第四章輸血(第八版)

第四章輸血

BloodTransfusion大綱要求：掌握：輸血適應(yīng)癥和途徑熟悉：輸血的并發(fā)癥及防治了解：自體輸血，血液成分制品等。將體外的血液有型成分和血漿增量劑經(jīng)過血管滴注病人體內(nèi)的過程，稱為輸血。可以補(bǔ)充血容量、改善循環(huán)、增加攜氧能力，提高血漿蛋白，增進(jìn)凝血功能第一節(jié)輸血的適應(yīng)證、輸血技術(shù)和注意事項(xiàng)

一、輸血的適應(yīng)證大量失血糾正貧血重癥感染凝血異常大量失血失血量小于總量10%(500ml)，機(jī)體代償。10～20%(500～1000ml)，HCT(hematocrit)無明顯變化，晶體、膠體、代血漿。20～30%(1000～1500ml),血壓波動(dòng)，HCT下降，加用濃縮紅細(xì)胞(concentratedredbloodcells,CRBC)，小于30%以下原則上不輸全血。大于30%,可輸全血、CRBC及其它種類液體。晶體/膠體應(yīng)維持適當(dāng)比例。根據(jù)2000年衛(wèi)生部輸血指南建議：Hb>100g/L不需要輸血；Hb<70g/L可輸入濃縮紅細(xì)胞；Hb70~100g/L時(shí)根據(jù)情況來決定是否輸血。對(duì)于可輸可不輸?shù)幕颊邞?yīng)盡量不輸。重癥感染膿毒癥、惡性腫瘤化療后致嚴(yán)重骨髓抑制繼發(fā)難治性感染凝血異常血友病輸抗血友病球蛋白纖維蛋白原缺少癥輸冷沉淀或纖維蛋白原制劑血小板減少性紫癜輸濃縮血小板二、輸血途徑輸血途徑靜脈輸血?jiǎng)用}輸血周圍靜脈穿刺（加壓輸血器）中心靜脈置管或靜脈切開輸血操作復(fù)雜，可發(fā)生肢體缺血、動(dòng)脈栓塞等并發(fā)癥現(xiàn)多已不用輸血途徑輸血速度成人一般5ml/min（400ml輸注時(shí)間約80分鐘左右）老年或心臟病人約1ml/min，小兒10滴/min;對(duì)大量出血輸入速度宜快，根據(jù)血壓、中心靜脈壓、每小時(shí)尿量、病人意識(shí)狀態(tài)調(diào)整輸血速度如無失血情況，術(shù)前輸血速度一般宜1～2ml/min三、輸血速度四、注意事項(xiàng)1、輸血前，三查十對(duì)，認(rèn)真觀察血液外觀2、輸血中，嚴(yán)密觀察，注意輸血速度，病人反應(yīng)，不能隨意加藥。3、輸血后，繼續(xù)觀察病人反應(yīng)，保留標(biāo)本及血袋。三查十對(duì)查：１．查血液有效期。２．查輸血裝置是否完整。３．查血液質(zhì)量。對(duì)：受血者姓名、床號(hào)、住院號(hào)、血型交配試驗(yàn)結(jié)果、供血者姓名、編號(hào)、血型及交配試驗(yàn)結(jié)果、核對(duì)采血日期、有效期。第二節(jié)輸血的并發(fā)癥及其防治一、發(fā)熱反應(yīng)臨床表現(xiàn)：最常見，發(fā)生率2%～

10%。多發(fā)生在輸血后15分鐘～

2小時(shí)內(nèi)。表現(xiàn)：寒戰(zhàn)、高熱、皮膚潮紅、頭痛，伴有惡心、嘔吐及皮膚潮紅。體溫可達(dá)39～

40℃，30分鐘～2小時(shí)后緩解。原因：

①免疫反應(yīng):反復(fù)輸血或多次妊娠的受血者，體內(nèi)產(chǎn)生抗白細(xì)胞或血小板抗體。②致熱源：輸血器或制劑被致熱源污染。③細(xì)菌污染和溶血。治療：①癥狀輕的可先減慢輸血速度。病情嚴(yán)重的停止輸血。②抑制發(fā)熱反應(yīng)的常用藥物有阿司匹林。伴寒戰(zhàn)者肌注哌替啶或異丙嗪。預(yù)防：①應(yīng)強(qiáng)調(diào)輸血器具的嚴(yán)格消毒、控制致熱源。②對(duì)多次輸血或經(jīng)產(chǎn)婦病人選用洗滌紅細(xì)胞或用尼龍濾柱過濾血液。二、過敏反應(yīng)臨床特點(diǎn)：多在輸血數(shù)分鐘后，也可在輸血中或輸血后發(fā)生，發(fā)生率3%。輕者表現(xiàn)為皮膚紅斑、瘙癢和蕁麻疹，嚴(yán)重者可發(fā)生喉頭水腫、哮喘、呼吸困難、神志不清甚至過敏性休克。

過敏反應(yīng)原因：①過敏體質(zhì)病人對(duì)血中蛋白類物質(zhì)過敏，或過敏體質(zhì)的供血者將其抗體轉(zhuǎn)移給病人。此類抗體為IgE型。②病人多次輸血，體內(nèi)產(chǎn)生抗血清免疫球蛋白抗體，以IgA為主。③免疫功能低下的病人，對(duì)IgA發(fā)生過敏反應(yīng)。治療：①輕者可應(yīng)用抗過敏藥物。②反應(yīng)重者應(yīng)停止輸血，皮下注射腎上腺素和（或）糖皮質(zhì)激素。預(yù)防：①對(duì)有過敏史者可在輸血前半小時(shí)應(yīng)用抗過敏藥物。并選用洗滌紅細(xì)胞輸注。②對(duì)IgA低下或檢出IgA抗體的病人應(yīng)輸不含IgA的血制品。③有過敏史者不宜獻(xiàn)血。④獻(xiàn)血員在采血前4小時(shí)應(yīng)禁食。

最嚴(yán)重的并發(fā)癥，可引起休克、急性腎衰。原因：①絕大多數(shù)是免疫性的，即輸入ABO血型不配合的紅細(xì)胞所致。②少數(shù)是非免疫性的，如輸入低滲液體、冰凍或過熱破壞紅細(xì)胞等。③受血者患自身免疫性貧血。

三、溶血反應(yīng)典型癥狀：輸幾十毫升血后，出現(xiàn)休克、寒戰(zhàn)、高熱、呼吸困難、腰背酸痛、心前區(qū)壓迫感、頭痛、血紅蛋白尿、異常出血等，可致死亡。麻醉中的手術(shù)病人唯一最早的征象是傷口滲血和低血壓懷疑有溶血反應(yīng)時(shí)，即應(yīng)停止輸血，核對(duì)受血者與供血者姓名和血型。并立即抽靜脈血以觀察血漿色澤，正常血漿內(nèi)眼觀察呈澄明黃色；只要輸入異型血超過8～10ml，血漿游離血紅蛋白增至25mg％，血漿即呈粉紅色澤，可協(xié)助診斷。溶血反應(yīng)治療①抗休克擴(kuò)容、凝血因子、糖皮質(zhì)激素②保護(hù)腎功能③維持水、電解質(zhì)與酸堿平衡④防治彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）⑤換血治療法：⑥發(fā)生少尿、無尿時(shí)按急性腎功能衰竭處理

延遲性溶血反應(yīng)

時(shí)間：發(fā)生在輸血后7～14天。

原因：輸入未被發(fā)現(xiàn)的抗體。引起全身炎癥反應(yīng)綜合征：體溫升高或降低，心律失常，白細(xì)胞溶解及減少，血壓升高或外周阻力下降甚至休克，引起多臟器功能衰竭。

臨床表現(xiàn)：發(fā)熱、貧血、黃疸、血紅蛋白尿

治療：通過置換性輸血治療。

四、細(xì)菌污染反應(yīng)

細(xì)菌種類：可以是非致病菌或致病菌，后者大多數(shù)是革蘭陰性細(xì)菌，如大腸桿菌，這類細(xì)菌可在4－6℃冷藏溫度中迅速滋生如果污染血液的是非致病菌，由于毒性小，可能只引起一些類似發(fā)熱反應(yīng)的癥狀。但因多數(shù)是毒性大的致病菌，即使輸入10－20ml，也可立刻發(fā)生休克。庫存低溫條件下生長(zhǎng)的革蘭染色陰性桿菌，其內(nèi)毒素所致的休克，可出現(xiàn)血紅蛋白尿和急性腎功能衰竭。臨床表現(xiàn)依細(xì)菌種類、毒力大小和輸入的數(shù)量而異（1）發(fā)熱反應(yīng)（2）內(nèi)毒素性休克和DIC

煩躁、寒戰(zhàn)、高熱、呼吸困難、惡心、嘔吐、發(fā)紺、腹痛、休克、血紅蛋白尿及腎功能衰竭診斷：對(duì)血袋內(nèi)剩余血作直接涂片檢查，同時(shí)進(jìn)行病人血和血袋血漿的細(xì)菌培養(yǎng)。必要時(shí)，病人的血、尿需重復(fù)作多次培養(yǎng)。防治：①各個(gè)環(huán)節(jié)都要嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作。②凡血袋內(nèi)血漿混濁，有絮狀物或血漿呈瑰紅色（溶血）或黃褐色，以及血漿中有較多氣泡者，均應(yīng)認(rèn)為有細(xì)菌污染可能而廢棄不用，以策安全。③治療與感染性休克的治療相同。五、循環(huán)超負(fù)荷心臟代償功能減退的病人，如心臟病病人、老年人、幼兒或慢性嚴(yán)重貧血病人，輸血過量或速度太快，可因循環(huán)超負(fù)荷而造成心力衰竭和急性肺水腫。早期癥狀是頭部劇烈脹痛、胸緊、呼吸困難、發(fā)紺、咳嗽、大量血性泡沫痰。有周身水腫。頸靜脈怒張、肺部濕羅音、靜脈壓升高、胸部攝片顯示肺水腫形象，嚴(yán)重者可致死。

治療應(yīng)立即停止輸血，半坐位、吸氧和利尿。無效者，四肢輪扎止血帶，以減少回心血量。預(yù)防在于嚴(yán)格控制輸血速度，或采用換血輸血法，即抽出病人的血漿后再輸入等量的濃縮紅細(xì)胞。六、輸血相關(guān)的急性肺損傷

發(fā)病機(jī)制：供血者血漿中存在白細(xì)胞凝集素或HLA特異抗體所致。診斷：輸血時(shí)出現(xiàn)急性呼吸困難（排除心臟原因）。淋巴細(xì)胞毒性試驗(yàn)、白細(xì)胞凝集試驗(yàn)及中性粒細(xì)胞抗體試驗(yàn)以提供證據(jù)。預(yù)防：不采用多次妊娠供血者血漿作為血制品。七、輸血相關(guān)移植物抗宿主反應(yīng)

有免疫活性的淋巴細(xì)胞輸入有免疫缺陷的受血者體內(nèi)，輸入的淋巴細(xì)胞成為移植物并增殖，對(duì)受血者的組織反應(yīng)。病人發(fā)病前已經(jīng)有免疫力低下、低蛋白血癥、淋巴細(xì)胞減少、骨髓抑制等。臨床上有發(fā)熱、皮疹、肝炎、腹瀉、骨髓抑制和感染。治療上無好方法。輸血前應(yīng)經(jīng)r射線輻照等方法，去除免疫活性淋巴細(xì)胞八、疾病傳播

病毒和細(xì)菌可經(jīng)輸血途徑傳播。病毒：EB病毒、巨細(xì)胞病毒、肝炎病毒、HIV和人類T細(xì)胞白血病病毒（HTLV）Ⅰ、Ⅱ等。細(xì)菌性疾病：布氏桿菌病、梅毒、瘧疾等預(yù)防：1.嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥；

2.嚴(yán)格獻(xiàn)血員體檢；

3.血制品生產(chǎn)過程中采用有效手段滅活病毒；

4.自體輸血；

輸血可使受血者非特異性免疫功能下降和抗原特異性免疫抑制，增加術(shù)后感染率，可促進(jìn)腫瘤生長(zhǎng)、轉(zhuǎn)移及復(fù)發(fā)，降低5年生存率（≤3單位）。九、免疫抑制十大量輸血并發(fā)癥

（massivetransfusion）概念：一次輸血量大于2500ml24小時(shí)內(nèi)輸血量達(dá)到或超過5000ml[K+]pH

紅細(xì)胞內(nèi)ATP、2,3－DPG

血小板、凝血因子破壞1、低體溫血紅蛋白對(duì)氧的親和力體溫<34℃時(shí)，凝血因子、血小板計(jì)數(shù)正常，也將失去正常凝固性中心靜脈輸血，當(dāng)導(dǎo)管接近竇房結(jié)時(shí)可導(dǎo)致致命的心律失常2、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂低血鉀（抗利尿激素、醛固酮、皮質(zhì)類固醇作用）堿中毒（輕度堿中毒對(duì)氧親和力無影響，嚴(yán)重堿中毒顯著增加氧的親和力，組織缺氧）一過性酸中毒（血漿酸度、鉀離子濃度影響）3、枸櫞酸中毒結(jié)合游離鈣枸櫞酸血鈣降低低血壓、脈壓差減小，左心室壓、終末期舒張壓、肺動(dòng)脈壓和中心靜脈壓升高。抽搐或驚厥，手術(shù)野滲血增多，心律失常，血壓下降，甚至心跳驟停4、2,3-DPG變化貯存血2,3-DPG低大量輸入氧親和力升高，組織缺氧5、凝血功能變化血液1～

6℃保存超過24小時(shí)，血小板活力喪失第三節(jié)自體輸血

(autologousbloodtransfusion)回收式自體輸血預(yù)存式自體輸血稀釋式自體輸血一、回收式自體輸血

(salvagedautotransfusion)外傷性脾破裂、異位妊娠；大血管、心內(nèi)直視手術(shù)及門脈高壓手術(shù)患者等腹腔出血、6小時(shí)內(nèi)引流血血液回收機(jī)（去除血漿和有害物質(zhì)二、預(yù)存式自體輸血

(predeposited

autotransfusion)擇期手術(shù)患者（無感染，Hct≥30%)術(shù)前一個(gè)月，每次300~400m/(3~4天）至術(shù)前3天獲得預(yù)存血每天補(bǔ)充鐵劑營(yíng)養(yǎng)支持術(shù)中、術(shù)后回輸三、稀釋式自體輸血

(hemodiluted

autotransfusion)手術(shù)當(dāng)天患者最大量800~1000毫升/次3~4倍抽血量電解質(zhì)溶液血漿增量劑HCT≥25%、HG≥100g/L，白蛋白≥30g/L術(shù)前輸液獲得存血術(shù)前抽血200/5min術(shù)中失血量≥300ml術(shù)中輸血自體輸血的禁忌癥血液已受胃腸道內(nèi)容物、消化液或尿液等污染者；血液可能受腫瘤細(xì)胞沾污者；肝、腎功能不全的病人；已有嚴(yán)重的貧血的病人，不宜在術(shù)前采血或血液稀釋法作自體輸血；有膿血癥或菌血癥者；胸腹腔開放性損傷超過4小時(shí)或在體腔中存留的血液超過3天者。第四節(jié)血液成分制品

血細(xì)胞血漿血漿蛋白成分血液血漿血細(xì)胞紅細(xì)胞白細(xì)胞血小板（運(yùn)載血細(xì)胞，運(yùn)輸物質(zhì)）各種血液成分流程圖新鮮全血血漿+70%血小板濃縮紅細(xì)胞，貯于1~6℃血漿，貯于—18℃或—36℃血小板及除Ⅷ因子以外的凝血因子蛋白成分（白蛋白，球蛋白）冷沉淀纖維蛋白原FⅤⅧvW因子濃縮紅細(xì)胞（Hct75%~80%）洗滌紅細(xì)胞去除90%WBC，Plt離心6小時(shí)離心血小板及除Ⅷ因子以外的凝血因子4℃一、紅細(xì)胞制品品名特點(diǎn)適應(yīng)證濃縮紅細(xì)胞(concentratedredbloodcells,CRBC)每袋含200ml全血中的全部紅細(xì)胞，總量110~120ml，Hct70%~80%各種急性失血，慢性貧血及心肺功能不全者輸血。洗滌紅細(xì)胞(washedredbloodcells,WRBC)200毫升中含紅細(xì)胞170~190ml，內(nèi)含少量血漿、無功能白細(xì)胞及血小板，去除了肝炎病毒和抗A、B抗體對(duì)白細(xì)胞凝集素有發(fā)熱反應(yīng)者及腎功能不全不能耐受庫血中之高鉀者。冰凍紅細(xì)胞(frozenredbloodcells)200ml中含紅細(xì)胞170~190ml，不含血漿，在甘油媒介中—65℃可保存3年，有利于稀有血型的保存同洗滌紅細(xì)胞；自身紅細(xì)胞的儲(chǔ)存。二、血小板及白細(xì)胞血小板：血小板輸注適用于血小板減少癥和（或）血小板功能障礙所致出血或具有較大出血可能的病人。白細(xì)胞：主要有濃縮粒細(xì)胞，主要用于粒細(xì)胞減少癥病人伴有感染征象如血培養(yǎng)陽性，體溫持續(xù)高于38.5℃而對(duì)抗生素?zé)o反應(yīng)者，需每日輸注粒細(xì)胞直至感染控制或粒細(xì)胞計(jì)數(shù)＞1×109/L。三、血漿成分新鮮冰凍血漿（freshfrozenplasma,FFP）：其內(nèi)含有各種凝血因子，特別是不穩(wěn)定的V和Ⅷ因子，白蛋白和球蛋白，適用于多種凝血因子的缺乏，如肝功能不全，DIC和輸大量庫血后引起的出血傾向；也適用于免疫球蛋白缺乏感染性疾病的治療。冷沉淀(cryoprecipitate,Cryo)：是血漿內(nèi)在冷溫下不溶解的物質(zhì)，內(nèi)含纖維蛋白原、凝血因子Ⅴ、Ⅷ、Ⅷ（纖維蛋白穩(wěn)定因子），適用于特定凝血因子缺乏所引起的疾病，包括血友病，獲得性凝血因子缺乏和纖維蛋白原缺乏等。一