兒科急癥處理資料祥解

市人民醫(yī)院兒科解發(fā)雨

兒科急癥處理1/12/20231

兒科急癥的范疇

1、高熱39.5℃

以上有中毒癥狀

2、各種原因引起的驚厥，包括癲癇持續(xù)狀態(tài)、不明原因的昏迷等，

3、各種創(chuàng)傷意外，包括溺水、車禍、電擊、燒傷。

4、各種中毒，包括藥物、食物、co中毒。

5、各種類型的休克。

6、心肺復蘇的病人

7、三衰病人

8、大出血、嚴重貧血病人，包括顱內(nèi)、消化道出血病人，血紅蛋白<30－50g/L者。

9、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染，合并腦疝及各種原因引起的呼吸機麻痹（包括格林－巴利）

10、哮喘及持續(xù)狀態(tài)

11、糖尿病酮癥酸中毒

12、新生兒疾病及早產(chǎn)嬰

13、小兒嚴重腹痛病人

14、外院轉(zhuǎn)來的病人

1/12/20232

內(nèi)容提要

一、小兒驚厥的緊急處理

二、小兒高熱的緊急處理

三、小兒腹疼的緊急處理

四、小兒哭鬧的緊急處理

五、小兒呼吸困難的緊急處理

六、小兒消化道出血的緊急處理

七、食物中毒

八、氟乙酰胺中毒

九、急性毒鼠強中毒

1/12/20233小兒驚厥的緊急處理病因及鑒別；感染、熱性驚厥、癲癇、電解質(zhì)紊亂、低血糖、顱內(nèi)出血、占位、中毒等需要與：驚顫、屏氣、暈厥、癔病等鑒別驚厥是急診癥狀，必須立即緊急處理，其治療原則為：①及時控制發(fā)作，防治及損傷，減少后遺癥；②維持生命功能；③積極尋找病因，針對病因治療；④防止復發(fā)。：1/12/20234一/急救處理1、患兒平臥，頭轉(zhuǎn)向一側(cè)，防止窒息及誤吸。2、保持氣道通暢。及時清除口鼻分泌物。3、有效給氧，盡快建立靜脈通道。4、減少患兒刺激，保持安靜，不要強行置壓舌板于齒間，做好安全防護，防止碰傷、摔傷；5、體溫過高時用取降溫措施；已窒息或呼吸不規(guī)則者宜人工呼吸或緊急氣管插管。1/12/20235二/抗驚厥治療◎指壓或針刺入中、十宣、眶上、合谷等穴?！驊每贵@厥藥物◎理想的抗驚厥藥物應是作用迅速，止驚厥力強、廣譜、安全、半衰期長、能靜脈注射也能口服。1、地西泮類1）地西泮：每次－或年齡+1mg（10歲以內(nèi)），靜脈緩慢注射（1mg/min），用鹽水或糖水稀釋時產(chǎn)生渾濁但不影響效果。地西泮脂溶性高，易入腦，注射后1－3分鐘即可生效，療效短（15~20分鐘），必要時20分鐘后重復應用。氣管內(nèi)給藥的用用與靜脈途徑一樣有效和快速，直腸灌注更慢，故止驚時不宜采用。副作用有抑制呼吸和血壓下降。1/12/202362)氯硝西泮(硝基安定)：作用較地西泮強5倍，起效快，維持時間長，可達24~48小時，呼吸抑制發(fā)生率低。3)咪唑二氮卓(Midazolam)：為水溶性地西泮類藥物，作用速度快，1．5～5分鐘即能控制驚厥，安全范圍廣，蘇醒快，半衰期40分鐘，4小時后完全清醒，副作用小，對組織刺激輕微，也可用于肌注，對難于靜脈注射的患者可以應用，4)勞拉西泮(Iorazepam)：本品作用迅速、強大(比地西泮強5倍)，且持續(xù)時間較長，療效可達12小時以上，副作用小，被認為是治療驚厥持續(xù)狀態(tài)最理想的一線藥物，應用本藥后80％100％的病例可在2～3分鐘內(nèi)終止發(fā)作。1/12/202372．苯巴比妥每次5～l0mg／kg，肌注，需20～60分鐘后才能在腦內(nèi)達到藥物濃度高峰，半衰期長達120小時，故在地西泮等藥物控制后作為長效藥物使用。新生兒或小嬰兒驚厥，可首次給予負荷量15～25mg／kg(<300mg／次)，分兩次隔半小時肌注，然后按5mg／(kg·d)維持給藥。副作用可抑制呼吸和血壓。3．苯妥英鈉負荷量為15~20mg／kg(極量<1g／d)，首次lOmg／kg，隔15分鐘后可重復2次，5mg／kg靜注，速度宜慢[<lmg／(kg·min)]，用生理鹽水稀釋，24小時后按5mg／(kg‘d)維持，此藥脂溶性較強，15分鐘即可在腦內(nèi)達到高峰濃度，對意識無影響。作用廣譜，用于地西泮緩解維持用藥和難治性癲癇維持狀態(tài)，可致心率慢、心律不齊、低血壓和傳導阻滯等副作用。1/12/202384．其他藥物10％水合氯醛每次50mg／kg，胃管給藥或3％溶液保留灌腸，常與其他藥物合用；難以控制的驚厥可試用7．5％硫噴妥鈉，每次l0mg／kg肌注，但新生兒與嬰兒不宜應用，為加速止驚，應在氣管插管下進行。丙泊酚(得普利麻)是新近用于驚厥持續(xù)狀態(tài)的藥物。本品比較安全，無呼吸抑制作用。應用抗驚厥藥強調(diào)及時快速，足量用藥，如用一種時，劑量可偏大，一般兩種藥物如長效與短效藥物聯(lián)用以迅速止驚，防止復發(fā)。并應作好氣管插管準備，以防止抗驚厥藥物對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的抑制作用。1/12/20239三、病因處理對驚厥患兒，應強調(diào)病因治療的重要性，感染是小兒驚厥的常見原因，應予抗感染治療，疑細菌感染者，應早期應用抗生素。代謝原因所致驚厥(如低血糖、低血鈣、低血鎂、腦性腳氣病等)如及時補充可使驚厥迅速好轉(zhuǎn)。破傷風者應使用破傷風免疫球蛋白，腦炎、腦膜炎等應盡早查明病因，行針對性治療。四、其他密切監(jiān)測驚厥發(fā)生與持續(xù)時間、意識改變、生命體征變化和神經(jīng)系統(tǒng)體征，動態(tài)觀察血清電解質(zhì)、血糖的變化。持續(xù)驚厥，伴高熱、昏迷、循環(huán)呼吸功能障礙者，應考慮中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變和全身性疾病，給予脫水降顱壓、抗感染、抗休克等處理，原發(fā)性癲癇者應長期予抗癲癇治療。1/12/202310五、新生兒無熱驚厥對于原因不明的新生兒無熱驚厥，可按下列順序控制驚厥，并根據(jù)療效分析病因。首先給予25％葡萄糖每次2～4m1／kg靜脈注射，無效則用10％葡萄糖酸鈣每次l~2ml／kg加等量葡萄糖稀釋后緩慢靜脈注射，仍無效，則用維生素B625~200mg／次靜脈注射，最后用25％硫酸鎂(稀釋成2．5％)每次0·2～0．4ml／kg靜脈注射，速度小于lml／min，或25％硫酸鎂深部肌肉注射。如仍無效，則考慮應用抗驚厥藥物。1/12/202311控制新生兒驚厥首選苯巴比妥，一般首次lO~15mg／kg，以每分鐘0·5mg／kg的速度靜脈注射。如驚厥仍未控制，可每隔10～15分鐘再給5mg／kg，直到驚厥停止，總量可達30mg／kg，驚厥控制后12～24小時給予維持量，按每日3~5mg／kg，分2次靜脈或肌肉注射，每12小時1次，2～3天后改為口服維持。如累積劑量達30mg／kg仍無效，可改用苯妥英鈉。仍未止驚，建議用利多卡因治療，地西泮為治療新生兒破傷風驚厥首選藥物，不作為新生兒一線抗驚厥藥物。1/12/202312六、驚厥持續(xù)狀態(tài)臨床上如驚厥持續(xù)10~15分鐘以上并有延續(xù)或加劇趨勢時應予重視，并著手搶救。6個月以下的驚厥持續(xù)狀態(tài)多由腦的器質(zhì)性疾病和代謝紊亂引起，在緊急處理的同時應及時針對驚厥病因進行處理，防止驚厥復發(fā)。1/12/202313驚厥持續(xù)狀態(tài)搶救原則：①選擇作用快、強有力的抗驚厥藥物，及時控制發(fā)作，先用地西泮，無效時用苯妥英鈉，仍不止用苯巴比妥，仍無效用副醛，均無效者氣管插管后全身麻醉。盡可能單藥足量，先緩慢靜注一次負荷量后維持，不宜過度稀釋。所選藥物宜奏效快，作用長，副作用少，根據(jù)發(fā)作類型合理選擇；②維持生命功能，防治腦水腫、酸中毒、呼吸循環(huán)衰竭，保持氣道通暢、吸氧，輸液量為1000~1200ml／(m2·d)；③積極尋找病因和控制原發(fā)疾病，避免誘因。驚厥持續(xù)狀態(tài)的常見原因是癲癇和長期服用抗驚厥藥物突然停用，中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、缺氧、代謝紊亂，中毒性腦病等也可引起。1/12/202314小兒高熱的緊急處理高于正常體溫時，機體可表現(xiàn)為更好的抗感染防御功能，但發(fā)熱在以下情況對小兒是不利的：①身體極度衰弱或患者有嚴重的肺和心血管疾病的小兒，由于發(fā)熱可增加耗氧量和心排出量而加重患兒的心肺負擔；②發(fā)熱為超高熱，對小兒神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生損害：③3歲以下嬰幼兒高熱易導致驚厥。因些給予積極處理一、一般對發(fā)熱患兒，應給予足夠的熱量、水和電解質(zhì)，以防止脫水、負氮平衡和酸中毒。能時食者，可給容易消化的食物，不能時食或進食不足者，可予鼻飼或靜脈補充，除按重量需要量補充熱量（每日50卡/kg）及液量外，體溫每升高1℃補液量應增加每小時，對有呼吸增快、活動增加、驚厥、腹瀉等情況者，應適當增加補液量小兒高熱的緊急處理1/12/202315二、對癥處理（一）物理降溫一般不主張外部降溫，因物理降溫與體溫調(diào)節(jié)機制相矛盾。超高熱時，急需迅速降低患兒體溫，此時可采用物理降溫。1、環(huán)境降溫將患兒放于室溫21~22℃的環(huán)境中，盡量少穿衣服，解開衣扣，室內(nèi)通風，使病兒的皮膚通過與外界接觸，借空氣的傳導，對流、輻射散熱，以達到降溫的目的。2、冷鹽水灌腸用20℃左右的生理鹽水，嬰兒約100~300ml，兒童約300~500ml，按普通灌腸法進行。3、乙醇或溫水擦浴因兒童皮膚嬌嫩，乙醇可以皮膚吸收，反而加重發(fā)熱，一般不主張。溫水擦浴可作為輔助措施。1/12/2023164、冰枕因超高熱主要對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的損害，因此冰枕可減少腦血流量，降低腦耗氧量，起到保護腦細胞的作用，而且配合冬眠療法，可使體溫下降。也可用冷水、冰水或冰快敷頭部及頸、腹股溝、腋窩等大血管處。（二）藥物降溫WHO認為對年齡大于2個月、小于5歲的發(fā)熱患兒，是否給予治療，需要權(quán)衡利弊，有利即用藥后可改善患兒的舒適度和行為，有弊即藥物的副作用。目前一般認為低熱不必應用藥物降溫，中度發(fā)熱可適當應用解熱藥，首選藥對乙酰氨基酚，對于高熱應予積極處理，超高熱更應引進重視，迅速降溫，并不能使正常體溫下降，同時藥物只能降溫，不能消除病因，因此不宜濫用。1/12/202317小于2個月的小嬰兒發(fā)熱，多數(shù)系由于感染引起，應將該年齡組的發(fā)熱作為一個危險體征對待，給予抗感染治療，盲目應用解熱可能會掩蓋潛在的嚴重感染的體征和癥狀，應持謹慎態(tài)度，原則上不予解熱藥，以免因退熱而忽視對嚴重感染的及時診斷與治療。1、對乙酰氨基酚即撲熱息痛其解熱作用類似于乙酰水楊酸，副用用較少，劑量每次10~15mG/Kg（最大量≤250mg/次），4~6小時1次，1天可用2~3次。商品名有泰諾、百服寧等。2、布咯芬對高熱效果較好，劑量每次5~10mG/Kg，6小時1次，1天可用2~3次。副作用有胃腸道刺激。商品名有美林、恬倩。1/12/2023183、安乃近其解熱作用顯著，較易引起不良反應，如局部注射部位明顯紅腫疼痛，嬰幼兒發(fā)生虛脫，長期使用可引起粒細胞減少，血小板下降、嚴重可出現(xiàn)再生障礙性貧血。并可出現(xiàn)過敏反應如過敏性皮疹和藥物熱，甚至剝脫性皮炎，故應嚴格掌握適應證，一般不用，僅用高熱一般治療無效及超高熱時，并應嚴格控制用藥劑量。劑量每次10~20mg/kg?？刹捎冒材私伪腔蚬嗄c，可減輕其副作用。滴鼻適用于嬰幼兒。用20%的溶液，每次每側(cè)鼻孔1~2滴。復方安乃近片劑已淘汰。阿司匹林副作用大，可出現(xiàn)胃腸道反應，胃粘膜損傷甚至出血，出血傾向、過敏反應，并可出現(xiàn)通氣過度、酸中毒、病毒感染特別是流感病毒、水痘病毒感染的小兒服用阿司匹林有發(fā)生瑞氏綜合征的危險，故不推薦。復方氨基比林（含烏拉坦）針劑和復方氨基比林片劑（凡拉蒙）副用用多且嚴重，已淘汰。1/12/2023194、人工冬眠系采用藥物及物理降溫的方法使機體溫降低。反應消失，其目的是降低機體反應性，使機體度過急性應激狀態(tài)。對超高熱患兒常用用亞冬眠療法，即氯丙嗪與異丙嗪肌注，每次1~2mG/Kg，每2~3小時用藥1次，輔以腹股溝及頸部冰袋降溫。5、腎上腺皮質(zhì)激素具有非特異性退熱作用，并有抗炎、抗過敏作用。要可根據(jù)病情選用。但需注意不應將腎上腺皮質(zhì)激素作常規(guī)退熱劑使用，僅用于超高熱時，不可濫用，特別是對于患兒持續(xù)高熱而病因不明時，以免掩蓋癥新狀。給診斷造成困難。1/12/202320三、小兒腹疼的緊急處理鑒別外科性：起病急、多無前驅(qū)癥狀、劇疼由輕到重、含糊到明確、彌漫到局限、有放射疼。先腹疼后發(fā)熱先腹疼后嘔吐、便閉腹膜刺激癥明顯摸到包塊內(nèi)科腹痛則反之。一般來說腹痛巨臍越遠器質(zhì)先病變越大，疼痛在右側(cè)外科疾病比左側(cè)多。1/12/202321三、小兒腹疼的緊急處理對于外科急腹癥，如急性腸梗阻、急性闌尾炎、胃腸穿孔性腹膜炎。腹部外傷出血、美克耳憩室、卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)、胃或腸扭轉(zhuǎn)、膽道與腎臟絞痛等，有手術(shù)指征者應及時手術(shù)治療。選擇性手術(shù)或診斷困難者，如急性壞死性腸炎內(nèi)科治療中出現(xiàn)手術(shù)指征、長期腹痛屢發(fā)出血的消化性潰瘍、腹部腫瘤包塊等、有可能與闌尾炎鑒別的急性腸系膜淋巴結(jié)炎、不能肯定診斷的原發(fā)性腹膜炎、急性胰腺炎等，必要時需要進行剖腹探查手術(shù)。1/12/202322內(nèi)科性腹痛，消化道疾病(如急性胃腸炎、細菌性痢疾、阿米巴痢疾、急性腸系膜淋巴結(jié)炎、腸痙攣)、全身性疾病(如大葉性肺炎)、過敏性紫癜(腹型)、帶狀皰疹、腹型癲癇及代謝紊亂、電解質(zhì)紊亂引起的腹痛，在作好鑒別診斷除外外科急腹癥后，應積極采取相應的內(nèi)科治療。對內(nèi)科功能性腹痛給予解痙劑，如顛茄合劑(口服每次1ml／歲)、阿托品(每次O．03～O．05mg／kg，肌肉注射)、普魯本辛等，一般未確診前要盡量慎用或不用止痛劑，更忌用嗎啡等強效止痛劑。必須指出，內(nèi)科性腹痛在一定條件下可轉(zhuǎn)為外科疾病，如潰瘍病穿孔、蛔蟲性腸梗阻或膽道蛔蟲病、急性出血性壞死性腸炎腸節(jié)段性壞死等。故對腹痛患兒不僅要細心檢查，必要時還需追蹤觀察，力求做到及時確診和治療，以免延誤診斷而造成惡果，如臨床上經(jīng)細心分析，在短期追蹤觀察中病情不斷加重而診斷仍不明確，并高度懷疑外科急腹癥者，可作剖腹探查，以明確診斷和進行治療。1/12/202323四、小兒哭鬧的緊急處理

小兒哭鬧的處理主要是針對哭鬧的原因進行治療。生理性哭鬧引起者，滿足小兒的生理需要，哭鬧即可中止。如饑餓感所致哭鬧給予喂奶或喂水，尿濕尿布及衣被等引起的哭鬧給予更換尿布及衣被。睡前常有煩躁哭鬧安撫小兒，生活規(guī)律顛倒出現(xiàn)夜問哭鬧應予糾正小兒不良的生活習慣。對習慣性哭鬧，特別是帶有要挾性質(zhì)的哭鬧，不應滿足其要求，可讓其哭鬧一段時間，多數(shù)能自行停止。對于病理性哭鬧，應積極治療原發(fā)疾病，病情好轉(zhuǎn)患兒即哭鬧停止，如抗感染，解除患兒腸痙攣，治療佝僂病。需注意對于不明原因的哭鬧，診斷未明確之前，盡量避免應用鎮(zhèn)靜藥物，防止掩蓋病情，引起不良后果。1/12/202324在不能鑒別生理性哭鬧與病理性哭鬧時，應密切觀察，在排除了病理性夜間哭鬧，或不影響病情觀察的情況下，可適當使用鎮(zhèn)靜藥物，如在睡前可給苯巴比妥、地西泮、異丙嗪或水合氯醛口服。1/12/202325五、小兒呼吸困難的緊急處理呼吸功能不全的重要癥狀，主觀感到空氣不足，客觀表現(xiàn)呼吸費力，三凹征、呼吸頻率、節(jié)律、深度改變。呼吸困難表現(xiàn)：呼吸費力，三凹征、呼吸頻率、節(jié)律、深度改變。小兒主要表現(xiàn)呼吸頻率增快，新生兒易表現(xiàn)呼吸節(jié)律不齊。困難程度：輕度：頻率加速，安靜不青紫中度：呼吸頻率、節(jié)律、深度改變，出現(xiàn)三凹征，不能入睡。重度：上述癥狀加上張口、瞪眼、呼吸淺速、節(jié)律不齊、暫停－呼衰。1/12/202326五、小兒呼吸困難的緊急處理一、急診血氣分析呼吸困難的小兒急診血氣分析對于了解有無呼吸衰竭極其重要，如已發(fā)生呼吸衰竭，則需按呼吸衰竭進行處理。二、保持呼吸道通暢對于呼吸困難小兒必須保持呼吸道通暢，應保持頭后仰、頦上舉或下頜角前推，隨時注意吸痰，溫濕化氣道以利分泌物排出。勤翻身、拍背。1/12/202327三、給氧呼吸困難多由于缺氧所致，嚴重缺氧導致機體重要臟器組織細胞不可逆損害，特別是腦細胞，長久的缺氧、呼吸困難可致呼吸肌疲勞，導致呼吸衰竭，因此積極糾正缺氧非常重要。給氧方法可用鼻導管、口罩或面罩法。給氧濃度一般為30％～40％，氧流量為：嬰兒0．5L／rain，學齡前兒童1L／min，年長兒1·5L／min。給氧過程監(jiān)測血氧分壓，維持在65～85mmHg(8·66～11．3kPa)為宜。嚴重缺氧時，氧濃度可達60％～100％，但氧濃度為60％時吸氧不能超過24小時，l00％不能超過6小時，超過此限度易發(fā)生氧中毒。1/12/202328小兒呼吸困難的緊急處理四、氣管及氣管切開五、機械通氣六、維持心血管功能七、呼吸興奮劑應用1/12/202329六、小兒消化道出血的緊急處理是否存在消化道出血:排除藥物、食物干擾，并排除口、咽、鼻、肺部出血出血部位：上消化道－嘔血下消化道－便血出血量的判斷：隱性、顯性、大出血隱性：3－5ml，便色不變顯性：50－70ml，便色紅、暗、柏油樣大出血：出血量達循環(huán)血量20％以上（＞200ml）＜10％無明顯癥狀及體征10－20％P↑BP正?；蛏越?，肢端稍涼20－25％：休克癥狀25－40%:嚴重休克＞40％:神志不清，小嬰兒＞30％即可出現(xiàn)嚴重休克1/12/202330六、小兒消化道出血的緊急處理消化道出血的治療原則是急則治標，緩則治本。本節(jié)我們主要討論的是危及生命的小兒消化道出血的緊急處理，應盡可能采取非手術(shù)方法控制出血，積極糾正休克，并通過必要的化驗及檢查方法，爭取盡早作出定位、定性診斷，為必要的手術(shù)作準備。一、保持呼吸道通暢應立即將患兒放于搶救室，頭側(cè)臥位，防止把嘔出血液吸人肺內(nèi)，引起吸人性肺炎和窒息，如已吸入到呼吸道引起嗆咳，應及時吸出。1/12/202331二、吸氧對于消化道大出血患兒，應常規(guī)吸氧，氧流量5－10L/分。三、監(jiān)測注意有無容量缺失體征(如血壓降低、心率增快、皮膚顏色和體溫改變、毛細血管充盈時間延長、意識狀態(tài)改變)，監(jiān)測仰臥位血壓、心率，如正?？筛淖凅w位測量患兒生命征(血壓、心率)。休克、循環(huán)不穩(wěn)定、腎功能不全患兒插入導尿管(F01ey’s尿管)監(jiān)測每小時尿量。懷疑或不能除外上消化道出血時置人鼻胃管持續(xù)引流，3～5ml／kg生理鹽水(室溫即可，在患兒不考慮用冰鹽水沖洗，因為沒有證實有益，有導致低體溫危險)沖洗，直到無胃內(nèi)容物和血塊，沖洗時患者取左側(cè)臥位避免誤吸。引流液如顯示持續(xù)快速出血，常提示危及生命的上消化道出血，需要外科手術(shù)或三腔二囊管壓迫止血。1/12/202332四、急診實驗室檢查抽血查血常規(guī)(尤其注意血紅蛋白、紅細胞比積、血小板計數(shù))，查ABO血型、Rh因子，交叉配血，預約新鮮全血或濃縮紅細胞。查凝血功能(PT、APTT)看有無凝血功能障礙，查血電解質(zhì)、肝腎功能。動脈血氣(包括血pH、乳酸)有助于判斷組織灌注情況(如組織灌注不佳時可出現(xiàn)代謝性酸中毒)。因為紅色的食物或藥物會被誤認為是血液，大便或嘔吐物潛血試驗也非常重要，但要注意如檢驗物質(zhì)混有胃酸，潛血試驗可能會出現(xiàn)假陰性。五、建立靜脈通路，抗休克治療置人大口徑靜脈導管，如有休克，應建立2條或2條以上靜脈通路或置人多腔中心靜脈導管(有條件者可監(jiān)測中心靜脈壓)；必要時可通過骨髓腔內(nèi)輸液。1/12/202333(一)補充晶體液如患兒存在明顯容量缺失、休克的體征，立即抬高下肢，建立靜脈通路，給予生理鹽水或林格氏液(20m1／kg)補充容量、維持血壓，有條件時輸注濃縮紅細胞，直到灌注改善。(二)輸血對持續(xù)出血患兒，應盡早開始輸注新鮮全血或濃縮紅細胞(最好經(jīng)過交叉配血)。凝血功能異?；颊呖山o予新鮮冰凍血漿，血小板低于50×109／L予輸注單采血小板。1/12/202334六、禁食和停用口服抑酸劑、鎮(zhèn)靜消化道出血患兒出血期間應禁食禁飲，出血停止后可進食流質(zhì)如牛奶，逐漸過渡到半流質(zhì)、軟飯。因為多數(shù)消化道出血患兒需內(nèi)鏡檢查，食物和口服制酸劑會覆蓋在上消化道粘膜表面，影響內(nèi)鏡觀察。消化道出血患兒較緊張，可使用鎮(zhèn)靜劑如氯丙嗪和異丙嗪每次各1mg／kg，肌注或靜注。但需注意休克患兒應先輸血輸液，補充血容量后再給鎮(zhèn)靜劑。1/12/202335七、確定出血部位及病因一旦患兒生命征穩(wěn)定，盡可能明確出血在消化道的水平，一般來講，Treitze韌帶以上出血為上消化道出血，反之稱為下消化道出血，。明確出血部位后，進一步需明確消化道出血的病因。小兒消化道出血的原因很多，可為消化道局灶病變引起或肝膽系統(tǒng)出血經(jīng)消化道排出，也可為全身疾病的局部表現(xiàn)，如出血性疾病、感染性疾病、維生素缺乏癥、過敏性疾病、藥物性出血、嚴重代謝障礙及中毒性疾病、寄生蟲病等。根據(jù)文獻統(tǒng)計，約50％的病兒出血是由消化道局部病變引起，10％～20％可能是感染性疾病、出血性疾病和過敏性疾病等全身疾病引起，30％左右病因不能明確，可能是那些少見且不易發(fā)現(xiàn)的疾病(如腸憩室、血管瘤、異位胰腺等)所致。但近年來隨著診斷技術(shù)的不斷發(fā)展，75％以上的病兒可確定病因診斷。1/12/202336七、食物中毒食物中毒是指人吃了帶有細菌、細菌毒素、真菌或含有毒物的食物而引起的急性中毒性疾病。一般多見于7～9個月，農(nóng)村多見。食物中毒發(fā)病急，潛伏期短，病情進展快，如不及時治療，可危及生命，但如治療及時，病程終止也快，病情迅速痊愈，因此及時診治十分重要。食物中毒的原因很多，細菌性食物中毒發(fā)生率高于化學性食物中毒及植物性食物中毒，中毒食物的品種依次為肉類及其制品、植物油類、瓜果類及四季豆類。下面介紹細菌性及真菌性食物中毒。1/12/202337細菌性食物中毒主要由于食物在制作、儲存、銷售過程中處理不當，被細菌污染所致，最多見的細菌是沙門氏菌、葡萄球菌、大腸桿菌、嗜鹽菌及肉毒桿菌等。真菌性食物中毒由于食人霉變的食物或被真菌污染的食品，霉變食物可產(chǎn)生曲霉菌、青霉菌、鐮刀霉菌等真菌及真菌毒素引起一系列臨床表現(xiàn)，現(xiàn)常見的是小兒霉變甘蔗中毒。1/12/202338(一)臨床表現(xiàn)及診斷1．細菌性食物中毒患兒常有不潔飲食史，如食入被污染的食物或食剩飯、剩菜及腌制食物的病史，中毒癥狀多在食后1～2小時到1天內(nèi)出現(xiàn)，常見吃同一食物的人同時或相繼發(fā)病，癥狀相似，突出表現(xiàn)為急性胃腸炎癥狀，以惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉為主，往往伴有發(fā)熱，吐瀉嚴重者可發(fā)生脫水、酸中毒，甚至休克。沙門氏菌食物中毒潛伏期約6～24小時，主要表現(xiàn)為嘔吐、腹瀉、腹痛伴發(fā)熱，大便為稀便或水樣便，偶有膿血。殘留食物、嘔吐物、大便培養(yǎng)分離出沙門菌屬病原菌。1/12/202339葡萄球菌食物中毒是毒素型中毒，系由于進食被葡萄球菌腸毒素污染的食物引起，潛伏期短，約6小時，惡心、嘔吐、明顯上腹部疼痛，不發(fā)熱。

肉毒桿菌食物中毒系由于進食罐頭、面醬、臘腸、臘肉、臭豆腐、發(fā)酵食品等可能含有肉毒毒素的食物所致，潛伏期12～48小時，長者可達10天，潛伏期越短病情越重，死亡率越高，早期多出現(xiàn)惡心、嘔吐、頭暈、乏力、腹脹、腹痛，繼之出現(xiàn)眼癥狀、延髓麻痹和分泌障礙三大神經(jīng)癥狀，不發(fā)熱。從患者血清及可疑食物中檢出肉毒桿菌毒素并定型，為診斷重要依據(jù)。1/12/202340急性嗜鹽菌食物中毒系由于進食被腸炎假單胞菌、嗜鹽性急性嗜鹽菌食物中毒系由于進食被腸炎假單胞菌、嗜鹽性細菌污染的海產(chǎn)品或腌制食品引起。起病急驟，腹痛、腹瀉、發(fā)熱、嘔吐，腹痛明顯，大便呈洗肉水樣，或有膿血便。發(fā)病早期糞便培養(yǎng)檢出嗜鹽菌，血清嗜鹽菌凝集試驗陽性有助于診斷。2．真菌性食物中毒真菌性食物中毒臨床特點是潛伏期短，急性中毒死亡率較高，慢性中毒者易發(fā)生癌變。常先表現(xiàn)為胃腸道癥狀，而后不同真菌毒素分別出現(xiàn)肝、腎、神經(jīng)、血液等系統(tǒng)損害的癥狀與體征。如黃曲米曲霉菌、棒曲霉菌易引起頭暈、頭痛、運動失調(diào)、驚厥、昏迷等中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，鐮刀霉菌、黑色葡萄穗狀霉菌、島青霉菌常抑制造血系統(tǒng)，造成粒細胞及血小板減少，黃曲霉毒素中毒主要是中毒性肝病表現(xiàn)及腎臟損害。1/12/202341小兒霉變甘蔗中毒系由于節(jié)菱孢霉菌產(chǎn)生的3－硝基丙酸毒素，主要損害中樞神經(jīng)系統(tǒng)，也累及消化系統(tǒng)。食用霉變甘蔗數(shù)小時至數(shù)小時后出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹痛等胃腸道癥狀，繼之出現(xiàn)表情淡漠、驚厥、昏迷等神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)，急性期后常遺留錐體外系癥狀，如扭轉(zhuǎn)痙攣、手足徐動、指鼻試驗陽性等。本病根據(jù)典型臨床表現(xiàn)即不潔飲食史、出現(xiàn)胃腸道癥狀及其他器官系統(tǒng)損害表現(xiàn)，應考慮。大便培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)致病細菌，從霉變食品中發(fā)現(xiàn)真菌或可培養(yǎng)出真菌菌落，從而確立何種細菌或真菌食物中毒。1/12/202342(二)急救處理食物中毒的治療原則是清除毒物，控制感染，盡快補液，對癥治療。1．催吐、洗胃及導瀉可用1：2000～4000高錳酸鉀或大量清水洗胃。2．輸液糾正失水及酸中毒。3．特效治療(1)對于細菌性食物中毒，應及時應用抗生素控制感染，病原菌未明之前可用廣譜抗生素，如第三代頭孢菌素、氨芐西林等。病原菌明確后，根據(jù)藥物敏感試驗選用藥物，并給予積極的對癥處理。(2)如為肉毒桿菌中毒者，一旦診斷明確，即給予多價抗肉毒血清5萬U，肌肉注射，每6小時注射1次，以后每日1次，每次1～2萬U，直至癥狀消失。注射前先作皮膚敏感試驗，皮試陽性者，可按脫敏注射法。1/12/202343(3)真菌性食物中毒應給予抗真菌藥如制霉菌素，2歲以下60～80萬u／d，2歲以上100～200萬u／d，分3～4次口服，也可用氟康唑、酮康唑等。4．對癥處理應用大劑量維生素C，并應加強營養(yǎng)，保護肝臟，防止急性腎衰竭，應用能量合劑及營養(yǎng)腦神經(jīng)的藥物，應用激素及其他對癥處理。有人應用地塞米松與阿米卡星及654—2聯(lián)合治療細菌性食物中毒取得滿意療效。1/12/202344八、氟乙酰胺中毒氟乙酰胺為有機氟內(nèi)吸性殺蟲劑，又名敵牙胺，國外商品名氟素兒，市售滅鼠藥商品名為聞利來、三步倒、貓王等。為白色無味的針狀結(jié)晶，易溶于水，能殺滅多種害蟲，有劇毒，國家已停止生產(chǎn)、使用，近年來在我國氟乙酰胺中毒發(fā)生率有上升趨勢，其原因主要是氟乙酰胺缺乏管理，少數(shù)不法分子將其制成毒鼠餌，人們特別是農(nóng)村廣泛用該藥作為殺鼠藥使用，小兒年幼無知，食用伴有氟乙酰胺的毒餌，導致中毒。1/12/202345氟乙酰胺中毒氟乙酰胺主要經(jīng)口，由于誤服而引起中毒，食用被該農(nóng)藥毒死的雞或狗肉也可發(fā)生中毒，并且有通過破損的皮膚吸人人體引起中毒的報道。該藥半數(shù)致死量約為2～10mg／kg。氟乙酰胺進人人體后脫胺形成氟乙酸，后者與三磷酸腺苷和輔酶A作用，形成氟乙酰輔酶A，再與草酸乙酸作用生成氟檸檬酸而抑制烏頭酸酶，使檸檬酸不能代謝為烏頭酸，組織中檸檬酸蓄積，從而導致三羧酸循環(huán)中斷，妨礙正常的氧化磷酸化作用，能量代謝受到抑制。主要影響神經(jīng)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)與糖代謝。檸檬酸直接刺激致使中毒患兒出現(xiàn)陣發(fā)性痙攣或強直性的抽搐，且可對心肌產(chǎn)生損害。1/12/202346八、氟乙酰胺中毒(一)臨床表現(xiàn)及診斷氟乙酰胺中毒潛伏期一般為15小時，嚴重者可1小時左右。中毒程度不同，表現(xiàn)也不同，主要表現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)和循環(huán)系統(tǒng)癥狀，以神經(jīng)系統(tǒng)癥狀為主，嘔吐為最常見首發(fā)癥狀，次為抽搐。根據(jù)臨床表現(xiàn)可分為輕、中、重度中毒。輕度中毒：頭痛、頭暈、視力模糊、黃視、無力、四肢麻木、肢體小抽動、口渴、惡心、嘔吐、上腹部燒灼感、腹痛、心動過速、體溫降低等。1/12/202347八、氟乙酰胺中毒中度中毒：除上述癥狀外，可有呼吸困難，分泌物增多，煩躁不安，肢體間歇性抽搐，血壓降低，心電圖提示輕度心肌損害等。重度中毒：除上述癥狀外，可發(fā)生驚厥、心律失常(如期前收縮、房室傳導阻滯、甚至心室顫動)，嚴重心肌損害，心力衰竭，呼吸衰竭，腸麻痹等。1/12/202348八、氟乙酰胺中毒本病根據(jù)氟乙酰胺農(nóng)藥接觸史，神經(jīng)系統(tǒng)和循環(huán)系統(tǒng)癥狀，應考慮氟乙酰胺中毒的可能。診斷依據(jù)：①有確切的誤服氟乙酰胺鼠藥的病史；②有神經(jīng)及精神癥狀，如頭痛、譫語、驚厥、昏迷等；③伴有消化系統(tǒng)癥狀，如惡心、嘔吐、腹痛等。具有第1條或第1條加上2、3任意一條即可確診。如診斷有困難，可查血中檸檬酸量增高(正常25mg／kg)，血氟含量增高(正常0．2～O．5mg／kg)，即可診斷。腦電圖、心電圖、心肌酶對評價氟乙酰胺中毒引起心腦功能損害及估計預后，有較重要的價值。1/12/202349八、氟乙酰胺中毒氟乙酰胺中毒應與有機磷農(nóng)藥中毒、中暑、食物中毒及其他滅鼠藥中毒如毒鼠強中毒鑒別。特別是在無條件做相應的實驗室檢查時，有人發(fā)現(xiàn)氟乙酰胺和毒鼠強兩種滅鼠藥中毒不能分辨時先用解氟靈(乙酰胺)治療效果滿意，有較高的臨床實用價值。1/12/202350八、氟乙酰胺中毒(二)急救處理氟乙酰胺中毒的治療包括一般處理及對癥治療、特效解毒藥的應用。1、催吐、洗胃、導瀉誤食中毒者，應立即催吐、洗胃及導瀉。洗胃液選擇1：5000的高錳酸鉀，洗胃后給予氫氧化鋁凝膠和蛋清保護胃粘膜等。1/12/2023512、特效解毒藥－解氟靈是一種“乙酸鹽給予體”，在體內(nèi)可提供大量的乙?；宜釋垢偁?，從而減少了氟乙酰胺對三羧酸循環(huán)的毒性作用，故有滿意的解毒效果。乙醇進入體內(nèi)后可氧化為乙酸，具有與解氟靈相同的作用，也可作為輔助解毒劑。解氟靈劑量和用法：每天0．1～O．3g／kg，分2～4次肌肉注射，有人主張解氟靈劑量首次要用足，宜達到全日劑量的一半，而且由于毒物可再次從骨髓釋放入血，治療時間應適當延長，避免再次中毒，一般主張連用5～7天以上。有人認為應用解氟靈的同時宜合用鈣劑，如10％葡萄糖酸鈣10ml靜脈滴注，共7天。也有加用無水乙醇5～10ml，稀釋于50％葡萄糖20～40ml中靜脈注射。但由于無水乙醇缺乏可供靜脈使用的劑型而限制了其臨床應用。對于重度氟乙酰胺中毒可考慮行血液灌流或血漿置換，其療效優(yōu)于單用解氟靈。1/12/2023523．對癥治療包括輸液、應用于維生素B、維生素c及能量合劑，以保護神經(jīng)系統(tǒng)與心臟等。抽搐者可用苯巴比妥或地西泮，必要時行人工冬眠。應加強呼吸道管理，保持呼吸道通暢，分泌物多者可給予阿托品肌注。出現(xiàn)腦水腫、心力衰竭、呼吸衰竭、心律失常者積極采用相應的治療措施。納洛酮能改善微循環(huán)、對抗低血壓、保護細胞膜、減輕腦水腫、緩解呼吸抑制、改善低氧血癥、快速中樞促醒、逆轉(zhuǎn)意識障礙，用于搶救小兒氟乙酰胺中毒療效滿意。尼莫地平佐治氟乙酰胺中毒可以抑制鈣離子內(nèi)流，使血鈣升高，減輕氟乙酰胺對神經(jīng)系統(tǒng)損害，劑量：1．5mg／(kg·d)，分3次口服或鼻飼。1/12/202353八、氟乙酰胺中毒有人采用氫化可的松治療氟乙酰胺中毒獲得滿意療效，考慮氫化可的松注射溶劑為乙醇，靜滴對氟乙酰胺中毒有解毒作用，可的松尚有減輕腦水腫，保護腦細胞的作用，值得推薦。也有人發(fā)現(xiàn)高壓氧輔助治療小兒急性氟乙酰胺中毒，對促使昏迷患兒盡快清醒、縮短病程和提高療效作用顯著。1/12/202354九、急性毒鼠強中毒

毒鼠強是目前毒性最強的殺鼠劑，又名沒鼠命，化學名為四亞甲基二砜四胺簡稱：四二四或“tetramine”，為有機氮化合物。白色無味，粉末狀，不溶于水，化學性能穩(wěn)定，能通過口腔和咽部粘膜迅速吸收，但不易經(jīng)完整皮膚吸收。毒性強，長爪沙鼠的LD。為0．66mg／kg，大白鼠為0．22mg／kg。以O(shè)．1％溶液浸泡大米后，鼠吃毒米1粒即可致死。因性能穩(wěn)定，吸收后可長期殘留在植物體內(nèi)。有人發(fā)現(xiàn)毒鼠強處理過的土壤生長的冷杉，4年后結(jié)的種子還能毒死野兔。毒鼠強被動物攝取后以原形存留在體內(nèi)，易造成二次中毒。因各方面管理不善導致人畜中毒，由于毒性劇烈，其中毒表現(xiàn)與另一種含氟類鼠藥如氟乙酰胺類似，一般醫(yī)院無毒物分析設(shè)備，臨床上很難作出正確診斷，治療上無特殊抗毒藥物，給予臨床醫(yī)生帶來很大困難，因此必須引起重視。1/12/202355(一)臨床表現(xiàn)毒鼠強中毒發(fā)病時間一般為進食到癥狀出現(xiàn)15分鐘到1小時。為多器官功能受損，主要臨床表現(xiàn)為：1．神經(jīng)系統(tǒng)頭昏、乏力、頭痛。嚴重者迅速出現(xiàn)神志模糊、躁動不安、四肢抽搐，繼而陣發(fā)性強直性抽搐。甚至可表現(xiàn)為癲癇持續(xù)狀態(tài)伴精神障礙性損害。研究發(fā)現(xiàn)毒鼠強毒性大于氟乙酰胺，且容易出現(xiàn)精神癥狀，病死率高。其機制與毒鼠強是一種強烈中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮劑，具有強烈的致驚厥作用有關(guān)。毒鼠強能拮抗了γ－氨基丁酸。γ-氨基丁酸是脊椎動物中樞神經(jīng)系統(tǒng)的抑制物質(zhì)，對中樞神經(jīng)系統(tǒng)有強力而廣泛的抑制作用。γ-氨基丁酸的作用被毒鼠強抑制后中樞神經(jīng)呈過度的興奮而導致驚厥。有研究發(fā)現(xiàn)毒鼠強中毒患者腦電圖的變化與中毒程度有關(guān)，重度中毒常呈中度異常改變，有癲癇樣放電，其動態(tài)演變可以反映病情的轉(zhuǎn)歸，是指導毒鼠強中毒治療及判斷是否治愈的一項重要指標。1/12/2023562．消化系統(tǒng)惡心、嘔吐、上腹部燒灼感，腹痛、腹脹，也出現(xiàn)嘔血、腹瀉，但大便常規(guī)正常。多于中毒后3天內(nèi)出現(xiàn)肝功能異常，谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、乳酸脫氫酶、肌酸磷酸激酶明顯增高，伴有肝臟大、觸痛、肝區(qū)叩痛。肝活檢無肝細胞壞死或膽汗淤積。因毒鼠強屬胺類物質(zhì)，消耗甲基過多，可影響膽堿生成產(chǎn)生脂肪肝，引起肝功能異常。光鏡檢查(中毒9天后)：肝細胞普遍脹大、松化，內(nèi)有散在輕度脂褐素沉積，重度脂肪變性，2／3以上肝細胞內(nèi)可見細小或碩大脂肪空泡。匯管區(qū)可見較多淋巴細胞，散在嗜酸性細胞浸潤伴纖維細胞增生。電鏡檢查(中毒9天后)：肝細胞器被推向近核膜及質(zhì)膜處，線粒體明顯減少，尚存的線粒體模糊。內(nèi)腔、外腔中電子密度增高，有的線粒體膜已消失?；鎯?nèi)質(zhì)網(wǎng)減少，粗面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)靠近核膜，有脫核現(xiàn)象。有人發(fā)現(xiàn)毒鼠強中毒可出現(xiàn)中毒性胰腺出血壞死。1/12/202357九、急性毒鼠強中毒3．循環(huán)系統(tǒng)多數(shù)表現(xiàn)為心率減慢、竇性心動過緩、竇性停搏。心率可減慢至30次／分。也可以出現(xiàn)竇性心動過速，室性期前收縮。心電圖可出現(xiàn)心肌損傷或缺血表現(xiàn)，ST段抬高或下移，QT間期延長，T波低平或倒置，伴心肌酶學(AST、LDH、CPK)升高。嚴重者可出現(xiàn)中毒性心肌炎、心源性休克及阿斯綜合征。4．呼吸系統(tǒng)可出現(xiàn)急性肺水腫、咯血、呼吸衰竭。1/12/202358九、急性毒鼠強中毒5．泌尿系統(tǒng)多數(shù)病例無泌尿系統(tǒng)癥狀，少數(shù)病例可出現(xiàn)血尿、蛋白尿，血肌酐、尿毒氮升高，甚至出現(xiàn)急性腎衰竭。6．血液系統(tǒng)可出現(xiàn)白細胞升高，但血小板計數(shù)、出血時間、凝血時間正常?；颊呖捎衅つw粘膜出血表現(xiàn)，嚴重者出現(xiàn)彌散性血管內(nèi)凝血。7．癥狀反復因毒鼠強經(jīng)吸收后在生物學體內(nèi)穩(wěn)定性很強，經(jīng)治療后仍有少量毒物存在體內(nèi)。據(jù)報道，病后10天，仍可從某些病例尿標本中檢出毒鼠強，但與人院時標本比較，其濃度均減到原來的1／15。因此部分患者經(jīng)治療癥狀緩解后4～5天，在從事一般體力活動時可出現(xiàn)頭暈、乏力、惡心、腹痛等表現(xiàn)。對癥狀處理后癥狀能緩解。1/12/202359九、急性毒鼠強中毒（二）診斷毒鼠強中毒與氟乙酰胺中毒臨床主要表現(xiàn)為突發(fā)性抽搐和癲癇持續(xù)狀態(tài)，兩者均不能僅通過病史和臨床癥狀區(qū)分。而且急性氟乙酰胺、毒鼠強聯(lián)合中毒臨床表現(xiàn)更為兇險，常致多臟器損害。因此毒鼠強中毒除根據(jù)流行病學資料及臨床表現(xiàn)外，最終確診還需要對患者所食食物、嘔吐物、血尿樣品行毒物分析，檢測出毒鼠強以明確診斷。常用的方法有毛細管氣相色譜法，也有人采用苯或丙酮提取樣品中的毒鼠強，以硫酸一變色酸或鹽酸苯肼法定性，硫酸一變色酸法定量。發(fā)現(xiàn)該法簡便、快速、準確、靈敏度高，經(jīng)濟、實用性強，是一種較為理想的毒鼠強檢測方法。為了分析尿中痕量毒鼠強，有采用固相微萃取(SPME)和GC／NPD分離、分析方法。該方法快速、簡便、可靠，在中毒后3個月內(nèi)仍從尿中檢出毒鼠強成分值得推薦。1/12/202360九、急性毒鼠強中毒(三)治療毒鼠強中毒無特殊抗毒性藥物，強調(diào)綜合治療的重要性。1．清除胃毒物催吐、洗胃液洗胃、導瀉。經(jīng)洗胃患者中毒癥狀較輕，未洗胃患者中毒癥狀普遍較重。強調(diào)早期洗胃。2．抗驚厥因毒鼠強是一種神經(jīng)毒劑，應及時用抗驚厥劑或鎮(zhèn)靜劑，苯巴比妥鈉療效較好，地西泮效果差，需要劑量大。有人采用持續(xù)靜脈滴注超大劑量地西泮，總量分別達100、110、120mg，止痙效果好，未出現(xiàn)呼吸抑制等副作用，認為持續(xù)靜脈滴注超大劑量地西泮，盡早控制抽搐，是搶救重度毒鼠強中毒