盆底重建手術(shù)治療新進展

盆底重建手術(shù)治療新進展盆底功能障礙性疾?。≒elvicFloorDysfunction）又稱盆底缺陷（PelvicFloorDefects）盆底支持組織松弛（RelaxationofPelvicSupports）

臨床上主要表現(xiàn)為盆腔器官脫垂（PelvicOrganProlaps,POP）

盆底器官膨出(POP)隨著人口老齡化，PＯP發(fā)病率

TAH或TVH術(shù)后陰道穹窿膨出發(fā)生率2-45%

-FlynnBJ,etal.CurrOpinUrol,2002

正常婦女一生POP的發(fā)生率11%。

-OlsenAL,etal.ObstetGynecol,1997

有預(yù)測：30年后POP的發(fā)生率增加1倍。

-LuberKM,etal.AmJObstetGynecol,2001

盆底橫切面前盆腔組織缺陷

主要是指陰道前壁的膨出，同時合并或不合并尿道及膀胱膨出。前膀胱膨出：膨出發(fā)生在陰道下段，與壓力性尿失禁發(fā)生相關(guān)；治療：前壁修補術(shù)+吊帶術(shù)后膀胱膨出：膨出發(fā)生在陰道上段，與排尿困難發(fā)生有關(guān)。治療：前壁修補術(shù)

兩種類型膨出常同時存在微創(chuàng)治療SUI金標(biāo)準術(shù)式循證醫(yī)學(xué)理論資料證明（2003年ICS年會）LapBurch術(shù)懸吊帶術(shù)SUI治療原則輕、中度“SUI”中、重度“SUI”“壓力性”尿失禁患者分度Kegel盆底肌鍛煉等非手術(shù)治療尿動力學(xué)檢查后手術(shù)治療后盆腔組織缺陷

主要指直腸膨出和會陰體組織的缺陷

陰道后壁修補術(shù)肛提肌縫合術(shù)加用補片的陰道后壁修補術(shù)

中盆腔組織缺陷以子宮脫垂和陰道穹窿膨出以及腸膨出、道格拉斯窩疝形成為特征。

經(jīng)典手術(shù)：—曼氏手術(shù)；—陰式子宮切除+陰道前后壁修補術(shù)；—陰道閉合術(shù)。子宮切除術(shù)對子宮脫垂必要性?

Bonney在1934年就強調(diào)-

子宮在生殖器官膨出中只是一個被動角色

這一觀念并未被真正理解

子宮切除術(shù)是治療子宮脫垂的主要手術(shù)方式

子宮脫垂病因

宮骶韌帶和主韌帶復(fù)合體完整性的缺失

盆隔的虛弱

子宮的位置下移

單純子宮切除術(shù)對盆底修

復(fù)改善已證實無任何意義

TAH/TVH后陰道穹窿膨出多發(fā)生在術(shù)后2-13年；文獻報道發(fā)生率為0.2%-43%差異的相素：

術(shù)前子宮切除的適應(yīng)證

術(shù)者手術(shù)技巧術(shù)后是否休息等TVH需同時盆底重建指征：子宮切除時，子宮重度脫垂；盆底支持明顯松弛，子宮切除后陰道頂端可牽引至陰道口或以外；盆腔器官膨出的定量分期法

PelvicOrganProlapsQuantitation

(POP-Q)

國際上50%的文獻中應(yīng)用

InternationalUrogynecologyJ等雜志必用分度。盆腔器官膨出重度脫垂的子宮修復(fù)重點

子宮解剖復(fù)位即使子宮切除術(shù)同時進行陰道穹窿的解剖復(fù)位

盆底修復(fù)的新術(shù)式目的：固定在某個骨性或韌帶結(jié)構(gòu)上?！竟枪潭ㄐg(shù)（Sacrakcolpopexy）—骶棘韌帶固定術(shù)（SacrospinousLigamentFixationSSLF）—經(jīng)陰道后路懸吊帶術(shù)（PosteriorIVSprocedure）保留子宮盆底修復(fù)新術(shù)式優(yōu)點術(shù)后陰道維持正常軸向，保留陰道功能更趨生理狀態(tài)；保留子宮在患者心理和生理上增加了性生活滿意度；效果相對持久可靠。

保留子宮的脫垂術(shù)式選擇適應(yīng)證

無不規(guī)則陰道出血和絕經(jīng)后陰道出血病史；宮頸防癌檢查正常及無宮頸潰瘍；無子宮病變。

骶骨固定術(shù)（Sacrakcolpopexy）

Arthure首先1957年報道子宮骶骨固定術(shù)；保留子宮者把補片固定在雙宮骶韌帶和骶骨前棘間韌帶；子宮切除者把補片固定在陰道殘端和骶骨前棘間韌帶。

開腹途徑腹腔鏡途徑手術(shù)示意圖骶骨固定術(shù)（Sacrakcolpopexy）補片的固定導(dǎo)致的功能問題補片的侵蝕（erosion)問題限制了該術(shù)式的廣泛應(yīng)用

子宮骶骨固定術(shù)改進子宮后壁人造創(chuàng)面替代宮骶韌帶的縫合點，術(shù)后陰道軸向比宮骶韌帶懸吊更趨生理。無需補片，無補片的排異和侵蝕問題。手術(shù)操作簡單。缺點是不宜妊娠。子宮骶骨固定術(shù)術(shù)后隨診

兩名年齡36及39歲已育婦女，宮頸均無延長子宮脫垂（II度重）陰道前壁膨出（中度）陰道后壁膨出（輕度）術(shù)中出血為50mlvs80ml；手術(shù)時間為40min和50min；均無術(shù)后病率發(fā)生。隨診9、7個月無下移,性生活調(diào)查評分比術(shù)前明顯提高。子宮骶骨固定術(shù)并發(fā)癥的預(yù)防分離暴露時注意骶前區(qū)的骶中動靜脈和輸尿管及腸管，防止損傷。關(guān)閉縫合打開的后腹膜，防止術(shù)后疝的形成。骶棘韌帶固定術(shù)

（SacrospinousLigamentFixationSSLF）又稱RichterprocedureSederl于1958年首次使用SSLF治療子宮切除術(shù)后的陰道穹窿膨出。骶棘韌帶走行于尾骨肌內(nèi)，從坐骨棘向后延伸到骶骨。輔助Deschamps針和Capio縫合器使縫合更簡便。陰道途徑

開腹途徑骶棘韌帶固定術(shù)

（SacrospinousLigamentFixationSSLF）TVH后

通過陰道后壁切口達到直腸陰道間隙及骶棘韌帶陰道殘端固定于此韌帶，如陰道頂端寬可雙側(cè)SSLF

陰道位于肛提肌板上的水平軸向輔助器械手術(shù)時間約20-30min，出血約30ml；陰道手術(shù)后恢復(fù)快，“Daysurgery”；術(shù)后無性交困難。骶棘韌帶固定術(shù)優(yōu)點

（SacrospinousLigamentFixationSSLF）骶棘韌帶固定術(shù)缺點

（SacrospinousLigamentFixationSSLF）

骶棘韌帶周圍：

直腸坐骨神經(jīng)陰部內(nèi)動脈陰部神經(jīng)骶前血管叢有血管和神經(jīng)損傷和直腸周圍血腫的可能。術(shù)后復(fù)發(fā)率2033%。骶棘韌帶固定術(shù)并發(fā)癥

（SacrospinousLigamentFixationSSLF）

坐骨神經(jīng)損傷的發(fā)生率為3%-41%；多數(shù)表現(xiàn)為術(shù)后一過性的右臀部疼痛，這種損傷多是自限的，在數(shù)天至6周內(nèi)自然好轉(zhuǎn)；嚴重疼痛者應(yīng)拆除縫線，同時調(diào)整縫合或縫至對側(cè)。骶棘韌帶固定術(shù)并發(fā)癥

（SacrospinousLigamentFixationSSLF）

陰部內(nèi)動脈和直腸周圍的血管損傷，可發(fā)生瞬間大出血1500-5000ml。處理：局部壓迫，結(jié)扎止血；動脈栓塞；開腹髂內(nèi)動脈結(jié)扎。國外已逾千例，近年有報道SSLF后增加SUI和膀胱膨出的發(fā)生率經(jīng)陰道后路懸吊術(shù)

(PosteriorIntra-VaginalSlingplasty）

1986年澳大利亞Petros開展IVS治療SUI，隨著吊帶材質(zhì)的改進，TVT吊帶替代IVS；1997年P(guān)etros首次施行PosteriorIVS應(yīng)用于盆底重建;

整體理論

（INTEGRALTHEORY）

整體理論革命性地重新認識盆底結(jié)構(gòu)。由于各種病因?qū)е屡璧字蔚乃沙凇?Delancey1994整體理論（INTEGRALTHEORY）

陰道3個水平的支持結(jié)構(gòu)

Level1

(上層附屬結(jié)構(gòu))子宮主韌帶和宮骶韌帶復(fù)合體—主要支持結(jié)構(gòu)；Level2

(旁側(cè)附屬結(jié)構(gòu))陰道旁側(cè)支持結(jié)構(gòu),主要為直腸筋膜；Level3

(遠端附屬結(jié)構(gòu))會陰體等軟組織。

PosteriorIVS盆底重建的要點重建應(yīng)基于解剖軸向平面上進行；Level1修復(fù)需要有好組織相容性的材料替代；將移位直腸筋膜縫合至中線，可恢復(fù)盆底提板力量，使陰道有效后延；會陰體的加強可以支持陰道的伸展和成角。

LEVEL1

導(dǎo)入聚丙烯吊帶加強子宮骶骨韌帶，將陰道頂固定在正常的解剖位置上PosteriorIVS（三個層面的修復(fù)）PosteriorIVS步驟縱行切開陰道后壁，分離，暴露兩側(cè)提肛肌；肛門旁下3cm，穿刺錐在皮下組織內(nèi)穿至坐骨結(jié)節(jié)下，繞過直腸前并在相當(dāng)于骶骨韌帶水平處穿出陰道后壁，將吊帶拉出，對側(cè)行重復(fù)上述操作。將吊帶固定針于相當(dāng)骶骨韌帶水平，剪去皮膚外多余的吊帶，縫合切口。

LEVEL2通過加強肛提肌的支持，修復(fù)側(cè)向位移的直腸陰道筋膜，減少直腸膨出。

PosteriorIVS（三個層面的修復(fù)）LEVEL3

修復(fù)會陰體PosteriorIVS（三個層面的修復(fù)）PosteriorIVS（三個層面的修復(fù)）Level3–修復(fù)會陰體Level2–加強直腸陰道筋膜Level1–吊帶用以加強子宮骶骨韌帶結(jié)構(gòu)PosteriorIVS（三個層面的修復(fù)）Level3–修復(fù)會陰體Level2–加強直腸陰道筋膜Level1–吊帶用以加強子宮骶骨韌帶結(jié)構(gòu)PosteriorIVS治療陰道穹窿膨出把陰道頂端或?qū)m骶韌帶殘端固定于IVS上提陰道穹窿頂端PosteriorIVS臨床應(yīng)用我院共實施11例PosteriorIVS術(shù)6例為陰道穹窿膨出2例為II度(重）子宮脫垂（同時宮頸截除+前后壁修補術(shù)）3例為III子宮脫垂（同時陰式子宮切除術(shù)）PosteriorIVS一般情況年齡：4180歲，平均歲；孕次：16次，平均次；產(chǎn)次：15次，平均次。體重指數(shù)大于25為7例，絕經(jīng)后婦女5例。合并高血壓4例合并糖尿病3例。6例曾行開腹或陰式子宮切除術(shù)。

PosteriorIVS初步結(jié)果出血：50100ml,平均86ml；手術(shù)時間：4070min,平均55分鐘；術(shù)后病率：2/112例有臀部小血腫，無嚴重并發(fā)癥。術(shù)后檢查：屏氣下宮頸或陰道穹窿最低點在坐骨棘水平以上。PosteriorIVS治療陰道穹窿膨出有效率91%因其手術(shù)方法創(chuàng)傷性小，病人于術(shù)后24h內(nèi)出院。

6周1年2年3年4.5年

n=75n=71n=64n=56n=40

穹窿脫垂02（2.6%）4（5.2%）4（5.2%）4（5.2