)警和預(yù)控機制缺失。公共危機的預(yù)警是指在已經(jīng)發(fā)現(xiàn)可能引發(fā)危機的某些征兆，但危機仍未爆發(fā)前所采取的危機管理措施，如有關(guān)危機的信息搜集、信息傳遞、信息處理和信息識別，以及信息發(fā)布等。建立危機預(yù)警機制的目的有兩個：一是及時發(fā)現(xiàn)危機信息，對爆發(fā)危機的可能性做出準確的判斷；二是及時發(fā)布危機可能爆發(fā)或即將爆發(fā)的信息，以引起有關(guān)人員，或全社會的警惕。

重慶開縣井噴事故分析共50頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第39頁!預(yù)警機制的缺失是重慶12·23井噴事故釀成慘劇的一個重要原因。首先是沒有建立起高效的危機預(yù)警組織體系；第二，沒有建立起靈敏、準確的信息監(jiān)測系統(tǒng)，沒有建立各種信息的傳遞、匯報制度，沒有及時捕捉、收集相關(guān)信息；第三，對可能是危機征兆的信息，不能迅速進行分析和整理，及時做出準確的判斷，更不能及時向群眾發(fā)布危機警告，從而喪失了把事故消滅在萌芽狀態(tài)的最好時機。

重慶開縣井噴事故分析共50頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第40頁!危機預(yù)控和危機預(yù)警都是公共危機管理的兩個階段。從相同之處來看，它們都是發(fā)現(xiàn)危機征兆后所采取的一系列危機管理措施。從時間順序來看，危機預(yù)警在前，危機預(yù)控在后，因為必須首先發(fā)現(xiàn)有關(guān)危機的信息，并對這些信息進行傳遞、分析、確認，然后才可能采取預(yù)控措施。可見，危機預(yù)警是前提，是基礎(chǔ)，而危機預(yù)控是對危機預(yù)警的理性反應(yīng)，是危機預(yù)警的延續(xù)。危機預(yù)控對危機預(yù)警有很大的依賴性，沒有危機預(yù)警提供及時準確的危機信息，危機預(yù)控就不可能實施，更談不上效果。相反，沒有危機預(yù)控，危機預(yù)警的作用就不可能充分發(fā)揮，因為危機預(yù)控是危機預(yù)警的一個主要目標，危機預(yù)警的很多措施，就是為了給危機預(yù)控留下更大的空間，就是為了使危機在大規(guī)模爆發(fā)前被控制住。可見，二者相輔相成，缺一不可。重慶開縣井噴事故分析共50頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第41頁!總的來說，公共危機預(yù)防、預(yù)警、預(yù)控機制是我國公共危機管理中的薄弱環(huán)節(jié)。重慶12·23特大井噴事故的教訓(xùn)更加證實了這一點。從全國來看，普遍存在的主要問題：一是缺乏足夠的危機預(yù)防意識，無論是政府，還是公眾，都不肯在危機預(yù)防上下功夫，而是等到危機爆發(fā)時才匆忙應(yīng)戰(zhàn)，效果當然不好。二是危機教育嚴重缺失，幾乎處于空白狀態(tài)。三是沒有常設(shè)的危機管理機構(gòu)，危機管理政出多門，投資分散，指揮混亂，聯(lián)動困難，危機管理的預(yù)防、預(yù)警和預(yù)控機制很不健全。

重慶開縣井噴事故分析共50頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第42頁!（二）危機應(yīng)急處理中存在的問題危機應(yīng)急處理是指對于已經(jīng)發(fā)生的危機事件，政府等危機管理主體根據(jù)事先制定的應(yīng)急預(yù)案，采取應(yīng)急行動，控制或者消除正在發(fā)生的危機事件，減輕危機帶來的損失，保護人民生命和財產(chǎn)安全。應(yīng)急處理階段是公共危機管理的核心，對于無法防止的危機事件，政府必須采取應(yīng)急行動，才能保護人民的生命和財產(chǎn)安全。但是，應(yīng)急處理階段又是整個公共危機管理過程中最困難、最復(fù)雜的階段，這是因為應(yīng)急處理是在危機事件爆發(fā)的緊急狀態(tài)中進行的。危機事件通常來勢猛、速度快，能夠讓人們做出有效反應(yīng)的時間很短。重慶開縣井噴事故分析共50頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第43頁!1.應(yīng)急疏散遲緩。導(dǎo)致應(yīng)急疏散遲緩的原因：一是由于中石油集團川東鉆井公司上下的危機意識很差，危機預(yù)防工作幾乎是一片空白，對違規(guī)操作缺乏必要的制約，導(dǎo)致事故突然爆發(fā)。二是作為從事高危產(chǎn)品生產(chǎn)的企業(yè)沒有與地方政府協(xié)調(diào)，沒有向周邊居民群眾普及安全防范常識，當?shù)氐母刹咳罕姼鞠氩坏接蜌饩畷俺龆練鈦?，以致他們在事故發(fā)生時毫無防范能力，不能采取自我保護措施，有意識地迅速撤離。

重慶開縣井噴事故分析共50頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第44頁!2.決策出現(xiàn)致命的失誤。事故發(fā)生后，川東鉆井公司雖然成立了應(yīng)急指揮中心，但未能及時放噴點火制止含有高濃度硫化氫的天然氣擴散，直到2003年12月24日16時，即事故發(fā)生18個小時之后才在事故井旁兩條放噴管線點火成