第二十章抗心律失常藥分解

第二十章抗心律失常藥分解心律失常定義是指心跳節(jié)律和頻率的異常。心率--心跳的頻率心律--心跳的節(jié)律第二十章抗心律失常藥分解正常心肌電生理心肌細(xì)胞工作細(xì)胞（具體干活兒的）包括心房肌心室肌自律細(xì)胞（高管和中層）：具有自動(dòng)產(chǎn)生節(jié)律的能力（自律性），也具有興奮性和傳導(dǎo)性。這些特殊分化的細(xì)胞同時(shí)組成了特殊的傳導(dǎo)系統(tǒng)，包活竇房結(jié)、心房傳導(dǎo)束、房室結(jié)（房室交界區(qū)）、房室束和蒲肯野纖維。泵主要起機(jī)械收縮作用，并有興奮性及傳導(dǎo)性第二十章抗心律失常藥分解第二十章抗心律失常藥分解心率失常形成原因1、沖動(dòng)形成異常---自律性增高，竇房結(jié)心律失常、異位心律形成。（一把手出了問題）2、沖動(dòng)傳導(dǎo)異常---折返形成，形成傳導(dǎo)阻滯，如竇房結(jié)阻滯、房室傳導(dǎo)阻滯和室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯等。（中層傳導(dǎo)出了問題）第二十章抗心律失常藥分解1．正常沖動(dòng)傳導(dǎo)

２．單向阻滯和折返

CBACBA心肌室的蒲肯野纖維第二十章抗心律失常藥分解t(s)第二十章抗心律失常藥分解t(s)第二十章抗心律失常藥分解心律失常分類

緩慢型(<60次/分)竇性心動(dòng)過緩、房室傳導(dǎo)阻滯分I、II、III度傳導(dǎo)阻滯治療藥物阿托品異丙腎上腺素快速型(>100次/分）房性早搏心房纖顫、心房撲動(dòng)室上性心動(dòng)過速室性早搏室性心動(dòng)過速心室顫動(dòng)第二十章抗心律失常藥分解正常心肌電生理300-70-901相K+外流2相K+外流,Ca2+Na+內(nèi)流3相K+外流4相APD0相Na+內(nèi)流正常動(dòng)作電位泵出Na+攝入K+第二十章抗心律失常藥分解心肌細(xì)胞膜電位靜息電位（RMP）指心肌細(xì)胞處于靜息狀態(tài)，呈現(xiàn)細(xì)胞膜內(nèi)為負(fù)膜外為正的電位狀態(tài)，其形成是由于鈉離子通道關(guān)閉，鉀通道開放，胞內(nèi)高鉀，胞外高鈉，靜息時(shí)主要對(duì)鉀離子有通透性的結(jié)果。動(dòng)作電位（AP）當(dāng)心肌細(xì)胞受刺激而興奮時(shí)，發(fā)生除極（向上），膜電位升高，到達(dá)預(yù)電位（能引起興奮的最小電位）形成動(dòng)作電位。先去極化后復(fù)極

第二十章抗心律失常藥分解第一節(jié)正常心肌電生理

心肌細(xì)胞動(dòng)作電位時(shí)程一、正常心肌膜電位0相：Na+內(nèi)流。1相：K+外流。2相：Ca2+內(nèi)流，K+外流，少量的Na+內(nèi)流。3相：K+外流。

4相：在Na+-K+-ATP酶作用下，離子的轉(zhuǎn)運(yùn)恢復(fù)靜息態(tài)的離子狀態(tài)。第二十章抗心律失常藥分解1）自律性：4相自動(dòng)除極速率決定自律性

快反應(yīng)細(xì)胞：心房傳導(dǎo)組織、房室束、浦氏纖維除極由快速Na+內(nèi)流所致。

慢反應(yīng)細(xì)胞：竇房結(jié)、房室結(jié)等除極由緩慢Ca2+內(nèi)流所致。2）傳導(dǎo)性：0相去極化速率決定傳導(dǎo)性；速度快,幅度大傳導(dǎo)快

心肌細(xì)胞電生理特性第二十章抗心律失常藥分解快反應(yīng)和慢反應(yīng)電活動(dòng)第二十章抗心律失常藥分解3）興奮性（與不應(yīng)期）第二十章抗心律失常藥分解抗心律失常藥的作用機(jī)制1降低自律性降低快反應(yīng)細(xì)胞4相Na+內(nèi)流或慢反應(yīng)細(xì)胞4相Ca2+內(nèi)流：β受體阻滯劑；鈉通道或鈣通道阻滯劑促進(jìn)K+外流而增大最大舒張電位：腺苷延長(zhǎng)APD：鉀通道阻滯劑2改變傳導(dǎo)

早后除極：縮短APD的藥物（利多卡因）遲后除極：Ca2+拮抗藥、Na+通道阻滯藥

（針對(duì)起源異常：）第二十章抗心律失常藥分解3延長(zhǎng)有效不應(yīng)期早后除極：縮短APD的藥物（利多卡因）遲后除極：Ca2+拮抗藥、Na+通道阻滯藥

第二十章抗心律失常藥分解抗心律失常藥物的分類Ⅰ類（鈉通道阻滯藥）

IA適度阻鈉；奎尼丁、普魯卡因胺

IB輕度阻鈉；利多卡因、苯妥英鈉

IC重度阻鈉；氟卡尼、普羅帕酮Ⅱ類（β受體阻斷藥）:普萘洛爾Ⅲ類（延長(zhǎng)APD的藥物）:胺碘酮Ⅳ類（鈣通道阻滯藥）:維拉帕米、地爾硫卓其他類：腺苷第二十章抗心律失常藥分解第二十章抗心律失常藥分解Ⅰ類：鈉通道阻滯藥Ⅰa：適度阻滯鈉通道，降低動(dòng)作電位0相上升速率，不同程度抑制心肌細(xì)胞膜K+、Ca2+通透性，延長(zhǎng)復(fù)極過程。代表藥物：奎尼丁、普魯卡因胺第二十章抗心律失常藥分解奎尼丁(quinidine)

源于茜草科植物金雞納樹皮中的生物堿，為抗瘧藥奎寧（左旋）的光學(xué)異構(gòu)體（右旋），二者作用相似，但奎尼丁對(duì)心臟作用較奎寧強(qiáng)5-10倍，故用于抗心律失常。第二十章抗心律失常藥分解奎尼丁(quinidine)【體內(nèi)過程】

吸收：口服吸收良好，生物利用度約80%

分布：血漿蛋白結(jié)合率80%

代謝：肝內(nèi)代謝，代謝產(chǎn)物仍有活性排泄：腎排出第二十章抗心律失常藥分解【藥理作用】適度阻滯Na+通道，減少Na+內(nèi)流；也能阻滯K+通道1、降低自律性:阻滯鈉通道，提高APD發(fā)生的閾值；

2、減慢傳導(dǎo):0相Na+內(nèi)流→0相上升幅度及速率下降→傳導(dǎo)減慢→變單向傳導(dǎo)阻滯為雙向傳導(dǎo)阻滯→消除折返的形成?？岫?quinidine)第二十章抗心律失常藥分解3、奎尼丁阻滯3相復(fù)極K+外流延長(zhǎng)心房肌、心室肌及浦氏纖維的APD及ERP。

4、其他：抗膽堿作用→房室結(jié)傳導(dǎo)加速

α受體阻滯作用，直接舒張血管，BP下降

奎尼丁(quinidine)第二十章抗心律失常藥分解奎尼丁對(duì)心室肌動(dòng)作電位、單極電圖（中）及ERP、APD影響的模式圖──為正常情況……給奎尼丁后情況第二十章抗心律失常藥分解奎尼丁(quinidine)【臨床應(yīng)用】

為廣譜抗心律失常藥物，對(duì)心房撲動(dòng)和顫動(dòng)（常用），室上性和室性心律失常有效，也可用于頻發(fā)室上性和室性期前收縮治療。第二十章抗心律失常藥分解奎尼丁(quinidine)【不良反應(yīng)】胃腸道反應(yīng)：惡心、嘔吐、腹瀉金雞納反應(yīng)：頭痛、頭暈、耳鳴、腹瀉、惡心、視力模糊等心臟毒性反應(yīng)與奎尼丁暈厥癥狀：房室、室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯、室性心律失常第二十章抗心律失常藥分解普魯卡因胺（procainamide）是局部麻醉藥普魯卡因的衍生物，作用和用途與奎尼丁相似，無明顯的抗膽堿作用和α受體阻滯作用。靜脈給藥可用于搶救危急病例。第二十章抗心律失常藥分解普魯卡因胺（procainamide）臨床應(yīng)用

室性早搏和室性心動(dòng)過速、心房顫動(dòng)、心房撲動(dòng)不良反應(yīng)胃腸道反應(yīng)、心臟毒性、過敏反應(yīng)長(zhǎng)期應(yīng)用可能產(chǎn)生全身性紅斑狼瘡樣癥狀，停藥后

可恢復(fù)，必要時(shí)用皮質(zhì)激素治療以消除癥狀。

第二十章抗心律失常藥分解Ⅰb類：輕度抑制鈉內(nèi)流：降低0相上升最大速率，減慢傳導(dǎo)速度，抑制4相鈉內(nèi)流，降低自律性促鉀外流：縮短復(fù)極過程，縮短APD和ERP，延長(zhǎng)ERP。Ⅰb類—利多卡因(lidocaine)

第二十章抗心律失常藥分解利多卡因?qū)π氖壹?dòng)作電位、單極電圖（中）及ERP、APD影響的模式圖——為正常情況……為給利多卡因后情況第二十章抗心律失常藥分解利多卡因（lidocaine）臨床應(yīng)用室性心律失常，對(duì)室性早搏療效好.強(qiáng)心苷中毒引起的室性或室上性心律失常.急性心肌梗塞引起的室性心律失常為首選藥.

第二十章抗心律失常藥分解利多卡因（lidocaine）不良反應(yīng)（1）靜滴過快或肝功能不良時(shí)，?？沙霈F(xiàn)嗜睡、頭痛、視覺模糊、感覺異常、肌肉抽搐（2）過量時(shí)，亦可產(chǎn)生血壓下降、心率減慢、甚至停博（3）II度以上房室傳導(dǎo)阻滯禁用第二十章抗心律失常藥分解

Ⅰc類Ⅰc：明顯抑制鈉通道，抑制0相鈉內(nèi)流，抑制傳導(dǎo)代表藥物：普羅帕酮、氟卡尼第二十章抗心律失常藥分解普羅帕酮（propafenone）

與普萘洛爾化學(xué)結(jié)構(gòu)相似，能明顯阻滯Na+通道。具有弱的β-受體拮抗作用和鈣通道阻斷作用藥理作用自律性：降低竇房結(jié)、心房和浦肯野細(xì)胞的自律性傳導(dǎo)性：減慢心房、心室、浦肯野纖維的傳導(dǎo)性APD和ERP：延長(zhǎng)第二十章抗心律失常藥分解普羅帕酮（propafenone）臨床應(yīng)用（廣譜

嚴(yán)重心律失常）室上性和室性早搏、室上性和室性心動(dòng)過速不良反應(yīng)胃腸道反應(yīng)低血壓、房室傳導(dǎo)阻滯

第二十章抗心律失常藥分解Ⅱ類：β腎上腺受體拮抗藥競(jìng)爭(zhēng)性阻斷β受體，抑制β受體激活所介導(dǎo)的心臟生理反應(yīng)抑制Na＋內(nèi)流，具有膜穩(wěn)定作用第二十章抗心律失常藥分解普萘洛爾【藥理作用】作用部位主要在竇房結(jié)和房室結(jié)。降低自律性：阻斷β受體→竇房結(jié)自律性↓；抑制傳導(dǎo)：房室結(jié)和浦肯野纖維0相除極速率↓

→傳導(dǎo)速度↓

第二十章抗心律失常藥分解臨床應(yīng)用室上性心律失常（尤其適用于交感神經(jīng)興奮性過高、甲狀腺功能亢進(jìn)等引起的竇性心動(dòng)過速，可作為首選藥之一。室性心動(dòng)過速（不作首選）：室早、室速（運(yùn)動(dòng)、情緒波動(dòng)所致）缺血性心臟病普萘洛爾第二十章抗心律失常藥分解Ⅲ類延長(zhǎng)APD和ERP藥物

胺碘酮（全能）藥理作用：可明顯地阻滯復(fù)極過程，阻斷鈉、鉀、鈣通道，阻斷α及β受體。1.降低自律性：竇房結(jié)、浦氏纖維等的自律性。與阻滯鈉、鈣通道及阻斷β受體有關(guān)。2.減慢傳導(dǎo)：減慢浦氏纖維和房室結(jié)的傳導(dǎo)速度。與阻滯鈉、鈣通道有關(guān)。3.延長(zhǎng)ERP和APD：長(zhǎng)期用藥后，可明顯延長(zhǎng)心房肌、心室肌和浦氏纖維的APD和ERP，比其他抗心律失常藥物都要明顯。與阻滯鉀通道有關(guān)。第二十章抗心律失常藥分解胺碘酮臨床應(yīng)用廣譜抗心律失常藥，可用于各種室性及室上性心律失常。由于其不良反應(yīng)多（竇性心動(dòng)過緩、房室傳導(dǎo)阻滯、Q-T間期延長(zhǎng)，偶致尖端扭轉(zhuǎn)室性心動(dòng)過速），僅用于頑固性心律失常第二十章抗心律失常藥分解Ⅳ類鈣拮抗劑維拉帕米（Verapamil）藥理作用1.降低自律性：竇房結(jié)，抑制4相鈣的內(nèi)流。2.減慢傳導(dǎo)：竇房結(jié)和房室結(jié)。抑制0相除極速率。3.延長(zhǎng)不應(yīng)期：延長(zhǎng)慢反應(yīng)細(xì)胞的ERP，因阻斷鈣通道，延長(zhǎng)了鈣通道恢復(fù)開放的時(shí)間。較高濃度下也可延長(zhǎng)浦氏纖維的ERP。第二十章抗心律失常藥分解維拉帕米（Verapamil）臨床應(yīng)用

為陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速的首選藥

不良反應(yīng)因能選擇性抑制竇房結(jié)、房室結(jié)自律性和抑制房室傳導(dǎo)，故應(yīng)避免與β受體阻斷藥合用。心力衰竭，Ⅱ、Ⅲ

度房室傳導(dǎo)阻滯，心源性休克者禁用。

第二十章抗心律失常藥分解抗心律失常藥的療效比較心律失常普萘維拉利多英鈉竇性心動(dòng)過速+++

+-----房性早搏++-+++++++陣發(fā)性室上性心房撲動(dòng)++--++++++

房性陣發(fā)性心房顫動(dòng)++--+++++++

室性早搏+-+++++++++++心動(dòng)過速+-++++++++++++心室顫動(dòng)+-++--