妊娠合并糖尿病的管理

妊娠合并糖尿病的管理

——從2011年ADA妊娠合并糖尿病診斷標準更新說起2011年ADA指南對妊娠合并糖尿病診斷標準的更新新標準的啟示——嚴格控制妊娠期間高血糖如何管理妊娠期間的高血糖妊娠期血糖控制目標是什么？對哪一點的血糖進行監(jiān)測及治療能夠更好獲益？低血糖的發(fā)生？妊娠期間血糖管理的解決辦法內(nèi)容2011年ADA指南GDM診斷標準的變更測血糖時間血漿葡萄糖值mmol/L(mg/dl)ADA(2010年)100gOGTTADA(2011年)75gOGTT空腹5.3mmol/L(95mg/dl)5.1mmol/L(92mg/dl)1h10.0mmol/L(180mg/dl)10mmol/L(180mg/dl)2h8.6mmol/L(155mg/dl)8.5mmol/L(153mg/dl)3h7.8mmol/L(140mg/dl)--

2項達到或超過上述標準篩查、診斷兩部法其中任意一點血糖值異常即可診斷為GDM不需做50gGCTADA.DiabetesCare2011;34(suppl1):s11-s612011年ADA指南對孕前糖尿病和GDM的區(qū)分第一次產(chǎn)前檢查應(yīng)用普通糖尿病的診斷標準進行篩查，篩檢出孕前未被診斷的糖尿病在孕24－28周應(yīng)用75gOGTT試驗篩查診斷妊娠期糖尿?。℅DM）ADA.DiabetesCare.2011;34(suppl1):s11-s61ADA2011年指南——更加重視GDM患者產(chǎn)后轉(zhuǎn)歸為糖尿病的可能對妊娠糖尿病患者在產(chǎn)后6－12周進行糖尿病的篩查對具有妊娠糖尿病病史的女性，每3年進行一次糖尿病的篩查ADA.DiabetesCare.2011;34(suppl1):s11-s61為什么對妊娠合并糖尿病診斷標準進行更改？HAPO（HyperglycemiaandPregnancyOutcome）研究主要目的：探討孕婦不同血糖水平對妊娠結(jié)局的影響9個國家15個中心的25505名孕婦入組TheHAPOStudyCooperativeResearchGroup.NEnglJMed2008;358:1991.HAPO研究：雖未達糖尿病診斷標準

妊娠期血糖增高仍對胎兒具有不良影響TheHAPOstudycooperativeresearchgroup.NEnglJMed.2008;358:1991-2002在未達以往妊娠期高血糖標準孕婦中，孕婦血糖水平與胎兒出生體重和臍血C-肽水平密切相關(guān)5.0-5.2mmol/l5.0-5.2mmol/lHAPO研究結(jié)果引起GDM診斷標準更新

——GDM診斷標準的里程碑根據(jù)HAPO研究結(jié)果，國際妊娠糖尿病研究組（IADPSG）及ADA先后在2010年、2011年更新了GDM的診斷標準2011年ADA指南對妊娠合并糖尿病診斷標準的更改及原因新標準的啟示——嚴格控制妊娠期間高血糖如何管理妊娠期間的高血糖妊娠期血糖控制目標是什么？對哪一點的血糖進行監(jiān)測及治療能夠更好獲益？低血糖的發(fā)生？妊娠期間血糖管理的解決辦法內(nèi)容為什么說妊娠期糖尿病是個難題？短期后果分娩困難：剖宮產(chǎn)，肩難產(chǎn)先兆子癇長期后果肥胖，代謝綜合征治療GDM顯著減少胎兒并發(fā)癥LangerO,etal.AmJObstetGynecol.2005;192:989-97.Langeretal.(AJOG2005)未治療組（n=555）治療組（n=1110）出生體重3600±5403266±538P=0.01巨大兒17%7%OR=2.66大于胎齡兒29%11%OR=3.28復(fù)合結(jié)果59%18%OR=11.20肩難產(chǎn)代謝并發(fā)癥剖宮產(chǎn)先兆子癇回顧性研究555vs.1100×2100gOGTT1100名非糖尿病患者，1100名接受治療者555名未接受治療者（診斷時孕周>37周）CrowtherCAetal.NEnglJMed.2005;352:2477-86.Crowtheretal.(NEJM2005)結(jié)果干預(yù)組常規(guī)護理組數(shù)量（%）嬰兒總數(shù)506524任何嚴重的圍產(chǎn)期并發(fā)癥7（1）23（4）死亡05（1）

死胎03（1）

新生兒死亡02（<1）肩難產(chǎn)7（1）16（3）骨折01（<1）神經(jīng)麻痹03（1）轉(zhuǎn)至新生兒監(jiān)護室357（71）321（61）需光療法治療的黃疸44（9）48（9）剖宮產(chǎn)比例先兆子癇大于胎齡兒/巨大兒治療GDM顯著減少胎兒并發(fā)癥隨機對照研究490vs.510LandonMBetal.NEnglJMed.2009;361:1339-48.Landonetal.(NEJM2009)剖宮產(chǎn)比例先兆子癇肩難產(chǎn)大于胎齡兒/巨大兒以下各項無差異：低血糖高膽紅素血癥臍血C-肽死胎/新生兒死亡產(chǎn)傷治療GDM顯著減少胎兒并發(fā)癥隨機對照研究485vs.473胎兒遠期預(yù)后如何？1歲VohrBR,McGarveyST.DiabetesCare.1997;20:1066-72.GDM組大于胎齡兒GDM組適于胎齡兒非GDM組大于胎齡兒非GDM組適于胎齡兒GDM母親所生的大于胎齡兒的體重指數(shù)、腰圍和腹部皮膚褶皺厚度均較其他研究組高4-7歲VohrBRetal.DiabetesCare.1999;22:1284-91.GDM母親所生的大于胎齡兒的體重指數(shù)、腰圍和腹部皮膚褶皺厚度均較GDM組適于胎齡兒高非GDM組大于胎齡兒和適于胎齡兒無差異，高于GDM組適于胎齡兒GDM組大于胎齡兒非GDM組大于胎齡兒非GDM組適于胎齡兒GDM組適于胎齡兒11歲時的代謝綜合征BoneyCM,etal.Pediatrics.2005;115:e290-6.

GDM組大于胎齡兒GDM組適于胎齡兒非GDM組大于胎齡兒非GDM組適于胎齡兒患病率15%患病率5.3%該地區(qū)一般人群MS普遍患病率為4.8%患病率3.0%患病率4.2%2011年ADA指南對妊娠合并糖尿病診斷標準的更改及原因新標準的啟示——嚴格控制妊娠期間高血糖如何管理妊娠期間的高血糖妊娠期血糖控制目標是什么？對哪一點的血糖進行監(jiān)測及治療能夠更好獲益？低血糖的發(fā)生？妊娠期間血糖管理的解決辦法內(nèi)容2011年ADA指南推薦的妊娠期血糖控制目標是否過低？GDM孕前1型或2型DM妊娠空腹或餐前≤

5.3mmol/L(95mg/dl)餐前、睡前及夜間3.3–5.4mmol/L（60–99mg/dl）餐后1h≤

7.8mmol/L(140mg/dl)餐后血糖峰值5.4–7.1mmol/L（100–129mg/dl）餐后2h≤

6.7mmol/L(120mg/dl)糖化血紅蛋白6.0%避免低血糖ADA.DiabetesCare.2011;34(suppl1):s11-s61正常孕婦孕晚期血糖值(CGMS監(jiān)測)YogevYetal.AmJObstetGynecol.2004;191:949-53.變量非肥胖婦女肥胖婦女全部平均血糖(mmol/L)4.644.684.65空腹血糖(mmol/L)4.014.074.17餐前血糖(mmol/L)4.515.024.34餐后血糖峰值(mmol/L)5.906.536.12餐后1h血糖(mmol/L)5.726.235.85餐后2h血糖(mmol/L)5.385.975.40餐后3h血糖(mmol/L)4.775.674.68平均夜間血糖(mmol/L)4.013.273.79餐后血糖達峰時間(min)71.48870.5正常孕婦孕28-38周血糖逐漸升高(SMBG)

38周餐后血糖峰值均低于6mmol/LParrettiE,etal.DiabetesCare.2001;24:1319-23.小時孕28周孕30周孕32周孕34周孕36周孕38周血糖mmol/L5.04.04.55.53.03.56.02011年ADA指南推薦的妊娠期血糖控制目標是否過低？——NOGDM孕前1型或2型DM妊娠空腹或餐前≤

5.3mmol/L(95mg/dl)餐前、睡前及夜間3.3–5.4mmol/L（60–99mg/dl）餐后1h≤

7.8mmol/L(140mg/dl)餐后血糖峰值5.4–7.1mmol/L（100–129mg/dl）餐后2h≤

6.7mmol/L(120mg/dl)糖化血紅蛋白6.0%避免低血糖ADA.DiabetesCare.2011;34(suppl1):s11-s612011年ADA指南對妊娠合并糖尿病診斷標準的更改及原因新標準的啟示——嚴格控制妊娠期間高血糖如何管理妊娠期間的高血糖妊娠期血糖控制目標是什么？對哪一點的血糖進行監(jiān)測及治療能夠更好獲益？低血糖的發(fā)生？妊娠期間血糖管理的解決辦法內(nèi)容正常妊娠期血糖變化：

空腹血糖偏低；餐后血糖迅速升高、恢復(fù)延遲孕婦與非妊娠期婦女血糖對比空腹血糖偏低進食后血糖迅速升高，餐后血糖恢復(fù)延遲PhelpsRL,etal.AmJObstet

Gynecol.1981;140:730-6GDM孕婦血糖特征：餐后血糖升高更顯著PatrickM,etal.AmJPhysiol.1993;264(1Pt1):E60-7GDM：監(jiān)測、控制餐后血糖更有意義依據(jù)餐后血糖水平調(diào)整胰島素治療：改善血糖控制（HbA1C-3.0%vs-0.6%）減少新生兒低血糖風(fēng)險、大于胎齡兒、剖宮產(chǎn)風(fēng)險變量餐前血糖監(jiān)測（N=33）餐后血糖監(jiān)測（N=33）相對風(fēng)險（95%置信區(qū)間）P值平均值±SD出生體重（g）3848±4343469±668-0.01例數(shù)（百分比）大于胎齡兒14（42）4（12）3.5（1.3-9.5）0.01出生體重>4000g12（36）3（9）4.1（1.3-13.2）0.01小于胎齡兒01（3）-1.00肩難產(chǎn)6（18）1（3）6.0（0.8-47.1）0.10新生兒低血糖7（21）1（3）7.0（0.9-53.8）0.05高膽紅素血癥4（12）3（9）1.3（0.3-5.5）1.00短暫性呼吸急促2（6）2（6）1.0（0.1-6.7）1.005分鐘時Apgar評分≤73（9）1（3）3.0（0.3-27.4）0.61死胎1（3）0-1.00deVecianaM,etal.NEnglJMed.1995;333:1237-41.MandersonJGetal.AmJObstetGynecol.2003;189:507-12.T1DM妊娠：監(jiān)測調(diào)整餐后血糖與母嬰結(jié)局更相關(guān)變量餐前血糖監(jiān)測(n=31)餐后血糖監(jiān)測(n=30)P值先兆子癇6/28(21%)1/30(3%)0.048血糖控制成功率(%)

妊娠中期29.4(11)51.6(19)<0.001

妊娠晚期30.3(11)55.5(20)<0.001出生體重(g)3509(684)3270(656)0.17臍血胰島素(mU/L)34.4(7.8-95.8)11.4(5.8-41.4)0.75呼吸系統(tǒng)問題10/31(32%)5/30(16%)0.07肱三頭肌皮膚褶皺厚度5.1(1.3)4.5(0.9)0.05餐前血糖監(jiān)測組體重>4000g的嬰兒例數(shù)是餐后血糖監(jiān)測組的兩倍

(9/31[29%]vs

4/30[13.3%]，P=0.35)2011年ADA指南對妊娠合并糖尿病診斷標準的更改及原因新標準的啟示——嚴格控制妊娠期間高血糖如何管理妊娠期間的高血糖妊娠期血糖控制目標是什么？對哪一點的血糖進行監(jiān)測及治療能夠更好獲益？低血糖的發(fā)生？妊娠期間血糖管理的解決辦法內(nèi)容1型糖尿病妊娠：低血糖發(fā)生頻繁RosennBM,etal.ObstetGynecol.1995;85:417-22.檢測發(fā)現(xiàn)的低血糖癥狀性低血糖發(fā)生低血糖的患者比例%平均事件數(shù)例/人發(fā)生低血糖的患者比例%平均事件數(shù)例/人中度

總體89%46.9±5.5471%6.68±1.19≤20周77%30.3±3.6066%5.03±0.87

＞20周77%20.2±2.5837%1.07±0.58重度

總體75%14.5±1.9934%1.48±0.39≤20周61%10.7±1.5232%1.14±0.29

＞20周52%20.2±2.5813%0.35±0.21檢測發(fā)現(xiàn)的低血糖：中度：血糖2－2.5mmol/L；重度：血糖≤1.9mmol/L癥狀性低血糖：中度：需要他人幫助的低血糖；重度：低血糖引起昏迷、意識喪失、受傷、需要靜脈輸糖或胰高糖素治療1型或2型糖尿病患者妊娠期間的低血糖MurphyHR,etal.DiabetesCare.2007;30:2785-91.1型糖尿病2型糖尿病低血糖時間（小時/天）3.32.3低血糖發(fā)生事件例數(shù)2.31.8孕期(周)血糖水平<3.9mmol/L占總孕期時間百分比(%)1型糖尿病2型糖尿病P=0.03T1vsT2DMP=NS妊娠期間的變化P=NST1vsT2DMP=NS妊娠期間的變化1型糖尿病2型糖尿病夜間血糖水平<3.9mmol/L的時間百分比(%)孕期(周)人胰島素治療的GDM患者無癥狀性低血糖增加

——CGMSYogevY,ObstetGynecol.2004;104:88-93.人胰島素組(n=30)非糖尿病組(n=35)研究期間CGMS監(jiān)測的平均血糖(mmol/L)5.78±0.84.67±0.8無癥狀性低血糖發(fā)生比例19/30(63％)…無癥狀性低血糖發(fā)作次數(shù)242…≤2.22mmol/L46/242(19%)…2.27-2.78mmol/L196/242(81%)…人胰島素治療組低血糖分布時間低血糖發(fā)作（%）2011年ADA指南對妊娠合并糖尿病診斷標準的更改及原因新標準的啟示——嚴格控制妊娠期間高血糖如何管理妊娠期間的高血糖妊娠期血糖控制目標是什么？對哪一點的血糖進行監(jiān)測及治療能夠更好獲益？低血糖的發(fā)生？妊娠期間血糖管理的解決辦法內(nèi)容胰島素是治療妊娠期高血糖的金標準胎兒高血糖刺激胎兒胰臟胎兒高胰島素血癥胎兒母親胎盤IgG

抗體結(jié)合胰島素胰島素?磺脲類二甲雙胍類血糖糖尿病女性妊娠前應(yīng)開始胰島素治療目標血漿血糖(mmol/L)2空腹和餐前血糖3.9-6.5餐后血糖<8.5HbA1c

＜7%，避免低血糖的情況下盡可能<6.5%中國2型糖尿病防治指南（2010討論稿）,P59.孕前糖尿病患者在計劃妊娠前即應(yīng)停用口服降糖藥物開始胰島素治療孕前血糖控制目標妊娠糖尿病——飲食控制3－5天不達標即啟用胰島素楊慧霞等，妊娠合并糖尿病臨床實踐指南，人民衛(wèi)生出版社，2008年9月第一版，p58中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會產(chǎn)科學(xué)組,中華醫(yī)學(xué)會圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)分會妊娠合并糖尿病協(xié)作組.中國實用婦科與產(chǎn)科雜志.2007;23:475-7GDM診斷成立飲食和運動療法胰島素治療32周起，每周2次胎心監(jiān)測孕37-38周羊水穿刺，測胎兒成熟度胎肺成熟且宮頸條件好時，39周引產(chǎn)無其他高危因素每周2次測定血糖等待分娩達標不達標3-5天檢測全天24小時血糖（三餐前后和0點）飲食控制后出現(xiàn)饑餓性酮癥，增加熱量攝入血糖又超標妊娠期間的胰島素治療——

力求模擬正常人生理狀態(tài)下胰島素的分泌正常人胰島素的分泌模式早餐午餐晚餐血漿胰島素(μU/ml)時間02550754:008:0012:0016:0020:0024:004:008:00需要更好控制餐后血糖、減少低血糖的胰島素速效胰島素類似物更好滿足降糖需求，同時提供安全性、方便性的獲益諾和銳?較人胰島素更好地控制餐后血糖1型糖尿病患者，N=322MathiesenER,etal.DiabetesCare.2007;30(4):771-776餐后血糖增加值差值(諾和銳?-人胰島素)(mmol/L)P=0.0030-0.50-1.00孕12周孕36周-0.25-0.75-0.75-0.40P=0.044諾和銳?治療：低血糖發(fā)生率低AdaptedfromMathiesenER,etal.DiabetesCare.2007;30(4):771-776諾和銳?n=157人胰島素n=165-1.09重度低血糖發(fā)生率（事件/年）00.51.01.52.02.5P=0.362P=0.096P=0.66028%52%15%全天夜間白天諾和銳?治療：不良妊娠結(jié)局發(fā)生率低ElisabethR,etal.DiabetesCare.2007;30(4):771-7766.6%4.3%12.1%8.9%79.4%87.3%成功分娩夭折先天畸形9080706050403020100妊娠結(jié)局（%）諾和銳?n=157人胰島素n=165諾和銳?治療：足月產(chǎn)比例更高LloydAetal.CurrMedResOpin2009;25:599–605諾和銳?

人胰島素60.9%72.8%80757065605550足月產(chǎn)患者比例（%）P=0.028諾和銳?餐時注射，靈活方便BrunnerGA.DiabeteMe