營(yíng)養(yǎng)支持課件

營(yíng)養(yǎng)支持治療第一部分能量及營(yíng)養(yǎng)要素代謝概述營(yíng)養(yǎng)要素：生物體為了維持正常生命活動(dòng)及保證生長(zhǎng)和生殖所需的外源物質(zhì)。營(yíng)養(yǎng)要素由水、礦物質(zhì)、碳水化合物、脂肪、蛋白質(zhì)及維生素等六類(lèi)組成。碳水化合物、脂肪、蛋白質(zhì)為產(chǎn)熱營(yíng)養(yǎng)素。人體的熱量消耗主要用于：維持基礎(chǔ)代謝、食物的特殊動(dòng)力作用、機(jī)體活動(dòng)和生長(zhǎng)發(fā)育等四個(gè)方面。能量代謝能量單位：國(guó)際上以焦耳(J)為單位表示，營(yíng)養(yǎng)學(xué)上常采用卡(cal)換算1cal＝4.187J，1J＝0.239cal產(chǎn)熱效能：1g碳水化合物=16.74kJ(4kcal)1g脂肪=37.66kJ(9kcal)g蛋白質(zhì)=16.74kJ(4kcal)按供給能量來(lái)源配比：碳水化合物55-65％脂肪20-30％蛋白質(zhì)10-15％基礎(chǔ)代謝及基礎(chǔ)代謝率基礎(chǔ)代謝（basalmetabolism,BM）:是指維持機(jī)體基本生命活動(dòng)的熱能消耗。即在無(wú)任何活動(dòng)、全身肌肉松弛、消化系統(tǒng)處于靜止?fàn)顟B(tài)情況下，用以維持體溫、呼吸、心搏等所需的熱能消耗。基礎(chǔ)代謝率（basalmetabolismrate,BMR）:禁食相當(dāng)時(shí)間(一般為14-16小時(shí))后，在環(huán)境溫度16℃-20℃和絕對(duì)安靜臥姿的條件下，人體每小時(shí)每平方米體表面積所產(chǎn)生的熱量?？梢苑从橙梭w全身代謝基本狀況。計(jì)算法：

(1)基礎(chǔ)代謝率%=(脈率+脈壓差)-111(Gale)(2)基礎(chǔ)代謝率%=0.75×(脈率+脈壓差×0.74)-72(Read)(3)基礎(chǔ)代謝率%=1.28×(脈率+脈壓差)-116(Kosa)基礎(chǔ)代謝率基礎(chǔ)代謝率正常值：-10~+15%基礎(chǔ)代謝率異常的臨床意義：升高：甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)，發(fā)熱，心肺功能不全，嗜鉻細(xì)胞瘤、腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)癥、白血病、惡性腫瘤。

降低：甲狀腺機(jī)能減退癥、惡病質(zhì)、神經(jīng)性厭食、腎上腺皮質(zhì)機(jī)能減退癥。基礎(chǔ)代謝率的影響因素：體表面積、年齡、性別、內(nèi)分泌、季節(jié)等。能量需求能量需求＝能量消耗總能量消耗(totalenergyexpenditure,TEE)包括以下幾個(gè)部分：基礎(chǔ)能量消耗(basalenergyexpenditure,BEE)或靜息能量消耗(restingenergyexpenditure,REE)食物的生熱效應(yīng)(diet-inducedthermogenesis)又被稱(chēng)為食物的特殊動(dòng)力作用(thermiceffectoffood,TEF)兼性生熱作用(facultativethermogenesis)是由環(huán)境溫度、進(jìn)餐、情緒應(yīng)激和其他因素變化而引起的能量消耗變化，占每日總能量消耗的10-15%。運(yùn)動(dòng)的生熱效應(yīng)(thethermiceffectofexercise):代表高于基礎(chǔ)能量代謝水平的體力活動(dòng)所產(chǎn)生的能量消耗。對(duì)一個(gè)中等活動(dòng)強(qiáng)度的成人來(lái)說(shuō)，運(yùn)動(dòng)的生熱效應(yīng)約占總能量需要的15-30%。能量需求基礎(chǔ)能量消耗由于測(cè)定基礎(chǔ)代謝率的條件極其嚴(yán)格，故臨床上通常測(cè)定的是靜息能量消耗。靜息能量消耗REE一般較BEE高10%左右。REE可在全天24小時(shí)的任何時(shí)候測(cè)定。食物的生熱效應(yīng):是指進(jìn)食后數(shù)小時(shí)內(nèi)發(fā)生的能量消耗增加的現(xiàn)象。攝入蛋白質(zhì)、脂肪、碳水化合物分別增加24％、4-5％和6％攝入普通膳食時(shí)，TEF約占每天能量消耗的10％。Harris-Benedict多元回歸公式男性BEE（kcal/d）=66.473+13.751W+5.0033H-6.7550A女性BEE（kcal/d）=655.0955+9.463W+1.8496H-4.6756A

W-體重(kg,以理想體重計(jì)算合理)；H-身高(cm)；A-年齡(歲)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)觀點(diǎn)認(rèn)為，每24小時(shí)平均消耗的能量比既往提出的要低。成人平均每天25-35kcal/kg。不同人群不同情況對(duì)能量的需求正常嬰兒幼兒學(xué)齡前兒童學(xué)齡兒童成人熱量(kcal/kg.d)100-12090-10080-9060-8030-40體溫升高1℃(>37℃)感染大手術(shù)骨折創(chuàng)傷燒傷REE增加量12%10-30%10-30%10-30%50-150%靜息狀態(tài)輕微活動(dòng)日?；顒?dòng)重體力活動(dòng)嚴(yán)重?zé)齻麩崃?kcal/kg.d)20~2525~3030~4040~50>50~55碳水化合物的組成單糖(由3-7個(gè)碳原子構(gòu)成)：葡萄糖、果糖、半乳糖等雙糖：蔗糖、麥芽糖、乳糖等糖醇：?jiǎn)翁腔螂p糖的重要衍生物。山梨醇和甘露醇親水性強(qiáng)，常作為脫水劑。木糖醇的代謝不受胰島素影響，作DM患者的甜味劑。麥芽糖醇可作為甜味劑，有防齲齒的作用。寡糖(由3-10個(gè)單糖聚合而成)：低聚果糖認(rèn)為是水溶性膳食纖維，洋蔥、大蒜、香蕉等食物中含量豐富，大豆低聚果糖：是腸道雙歧桿菌的增殖因子。多糖(由較多糖分子組成)：淀粉：直鏈淀粉、支鏈淀粉、糖原。非淀粉多糖：纖維素、半纖維素、果膠及其它多糖。碳水化合物的生理功能供給和儲(chǔ)存能量：中樞神經(jīng)系統(tǒng)只能靠葡萄糖供能。構(gòu)成組織和生命物質(zhì)：主要以糖脂、糖蛋白和蛋白多糖的形式存在。節(jié)約蛋白質(zhì)作用抗酮作用：當(dāng)膳食中碳水化合物供應(yīng)不足時(shí)，草酰乙酸供應(yīng)相應(yīng)減少，導(dǎo)致脂肪動(dòng)員后產(chǎn)生的脂肪酸不能被徹底氧化。以產(chǎn)生酮血癥和酮尿癥。解毒作用：葡萄糖醛酸是體內(nèi)重要的結(jié)合解毒劑。增強(qiáng)腸道功能碳水化合物的吸收及轉(zhuǎn)化人體吸收的碳水化合物60%是淀粉。淀粉先轉(zhuǎn)變?yōu)閱翁?唾液、胰淀粉酶、小腸葡萄糖苷酶、蔗糖酶、麥芽糖酶、乳糖酶)才能被吸收。吸收的主要部位是小腸。葡萄糖吸收速度恒定，餐后30-60分鐘達(dá)高峰。糖異生(非碳水化合物轉(zhuǎn)變?yōu)槠咸烟堑倪^(guò)程)非碳水化合物主要是乳酸、丙酮酸、甘油、丙酸鹽和生糖氨基酸。糖異生的主要場(chǎng)所是肝臟。糖異生對(duì)依賴(lài)葡萄糖供能的組織(大腦、腎髓質(zhì)、血細(xì)胞、視網(wǎng)膜等)維持其生理功能非常重要。碳水化合物的使用碳水化合物的代謝率：小兒0.21~0.63g/kg.h（5~15g/kg.d）成人0.25~0.5g/kg.h（6~12g/kg.d）

1IU胰島素/4~10g

糖TPN時(shí)葡萄糖開(kāi)始輸注速度：兒童≤0.25~0.4g/kg.h成人從0.25g/kg.h開(kāi)始外周靜注葡萄糖不應(yīng)超過(guò)10%，若超過(guò)15%需cvp。成人cvp輸注葡萄糖濃度可至25~30%。配成40~50%，不很快廓清會(huì)引起細(xì)胞脫水。嚴(yán)格限液且需大量熱卡時(shí)濃度最高可至50%（滲透壓達(dá)2800mOsm/L）。蛋白質(zhì)及組成氨基酸是組成蛋白質(zhì)的基本單位。必須氨基酸(EssentialAminoAcid,EAA)：有八種氨基酸在體內(nèi)不能合成，必須從膳食中供給。平衡的氨基酸溶液其必需氨基酸應(yīng)占到總供氮量的40%非必需氨基酸(non-EssentialAminoAcid,NEAA)：十二種。半必需氨基酸(conditionallyAminoAcid)：有些患者因疾病不能合成非必需氨基酸中某一氨基酸對(duì)腎功能衰竭的患者，組氨酸不能有效地合成肝衰和新生兒患者，酪氨酸和半胱氨酸合成減少支鏈氨基酸(BCAA):異亮氨酸、亮氨酸、纈氨酸

蛋白質(zhì)約含氮量16%，即1g氮=6.25g蛋白質(zhì)蛋白質(zhì)的吸收、代謝及功能蛋白質(zhì)的吸收：參與消化的酶：胃蛋白酶、內(nèi)肽酶、外肽酶、寡肽酶等吸收部位：小腸吸收形式：氨基酸及寡肽蛋白質(zhì)的代謝：正常膳食正常人每日從尿中排出的氮12g完全不攝入蛋白或禁食一切食物時(shí)，每日仍隨尿排氮2-4g蛋白質(zhì)的功能：構(gòu)成和修復(fù)組織調(diào)節(jié)生理功能：酶蛋白、免疫蛋白、收縮蛋白、轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白、白蛋白、激素等供給能量：氨基酸脫氨基后生成α-酮酸，可以直接或間接經(jīng)三羧酸循環(huán)氧化分解，同時(shí)釋放能量。食物蛋白質(zhì)的營(yíng)養(yǎng)價(jià)值及來(lái)源食物蛋白的營(yíng)養(yǎng)價(jià)值：取決于其在體內(nèi)的消化吸收率和利用率，利用率又取決于必需氨基酸的種類(lèi)、數(shù)量和相互比例。動(dòng)物性蛋白營(yíng)養(yǎng)價(jià)值較高，尤以蛋和奶的營(yíng)養(yǎng)價(jià)值更高。蛋白質(zhì)互補(bǔ)作用：兩種或兩種食物蛋白質(zhì)混合食用，其中所含的必需氨基酸取長(zhǎng)補(bǔ)短，提高蛋白質(zhì)利用率食物的屬性越遠(yuǎn)越好搭配的食物種類(lèi)越多越好食用時(shí)間越接近越好蛋白質(zhì)的食物來(lái)源：大豆蛋白質(zhì)含量：36-40％蛋類(lèi)：11-14％肉類(lèi)：15-22％蛋白質(zhì)的攝入量不同年齡、生理狀態(tài)和活動(dòng)強(qiáng)度所需蛋白質(zhì)量不同。若非蛋白熱不足，氨基酸將作為熱量消耗。建議：非蛋白熱/氮=150-200kcal/1g嬰兒年長(zhǎng)兒成人術(shù)后膿毒血癥多發(fā)創(chuàng)傷燒傷2.5(g/kg.d)1~2.50.5~12.1~2.61.51.81.5~3輕體力勞動(dòng)中體力勞動(dòng)重體力勞動(dòng)男75g/d女6

0g/d男80g/d女70

g/d男90g/d女80

g/d脂類(lèi)的組成及功能脂類(lèi)：是生物體內(nèi)難溶于水而易溶于有機(jī)溶劑的有機(jī)物質(zhì)的統(tǒng)稱(chēng)。脂類(lèi)總量約占體重的10-20%，肥胖者可占30-60%。脂肪(甘油三酯)：占體內(nèi)總脂量的95%，由脂肪酸和甘油組成。氧化供能：占總熱能的20-40%。促進(jìn)脂溶性維生素的吸收防止散熱支持和保護(hù)內(nèi)臟提供脂肪酸類(lèi)脂(膽固醇、磷脂、糖脂)：占體內(nèi)總脂量的5%維持正常生物膜的結(jié)構(gòu)及功能膽固醇是體內(nèi)合成類(lèi)固醇激素、膽汁酸、維生素D的主要原料糖脂在腦髓和神經(jīng)組織含量豐富脂類(lèi)的消化吸收脂肪的消化與吸收：參與的酶：胰脂肪酶、腸脂肪酶吸收形式：脂肪酸、甘油三酯部位：小腸磷脂主要含于蛋黃、瘦肉、腦、肝臟和腎中，除動(dòng)物性食物外，植物性食物以大豆含量最豐富，大豆磷脂在保護(hù)細(xì)胞膜、延緩衰老、降血脂、防治脂肪肝等方面具有良好作用。膽固醇主要來(lái)自肉類(lèi)、肝、內(nèi)臟、腦、蛋黃和奶油中。參與的酶：膽固醇脂酶吸收形式：游離膽固醇膳食中的脂類(lèi)含脂肪豐富的食物：動(dòng)物性食品和堅(jiān)果類(lèi)。牛羊肉含脂肪量比豬肉低很多。禽類(lèi)一般含脂肪量較低。魚(yú)類(lèi)含脂肪量低，且其脂肪含不飽和脂肪酸多。堅(jiān)果含脂肪量高，但其脂肪組成以亞油酸為主。脂肪酸按其鏈長(zhǎng)短分類(lèi)：短鏈脂肪酸：碳原子數(shù)2-5中鏈脂肪酸：碳原子數(shù)6-12長(zhǎng)鏈脂肪酸：碳原子數(shù)14以上按結(jié)構(gòu)形式分類(lèi)：飽和脂肪酸不飽和脂肪酸不飽和脂肪酸對(duì)氧化作用和過(guò)氧化作用有防護(hù)能力。植物和魚(yú)類(lèi)的脂肪含不飽和脂肪酸的量高于畜、禽類(lèi)。必需脂肪酸：亞油酸、亞麻酸、花生四烯酸。脂肪酸缺乏的臨床表現(xiàn)：皮炎、脫發(fā)、傷口延期愈合、紅細(xì)胞膜特征性改變等脂類(lèi)的使用脂類(lèi)的輸注速度：由0.5~1g/kg.d起，每1~2天提高0.5g/kg，總量不超過(guò)3~4g/kg.d脂類(lèi)的輸注時(shí)間>4小時(shí)占總熱卡的20~40%，最好<50%。(最佳比例無(wú)定論)輸注技術(shù)最好為全合一，即脂肪和糖雙能源法。禁忌：虛脫和休克；原因不明的昏迷；家族性獲得性血脂蛋白增高；出血傾向；血栓形成和栓塞，脂肪栓塞；突發(fā)或繼發(fā)的高血脂癥；急性胰腺炎；急性肝炎，中度肝?。粍?dòng)脈硬化癥（心肌梗死和中風(fēng)）；暴發(fā)性嚴(yán)重感染和敗血癥；網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)疾?。惶悄虿?；高膽紅素血癥；低鉀，水中毒，脫水。(低鉀，體液過(guò)多，低滲性脫水也是腸外營(yíng)養(yǎng)的禁忌)常量元素與微量元素必需元素：人體含有60多種元素，對(duì)維持機(jī)體正常生理功能所必需的元素。體內(nèi)含量較多的有碳、氫、氧、氮、磷、硫、氯、鉀、鈉、鈣、鎂等，人體總重量的99.95%。這些生命必需元素中，除碳、氫、氧、氮主要是以有機(jī)物質(zhì)形式存在外，其余各元素均為無(wú)機(jī)的礦物質(zhì)。礦物質(zhì)中，人體含量大于體重的0.01％的各種元素，稱(chēng)為常量元素。微量元素：必需微量元素；可能必須的微量元素；具有潛在毒性，但在低劑量時(shí)對(duì)人體可能具有必需功能的微量元素。常量元素的特點(diǎn)組成：鈣、磷、鈉、鉀、鎂、氯、硫特點(diǎn)：隨年齡增長(zhǎng)而增加，但元素間比例變動(dòng)不大在體內(nèi)分布極不均勻不能在體內(nèi)生成，不可能在體內(nèi)消失無(wú)機(jī)鹽在體內(nèi)存在拮抗與協(xié)同作用，吸收和利用的相互作用功能：構(gòu)成人體組織的重要成分；在細(xì)胞內(nèi)外液中與蛋白質(zhì)一起調(diào)節(jié)細(xì)胞膜的通透性、控制水分、維持正常的滲透壓和酸堿平衡，維持神經(jīng)肌肉興奮性；構(gòu)成酶的成分或激活酶的活性。常量元素鈣800mg/d磷700mg/d鉀2000mg/d鈉2200mg/d氯2800mg/d鎂700mg/d微量元素磷缺乏：早期出現(xiàn)震顫、腱反射減低、骨質(zhì)疼痛，進(jìn)而出現(xiàn)乏力、四肢及口周麻木、神志改變、抽搐、呼吸衰竭等。15-30mmol/L。鎂缺乏：出現(xiàn)肌肉神經(jīng)刺激與痙攣，還可出現(xiàn)呼吸困難。0.2mmol/L。鋅缺乏：腹瀉、精神抑郁、皮膚病變（口腔粘膜發(fā)炎，舌水腫伴有齒痕扇貝舌，鼻唇溝類(lèi)濕疹樣皮炎或膿皰）、脫發(fā)等。25mg/d。銅缺乏：貧血、骨質(zhì)疏松等。2-4mg/d。硒缺乏：克山病、肌肉等。50ug/d。鉻缺乏：外周神經(jīng)病變、糖耐量異常等。10-20ug/d。水的分布水的分布

(見(jiàn)下圖)

：男性占體重60%，女性占體重50%影響總體液的因素：年齡：越小體水所占體重的比例越大性別：男性體水比女性多體內(nèi)脂肪含量：脂肪越多，體水含量相對(duì)減少細(xì)胞內(nèi)液(占40%)總體液(占體重的60%)血管內(nèi)液(即血漿)(占5％)細(xì)胞外液(占20%)組織間液(占15％)水的功能及調(diào)節(jié)水的功能：使水溶性物質(zhì)以溶解狀態(tài)存在使電解質(zhì)以離子狀態(tài)存在由于水的流動(dòng)性而有利于體內(nèi)物質(zhì)運(yùn)輸是體內(nèi)化學(xué)反應(yīng)的良好媒介參與水解、化合等反應(yīng)通過(guò)水從皮膚的蒸發(fā)調(diào)節(jié)體溫在關(guān)節(jié)、胸腔、腹腔和胃腸道等部位起到潤(rùn)滑作用水平衡的調(diào)節(jié)：口渴中樞、垂體分泌的抗利尿激素、腎臟水的出入平衡正常人每日水的出入平衡來(lái)源 攝入量(ml)排除途徑排出量(ml)飲水或飲料1200腎臟(尿)1500食物1000皮膚(蒸發(fā))500內(nèi)生水300肺(呼吸)350大腸(糞便)150合計(jì)2500合計(jì)2500水的代謝需求一般成人每日尿量介于500-4000ml，最低量為300-500ml，低于此量，可引起代謝產(chǎn)生的廢物在體內(nèi)堆積，影響細(xì)胞功能。美國(guó)FNB提出： 成人每消耗4.184KJ（1kcal）能量，水需要量為1ml。嬰兒和兒童每消耗4.184KJ（1kcal）能量，水需要量為1.5ml。哺乳期的孕婦6個(gè)月內(nèi)平均乳汁分泌量約750ml/d，故需額外增加1000ml/d。膳食纖維膳食纖維(dietaryfiber)：碳水化合物中的一類(lèi)非淀粉多糖。包括:纖維素、半纖維素、果膠和非多糖成分的木質(zhì)素等。推薦攝入量25-35g/d來(lái)源:主要是植物性食物(主要是植物細(xì)胞壁的成分):如水果、蔬菜、豆類(lèi)、堅(jiān)果和各類(lèi)谷物等。與膳食纖維相關(guān)的疾病便秘:膳食中的纖維增加糞便的體積。肥胖病:增加胃填充以提升飽腹感、延緩胃內(nèi)容物的排空、使葡萄糖的吸收趨于平衡。糖尿病:形成粘稠物質(zhì)，以影響葡萄糖的吸收。心血管病:某些膳食纖維可降低膳食中的膽固醇的吸收；增加脫氧膽酸增加，以減少?gòu)氖澄锬懝檀嫉奈?。癌癥:增加糞便量，縮短致癌物在腸道的停留；粘著了膽酸或其他致癌物；降低糞便的PH，從而抑制了致癌物的產(chǎn)生；改變了大腸中的菌相；增加了腸腔內(nèi)的抗氧化劑。第二部分營(yíng)養(yǎng)支持禁食時(shí)機(jī)體代謝的改變正常成人一般每日約需能量1800kcal，食物供給。禁食時(shí)，機(jī)體代謝雖有降低，但仍需消耗能量。此時(shí)，機(jī)體只能動(dòng)用自身的營(yíng)養(yǎng)儲(chǔ)備。但體內(nèi)碳水化物的儲(chǔ)存很有限(肝糖原約200g，肌糖原約300g)，更沒(méi)有單純作為能源儲(chǔ)備的機(jī)體蛋白。禁食24小時(shí)后，肝糖原即被耗盡，而肌糖原僅能被肌肉本身所利用。于是，體內(nèi)葡萄糖的來(lái)源轉(zhuǎn)由體內(nèi)蛋白質(zhì)的糖異生所供給，每日約需耗損蛋白質(zhì)75g。因此，在最初幾日內(nèi)，每日尿內(nèi)排出氮714-107lmmol(10-15g)。禁食時(shí)機(jī)體代謝的改變脂肪雖是機(jī)體最大的能源儲(chǔ)備，但機(jī)體需要一個(gè)過(guò)程才能利用脂肪供能。蛋白質(zhì)的糖異生逐漸減少，從而降低了氮的耗損，故每日尿內(nèi)氮的排出可減至214-286mmol(3-4g)。體內(nèi)蛋白質(zhì)的消耗將對(duì)機(jī)體的功能和結(jié)構(gòu)帶來(lái)影響，出現(xiàn)體重下降、抵抗力減弱和肌無(wú)力等。在禁食的早期，如果每日從靜脈給予葡萄糖100g，雖然供給的熱量很有限，但能夠明顯地減少蛋白質(zhì)的糖異生，起到節(jié)省蛋白質(zhì)的作用，使每日尿氮排出減至143-357mmol

(2-5g)，而不是10-15g。補(bǔ)給葡萄糖還能防止脂肪代謝所產(chǎn)生的酮癥。創(chuàng)傷或感染時(shí)機(jī)體代謝的改變機(jī)體對(duì)創(chuàng)傷、手術(shù)或感染的代謝反應(yīng)與機(jī)體對(duì)禁食的代謝反應(yīng)不同，表現(xiàn)為高代謝和分解代謝。其程度與創(chuàng)傷和感染的嚴(yán)重程度成正比。此時(shí)，機(jī)體能量消耗增加，胰島素反應(yīng)不足，處理葡萄糖的能力降低，補(bǔ)充外源性葡萄糖對(duì)體蛋白的節(jié)省作用不如禁食時(shí)明顯。體內(nèi)蛋白質(zhì)分解加速，尿氮增加；脂肪動(dòng)用加快；體重減輕。創(chuàng)傷后或嚴(yán)重感染時(shí)，能量需求可增加100%-200%。能量配比能量配比：碳水化合物55-65%蛋白質(zhì)10-15%脂肪25-30%能量的主要來(lái)源包括碳水化合物和脂肪。腸外營(yíng)養(yǎng)中提供脂肪和糖---雙重非蛋白能量具有多個(gè)優(yōu)點(diǎn)：10%的脂肪乳為等滲液，且單位體積含熱卡量高，比單一能量系統(tǒng)代謝更具省氮效應(yīng)。能避免單獨(dú)輸注葡萄糖引起的高血糖、滲透壓增高、肝臟的脂肪浸潤(rùn)等并發(fā)癥，另外C02產(chǎn)出減少，減輕肺組織負(fù)荷。水、鈉潴留顯著減少。防止必需脂肪酸的缺乏。成人不同病生理狀態(tài)下每日需要水ml/kg熱量kcal/kg氨基酸g/kg葡萄糖g/kg脂肪g/kg鈉mmol/kg鉀mmol/kg鈣mmol/kg鎂mmol/kg基本30300.7221~1.40.7~0.90.110.04消耗50501.5~2532~320.150.15~0.2高代謝100~15050~603~3.573~43~43~40.20.3~0.4營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估自覺(jué)癥狀及客觀體征的觀察：自覺(jué)癥狀：皮膚改變、食欲改變、視力改變、體力改變等客觀癥狀：皮膚脫屑、皮疹、口腔炎、暗視力下降等人體測(cè)量學(xué)指標(biāo)：體重減輕：體重減輕是營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)中最簡(jiǎn)便直接而又可靠的指標(biāo)，需注意體重在下述特定情況并不能反映真實(shí)情況，如水腫、利尿劑應(yīng)用等。實(shí)際體重/理想體重%：＜80%消瘦；80%-90%偏輕；90%-110%正常；110%-120%超重；＞120%肥胖體重指數(shù)(BMI)＝體重(kg)/身高2(m2)：肥胖Ⅲ級(jí)＞40；肥胖Ⅱ級(jí)30-40；肥胖Ⅰ級(jí)25-29.9；正常值18.5≤BMI＜25；蛋白質(zhì)熱量營(yíng)養(yǎng)不良Ⅰ級(jí)17.0-18.4；蛋白質(zhì)熱量營(yíng)養(yǎng)不良Ⅱ級(jí)16.0-16.9；蛋白質(zhì)熱量營(yíng)養(yǎng)不良Ⅲ級(jí)＜16。營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估人體測(cè)量學(xué)指標(biāo)皮褶厚度：最常用的是三頭肌皮褶厚度(TSF)。測(cè)量方法：被測(cè)者上臂下垂，取上臂背側(cè)肩胛骨肩峰至尺骨鷹嘴連線(xiàn)中點(diǎn)，于該點(diǎn)上方2cm處，測(cè)量者將皮膚和皮下脂肪捏起，然后用皮褶厚度計(jì)測(cè)定。連續(xù)測(cè)定三次取其平均值。結(jié)果判定：TSF正常參考值：男性8.3cm，女性15.3cm。實(shí)測(cè)值相當(dāng)于正常值的90%以上為正常；介于80%-90%之間為輕度虧損；介于60%-80%之間為中度虧損；小于60%為重度虧損。其他：如上臂圍和上臂肌圍。因?yàn)槲Ｖ鼗颊咄P病在床，皮褶厚度和肌圍的測(cè)定在ICU中的臨床意義很有限。營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估生化及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)評(píng)價(jià)蛋白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)狀況：血清白蛋白：白蛋白的半衰期為18-20天，故短期內(nèi)血清白蛋白不是判斷營(yíng)養(yǎng)不良的敏感指標(biāo)。在輸注白蛋白的情況下，宜選用前白蛋白而非白蛋白作為營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)的指標(biāo)。除了營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，血漿蛋白會(huì)受到許多因素的影響。例如肝臟功能、急性感染、系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)、導(dǎo)致蛋白丟失的疾病等，需謹(jǐn)慎鑒別。血漿蛋白測(cè)定結(jié)果，白蛋白低于35g/L表示營(yíng)養(yǎng)不良，低于21g/L為重度營(yíng)養(yǎng)不良。前白蛋白：半衰期為1.9天，反映急性蛋白缺乏較為敏感。運(yùn)鐵蛋白：半衰期為8天。視黃醇結(jié)合蛋白：半衰期為10小時(shí)，為體內(nèi)快速反應(yīng)蛋白。肌酐升高指數(shù)氮平衡營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估生化及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)免疫功能測(cè)定營(yíng)養(yǎng)不良常伴免疫功能損害。通常采用總淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)和皮膚遲發(fā)超敏反應(yīng)來(lái)平定細(xì)胞免疫功能。但由于免疫功能受原發(fā)疾病如心衰、尿毒癥、感染等影響明顯，也受治療措施（如腎上腺皮質(zhì)激素）影響，往往不能真實(shí)反映患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)?，F(xiàn)在已不多用。

其他：白細(xì)胞、紅細(xì)胞、血紅蛋白等。*肌酐身高指數(shù)（creatinineheightindex，CHI）人尿中的肌酐量隨骨骼肌分解代謝的程度而異。CHI測(cè)定方法：連續(xù)保留3天24小時(shí)尿液，取肌酐平均值與相同性別及身高的標(biāo)準(zhǔn)肌酐值比較，所得百分比即為CHI。CHI評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：CHI＞90%為正常；80%-90%表示瘦體組織輕度缺乏；60%-80%表示中度缺乏；＜60%表示重度缺乏。一般男性平均24小時(shí)尿肌酐量為23mg/kg體重，女性為18mg/kg體重。營(yíng)養(yǎng)支持目的維持機(jī)體生理平衡維護(hù)細(xì)胞正常代謝支持組織器官功能調(diào)節(jié)免疫系統(tǒng)功能參與機(jī)體生理功能修復(fù)組織器官機(jī)構(gòu)維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定（內(nèi)穩(wěn)態(tài)）促進(jìn)病人康復(fù)營(yíng)養(yǎng)支持治療的分類(lèi)腸道內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（Enteralnutrition,EN）:是將可直接經(jīng)消化道吸收或簡(jiǎn)單的消化就能吸收的營(yíng)養(yǎng)制劑通過(guò)鼻置管或胃腸造口注入胃腸道內(nèi)，供應(yīng)患者日常所需的營(yíng)養(yǎng)素的方法。腸道外營(yíng)養(yǎng)（parenteralnutrition,PN）:是將高滲葡萄糖及其他營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)經(jīng)中心靜脈或外周靜脈輸入，以供應(yīng)患者日常所需的營(yíng)養(yǎng)素的方法。腸道內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的發(fā)展史1910:Einhorn-經(jīng)上胃腸營(yíng)養(yǎng)的管道1918:Anderson-鼻胃管置入空腸,管飼(術(shù)后)1940s:Panikow-術(shù)中空腸造瘺,術(shù)后管飼1959:Barron-管飼飲食24小時(shí)均勻泵入1965:Winitz-要素飲食(ED)--太空醫(yī)學(xué)研究(少渣)

碳水化合物,脂肪,水解蛋白,維生素…1970s:TPN蓬勃發(fā)展,EN暫入低谷1980s:TPN進(jìn)入平臺(tái),EN復(fù)蘇，新技術(shù)設(shè)備1990s:EN發(fā)展加速,臨床應(yīng)用ENPN（8~10：1）2000s：個(gè)體化，EN與PN相輔相成，共同發(fā)展腸道內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的優(yōu)點(diǎn)符合生理規(guī)律，營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)腸道入血經(jīng)肝臟代謝，有利于肝臟的蛋白質(zhì)合成和代謝調(diào)節(jié)；且產(chǎn)生的含氮物質(zhì)可由肝臟清除，不會(huì)造成血氨過(guò)高。維持胃腸道內(nèi)細(xì)菌的平衡和胃腸道免疫的覺(jué)醒狀態(tài)，有效防止腸道菌群失調(diào)而造成的腸源性敗血癥和小腸絨毛萎縮的可能。含纖維素的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑，可吸收腸內(nèi)細(xì)菌產(chǎn)生的毒素，并可促進(jìn)腸道運(yùn)動(dòng)。腸道內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的適應(yīng)癥由于腦外傷和腦部疾病引起意識(shí)喪失或昏迷的患者，以及老年癡呆或精神性厭食癥等疾病。無(wú)法咀嚼和無(wú)法正常吞咽的患者如口腔、咽部手術(shù)、咀嚼骨和關(guān)節(jié)病變、口腔部腫瘤、重癥肌無(wú)力、癱瘓等。上消化道病變。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配方的種類(lèi)要素飲食（elementaldiet）是指人工制成的包括自然食物中各種營(yíng)養(yǎng)素，可無(wú)需消化而直接或接近直接吸收的治療飲食氨基酸提供氮源-不需經(jīng)消化便可吸收，適用于嚴(yán)重消化功能障礙(愛(ài)倫多)由水解蛋白提供氮源-輕度或中度消化功能障礙(百普素)以酪蛋白為氮源-需經(jīng)消化過(guò)程后吸收，適用于消化功能完整（安索和能全素）。勻漿飲食是由天然食物加工混合勻漿化而成的混合飲食，適用于腸道功能正常的病人(安素、能全力)混合奶腸道內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的灌注方法

一般病人對(duì)腸內(nèi)喂養(yǎng)都需經(jīng)過(guò)一段適應(yīng)期，才能耐受全濃度和全量。投給方法有以下幾種：分次灌注:依靠重力和輸液泵緩緩滴注(30ml/min)，每次持續(xù)30-60分鐘，每次250-500ml，每日4-6次。優(yōu)點(diǎn)為較連續(xù)輸注有更多的活動(dòng)時(shí)間，也有類(lèi)似正常膳食的間歇時(shí)間。連續(xù)輸注:

開(kāi)始一般用等滲液，速度為25-50ml/h。如能耐受，則增加速度，以每8-12小時(shí)遞增25ml/h的速度增加用量(控制在75-150ml/h)，然后增加濃度，速度和濃度不可同時(shí)增加，對(duì)不耐受者可將濃度和速度減至耐受水平，再逐漸增加，每次加量需有一定的適應(yīng)期。輸液泵比重力滴注好，滴速恒定，但需每小時(shí)檢查滴速一次，滴注一般為每日16-24小時(shí)連續(xù)均速滴注，也有人采用夜間滴注法。腸道內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的給予途徑腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)除部分適合口服外，大部分均需采用置管的方法將營(yíng)養(yǎng)液直接輸送至消化道，有兩類(lèi)可供選擇：經(jīng)鼻置管鼻胃管鼻十二指腸管鼻空腸管。經(jīng)腹胃腸、腸造口置管腸道內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的并發(fā)癥及處理胃腸道并發(fā)癥：惡心、嘔吐、腹瀉等輸注速度過(guò)快，造成胃明顯膨脹膳食中的乳糖、脂肪、纖維素含量及高滲透壓都可引起腹瀉對(duì)乳糖不耐受的病人避免使用含乳糖的膳食；高滲膳均需有一適應(yīng)過(guò)程，一般早期應(yīng)以等滲液開(kāi)始藥物：抗生素治療改變了腸道內(nèi)的正常菌群；抑酸藥物改變了胃酸而引起細(xì)菌生長(zhǎng)過(guò)度；高滲性藥物等均可引起腹瀉細(xì)菌污染可造成腹瀉無(wú)菌配制和輸注時(shí)避免污染；營(yíng)養(yǎng)膳配制后室溫下放置時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)腸麻痹、胃無(wú)張力、胰腺炎、營(yíng)養(yǎng)不良、糖尿病和迷切術(shù)后等疾病腸道內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的并發(fā)癥及處理營(yíng)養(yǎng)代謝并發(fā)癥營(yíng)養(yǎng)不良低蛋白血癥微量元素失衡和維生素缺乏高糖血癥4-6小時(shí)檢查血糖、尿糖和酮體一次，當(dāng)營(yíng)養(yǎng)液輸注達(dá)到全濃度和最大量至少48小時(shí)后，檢查結(jié)果持續(xù)陰性，由改為每12小時(shí)一次或停檢如出現(xiàn)高糖血癥應(yīng)給予胰島素治療高碳酸血癥：高碳水化合物濃度膳食喂養(yǎng)時(shí)，呼吸量、肺泡通氣和CO2產(chǎn)生增加，如肺功能不全時(shí)，高碳酸血癥易促發(fā)呼吸衰竭監(jiān)測(cè)肺功能狀況，減少碳水化合物用量電解質(zhì)平衡失調(diào)：引起的原因是體液不足或超負(fù)荷，大量電解質(zhì)從腎和胃腸丟失，膳食用量不足或過(guò)大。營(yíng)養(yǎng)支持期間應(yīng)定期檢測(cè)，及時(shí)處理。腸道內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的并發(fā)癥及處理機(jī)械壓迫和創(chuàng)傷插管時(shí)產(chǎn)生的鼻咽和上消化道粘膜損傷、出血和穿孔插管后發(fā)生的上消化道感染、潰瘍形成、聲帶水腫吸入性肺炎、食管瘺形成等腸道內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的監(jiān)測(cè)項(xiàng)目觀察病人的一般狀況神志、脈搏、血壓、呼吸、發(fā)熱、消瘦、皮下水腫或脫水記錄24小時(shí)出入量開(kāi)始每3天應(yīng)每日監(jiān)測(cè)血糖及電解質(zhì)濃度，以后每周1-2次每周測(cè)定肝腎功能1次必要時(shí)氮平衡測(cè)定營(yíng)養(yǎng)支持療效評(píng)定每周一次體重、上臂周徑和皮褶厚度測(cè)定等腸道外營(yíng)養(yǎng)的發(fā)展史1968年以前，腸外營(yíng)養(yǎng)不能滿(mǎn)足臨床病人的營(yíng)養(yǎng)需要1968年Dudrick,Wilmore倡導(dǎo)了“IntravenousHyperalimentation”1970s腸外營(yíng)養(yǎng)狂熱期1980s腸外營(yíng)養(yǎng)疑惑期—并發(fā)癥1990s腸外營(yíng)養(yǎng)進(jìn)入合理使用腸道外營(yíng)養(yǎng)的適應(yīng)癥胃腸道梗阻：賁門(mén)癌、幽門(mén)梗阻、高位腸梗阻、新生兒胃腸道閉鎖等。胃腸道吸收功能障礙：廣泛小腸(＞7O%)切除后；放射、性腸炎；小腸疾病(系統(tǒng)性紅斑狼瘡、硬皮病、腸缺血、廣泛的不易手術(shù)切除的克隆氏病)；頑固性嘔吐；嚴(yán)重腹瀉(腸道疾病或病毒／細(xì)菌性腸炎)。中度／重度急性胰腺炎大劑量化療、放療與骨髓移植的病人嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良伴胃腸功能障礙重度分解代謝的病人：不論病人原來(lái)是否有營(yíng)養(yǎng)不良，胃腸功能在5-7天內(nèi)不能恢復(fù)者(如>50%燒傷；多發(fā)性創(chuàng)傷；大手術(shù)；膿毒癥；嚴(yán)重腸道炎性疾病)腸道外營(yíng)養(yǎng)的中等適應(yīng)癥大手術(shù)：7-10天內(nèi)病人不能從腸道獲得足夠的營(yíng)養(yǎng)(如全結(jié)腸切除術(shù)；食道胃切除術(shù)；全盆腔清掃術(shù)；主動(dòng)脈瘤切除術(shù)等)中度應(yīng)激：胃腸功能7-10天內(nèi)不能恢復(fù)(如中度創(chuàng)傷或手術(shù)；30-5O%的燒傷；中度急性胰腺炎；重癥化膿性膽管炎；神經(jīng)系統(tǒng)創(chuàng)傷等）腸外瘺腸道炎性疾病妊娠劇吐或神經(jīng)性厭食需進(jìn)行大手術(shù)、大劑量化療或其他處理的中度營(yíng)養(yǎng)不良的病人：在治療前7-l0天給予TPN。在7-10天內(nèi)不能從胃腸道獲得足夠的營(yíng)養(yǎng)的病人炎性粘連性腸梗阻腸道外營(yíng)養(yǎng)的禁忌癥手術(shù)后／應(yīng)激后短期內(nèi)胃腸功能即能恢復(fù)者無(wú)明確治療目的，或已證實(shí)不可治愈、無(wú)復(fù)活希望而繼續(xù)盲目延長(zhǎng)治療者（如癌腫已有廣泛轉(zhuǎn)伴惡液質(zhì)的病人)心血管功能紊亂或嚴(yán)重代謝性紊亂期間需要控制或糾正者病人胃腸道功能正?；蚩梢赃m應(yīng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)者原發(fā)病需立即進(jìn)行急診手術(shù)者預(yù)計(jì)發(fā)生腸外營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥的危險(xiǎn)性大于其可能帶來(lái)的益處者腸道外營(yíng)養(yǎng)輸入途徑經(jīng)外周靜脈的腸道外營(yíng)養(yǎng)(PPN)經(jīng)中心靜脈的腸道外營(yíng)養(yǎng)(CPN)

上腔靜脈插管可經(jīng)頸外靜脈、頭靜脈、頸內(nèi)靜脈和鎖骨下靜脈等途徑，而以后兩者為常用，頸內(nèi)靜脈穿刺插管的并發(fā)癥少，特別是右側(cè)穿刺，導(dǎo)管很易從頸內(nèi)靜脈進(jìn)入上腔靜脈，故成功率高。鎖骨下靜脈插管一般可經(jīng)鎖骨上或鎖骨下進(jìn)行，成功率也較高經(jīng)外周靜脈至中心靜脈的腸道外營(yíng)養(yǎng)(PICC)腸外營(yíng)養(yǎng)制劑葡萄糖：10％、25％、50％葡萄糖液。脂肪乳劑：長(zhǎng)鏈脂肪乳劑(LCT）：油酸、亞油酸、亞麻酸，由1620個(gè)碳原子構(gòu)成碳鏈的三酸甘油脂。在營(yíng)養(yǎng)支持中提供能量和必需脂肪酸。在代謝過(guò)程中需肉毒堿作為輔助因子才能進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)的線(xiàn)粒體中。臨床常用制劑為20％、30％Introlipid，每毫升供能分別為8.37、12.55kj。中鏈脂肪乳劑（MCT）：碳鏈由6-12個(gè)碳原子構(gòu)成。優(yōu)點(diǎn)是不需肉毒堿參與而能迅速?gòu)难星宄⒃诟渭?xì)胞內(nèi)氧化而生成酮體，為腦組織和肌組織提供能量。混合脂肪乳劑：由LCT與McT混合而成。如Lipfondine（力保肪寧）的混合比例為1:1。腸外營(yíng)養(yǎng)制劑氨基酸：目前臨床上常用的氨基酸制劑：7％樂(lè)凡命注射液(Vamin）、8.5％、11.4％樂(lè)凡命注射液每1000m1含氮量分別為9.4、14、18g。電解質(zhì)：10％氯化鉀、10％氯化鈉、10%葡萄糖酸鈣、20％硫酸鎂、5％碳酸氫鈉溶液等。維生素：常用制劑有：水樂(lè)維他(Soluvit），含9種水溶性維生素；維他利匹特(Vitalipid），含4種脂溶性維生素；各種維生素含量均為日需要量。微量元素：安達(dá)美(Addamel含9種微量元素的日需要量。有機(jī)磷制劑甘油磷酸鈉(glycophos)胰島素(insulin）。腸道外營(yíng)養(yǎng)的監(jiān)測(cè)項(xiàng)目臨床監(jiān)測(cè)：中心靜脈插管后監(jiān)測(cè)：插入導(dǎo)管部位的皮膚應(yīng)每天更換敷料，并用碘制劑作局部處理。液體平衡等監(jiān)測(cè)：準(zhǔn)時(shí)正確的輸液速度，最好用輸液泵。每2-7天測(cè)體重一次；測(cè)上臂中點(diǎn)周徑及皮褶厚度，1次/2周，作血細(xì)胞檢查，1次/2周。體溫、脈搏一日四次，血壓每天一次；記出入液量實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè)：一般要有氮平衡，血漿蛋白，血糖及電解質(zhì)等項(xiàng)目。腸道外營(yíng)養(yǎng)支持的并發(fā)癥中心靜脈置管、輸液等技術(shù)問(wèn)題所致：穿刺置管的并發(fā)癥：在采用深靜脈插管的過(guò)程中，可發(fā)生氣胸、血胸、水胸、臂叢神經(jīng)損傷、空氣栓塞等。導(dǎo)管扭結(jié)或折斷等并發(fā)癥，應(yīng)給予注意。如能熟悉鎖骨下靜脈及其周?chē)M織的解剖和掌握正確的穿刺技術(shù)，一般可以避免上述并發(fā)癥的發(fā)生。以下情況應(yīng)避免作鎖骨下靜脈穿刺全身肝素化或凝血機(jī)制有嚴(yán)重障礙者嚴(yán)重肺氣腫病人胸廓畸形致解剖標(biāo)志不清楚者作過(guò)頸部或胸部手術(shù)，改變解剖關(guān)系者腸道外營(yíng)養(yǎng)支持的并發(fā)癥感染：感染原因由于導(dǎo)管系統(tǒng)以及營(yíng)養(yǎng)液的污染。導(dǎo)管系統(tǒng)可以是置管當(dāng)時(shí)無(wú)管操作不夠嚴(yán)格，也可以是在療程中護(hù)理不周所致。經(jīng)導(dǎo)管加入藥物或經(jīng)導(dǎo)管取血增加污染的機(jī)會(huì)，故應(yīng)視為禁忌。在治療過(guò)程中出現(xiàn)感染跡象和不明原因的發(fā)燒或腹脹，應(yīng)時(shí)刻想到與導(dǎo)管和輸入物有關(guān)的可能性，應(yīng)檢測(cè)輸液瓶?jī)?nèi)殘?jiān)?，作?xì)菌培養(yǎng)和血培養(yǎng)，必要時(shí)拔出導(dǎo)營(yíng)，管尖作細(xì)菌培養(yǎng)。腸道外營(yíng)養(yǎng)支持的并發(fā)癥與輸入高滲葡萄糖有關(guān)的并發(fā)癥高血糖：如不掌握好單位時(shí)間內(nèi)輸入量，機(jī)體不能適應(yīng)，就可出現(xiàn)高滲利尿、脫水以至達(dá)到相當(dāng)嚴(yán)重程度。重在調(diào)節(jié)好單位時(shí)間入量，并觀察臨床反應(yīng)如有無(wú)利尿，查血、尿糖。低血糖：撤去TPN時(shí)要逐漸或周?chē)o脈輸?shù)葷B葡萄糖，以防止發(fā)生低血糖。由于目前脂肪乳劑的普及應(yīng)用，只有一半的熱卡來(lái)自葡萄糖，所以這一類(lèi)并發(fā)癥的機(jī)會(huì)已明顯減少。腸道外營(yíng)養(yǎng)支持的并發(fā)癥與輸入高滲葡萄糖有關(guān)的并發(fā)癥非酮性高滲性昏迷高滲一方面細(xì)胞脫水，一方面造成高血容量和血液稀釋?zhuān)邼B利尿把水排到體外。首先是神經(jīng)系統(tǒng)，易發(fā)生神經(jīng)細(xì)胞抽縮以至死亡、神經(jīng)組織內(nèi)出現(xiàn)點(diǎn)狀出血灶和血栓形成等。高滲狀態(tài)并不少見(jiàn)，尤其在老年人，有糖尿病、尿毒癥及嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài)下，TPN輸液太快，糖濃度相對(duì)過(guò)高時(shí)易于發(fā)生。發(fā)生應(yīng)停輸高滲糖，補(bǔ)充等滲鹽水和電解質(zhì)(如鉀)，應(yīng)用外源性胰島素等，還要注意低血糖的發(fā)生。腸道外營(yíng)養(yǎng)支持的并發(fā)癥與輸入高滲葡萄糖有關(guān)的并發(fā)癥肝脂肪變性：在較長(zhǎng)期輸入過(guò)量葡萄糖又缺乏必需脂肪酸情況下可產(chǎn)生，也和營(yíng)養(yǎng)不良本身有關(guān)，故近來(lái)學(xué)者多不主張長(zhǎng)期由葡萄糖供給太高的熱量。長(zhǎng)期過(guò)量輸脂肪乳劑的結(jié)果亦可發(fā)生肝脂肪變性。但適量的脂肪乳劑有預(yù)防脂肪肝的作用。產(chǎn)生大量的CO2：加重肺負(fù)擔(dān)消耗大量的02：尤其是敗血癥患者腸道外營(yíng)養(yǎng)支持的并發(fā)癥與輸入氨基酸有關(guān)的并發(fā)癥高氯性代謝性酸中毒

（氨基酸液含氯高）和高血氨癥：已少見(jiàn)。

肝臟毒性反應(yīng)：常可發(fā)現(xiàn)TPN療程中轉(zhuǎn)氨酶、堿性磷酸酶以及血清膽紅素升高等，由于病人對(duì)氨基酸的耐受性不良所致，但長(zhǎng)期應(yīng)用高糖，小兒較長(zhǎng)期應(yīng)用過(guò)量脂肪乳劑亦可發(fā)生。然而多數(shù)是可逆的。肝功能不正常病人，應(yīng)輸支鏈氨基酸溶液。谷氨酰氨外援性缺乏氨基酸配比不當(dāng)所致并發(fā)癥肉毒堿缺乏，影響脂肪酸氧化過(guò)程腸道外營(yíng)養(yǎng)支持的并發(fā)癥與輸入脂肪乳有關(guān)的并發(fā)癥必需脂肪酸缺乏脂肪超載綜合征(脂肪最大用量3g/kg·day，占總熱量70%)應(yīng)用脂肪乳劑的禁忌癥---組織正常氧運(yùn)輸?shù)貌坏奖Ｕ蠒r(shí)不宜應(yīng)用糖尿病昏迷維生素B1缺乏造成的乳酸酸中毒急性肝壞死急性重癥肝炎任何類(lèi)型的休克腸道外營(yíng)養(yǎng)支持的并發(fā)癥電解質(zhì)代謝異常代謝性骨病

與鈣磷代謝紊亂，維生素D，激素有關(guān)，注意鈣磷監(jiān)測(cè)，補(bǔ)充。肝臟酶譜升高

4-20天開(kāi)始，一般6天。達(dá)峰后4-10天恢復(fù)恢復(fù)基值。原因可能：熱卡過(guò)高熱氮比過(guò)高必需脂肪酸缺乏防腐劑的肝毒性膽汁淤積膽汁淤積、膽囊炎、膽泥、膽結(jié)石形成

(直接膽紅素>34.2μmol/L或以總膽酸為診斷標(biāo)準(zhǔn))可用熊去氧膽酸治療。從腸道外營(yíng)養(yǎng)過(guò)度到腸道內(nèi)營(yíng)養(yǎng)長(zhǎng)期腸道外營(yíng)養(yǎng)可造成胃腸道功能衰退，所以從腸道外營(yíng)養(yǎng)過(guò)渡到腸道內(nèi)營(yíng)養(yǎng)必須逐漸進(jìn)行。分四個(gè)階段：腸道外營(yíng)養(yǎng)與管飼結(jié)合單純管飼管飼與經(jīng)口攝食結(jié)合正常腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)基本原則：循序漸進(jìn)判斷病人是否需要營(yíng)養(yǎng)支持計(jì)算每天BEE(20~30kcal/kg/d)計(jì)算每天REE=BEE×應(yīng)激因素(1.0~2.0)每天所需熱量=REE×活動(dòng)、發(fā)熱素(升每度加5%)決定EN還是TPN確定蛋白質(zhì)需量=所需熱量/150×6.25(每給150kcal非蛋白熱，需蛋白質(zhì)熱量25kcal)確定非蛋白熱量=糖占60%+脂肪占40%(糖脂比6/4)計(jì)算胰島素用量確定電解質(zhì)通過(guò)監(jiān)測(cè)，反復(fù)考慮，進(jìn)一步調(diào)整營(yíng)養(yǎng)治療的原則腸道外營(yíng)養(yǎng)支持實(shí)例Eg:體重60kg小腸梗阻病人禁食期間能量:體重×25-35Kcal/kg.d

60kg×30Kcal/kg=1800Kcal脂肪:能量×30-50%。1g脂肪對(duì)應(yīng)9Kcal熱量。

1800Kcal×40%=720Kcal20%脂肪乳×500ml=100g100g×9=900Kcal糖:能量×50-70%（總熱量-脂肪能量）1g糖對(duì)應(yīng)4Kcal熱量。

1800Kcal-900Kcal＝900Kcal900Kcal/4Kcal＝225g糖

25％葡萄糖900ml胰島素：4-10g糖:1IU胰島素

胰島素20-40IU腸道外營(yíng)養(yǎng)支持實(shí)例蛋白質(zhì):臨床上給的是復(fù)方氨基酸，肝病應(yīng)該給支鏈AA，腎病有腎病AA蛋白:0.8-1.2g/kg.d氨卡比:氨基酸(g)=150-200:1蛋白(g)=氨基酸(g)×6.25

1800/180＝10g氮10g氮×6.25＝62.5g蛋白質(zhì)

8.5％樂(lè)凡命×750ml=63.75g蛋白質(zhì)鈉:4.5-9g/d高血壓病人減量

生理鹽水500ml-1000ml或10％氯化鈉45-90ml鉀:15%KCl30ml。應(yīng)見(jiàn)尿補(bǔ)鉀，低鉀時(shí)酌情多補(bǔ)。維生素:水樂(lè)維他1支/d；維他利匹特1支/dMg:25%MgSO410ml/dCa:20%CaCl210ml/d或10%糖鈣10ml/dP:格列福斯10ml微量元素:安達(dá)美(不含Mg)1支/d(10ml)老年人的營(yíng)養(yǎng)支持疾病及其營(yíng)養(yǎng)代謝變化的特點(diǎn)生理功能和應(yīng)激能力下降，加之吸收障礙、營(yíng)養(yǎng)攝入不足，營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率較高。重要臟器功能減退，常合并慢性疾病。能量消耗降低，一般約下降20％左右。對(duì)碳水化合物的代謝能力降低，糖耐量下降，易發(fā)生高糖血癥。手術(shù)創(chuàng)傷、感染時(shí)，糖利用障礙，無(wú)氧酵解增加，乳酸積聚，易出現(xiàn)代謝性酸中毒。消化吸收功能障礙，對(duì)蛋白質(zhì)、脂肪、糖的吸收減少，物質(zhì)代謝轉(zhuǎn)換率低，易發(fā)生負(fù)氮平衡。對(duì)脂肪廓清能力下降，補(bǔ)充脂肪易導(dǎo)致血脂升高。日照不足，食物中維生素D攝入低，鈣吸收下降約50％，骨密度降低，易發(fā)生骨質(zhì)疏松癥。老年人的營(yíng)養(yǎng)支持營(yíng)養(yǎng)支持原則首選腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，若不能耐受或無(wú)法進(jìn)行時(shí)才選用腸外營(yíng)養(yǎng)。糾正老年人的營(yíng)養(yǎng)不良不能操之過(guò)急，需逐步增加。同時(shí)積極治療原發(fā)疾病。營(yíng)養(yǎng)支持的實(shí)施要點(diǎn)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)盡可能口服，若口服飲食不及需要量的50％，需給予管飼飲食。鼻飼應(yīng)采用勻速滴入的方法，從低濃度、低劑量開(kāi)始。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑選用平衡飲食，富含蛋白質(zhì)、糖和少量脂肪，易于消化吸收的含纖維飲食。腸外營(yíng)養(yǎng)支持常需限制液體攝入量。因此，選擇中心靜脈通路并輸入高滲性液體較好。腸外營(yíng)養(yǎng)液應(yīng)配制成混合營(yíng)養(yǎng)液輸入，從低熱量開(kāi)始，可按25kcal／(kg.d)，糖:脂比例2:1，氮0.16g／(kg.d)給予。肝病病人應(yīng)增加支鏈氨基酸的用量。同時(shí)供給足量的維生素、電解質(zhì)及微量元素。呼吸系統(tǒng)疾病的營(yíng)養(yǎng)支持降低碳水化合物的入量，輸入碳水化合物適宜的速度5mg/kg.min。適量增加蛋白質(zhì)的攝入量，改善呼吸肌的收縮力，增加通氣功能，降低體內(nèi)二氧化碳。氨基酸選擇支鏈氨基酸豐富的復(fù)合氨基酸，改善呼吸中樞的調(diào)節(jié)功能?？稍黾又竟┠?，以減少呼吸負(fù)擔(dān)因呼吸肌負(fù)擔(dān)重，能量消化大，磷鎂消耗增加。呼吸道感染、免疫力低下是維生素A缺乏對(duì)視覺(jué)影響外的主要表現(xiàn)。心血管系統(tǒng)疾病的營(yíng)養(yǎng)支持禁煙、禁酒控制能量攝入，防止肥胖減少脂肪攝入，限制飽和脂肪酸，適當(dāng)增加不飽和脂肪酸，減少膽固醇攝入。碳水化合物占總能量50-60%，除米面外，多吃雜糧。攝入適量的蛋白質(zhì)0.8-1.0g/L。補(bǔ)充充足的維生素、礦物質(zhì)、膳食纖維。患高血壓病的病人時(shí)減少鈉鹽攝入。心衰時(shí)減輕心臟負(fù)荷，控制總能量；限制液體量，1000-1500ml/d。注意補(bǔ)充維生素B族及C；鉀、鈣、鎂的平衡。慢性腎功衰竭的營(yíng)養(yǎng)支持供能充足30-35kcal/kg.d?？刂频鞍讛z入0.4-0.8g/kg.d，注意必需氨基酸的補(bǔ)充。透析時(shí)增加蛋白質(zhì)的攝入1.0-1.5g/kg.d。進(jìn)水量應(yīng)控制在前一日尿量增加500-800ml。鈉供應(yīng)量應(yīng)根據(jù)腎功能、浮腫程度、血壓、血鈉水平而定，一般控制在3-5g/L。脂肪功能不超過(guò)30%。膽固醇攝入<300mg。鉀以尿量和血鉀水平而定，尿量>500ml時(shí)，稍限鉀或不鉀。預(yù)防高血磷應(yīng)補(bǔ)充維生素B類(lèi)、C和葉酸；維生素A和D不補(bǔ)。糖尿病的營(yíng)養(yǎng)支持碳水化合物占總能量55-65%。蛋白質(zhì)需要量1.0g/kg.d。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)應(yīng)提供食纖維20~35g/d。微量營(yíng)養(yǎng)素：抗氧化的維生素(維生素C、E、胡蘿卜素等)、鋅、鉻、硒、釩等。動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血糖。營(yíng)養(yǎng)支持的途徑應(yīng)首選腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑中降低碳水化合物的入量，增加脂肪所占比例。1型糖尿病以及合并嚴(yán)重感染、創(chuàng)傷、大手術(shù)和急性心肌梗死等的2型糖尿病必須接受胰島素治療。病人的胰島素需要量受多種因素影響，如食品量和成分、病情輕重和穩(wěn)定性，病人肥胖或消瘦、活動(dòng)量、胰島素抗體、受體激素和親和力等。肝硬化的營(yíng)養(yǎng)支持能量供給要防止能量過(guò)剩和能量不足。臥床病人20-25kcal/kg.d。蛋白質(zhì)1-1.5g／kg.d；肝性腦病病人應(yīng)限制蛋白質(zhì)攝入量。肝性腦病病人應(yīng)予富含支鏈氨基酸(BCAA)的營(yíng)養(yǎng)，但只能短期應(yīng)用，長(zhǎng)期應(yīng)用仍需補(bǔ)充平衡氨基酸。葡萄糖占總能量的60-70%，其余由脂肪乳劑供給。脂肪應(yīng)用應(yīng)控制在1g／kg.d范圍內(nèi)，MCT／LCT乳劑對(duì)肝硬化病人更為理想，并且要求均勻輸入，過(guò)多會(huì)導(dǎo)致脂肪肝。當(dāng)肝硬化病人難以耐受足量的營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)，可采取“減量使用”的策略，即提供正常需要量的50％。輕度或中度肝損害，無(wú)顯著血糖變化。肝硬化時(shí)機(jī)體往往處于胰島素抵抗(IR)狀態(tài)，糖/胰島素=

4-6g/1u危重病人的營(yíng)養(yǎng)支持營(yíng)養(yǎng)支持原則：估計(jì)5~7天內(nèi)不能恢復(fù)口服飲食的人，在血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定及水電解質(zhì)、酸堿失衡糾正后即應(yīng)予營(yíng)養(yǎng)支持。避免過(guò)度喂養(yǎng)。營(yíng)養(yǎng)支持中密切監(jiān)測(cè)體內(nèi)代謝狀態(tài)及臟器功能。如果腸功能狀態(tài)允許，幽門(mén)下的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(鼻腸管或PEJ)對(duì)此類(lèi)病人足較理想的營(yíng)養(yǎng)支持途徑。否則，腸外營(yíng)養(yǎng)仍然是治療的主要手段，或采用PN＋EN的形式實(shí)現(xiàn)此類(lèi)病人的營(yíng)養(yǎng)支持。嚴(yán)重顱腦損傷病人腸道喂養(yǎng)時(shí)應(yīng)警惕誤吸的發(fā)生。腸外與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液中添加具有免疫增強(qiáng)和抗氧化作用的特殊營(yíng)養(yǎng)素，可改善重癥病人的營(yíng)養(yǎng)支持效果。危重病人的營(yíng)養(yǎng)支持營(yíng)養(yǎng)支持實(shí)施要點(diǎn)：能量供給25~30kcal/(kg·d)；糖脂比例1:1，供氮量0.2~0.3g/(kg·d)，熱氮比100kcal:1gN。補(bǔ)充中-長(zhǎng)鏈脂肪乳劑可改善感染、應(yīng)激狀態(tài)下的脂肪酸利用。補(bǔ)充谷氨酰胺雙肽0.20~0.50g/(kg·d)、精氨酸15~20g／(kg·d)、支鏈氨基酸及含魚(yú)油(ω-3脂肪酸)的脂肪乳劑。補(bǔ)充礦物質(zhì)、微量元素和維生素（特別是水溶性維生素）。補(bǔ)充VitE、C和?一胡羅卜素等抗氧化物質(zhì)。放置鼻腸管和空腸造口管給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)將有助于減少誤吸的并發(fā)癥。營(yíng)養(yǎng)支持中應(yīng)注意對(duì)水電解質(zhì)、酸堿平衡，血糖與肝腎等臟器功能的監(jiān)測(cè)。對(duì)于糖代謝障礙的病人應(yīng)主動(dòng)補(bǔ)充足夠的外源性胰島素，控制血糖于正常范圍。營(yíng)養(yǎng)一、重癥病人的營(yíng)養(yǎng)和營(yíng)養(yǎng)不良二、營(yíng)養(yǎng)治療

三、特殊疾病的營(yíng)養(yǎng)支持

四、營(yíng)養(yǎng)不良的重癥病人的治療新策略

一、重癥病人的營(yíng)養(yǎng)和營(yíng)養(yǎng)不良（一）重癥病人的代謝和營(yíng)養(yǎng)改變1、急性期反應(yīng)：與創(chuàng)傷、燒傷、感染所造成的損害近似。2、激素變化1）胰島素抵抗

：兒茶酚胺、胰高血糖素、生長(zhǎng)激素水平升高都引起胰島素抵抗的。2）甲狀腺素：

T4向T3轉(zhuǎn)化能力的改變。3、新陳代謝和尿素氮：1g的尿素氮相當(dāng)于丟失28.35gLBM。4、傳統(tǒng)的全胃腸外營(yíng)養(yǎng)和瘦體組織丟失：傳統(tǒng)的TPN可以改善整體氮和LBM的丟失，但不能引起凈蛋白的合成。一、重癥病人的營(yíng)養(yǎng)和營(yíng)養(yǎng)不良（二）營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)估和預(yù)后1、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)標(biāo)記物：體重和尿素氮

2、血清白蛋白：

代表軀干和內(nèi)臟器官中的蛋白儲(chǔ)備情況，但初始營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的標(biāo)記物血清轉(zhuǎn)鐵蛋白是首選。

3、預(yù)測(cè)康復(fù)的營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)：血清白蛋白預(yù)測(cè)病人病死率風(fēng)險(xiǎn)，二者成指數(shù)上升。病人的熱量攝入也可用于預(yù)測(cè)預(yù)后。一、重癥病人的營(yíng)養(yǎng)和營(yíng)養(yǎng)不良（三）重癥病人營(yíng)養(yǎng)不良的臨床表現(xiàn)

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