食道癌護(hù)理查房教學(xué)文案

食道癌護(hù)理(hùlǐ)查房第一頁(yè)，共43頁(yè)。食道(shídào)食道（Esophagus），亦稱食管，人和動(dòng)物消化管道的一部分，上面連接咽，下面連通胃，緊貼脊柱的腹側(cè)，具有輸送食物的功能。食道上方有兩處生理括約肌，分別是上食道括約肌及下食道括約肌，下食道括約肌又稱為賁門括約肌，他可以防止食物經(jīng)由胃逆流回口腔。食道在平時(shí)是呈現(xiàn)扁平狀，當(dāng)有食物通過(guò)時(shí)便會(huì)擴(kuò)大。食物并非靠著地球重力落入胃中，是借由食道壁的肌肉進(jìn)行(jìnxíng)像波浪般蠕動(dòng)，強(qiáng)制將食物推入胃中，此外食道還會(huì)分泌一種黏液，不分泌消化酶，因此食道僅能幫助食物的通過(guò)而不具有消化或呼吸的功能。第二頁(yè)，共43頁(yè)。第三頁(yè)，共43頁(yè)。第四頁(yè)，共43頁(yè)。食道癌食管癌系指由食管鱗狀上皮或腺上皮的異常增生所形成的惡性病變。其發(fā)展一般經(jīng)過(guò)上皮不典型增生、原位癌、浸潤(rùn)(jìnrùn)癌等階段。食管鱗狀上皮不典型增生是食管癌的重要癌前病變，由不典型增生到癌變一般需要幾年甚至十幾年。正因?yàn)槿绱?，一些食管癌可以早期發(fā)現(xiàn)并可完全治愈。對(duì)于吞咽不暢或有異物感的患者應(yīng)盡早行胃鏡檢查以便發(fā)現(xiàn)早期食管癌或癌前病變。我國(guó)是食管癌高發(fā)地區(qū)，位居腫瘤死亡的第四位。第五頁(yè)，共43頁(yè)。病因(bìngyīn)食道癌病因(bìngyīn)食道癌的確切病因(bìngyīn)不明。顯然，環(huán)境和某些致癌物質(zhì)是重要的致病因(bìngyīn)素。

第六頁(yè)，共43頁(yè)。（1）飲食因素：①亞硝胺：亞硝胺類化合物是已被公認(rèn)的一種致癌物，含有亞硝酸鹽的食物，如酸菜、泡菜、咸菜、咸肉、咸魚、香腸等。②食用發(fā)霉變質(zhì)的食物。發(fā)霉變質(zhì)的食物中含有大量黃曲霉毒素(dúsù)，尤其是發(fā)霉的花生、棉籽、玉米中含量較高。③暴飲暴食。④常食粗糙、堅(jiān)硬的食物，進(jìn)食過(guò)快、進(jìn)食粗硬食物可能引起食管粘膜損傷，反復(fù)損傷可以造成粘膜增生間變，最后導(dǎo)致癌變。⑤喜食太燙的食物，飲用濃茶，多攝辣椒、蒜、醋等刺激性食物。（2）煙、酒刺激：長(zhǎng)期吸煙和飲酒與食管癌的發(fā)病有關(guān)。吸煙者患食管癌的相對(duì)危險(xiǎn)性比不吸煙者大1.3～11.1倍。有咀嚼煙草和嗅鼻煙習(xí)慣的人食管癌發(fā)病率更高；每日飲6瓶啤酒者食管癌的發(fā)病率是不飲酒者的2.3倍。

第七頁(yè)，共43頁(yè)。（3）營(yíng)養(yǎng)素缺乏：營(yíng)養(yǎng)素缺乏與食管癌發(fā)病有關(guān)，膳食中缺乏維生素、蛋白質(zhì)及必需脂肪酸等成分的缺乏，可使食管粘膜增生、間變，進(jìn)一步可引起癌變。尤其是維生素及微量元素鋁、鎂、鋅、鐵、銅的缺乏。（4）遺傳因素：人群的易感性與遺傳和環(huán)境條件有關(guān)。（5）食管的局部損傷：長(zhǎng)期喜進(jìn)燙的飲食也可能是致癌的因素之一。各種原固引起的經(jīng)久不愈的食管炎，可能是食管癌的前期病變，尤其伴有間變細(xì)胞形成者癌變危險(xiǎn)性更大。（6）發(fā)病性別因素：男性多于女性，男女發(fā)病率比例為1.3～2.7：1.（7）發(fā)病年齡：30歲以下患此病較少，30歲以上(yǐshàng)隨年齡增長(zhǎng)而發(fā)病率增加，50～69歲為發(fā)病高峰。第八頁(yè)，共43頁(yè)。癥狀(zhèngzhuàng)—早期癥狀(zhèngzhuàng)第九頁(yè)，共43頁(yè)。中晚期癥狀(zhèngzhuàng)進(jìn)行性咽下困難：進(jìn)行性咽下困難是絕大多數(shù)患者就診時(shí)的主要癥狀，但卻是本病的較晚期表現(xiàn)。食物反流：常在咽下困難加重時(shí)出現(xiàn)，反流量不大，內(nèi)含食物與粘液，也可含血液與膿液。其他癥狀：當(dāng)癌腫壓迫喉返神經(jīng)可致聲音(shēngyīn)嘶??；侵犯膈神經(jīng)可引起呃逆或膈神經(jīng)麻痹；壓迫氣管或支氣管可出現(xiàn)氣急和干咳；侵蝕主動(dòng)脈則可產(chǎn)生致命性出血。第十頁(yè)，共43頁(yè)。食道癌的擴(kuò)散(kuòsàn)和轉(zhuǎn)移方式食管壁內(nèi)擴(kuò)散食道癌旁上皮的底層細(xì)胞癌變或成原位癌，是癌瘤的表面擴(kuò)散方式之一。直接浸潤(rùn)?quán)徑鞴偈彻苌隙伟┛汕秩牒聿?、氣管及頸部軟組織，甚至侵入支氣管，形成支氣管一食管瘺；也可侵入胸導(dǎo)管(dǎoguǎn)、奇靜脈、肺門及肺組織，部分可侵入主動(dòng)脈而形成食管-主動(dòng)脈瘺，引起大出血而致遠(yuǎn)。淋巴轉(zhuǎn)移比較常見，約占病例的2/3。淋巴轉(zhuǎn)移部閏依次為給膈、腹部、氣管及氣管旁、肺門及支氣管旁。血行轉(zhuǎn)移多見于晚期患者。最常見轉(zhuǎn)移至肝(約占1/4)與肺(約占1/5)，其它臟器依次為骨、腎、腎上腺、胸膜、網(wǎng)膜、胰腺、心、肺、甲狀腺和腦等。第十一頁(yè)，共43頁(yè)。診斷x線鋇餐(bèicān)造影；脫落細(xì)胞學(xué)，痛苦小，常用于大規(guī)模的普查；纖維光學(xué)內(nèi)鏡檢查等。隨著科技進(jìn)展胸部CT掃描、食管內(nèi)鏡超聲檢查等在有條件的單位也已應(yīng)用于臨床。第十二頁(yè)，共43頁(yè)。治療（一）手術(shù)治療：外科手術(shù)是治療食管癌的首選方法。（二）放射治療：食管癌放射治療包括根治性和姑息性兩大類。頸段和上胸段食管癌手術(shù)的創(chuàng)傷大，并發(fā)癥發(fā)生率高，而放療損傷小，療效(liáoxiào)優(yōu)于手術(shù)，應(yīng)以放療為首選。（三）藥物治療：1.化學(xué)藥物治療,目前雖應(yīng)用于本病的化學(xué)藥物較多，但確有療效(liáoxiào)者不多。；2.中藥治療;3.生物基因治療第十三頁(yè)，共43頁(yè)。病例介紹床號(hào)：1245床姓名：何鳳蘭性別(xìngbié)：女年齡：54歲職業(yè)：農(nóng)民主訴：進(jìn)食哽噎感伴消瘦兩月診斷：食道癌第十四頁(yè)，共43頁(yè)。四史五方面六心理社會(huì)(shèhuì)七體格檢查護(hù)理診斷護(hù)理措施第十五頁(yè)，共43頁(yè)。四史現(xiàn)病史：患者訴兩月前無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)進(jìn)食哽噎感，以進(jìn)食干飯為著，進(jìn)食半流質(zhì)不明顯，偶有噯氣，無(wú)反酸，無(wú)嘔血、黑便，無(wú)聲音嘶啞(sīyǎ)，無(wú)飲水嗆咳，初未予重視及任何治療，兩月來(lái)癥狀呈漸進(jìn)性加重，現(xiàn)進(jìn)食半流質(zhì)亦有哽噎感。為進(jìn)一步治療，于2012-08-0208時(shí)20分入院。第十六頁(yè)，共43頁(yè)。既往史：否認(rèn)糖尿病、冠心病，否認(rèn)傳染病史，否認(rèn)藥物、食物過(guò)敏史；個(gè)人史：生于本地，否認(rèn)長(zhǎng)期外地(wàidì)居住史，否認(rèn)吸煙、飲酒；家族史：否認(rèn)家族中遺傳疾病及類似病史。第十七頁(yè)，共43頁(yè)。五方面飲食：稀飯(xīfàn)、爛面條為主，食量偏少睡眠：睡眠可，每天約6小時(shí)二便：正常自理能力：正常健康意識(shí)：一般第十八頁(yè)，共43頁(yè)。六心理(xīnlǐ)社會(huì)精神狀態(tài)：一般心理狀態(tài)：焦慮社交能力：希望與人交往對(duì)疾病認(rèn)識(shí)：不了解疾病相關(guān)知識(shí)經(jīng)濟(jì)(jīngjì)狀況：良好

，有農(nóng)保

家庭關(guān)系：和睦第十九頁(yè)，共43頁(yè)。體格檢查T：36.5℃P：60次/分R：18次/分BP：130/80mmHg步入病房，神志清楚，查體合作，步態(tài)正常，全身皮膚及黏膜正常，雙側(cè)鎖骨上淋巴結(jié)未觸及腫大，雙肺叩診呈清音，雙肺呼吸音清，無(wú)明顯啰音，心前區(qū)無(wú)隆起，心律齊，腹軟，全腹無(wú)壓痛(yātòng)反跳痛，肝脾肋下未及移動(dòng)性濁音，雙下肢無(wú)水腫。第二十頁(yè)，共43頁(yè)。實(shí)驗(yàn)室檢查(jiǎnchá)胃鏡檢查：食管下段粘膜呈凹凸不平(āotūbùpínɡ)樣改變，見大小約2×2cm的潰瘍，表面覆蓋污穢物及血痂，質(zhì)地硬，觸之易出血。第二十一頁(yè)，共43頁(yè)。護(hù)理(hùlǐ)問(wèn)題術(shù)前護(hù)理(hùlǐ)問(wèn)題術(shù)后護(hù)理(hùlǐ)問(wèn)題第二十二頁(yè)，共43頁(yè)。術(shù)前護(hù)理(hùlǐ)診斷P1知識(shí)缺乏(quēfá)與食管癌手術(shù)前準(zhǔn)備的有關(guān)知識(shí)。P2焦慮與獲知癌癥、擔(dān)心手術(shù)有關(guān)。第二十三頁(yè)，共43頁(yè)。P1知識(shí)缺乏(quēfá)與缺乏(quēfá)食管癌手術(shù)前準(zhǔn)備的相關(guān)知識(shí)有關(guān)2012-08-0216：00目標(biāo)：患者能知曉相關(guān)知識(shí)I1:1、應(yīng)給予高熱量、高蛋白、高維生素的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食；2、注意口腔衛(wèi)生；3、呼吸訓(xùn)練：深呼吸和有效咳嗽:病人進(jìn)行數(shù)次深而緩慢的腹式呼吸，深吸氣未屏氣，然后縮唇(撅嘴)，緩慢呼氣，在深吸一口氣后屏氣3～5秒，身體前傾，從胸腔進(jìn)行2～3次短促有力咳嗽，張口(zhāngkǒu)咳出痰液，咳嗽時(shí)收縮腹肌，或用自己的手按壓上腹部，幫助咳嗽。第二十四頁(yè)，共43頁(yè)。4、完善術(shù)前檢查：向病人講解檢查的意義及注意事項(xiàng)，并協(xié)助其完成檢查。5、胃腸道準(zhǔn)備：術(shù)前一天予甘露醇250ml口服后飲水1500ml以上；術(shù)前12小時(shí)(xiǎoshí)起禁食，4小時(shí)(xiǎoshí)起禁水，以防因麻醉或手術(shù)引起嘔吐而致窒息或吸入性肺炎。2010-08-0517:00O1:患者知曉相關(guān)知識(shí)并能自行做深呼吸和有效咳嗽。第二十五頁(yè)，共43頁(yè)。P2焦慮與獲知癌癥(áizhènɡ)、擔(dān)心手術(shù)有關(guān)2012-08-0216:00目標(biāo)：患者焦慮減輕I2：1、介紹病室環(huán)境及同病室的病友，消除陌生感；2、介紹住院章制度、責(zé)任護(hù)士、病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)、管床醫(yī)生及科主任；3、用通俗易懂的語(yǔ)言講解與疾病有關(guān)的知識(shí)及手術(shù)(shǒushù)治療的重要性，介紹手術(shù)(shǒushù)前、中和后的注意事項(xiàng)；第二十六頁(yè)，共43頁(yè)。4、經(jīng)常與病人交流(jiāoliú)和溝通，及時(shí)發(fā)現(xiàn)引起情緒或心理變化的誘因，對(duì)癥實(shí)施心理疏導(dǎo)，建立良好的護(hù)患關(guān)系。

2012-08-0516:00O2：患者焦慮癥狀減輕第二十七頁(yè)，共43頁(yè)。術(shù)后護(hù)理(hùlǐ)診斷P3有窒息(zhìxī)的危險(xiǎn)與全麻術(shù)后嘔吐、喉頭水腫、痰多、咳嗽無(wú)力有關(guān)；P4有生命體征改變的危險(xiǎn)與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)；P5低效型呼吸形態(tài)與呼吸道分泌物增多有關(guān)；P6有引流不暢的危險(xiǎn)與管道脫出、堵塞有關(guān)；P7有皮膚完整性受損的可能與長(zhǎng)期臥床有關(guān)；P8體溫升高與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)；P9營(yíng)養(yǎng)失調(diào)與不能進(jìn)食有關(guān)；P10有下肢深靜脈血栓的危險(xiǎn)與長(zhǎng)期臥床有關(guān)第二十八頁(yè)，共43頁(yè)。P3有窒息的危險(xiǎn)與全麻術(shù)后嘔吐、喉頭水腫(shuǐzhǒng)有關(guān)2012-08-0617:00目標(biāo):患者不發(fā)生窒息I3:1、術(shù)后松解衣領(lǐng)、頭偏向一側(cè)，以便口內(nèi)分泌物及嘔吐物容易流出。2、及時(shí)清除口鼻及呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢。3、遵醫(yī)囑術(shù)后給氧。4、術(shù)后隨時(shí)觀察呼吸情況血氧飽和度，直到平穩(wěn)(píngwěn)。5、觀察有無(wú)紫紺的情況。第二十九頁(yè)，共43頁(yè)。2012-08-0917:00O3:口腔分泌物能及時(shí)清除(qīngchú)，患者未發(fā)生窒息第三十頁(yè)，共43頁(yè)。P4有生命(shēngmìng)體征改變的危險(xiǎn)與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)2012-08-0617:00目標(biāo)(mùbiāo)：患者生命體征平穩(wěn)I4：1、術(shù)后遵醫(yī)囑予Ⅰ護(hù)、心電監(jiān)護(hù)、吸氧，保持平臥位；2、密切觀察病人的生命體征的改變，每隔4小時(shí)測(cè)量生命體征并及時(shí)記錄；3、1小時(shí)巡視病房一次，出現(xiàn)異常加強(qiáng)巡視并及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生；4、及時(shí)觀察引流量的顏色、量及性質(zhì)；2012-08-0809:0004:停Ⅰ護(hù)改Ⅱ護(hù)，患者生命體征穩(wěn)定。

第三十一頁(yè)，共43頁(yè)。P5低效型呼吸形態(tài)與呼吸道分泌物增多(zēnɡduō)有關(guān)2012-08-0617:00目標(biāo)：患者能及時(shí)清除呼吸道分泌物I5：1、麻醉清醒后指導(dǎo)患者深呼吸及有效咳嗽；2、遵醫(yī)囑正確使用化痰的藥物；3、術(shù)后第二天予霧化吸入，霧化吸入時(shí)取半臥位，結(jié)束后鼓勵(lì)患者咳嗽咳痰；4、保持(bǎochí)氧氣持續(xù)的濕化，防止痰液干燥；5、協(xié)助患者拍背咳痰。2012-08-13O5：患者能及時(shí)清除呼吸道分泌物第三十二頁(yè)，共43頁(yè)。P6有引流不暢的危險(xiǎn)與管道脫出、堵塞(dǔsè)有關(guān)2012-08-0617:00目標(biāo)：管道不出現(xiàn)脫出和堵塞的現(xiàn)象I6：1、保持保持胃腸減壓管通暢，每日更換負(fù)壓吸引器；引流瓶處在低于床面的位置；2、引流量大于600ml及時(shí)更換引流瓶；3、外出檢查時(shí)，必須夾閉引流管；4、管道如不慎滑脫，立即用手指捏住傷口處，請(qǐng)旁人匯報(bào)醫(yī)生，防止空氣進(jìn)入胸腔引起氣胸；5、翻身時(shí)必須妥善(tuǒshàn)固定引流管。第三十三頁(yè)，共43頁(yè)。

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O6:管道未出現(xiàn)脫出和堵塞(dǔsè)的現(xiàn)象第三十四頁(yè)，共43頁(yè)。P7有皮膚完整性受損的可能與長(zhǎng)期臥床(wòchuánɡ)有關(guān)2012-08-0617:00目標(biāo)：患者住院期間不發(fā)生壓瘡I7：1、術(shù)后予水墊墊于臀部(túnbù)下面；2、術(shù)后六小時(shí)后指導(dǎo)患者可以翻身，活動(dòng)四肢；3、每日更換清潔的衣服，保持皮膚清潔干燥；4、保持床單位清潔無(wú)屑，及時(shí)更換床單位。2012-08-1317:00O7：患者未出現(xiàn)壓瘡第三十五頁(yè)，共43頁(yè)。P8體溫升高與手術(shù)(shǒushù)創(chuàng)傷有關(guān)2012-08-0718:00T：38.0℃目標(biāo)：患者經(jīng)處理后，2~3天體溫正常I8：1、告知患者及家屬術(shù)后兩天內(nèi)體溫偏高是屬于正常，是手術(shù)后組織(zǔzhī)創(chuàng)傷、滲血吸收引起；2、保持病室溫度處于22℃左右；3、松開棉被，冷毛巾敷于額頭；4、體溫高于38.5℃以上，可協(xié)助患者溫水擦??；2012-08-0910:00O8：患者體溫正常第三十六頁(yè)，共43頁(yè)。P9營(yíng)養(yǎng)失調(diào)與不能進(jìn)食(jìnshí)有關(guān)2012-08-0810:00目標(biāo):患者營(yíng)養(yǎng)(yíngyǎng)得到改善I9：1、術(shù)后第二天遵醫(yī)囑經(jīng)十二指腸管注入流質(zhì)，每?jī)尚r(shí)一次，夜間十點(diǎn)后可以停止；2、可以加入水果汁、蔬菜汁，保證營(yíng)養(yǎng)(yíngyǎng)的全面攝入；3、遵醫(yī)囑靜脈輸入脂肪乳。2012-08-1317:00O9：患者體重減輕3kg.第三十七頁(yè)，共43頁(yè)。P10有下肢深靜脈血栓的危險(xiǎn)與長(zhǎng)期(chángqī)臥床有關(guān)2012-08-0810:00目標(biāo)：患者不發(fā)生下肢深靜脈血栓I10：1、術(shù)后6小時(shí)后，指導(dǎo)(zhǐdǎo)患者床上活動(dòng)四肢；2、遵醫(yī)囑下床活動(dòng)，活動(dòng)量逐漸增加；3、遵醫(yī)囑予低分子肝素鈣皮下注射，預(yù)防血栓的形成。2012-08-1317:00010：患者未發(fā)生下肢深靜脈血栓第三十八頁(yè)，共43頁(yè)。健康教育第三十九頁(yè)，共43頁(yè)。1、精神保持樂(lè)觀的精神狀態(tài)，以促進(jìn)身體恢復(fù)。2、飲食進(jìn)食應(yīng)少量多餐，細(xì)嚼慢咽，術(shù)后7日開始進(jìn)流質(zhì)，15日進(jìn)半流質(zhì)，30日后進(jìn)普食。應(yīng)進(jìn)食營(yíng)養(yǎng)豐富且易于消化的食物，并添加肉、魚、蛋、奶、蔬菜、水果等。術(shù)后忌煙酒、忌刺激性飲食，進(jìn)食不宜過(guò)快、過(guò)飽，避免大塊纖維素及食團(tuán)吞咽。3、活動(dòng)術(shù)后一個(gè)月內(nèi)應(yīng)避免較劇烈的活動(dòng)，以后逐漸增大活動(dòng)量，做一些力所能及的家務(wù)勞動(dòng)，根據(jù)自身情況參加各種體育鍛煉，三個(gè)月后可恢復(fù)工作（非體力）。4、洗浴(xǐy