婦科急腹癥AcuteAbdomen急發(fā)病突然癥狀重危及生

婦科急腹癥AcuteAbdomen急發(fā)病突然癥狀重危及生

宮外孕

extrauterinepregnancy

異位妊娠ectopicpregnancy卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)torsionoftheovarianpedicle twistedovariancysts急性盆腔炎acutepelvicinflammatory disease 其中以宮外孕表現(xiàn)最急，最重，是婦科常見(jiàn)病中最容易危及患者生命的疾病?；颊呖赡茉诰驮\時(shí)表現(xiàn)為腹痛和休克，因此要求醫(yī)生必須當(dāng)機(jī)立斷，作出診治措施，否則病人會(huì)因?yàn)槭а^(guò)多而死亡。2021/4/272三種疾病的臨床特點(diǎn)腹痛是這三種疾病的主要癥狀2021/4/273宮外孕的腹痛破裂型（tubalrupture)突發(fā)一側(cè)下腹刀割樣、撕 裂樣疼(sharpcolickypain)，逐漸發(fā)展至下 腹和全腹。流產(chǎn)型（tubalabortion)一側(cè)下腹隱痛、脹痛2021/4/274伴隨癥狀

伴肛門(mén)下墜（大便感）可能為腹瀉。

伴暈厥與休克(faintnessandshock)：急性失血和腹痛所致，有一過(guò)性，有進(jìn)行性加重，與陰道出血不成比例

伴停經(jīng)(amenorrheaormenstrualperioddelayed),一般停經(jīng)6－8周（間質(zhì)部4個(gè)月），20－30％無(wú)停經(jīng)史，注意末次月經(jīng)，周期、經(jīng)期、經(jīng)量。

伴陰道出血(spottingtypebleeding)：2021/4/275體征一般情況：貧血貌，面色蒼白，血壓下降，脈搏弱，快。四肢冰冷；腹部拒按，腹膜刺激征，全腹壓痛、反跳痛重，肌緊張輕(tenderness,reboundtendernessandmuscularrigidity)，移動(dòng)性濁音（＋）

PV.

后穹隆飽滿(mǎn)，宮頸著色，舉痛，搖擺痛，子宮略大，軟，可有飄浮感，一側(cè)附件區(qū)可觸及不規(guī)則包塊，壓痛明顯。2021/4/276輔助檢查1.尿妊娠試驗(yàn)（＋），必要時(shí)查血hCG(HumanChorionicgonadotropin),但不能鑒別宮內(nèi)或?qū)m外孕2.后穹隆穿刺(culdocentesis)：位置最低，簡(jiǎn)單可靠。抽出血，15分鐘不凝固。如抽不出，也不排除。緊急時(shí)，可腹穿。3.B超：宮腔空虛，輸卵管部位出現(xiàn)妊娠囊和異?；芈晥F(tuán)，子宮前、后有液性暗區(qū)可助診。4.子宮內(nèi)膜：為排除宮內(nèi)妊娠流產(chǎn)，可刮宮。5.血常規(guī)，Hb進(jìn)行性下降。6.腹腔鏡：是異位妊娠診斷和治療手段，2021/4/277卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)的腹痛突發(fā)一側(cè)下腹劇疼（suddenexcruciatingpain)，陣發(fā)性加重，與體位改變有關(guān)。伴隨癥狀伴惡心，嘔吐，腹膜牽引絞窄所致。伴腰疼可能有卵巢腫瘤的病史。2021/4/278體征急性痛苦面容，血壓正常腹部軟，腹膜刺激征局限于下腹一側(cè)，壓痛重，反跳痛和肌緊張輕或者無(wú)。

PV.子宮一側(cè)可捫及腫物，張力大，與子宮之間壓痛明顯。輔助檢查

B超示附件區(qū)腫物。2021/4/279急性盆腔炎的腹痛兩側(cè)下腹或下腹持續(xù)性頓痛，逐漸加重。伴隨癥狀伴發(fā)燒，體溫38c以上，或低熱。伴膿白帶，有臭味。伴局部壓迫刺激癥狀，前方－膀胱刺激癥狀，后方－直腸刺激癥狀有宮腔操作的手術(shù)史，或經(jīng)期產(chǎn)后不衛(wèi)生。2021/4/2710體征

發(fā)熱病容。體溫增高，心率快

腹膜刺激征：依病情輕重，可有或無(wú)。一般局限于下腹部。

PV

宮頸舉痛，搖擺痛，宮口有膿性分泌物，子宮略大，壓痛，雙附件增厚，壓痛2021/4/2711輔助檢查血象：WBC高，中性粒細(xì)胞比例高；尿妊娠試驗(yàn)（－）；

B超：示附件區(qū)和宮旁充血；宮頸管培養(yǎng)或者血培養(yǎng)。2021/4/2712病因?qū)m外孕：受精卵著床于子宮體腔以外，輸卵管結(jié)構(gòu)異常，受精卵行走異常。輸卵管妊娠tubalpregnancy88.5%卵巢妊娠

ovarianpregnancy4.5%宮頸妊娠

cervicalpregnancy0.7%子宮殘角妊娠

pregnancyinrudimentaryhorn 1.5%子宮角妊娠

pregnancyininterstitial4.8%腹腔妊娠

abdominalpregnancy2021/4/27131.慢性輸卵管炎：粘膜炎周?chē)住芮徊蝗氯芫研凶卟粫持病鷮m外孕2.

輸卵管發(fā)育不良或功能異常

發(fā)育不良：過(guò)長(zhǎng)，肌層發(fā)育差，粘膜纖毛缺乏

功能異常：受雌孕激素調(diào)節(jié)，如紊亂→影響受精卵 運(yùn)行→EP。

3.各種節(jié)育措施后：IUD,絕育術(shù)后，瘺，復(fù)通4.受精卵游走異常：經(jīng)宮腔或腹腔向?qū)?cè)輸卵管 移行，時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，受精卵發(fā)育增大，著床

5.其他:肌瘤，卵巢腫物，EM.2021/4/2714病理輸卵管的變化流產(chǎn)型：壺腹部妊8－12周蛻膜形成不完全，囊胚與管壁分離，如完全流產(chǎn)→出血不多；不全流產(chǎn)→反復(fù)出血，血腫，失血。破裂型：峽部：孕6周,絨毛侵蝕肌層及漿膜層→破裂，血腹→休克間質(zhì)部：很少見(jiàn)，后果嚴(yán)重。管腔周?chē)訉m肌層較厚，孕4個(gè)月，血運(yùn)豐富，猶如子宮破裂，癥狀重，短時(shí)間內(nèi)休克2021/4/2715病理子宮的變化：1．內(nèi)膜蛻膜反應(yīng)2．胚胎死亡：蛻膜剝離→出血3．Arias-Stell反應(yīng)：胚胎死亡已久，內(nèi)膜腺體增生，細(xì)胞增大，邊界消失，腺細(xì)胞排列成團(tuán)，突向腺腔，細(xì)胞極性消失，細(xì)胞核肥大深染，胞漿有空泡。2021/4/2716

卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)好發(fā)因素

瘤蒂長(zhǎng)：游離,活動(dòng)度大 中等大小：約7－10cm

重心偏的腫瘤 體位改變2021/4/2717病理蒂：漏斗韌帶，固有韌帶和輸卵管靜脈回流受阻→腫瘤充血腫瘤壞死血管破裂→動(dòng)脈受阻→破裂瘤體增大感染瘤內(nèi)出血2021/4/2718病因急性盆腔炎．產(chǎn)后或流產(chǎn)后感染．宮腔內(nèi)手術(shù)操作后感染：IUD、D&C、 通液術(shù)、造影術(shù)、宮腔鏡．經(jīng)期衛(wèi)生不良．闌尾炎，腹膜炎．慢性盆腔炎急性發(fā)作2021/4/2719病理急性子宮內(nèi)膜炎和急性子宮肌炎:急性輸卵管炎，輸卵管積膿，輸卵管卵巢膿腫卵管周?chē)住芮蛔冋車(chē)尺B、閉塞粘膜炎→腫脹閉塞→積膿急性盆腔結(jié)締組織炎：局部組織增厚，質(zhì)軟，邊 界不清急性盆腔腹膜炎敗血癥及膿毒血癥2021/4/2720婦科急腹癥的治療宮外孕手術(shù)輸卵管切除：破裂、流產(chǎn)型，休克得以糾正。間質(zhì)部妊娠應(yīng)爭(zhēng)取在破裂前手術(shù)，應(yīng)作子宮角部楔形切除及患側(cè)輸卵管切除，必要時(shí)切除子宮。2021/4/2721宮外孕的保守性手術(shù)適用于有生育要求的年輕婦女，特別是對(duì)側(cè)輸卵管已切除或有明顯病變者。壺腹部－切開(kāi)取出傘部－擠壓出峽部－切除斷端吻合術(shù)腹腔鏡手術(shù)2021/4/2722宮外孕的保守治療：中藥治療化療：指征：a.妊娠囊<3cmb.未破裂或流產(chǎn)型

c.無(wú)明顯內(nèi)出血

d.β-HCG<3000u/L藥物:氨甲喋呤(MTX),抑制滋養(yǎng)細(xì)胞增生,破壞絨 毛,使胚胎死亡.2021/4/2723卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)的治療手術(shù)：確診后盡快手術(shù)，將腫瘤與扭轉(zhuǎn)的瘤蒂一并切除，禁忌先復(fù)位，以免栓子脫落發(fā)生栓塞。2021/4/2724急性盆腔炎的治療支持治療：半臥位，給予充分營(yíng)養(yǎng)及液體，維持水、電解質(zhì)平衡，少量輸血，物理降溫，避免不必要的PV.，以免擴(kuò)散選擇敏感的抗菌素：兼顧需氧菌與厭氧菌，如青霉素＋滅滴靈中藥：清熱解毒，涼血化淤2021/4/2725手術(shù)治療指征1.經(jīng)藥物治療無(wú)效：凡有膿腫形成，經(jīng)藥物治療48－72小時(shí)，體溫持續(xù)不降，中毒癥狀加重或膿腫增大者，應(yīng)及時(shí)手術(shù)，以免膿腫破裂2.輸卵管膿腫或輸卵管卵巢膿腫：消炎后膿腫不退，局限3.膿腫破裂：突然腹痛加劇，寒戰(zhàn)，高熱，惡心、嘔吐。腹脹拒按，或有中毒性休克表現(xiàn)，應(yīng)懷疑膿腫破裂，需立即剖腹探查，手術(shù)范圍依年齡而定

4.還可經(jīng)陰道或腹部切開(kāi)引流排膿2021/4/2726鑒別診斷---------------------------------------------

宮外孕炎癥蒂扭轉(zhuǎn)------------------------------------------------------病史停經(jīng)手術(shù)腫瘤發(fā)熱無(wú)有無(wú)腹痛（＋）（＋）（＋）肛門(mén)下墜持續(xù)性體位改變陰道出血（＋）（－）（－）宮頸舉痛（＋）（＋）（－）宮旁包塊（＋）（－）（＋）休克有無(wú)無(wú)后穹隆穿刺血，不凝（＋）/膿妊娠試驗(yàn)（＋）（-）（-）血WBC↑無(wú)明顯有血RBC↓有無(wú)無(wú)B超附件包塊附件充血附件腫物-------------------------------------------------------2021/4/2727例1。趙某67歲

因下腹痛3天，陣發(fā)性加重急診收入院。三天前晚間大便后突然右下腹痛，伴惡心，未吐。持續(xù)10分鐘，改為膝胸位時(shí)腹痛減輕。近2日腹痛陣發(fā)性加重，伴肛門(mén)下墜和右腰痛。大便后上述癥狀加重。B超發(fā)現(xiàn)右附件囊腫。G5P3，50歲絕經(jīng)?；记喙庋酆妥笱郯變?nèi)障5年。HbsAg（+）5年。無(wú)腫瘤家族史。

查體：Bp16/10Kpa，體溫36.6℃，P16次/分，腹軟，臍下3指似可及腫物，壓痛無(wú)反跳痛、肌緊張。婦檢：外陰、陰道萎縮，子宮后位，萎縮，偏左，子宮右前方可及10*8*8cm囊性腫物，表面光滑，活動(dòng)后有壓痛，左側(cè)（—）。2021/4/2728B超：右附件囊性腫物8*10.3*7.6cm壁薄，內(nèi)有一房隔0.3cm，平直，右宮旁血流信號(hào)略多，右囊腫無(wú)血流信號(hào)，右附件囊腫。SA：42（45--76）；CP2<35U/ml;CA125:3.71U/L；BLU：7.222001.3.16子宮雙附件切除術(shù),右卵巢冠囊腫扭轉(zhuǎn)360℃。2021/4/2729例2.吳某女32歲因停經(jīng)45天，腹痛7小時(shí)，伴頭暈來(lái)急診。平素月經(jīng)規(guī)律，LMP2001.7.11。因“不孕癥”于7.24至7.25在外院行兩次人工受精。停經(jīng)35天陰道少量流血。查尿妊反（+），肌注黃體酮保胎治療后血止。B超疑宮內(nèi)孕，告之不會(huì)宮外孕。來(lái)院當(dāng)日上午9時(shí)突感下腹部墜痛，肛門(mén)墜脹，排便2次，感頭暈、眼花、心慌。既往：12歲6/30天LMP2001.7.11，28歲結(jié)婚，G2P0。98年