兒科免疫系統(tǒng)疾病護(hù)理

第十三章免疫缺陷病和結(jié)締組織病第一節(jié)小兒免疫特征免疫是機(jī)體的生理性保護(hù)機(jī)制，其本質(zhì)是識別敵我，排除異己，其功能包括預(yù)防感染，去除衰老、損傷或死亡的細(xì)胞，識別和去除突變的細(xì)胞。人類免疫系統(tǒng)的發(fā)生、發(fā)育始于胚胎的早期，到出生時漸趨成熟，但由于未接觸抗原，尚未建立免疫記憶，使小兒特別是嬰幼兒，處于生理性免疫低下狀態(tài)。第一頁，共135頁。一、非特異性免疫特征〔一〕皮膚與粘膜它們起著使機(jī)體與外界隔離的保護(hù)作用。但在新生兒期皮膚角質(zhì)層薄，只有２～３層，細(xì)嫩松軟，基底層發(fā)育不良，極易受損，屏障作用差。胃液分泌極少，殺傷力弱，加上腸壁粘膜通透性高，病原微生物易進(jìn)入血液。第二頁，共135頁?！捕惩淌上到y(tǒng)新生兒特別未成熟兒吞噬功能較弱，中性粒細(xì)胞的胞膜彈性差，呈僵硬狀態(tài)，不易變形或形成偽足，故趨化作用差，進(jìn)展細(xì)胞吞噬的力量弱，因此破壞異物消化作用減低。同時，新生兒中性粒細(xì)胞代謝率高，耗氧量大，也是吞噬功能減弱的原因之一。第三頁，共135頁?！踩逞a(bǔ)體程度低補(bǔ)體是正常血清中一組具有酶活性的蛋白質(zhì)，共有血清蛋白Ｃ１～９０補(bǔ)體通過趨化作用、調(diào)理作用和免疫粘連作用，擴(kuò)大細(xì)胞吞噬功能。在抗體的參與下，補(bǔ)體還能表現(xiàn)出多種抗感染作用。補(bǔ)體缺損易發(fā)生細(xì)菌感染。第四頁，共135頁。二、特異性免疫特征

特異性免疫又稱獲得免疫，是獲得免疫經(jīng)后天感染〔病愈或無病癥的感染〕或人工預(yù)防接種〔菌苗、疫苗、類毒素、免疫球蛋白等〕而使機(jī)體獲得抵抗感染才能。一般是在微生物等抗原物質(zhì)刺激后才形成的〔免疫球蛋白、免疫淋巴細(xì)胞〕，并能與該抗原起特異性反應(yīng)。特異性免疫具有特異性，能抵抗同一種微生物的重復(fù)感染，不能遺傳。第五頁，共135頁。種類細(xì)胞免疫

T細(xì)胞是參與細(xì)胞免疫的淋巴細(xì)胞，受到抗原刺激后，轉(zhuǎn)化為致敏淋巴細(xì)胞，并表現(xiàn)出特異性免疫應(yīng)答，免疫應(yīng)答只能通過致敏淋巴細(xì)胞傳遞，故稱細(xì)胞免疫。第六頁，共135頁。免疫過程通過感應(yīng)、反響、效應(yīng)三個階段，在反響階段致敏淋巴細(xì)胞再次與抗原接觸時，便釋放出多種淋巴因子〔轉(zhuǎn)移因子、挪動抑制因子，激活因子，皮膚反響因子，淋巴毒，干擾素〕，與巨噬細(xì)胞，殺傷性T細(xì)胞協(xié)同發(fā)揮免疫功能。細(xì)胞免疫主要通過抗感染；免疫監(jiān)視；移植排斥；參與遲發(fā)型變態(tài)反響起作用。其次輔助性T細(xì)胞與抑制性T細(xì)胞還參與體液免疫的調(diào)節(jié)。第七頁，共135頁。體液免疫

B細(xì)胞是參與體液免疫的致敏B細(xì)胞。在抗原刺激下轉(zhuǎn)化為漿細(xì)胞，合成免疫球蛋白，能與靶抗原結(jié)合的免疫球蛋白即為抗體。免疫球蛋白分為五類。①IgG是血清中含量最多的免疫球蛋白，唯一能通過胎盤的抗體，具有抗菌、抗病毒、抗毒素等特性，對毒性產(chǎn)物起中和、沉淀、補(bǔ)體結(jié)合作用，臨床上所用丙種球蛋白即為IgG。第八頁，共135頁。②IgM是分子量最大的免疫球蛋白，是個體發(fā)育中最先合成的抗體，因為它是一種巨球蛋白，故不能通過胎盤。血清中檢出特異性IgM，作為傳染病早期診斷的標(biāo)志，揭示新近感染或持續(xù)感染，具有調(diào)理、殺菌、凝集作用。第九頁，共135頁。③IgA有兩型即分泌與血清型。分泌型IgA存在于鼻、支氣管分泌物、唾液、胃腸液及初乳中。其作用是將病原體粘附于粘膜外表，阻止擴(kuò)散。血清型IgA，免疫功能尚不完全清楚。④IgE是出現(xiàn)最晚的免疫球蛋白，可致敏肥大細(xì)胞及嗜堿性粒細(xì)胞，使之脫顆粒，釋放組織胺。寄生蟲感染，血清IgE含量增高。第十頁，共135頁。⑤IgD其免疫功能不清。還有一類無T與B淋巴細(xì)胞標(biāo)志的胞，具有抗體依賴細(xì)胞介導(dǎo)的細(xì)胞毒作用能殺傷特異性抗體結(jié)合的靶細(xì)胞，又稱殺傷細(xì)胞，簡稱K細(xì)胞，參與ADCC效應(yīng)，在抗病毒，抗寄生蟲感染中起殺作用。再一類具有自然殺傷作用的細(xì)胞，稱為自然殺傷細(xì)胞即NK細(xì)胞。在殺傷靶細(xì)胞時，不需要抗體與補(bǔ)體參與。第十一頁，共135頁。第二節(jié)免疫缺陷病

第十二頁，共135頁。--原發(fā)性免疫缺陷病(primaryimmunodeficiencydisease，PID〕免疫細(xì)胞或免疫分子缺陷而致免疫功能缺陷，本質(zhì)是基因突變導(dǎo)致--繼發(fā)性免疫缺陷病〔secondaryimmunodeficiency，SID)或免疫功能低下〔immunocompromise〕與環(huán)境因素相關(guān)

--獲得性免疫缺陷綜合征〔acquiredimmunodeficiencysyndrome，AIDS)免疫缺陷病的病因與分類第十三頁，共135頁。一、原發(fā)性免疫缺陷病

第十四頁，共135頁。原發(fā)性免疫缺陷病分類

1.以抗體缺陷為主的免疫缺陷2.結(jié)合免疫缺陷病3.吞噬細(xì)胞數(shù)量和/或功能缺陷4.補(bǔ)體缺陷第十五頁，共135頁。原發(fā)性免疫缺陷病的相對發(fā)病率T細(xì)胞/B細(xì)胞結(jié)合缺陷

補(bǔ)體缺陷吞噬細(xì)胞缺陷T細(xì)胞缺陷2%50%20%10%18%抗體缺陷第十六頁，共135頁。PID的共同臨床表現(xiàn)共同臨床表現(xiàn)反復(fù)感染自身免疫性疾病惡性腫瘤其他：陽性家族史，生長發(fā)育緩慢第十七頁，共135頁。1.反復(fù)感染〔1〕特點反復(fù)性，遷延性多重性：呼吸道最常見難治性時機(jī)感染多〔2〕年齡

第十八頁，共135頁?！?〕病原抗體缺陷——G+菌化膿性感染T細(xì)胞缺陷——病毒、真菌、原蟲和分枝桿菌補(bǔ)體成分缺陷——奈瑟菌屬中性粒細(xì)胞功能缺陷——金葡球菌、肉芽腫第十九頁，共135頁。2.自身免疫性疾病3.腫瘤淋巴系統(tǒng)腫瘤常見，如B系淋巴瘤4.其它家族史,生長發(fā)育緩慢,肝脾淋巴結(jié)腫大或扁桃體/淋巴結(jié)缺如第二十頁，共135頁。PID的診斷和實驗篩查診斷思路

-

是否存在免疫缺陷

-

原發(fā)(PID)或繼發(fā)(SID)

-

缺陷的類型和程度第二十一頁，共135頁。診斷根據(jù)〔1〕病史感染史預(yù)防接種史家族史發(fā)病年齡〔2〕體檢：胸腺、淋巴結(jié)、扁桃體等〔3〕X線檢查第二十二頁，共135頁。慢性肉芽腫病(CYBB)備解素缺陷〔PFC〕濕疹血小板減少綜合征(WASP)嚴(yán)重結(jié)合免疫缺陷病〔IL-2RG〕X-連鎖無丙種球蛋白血癥〔XLA〕X-連鎖淋巴增生性疾病(XLP〕X-連鎖高IgM血癥〔CD40L〕22.322.221.12111.411.311.211.2121321

22232425262728pq基因診斷第二十三頁，共135頁。常見PID舉例連鎖無丙種球蛋白血癥(X-linkedagammaglobulinemia，XLA〕－－以抗體缺陷為主的免疫缺陷又稱Bruton病最早發(fā)現(xiàn)的PID，見于男孩～22Btk：Bruton酪氨酸激酶第二十四頁，共135頁。發(fā)病機(jī)制第二十五頁，共135頁。

XLA病例，19歲，消瘦，生長發(fā)育緩慢，關(guān)節(jié)病變及感染后遺留的皮膚疤痕第二十六頁，共135頁。

XLA病例，19歲，關(guān)節(jié)炎X線表現(xiàn)第二十七頁，共135頁。

XLA病例，19歲，腦膿腫、咽喉壁、椎前膿腫第二十八頁，共135頁。2.嚴(yán)重結(jié)合免疫缺陷病(severecombinedimmunodeficiency，SCID)－－結(jié)合免疫缺陷X連鎖常染色體隱性遺傳PID中最嚴(yán)重的類型之一以T細(xì)胞的分化嚴(yán)重障礙為特征

第二十九頁，共135頁。3.濕疹血小板減少伴免疫缺陷－－伴有其他典型表現(xiàn)的免疫缺陷病

又稱Wiskott-Aldrich綜合征〔WAS)免疫缺陷、濕疹和血小板減少三聯(lián)征X-連鎖隱性遺傳〔Xp11.22)發(fā)病率：1/10萬~1/20萬第三十頁，共135頁。第三十一頁，共135頁。4.慢性肉芽腫病〔chronicgranulomatous,CGD)－－吞噬細(xì)胞缺陷

X連鎖常染色體隱性遺傳吞噬細(xì)胞復(fù)原型輔酶II(DAPDH)氧化酶缺陷

第三十二頁，共135頁。原發(fā)性免疫缺陷病的治療1.一般治療預(yù)防和治療感染保護(hù)性隔離用殺菌劑，療程長，劑量大細(xì)胞免疫缺陷者禁用活疫苗防止GVHR選擇性IgA缺乏者禁忌輸血和血制品第三十三頁，共135頁。2.替代治療靜脈注射丙種球蛋白(IVIG)高效價免疫血清球蛋白(SIG)用于嚴(yán)重感染及預(yù)防血漿細(xì)胞因子酶第三十四頁，共135頁。3.免疫重建胸腺組織移植胚胎胸腺胸腺上皮細(xì)胞造血干細(xì)胞移植(HSCT)骨髓干細(xì)胞移植臍血干細(xì)胞移植外周血干細(xì)胞移植胎肝基因治療〔腺苷脫氧酶－－ADA〕第三十五頁，共135頁。預(yù)防做好遺傳咨詢，檢出致病基因攜帶者，并給予遺傳學(xué)指導(dǎo)對生育過性連鎖遺傳免疫缺陷病患兒者，再次懷孕，應(yīng)做產(chǎn)前檢查第三十六頁，共135頁。二、繼發(fā)性免疫缺陷病

第三十七頁，共135頁。早產(chǎn)兒和未成熟兒遺傳代謝性疾病

染色體異常(21-三體綜合征〕、尿毒癥、糖尿病、蛋白質(zhì)喪失性腸病、腎病綜合征、張力性肌萎縮、鐮狀細(xì)胞貧血

導(dǎo)致SID的常見因素第三十八頁，共135頁。營養(yǎng)不良

--維生素和微量元素缺乏

--蛋白質(zhì)-熱能營養(yǎng)不良導(dǎo)致SID的常見因素第三十九頁，共135頁。

營養(yǎng)紊亂

免疫功能低下反復(fù)感染

腫瘤自身免疫性疾病營養(yǎng)紊亂與免疫功能的關(guān)系第四十頁，共135頁。免疫抑制劑

放射線、免疫抑制藥物、糖皮質(zhì)激素、抗淋巴細(xì)胞抗體、抗T細(xì)胞單抗導(dǎo)致SID的常見因素第四十一頁，共135頁。感染

先天性風(fēng)疹，出疹性病毒感染〔麻疹、水痘〕，HIV感染，巨細(xì)胞病毒感染，傳染性單核細(xì)胞增多癥，細(xì)菌性感染，分枝桿菌、霉菌或寄生蟲感染導(dǎo)致SID的常見因素第四十二頁，共135頁。腫瘤

組織細(xì)胞增生癥、類肉瘤病、霍奇金病和淋巴瘤、白血病、骨髓瘤、粒細(xì)胞減少癥和再生障礙性貧血、骨髓移植后發(fā)生的淋巴瘤

導(dǎo)致SID的常見因素第四十三頁，共135頁。外科及損傷燒傷、脾切除、麻醉、腦外傷其它

紅斑狼瘡、慢性活動性肝炎、肝硬化

導(dǎo)致SID的常見因素第四十四頁，共135頁。第三節(jié)風(fēng)濕熱

RheumaticFever

第四十五頁，共135頁。風(fēng)濕熱〔rheumaticfever)是常見的風(fēng)濕性疾病〔rheumatoiddiseases)。主要表現(xiàn)為心臟炎、游走性關(guān)節(jié)炎、舞蹈病、環(huán)形紅斑和皮下小結(jié)。臨床表現(xiàn)的變遷--發(fā)病率下降--病情變輕，不典型--可主要表現(xiàn)為單純性心肌炎--仍然是主要的后天性心臟病第四十六頁，共135頁。

病因A組β溶血性鏈球菌咽峽炎的晚期并發(fā)癥約0.3%～3%病例于2～5周后發(fā)生風(fēng)濕熱，取決于：

*鏈球菌在咽部存在的時間*致病菌株*遺傳體質(zhì)第四十七頁，共135頁。鏈球菌感染誘導(dǎo)的異常免疫反響

◆自身抗體：抗心肌、抗尾核-下丘核抗體

◆心肌、心內(nèi)膜IgM、IgG、IgA沉積，關(guān)節(jié)

/滑膜液免疫復(fù)合物↑，補(bǔ)體成分↓，循環(huán)免疫復(fù)合物↑

◆T細(xì)胞異常：CD4/CD8↑，Th2↑，IL-1↑，

IL-6↑，粘附分子ICAM-1↑〔尤見于心

肌損害者〕

發(fā)病機(jī)制第四十八頁，共135頁。

莢膜：透明質(zhì)酸酶

關(guān)節(jié)細(xì)胞膜：M蛋白、M相關(guān)蛋白心肌

糖蛋白心內(nèi)膜

原生質(zhì)膜：蛋白、脂質(zhì)、糖心肌下丘腦/尾核A組β溶血性鏈球菌第四十九頁，共135頁。

發(fā)病機(jī)制

鏈球菌發(fā)生相鏈球菌與宿主免疫耐應(yīng)靶器咽峽炎組織的受被破官的免風(fēng)濕熱穿插反壞疫性損應(yīng)傷刺激防去除鏈免疫反御性免球菌應(yīng)自行疫反響消退

無病第五十頁，共135頁。病理

○變性滲出期〔1月左右〕*部位：心肌、心包膜、心內(nèi)膜、關(guān)節(jié)、皮膚*病理：水腫，淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞浸潤，漿性/纖維素性滲出○增殖期〔3～4月〕*部位：心肌、心內(nèi)膜、〔皮膚〕*病理：風(fēng)濕小體〔Aschoffbody)○硬化期*部位：二尖瓣﹥主動脈瓣﹥?nèi)獍戛兎蝿用}瓣*病理：疤痕形成、疣狀贅生物形成

神經(jīng)系統(tǒng)：非特異性細(xì)胞變性和小血管壁透明變性

第五十一頁，共135頁?！饕话惚憩F(xiàn)△心臟炎〔40%～50%〕△關(guān)節(jié)炎〔50%～60%〕△舞蹈病〔3%～7%〕△皮膚病癥〔﹤7%〕

臨床表現(xiàn)第五十二頁，共135頁。

--發(fā)熱急性起病……38℃～40℃，

2周后低熱

隱匿起病…

…

低熱或無熱

--關(guān)節(jié)痛、貧血、鼻衄、腹痛

--不適、疲倦、胃納不佳、面色蒼白、多汗等

第五十三頁，共135頁?！饕话惚憩F(xiàn)△心臟炎〔40%～50%〕△關(guān)節(jié)炎〔50%～60%〕△舞蹈病〔3%～7%〕△皮膚病癥〔﹤7%〕

第五十四頁，共135頁。--心肌炎心動過速、心音減弱、心界擴(kuò)大，心肌張力差和心搏減弱。心電圖：PR間期延長，ST-T改變，QT延長--心內(nèi)膜炎心尖部收縮期II～I(xiàn)II級和舒張中期隆隆樣雜音，主動膜瓣區(qū)DM吹風(fēng)樣雜音。早期雜音可消失，反復(fù)發(fā)作后永久存在〔開展為風(fēng)濕性心臟瓣膜病〕--心包炎積液不多，不易發(fā)現(xiàn)，可有一過性心底部摩擦音，常提示嚴(yán)重心臟炎和發(fā)生心力衰竭--心臟炎/全心炎＝心肌炎﹢心內(nèi)膜炎﹢心包炎第五十五頁，共135頁?！饕话惚憩F(xiàn)△心臟炎〔40%～50%〕△關(guān)節(jié)炎〔50%～60%〕△舞蹈病〔3%～7%〕△皮膚病癥〔﹤7%〕

第五十六頁，共135頁。關(guān)節(jié)炎

◆大關(guān)節(jié)紅、腫、熱、痛

◆

游走性，不留后遺癥

◆

持續(xù)數(shù)日～4周

第五十七頁，共135頁?！饕话惚憩F(xiàn)△心臟炎〔40%～50%〕△關(guān)節(jié)炎〔50%～60%〕△舞蹈病〔3%～7%〕△皮膚病癥〔﹤7%〕

第五十八頁，共135頁。舞蹈病◆好發(fā)年齡8～12歲，女多于男◆鏈球菌咽炎后1～6月發(fā)病◆不自主運動：面肌搐動〔伸舌、歪嘴、皺眉、眨眼〕。書寫困難，聳肩縮頸，語言障礙，細(xì)微動作不協(xié)調(diào)◆早期表現(xiàn)為情緒和性格改變◆持續(xù)1～3月，可長達(dá)1～2年◆常合并心臟炎第五十九頁，共135頁?！饕话惚憩F(xiàn)△心臟炎〔40%～50%〕△關(guān)節(jié)炎〔50%～60%〕△舞蹈病〔3%～7%〕△皮膚病癥〔﹤7%〕

第六十頁，共135頁。皮膚病癥

□皮下小結(jié)

4%～7%，發(fā)于大關(guān)節(jié)伸面及枕、額、脊突處。0.1～1cm,質(zhì)硬，2～4周消失。常伴心臟炎

□環(huán)形紅斑已少見，環(huán)形或半環(huán)形紅斑時隱時現(xiàn)，可持續(xù)數(shù)周

□其它皮疹蕁麻疹、結(jié)節(jié)性紅斑、多形紅斑第六十一頁，共135頁。輔助檢查■鏈球菌感染的證據(jù)ASO↑抗脫氧核糖核酸酶〔anti-DNaseB)抗鏈球菌激酶〔ASK〕抗透明質(zhì)酸酶〔AH〕■風(fēng)濕熱活動性指標(biāo)白細(xì)胞計數(shù)↑，中性粒細(xì)胞↑，血沉↑，C-反響性蛋白↑，2-球蛋白↑，粘蛋白↑。均無特異性陽性率80%陽性率95%第六十二頁，共135頁。診斷標(biāo)準(zhǔn)〔1992年Jone標(biāo)準(zhǔn)〕

主要表現(xiàn)次要表現(xiàn)

鏈球菌感染證據(jù)

心臟炎發(fā)熱咽拭培養(yǎng)陽性或多關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)痛快速抗原試驗陽性舞蹈病血沉增快抗鏈球菌抗體滴度↑環(huán)形紅斑CRP陽性皮下小結(jié)P-R間期延長★

2項主要表現(xiàn)，或1項主要指標(biāo)伴2項次要表現(xiàn)者，可診斷為風(fēng)濕熱★主要表現(xiàn)為關(guān)節(jié)炎者，關(guān)節(jié)痛不再作為次要表現(xiàn)★

主要表現(xiàn)為心臟炎者，P-R間期延長不再作為次要表現(xiàn)第六十三頁，共135頁。

診斷內(nèi)容

是否風(fēng)濕熱？〔Jone標(biāo)準(zhǔn)〕

何種類型？〔心臟炎、關(guān)節(jié)炎、舞蹈病、皮下小結(jié)、環(huán)形紅斑〕

初發(fā)或復(fù)發(fā)

有無心臟瓣膜病〔部位，心臟是否擴(kuò)大)是否風(fēng)濕活動

有無心功能不全第六十四頁，共135頁。

鑒別診斷▲關(guān)節(jié)病癥……類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎化膿性關(guān)節(jié)炎感染后過敏性關(guān)節(jié)白血病生長痛▲心臟表現(xiàn)……生理性雜音病毒性心肌炎感染性心內(nèi)膜炎第六十五頁，共135頁。治療和預(yù)防--休息急性期無心臟炎患兒臥床休息2周，隨后逐漸恢復(fù)活動，于2周后達(dá)正?；顒映潭龋恍呐K炎無心力衰竭患兒臥床休息4周，隨后于4周內(nèi)逐漸恢復(fù)活動；心臟炎伴充血性心力衰竭患兒那么需臥床休息至少8周，在以后2～3個月內(nèi)逐漸增加活動量。

--控制鏈球菌咽峽炎青霉素

第六十六頁，共135頁。

治療和預(yù)防

--抗風(fēng)濕熱治療

◆

阿司匹林每天100mg/kg×2周，以后漸減量，療程4~8周

◆糖皮質(zhì)激素

強(qiáng)的松

每天2mg/kg×2～4周，以后逐漸減量，總療程8～12周

第六十七頁，共135頁。治療和預(yù)防

--抗風(fēng)濕熱治療

◆大劑量糖皮質(zhì)激素沖擊療法

-

氫化可的松

每天15～40mg/kgIV.

-地塞米松

每天0.5～

2～3天

-甲基強(qiáng)的松龍

每天10～30mg/kgIV.

用于嚴(yán)重心臟炎，伴有心力衰竭者第六十八頁，共135頁。

治療和預(yù)防

--充血性心力衰竭的治療◆強(qiáng)調(diào)使用糖皮質(zhì)激素抗風(fēng)濕熱◆血管擴(kuò)張劑和血管活性藥物◆慎重使用洋地黃類藥物〔快速制劑/不必飽和/不必長期維持〕

--舞蹈病的治療◆心理支持◆鎮(zhèn)靜劑◆其他：氟哌啶醇，強(qiáng)的松

第六十九頁，共135頁。治療和預(yù)防

--預(yù)防◆長效青霉素

120萬U，肌注，每月1次

◆青霉素V

◆紅霉素

◆鏈球菌疫苗

無心臟損害：5年心臟損害：10年心臟瓣膜?。航K身

第七十頁，共135頁。預(yù)后

--1/3的病例死于心臟炎或心臟瓣膜病

--1/3的病例遺留風(fēng)濕性心臟瓣膜病

--1/3的病例痊愈，無后遺癥第七十一頁，共135頁。預(yù)后影響因素：……是否復(fù)發(fā)及復(fù)發(fā)的頻率……是否進(jìn)展長期正規(guī)青霉素預(yù)防……首次風(fēng)濕熱發(fā)作時是否有心臟受累

第七十二頁，共135頁。

第四節(jié)幼年類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎

JuvenileRheumatoidArthritis

第七十三頁，共135頁。兒童時期關(guān)節(jié)炎的分類過去國際上無統(tǒng)一分類標(biāo)準(zhǔn)美國稱為幼年類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎

(juvenilerheumatoidarthritis,JRA)英國及歐洲稱為幼年慢性關(guān)節(jié)炎(juvenilechronicarthritis,JCA)第七十四頁，共135頁。幼年類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎(JRA)分類及診斷標(biāo)準(zhǔn)

〔美國，1989〕發(fā)病年齡在16歲以下1個或幾個關(guān)節(jié)炎：如腫脹、滲出或具有以下2個或更多體征：如活動受限、觸痛、活動痛、部分溫度升高病程在6周以上起病最初6月的臨床表現(xiàn)確定類型：1〕多關(guān)節(jié)型：受累關(guān)節(jié)≥5個2〕少關(guān)節(jié)型：受累關(guān)節(jié)≤4個3〕全身型：間歇發(fā)熱、類風(fēng)濕皮疹、關(guān)節(jié)炎、臟器受累〔肝臟腫大、淋巴結(jié)腫大〕除外其他幼年型關(guān)節(jié)炎第七十五頁，共135頁。幼年型特發(fā)性關(guān)節(jié)炎〔JIA〕

〔ILAR，2001〕全身型多關(guān)節(jié)炎型〔RF陰性〕多關(guān)節(jié)炎型〔RF陽性〕少關(guān)節(jié)炎型〔持續(xù)型/擴(kuò)展型〕銀屑病性關(guān)節(jié)炎與附著點炎癥相關(guān)的關(guān)節(jié)炎其他關(guān)節(jié)炎第七十六頁，共135頁。幾種兒童關(guān)節(jié)炎分類的比較

美國（ACR）

歐洲（EULAR）國際風(fēng)濕病聯(lián)盟(ILAR）

幼年類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（JRA）

幼年慢性關(guān)節(jié)炎（JCA）

幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎（JIA）

全身型

全身型

全身型

多關(guān)節(jié)炎型

多關(guān)節(jié)炎型

多關(guān)節(jié)炎型(RF－)

幼年類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎

多關(guān)節(jié)炎型(RF+)

少關(guān)節(jié)炎型

少關(guān)節(jié)炎型

少關(guān)節(jié)炎型

(持續(xù)型/擴(kuò)展型)

銀屑病性關(guān)節(jié)炎

銀屑病性關(guān)節(jié)炎

幼年強(qiáng)直性脊柱炎

與附著點炎癥相關(guān)關(guān)節(jié)炎

其他關(guān)節(jié)炎第七十七頁，共135頁。病因與發(fā)病機(jī)制感染因素支原體、病毒免疫因素〔1〕血清中存在抗核抗體、類風(fēng)濕因子和隱匿型類風(fēng)濕因子、抗T淋巴細(xì)胞抗體〔2〕三個亞型均有循環(huán)CD8+減少，CD4+/CD8+值增高〔3〕血清及滑膜液中出現(xiàn)TNF-α、IL-1、IL-2、IL-4和IL-6遺傳因素HLA-DR4、DR5、DR6和DR8其他關(guān)節(jié)外傷、環(huán)境影響和心理刺激第七十八頁，共135頁。病理關(guān)節(jié)呈慢性非化膿性滑膜炎癥類風(fēng)濕結(jié)節(jié)〔rheumatoidnodules)多發(fā)性非特異性纖維素性漿膜炎類風(fēng)濕皮疹〔rheumatoidrash)眼部虹膜睫狀體肉芽腫樣浸潤第七十九頁，共135頁。

臨床表現(xiàn)第八十頁，共135頁。

全身發(fā)病型JRAsystemiconsetjuvenilerheumatoid

arthitis，So－JRA發(fā)熱弛張熱類風(fēng)濕皮疹隨體溫升降而出現(xiàn)或消退關(guān)節(jié)病癥肝脾及淋巴結(jié)腫大胸膜炎及心包炎神經(jīng)系統(tǒng)病癥腦部血管炎第八十一頁，共135頁。

病癥%弛張熱100類風(fēng)濕皮疹95肝脾淋巴結(jié)腫大85胸膜炎或心包炎60腹痛20白細(xì)胞明顯增多85嚴(yán)重貧血40類風(fēng)濕因子0抗核抗體0發(fā)熱期間關(guān)節(jié)炎/關(guān)節(jié)痛/肌痛100遲發(fā)性關(guān)節(jié)炎90色素膜炎

0

全身發(fā)病型JRA第八十二頁，共135頁。多關(guān)節(jié)型JRA

受累關(guān)節(jié)5個以上，女孩多見

類風(fēng)濕因子陽性型類風(fēng)濕因子陰性型第八十三頁，共135頁。少關(guān)節(jié)型JRA受累關(guān)節(jié)4個以下，女孩多見關(guān)節(jié)炎持續(xù)型擴(kuò)展型病程6個月后發(fā)展為多關(guān)節(jié)炎〔20%〕虹膜睫狀體炎第八十四頁，共135頁。JRA前四種亞型臨床表現(xiàn)的比較

項目分型性別發(fā)病年齡

侵犯關(guān)節(jié)

實驗室檢查

關(guān)節(jié)外表現(xiàn)

預(yù)后全身發(fā)病型男性60%2~8歲

任何關(guān)節(jié)RF(-)ANA(-)

發(fā)熱、皮疹25%嚴(yán)重關(guān)節(jié)炎多關(guān)節(jié)型RF(-)女性

90%2~8歲

任何關(guān)節(jié)RF(-)ANA(+)25%

少10%~15%嚴(yán)重關(guān)節(jié)炎多關(guān)節(jié)型RF(+)女性80%>8歲任何關(guān)節(jié)RF(+)100%ANA(+)75%類風(fēng)濕結(jié)節(jié)、血管炎50%嚴(yán)重關(guān)節(jié)炎，致殘率高少關(guān)節(jié)型女性80%<5歲少數(shù)大關(guān)節(jié)，非對稱ANA(+)50%50%虹膜睫狀體炎10%~20%視力障礙第八十五頁，共135頁。診斷1.<16歲2.一個或幾個關(guān)節(jié)痛或關(guān)節(jié)炎3.病程>6周4.病初6月的臨床表現(xiàn)確定分型1〕多關(guān)節(jié)炎型：≥5個2〕少關(guān)節(jié)炎型：≤4個3〕全身型：發(fā)熱、皮疹、關(guān)節(jié)炎、器官受累〔肝脾淋巴結(jié)腫大、漿膜炎等〕5.除外其他風(fēng)濕性疾病第八十六頁，共135頁。鑒別診斷以高熱、皮疹等全身病癥為主者：全身感染：敗血癥、結(jié)核、病毒感染惡性病：白血病、淋巴瘤、惡性組織細(xì)胞病、其他惡性腫瘤以關(guān)節(jié)受累為主者：風(fēng)濕熱、化膿性關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)結(jié)核、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎與其他風(fēng)濕性疾病合并關(guān)節(jié)炎相鑒別：SLE、MCTD、血管炎綜合征〔過敏性紫癜、川崎病〕第八十七頁，共135頁。治療治療目的消除病癥，控制炎癥，保護(hù)關(guān)節(jié)功能控制病變的活動度，減輕或消除關(guān)節(jié)疼痛和腫脹預(yù)防感染和關(guān)節(jié)炎癥的加重預(yù)防關(guān)節(jié)功能不全和殘廢恢復(fù)關(guān)節(jié)功能及生活與勞動才能第八十八頁，共135頁。治療治療原那么早期，結(jié)合，長療程，個體化注意平衡療效與藥物副作用第八十九頁，共135頁。治療〔一〕一般療法

應(yīng)盡早采取綜合療法。?急性期應(yīng)臥床休息，必要時加用夾板固定關(guān)節(jié)，以減少肌肉攣縮，防止畸形。第九十頁，共135頁。治療〔一〕一般療法1.體育療法和物理療法非常重要，特別對活動期，因關(guān)節(jié)疼痛而被迫臥床的患兒。?在急性期，要進(jìn)展理療如：熱療熱水袋、電熱褥及溫水浴等電療超短波、頻譜儀、直流電藥物導(dǎo)入光療紫外線、紅外線和日光療法?加強(qiáng)鍛煉:主動鍛煉、被動鍛煉2.心理治療甚為重要，鼓勵患兒參加正?；顒雍蜕蠈W(xué)，以增強(qiáng)他們的自信心。

第九十一頁，共135頁。治療(二)藥物治療

1.

一線藥物即非甾體類抗炎藥，亦稱為速效抗炎止痛劑

(non-steroidalanti-inflammatorydrugs,NSAIDs)

機(jī)制：抑制COX(COX-1,COX-2)的分泌，減少前列腺素合成

第九十二頁，共135頁。治療(1)腸溶阿司匹林劑量：推薦劑量為每天50～80mg/(kg·d)，分3~4次服，約1～4周內(nèi)見效，病情緩解后使用劑量為每天10～30mg/kg，維持療程可達(dá)數(shù)月副作用：?胃腸道反響、胃出血?肝功能損害及腎功能損害?過敏反響：血管神經(jīng)性水腫、鼻塞、喉頭水腫、耳鳴、皮疹或蕁麻疹、支氣管痙攣以致嚴(yán)重哮喘、紫紺、發(fā)熱等

第九十三頁，共135頁。治療(2)布洛芬劑量:30~40mg/(kg·d)副作用:胃部不適，肝腎功能損害，皮疹，過敏反響(3)萘普生劑量:10~15mg/(kg·d)，分兩次口服副作用:消化道病癥，肝腎功能損害，聽力障礙，視力減弱和色弱，粒細(xì)胞減少等

第九十四頁，共135頁。治療

2.二線藥物應(yīng)用這類藥物至出現(xiàn)臨床療效之間所需時間一般較長，故又稱慢作用抗風(fēng)濕藥或改變病情抗風(fēng)濕藥。這類藥物可影響異常免疫功能和改變病情的進(jìn)展。近年來認(rèn)為在患者尚未發(fā)生骨侵蝕或關(guān)節(jié)破壞時及早使用本組藥物，可以控制骨病變的加重，應(yīng)及早使用這類藥物。第九十五頁，共135頁。治療

緩解病情抗風(fēng)濕藥(diseasemodifyinganti-rheumaticdrugs,DMARDs)

抗瘧藥、金制劑、青霉胺、柳氮磺吡啶、雷公藤等；以及細(xì)胞毒藥物(cytoxicdrugs)

如甲氨蝶呤、環(huán)磷酰胺、環(huán)孢霉素A、硫唑嘌呤等第九十六頁，共135頁。治療主要二線藥物〔1〕甲氨蝶呤劑量：10mg/m2，每周一次頓服。服藥3~12周即可起效副作用：惡心、口炎、腹瀉等胃腸病癥、脫發(fā)、肺炎、轉(zhuǎn)氨酶升高及血液學(xué)異常等。其中大多數(shù)副作用都較短暫，不需要改變或中斷治療第九十七頁，共135頁。治療〔2〕青霉胺劑量：10mg/(kg·d)。起效慢〔1~2個月〕副作用：惡心、嘔吐、口腔潰瘍、味覺減退或消失、皮疹、蛋白尿、血尿、白細(xì)胞或血小板減少。偶爾還會出現(xiàn)肺出血腎炎綜合征及肌無力。一旦發(fā)現(xiàn)應(yīng)立即停藥第九十八頁，共135頁。治療

3.糖皮質(zhì)激素適應(yīng)癥

?

嚴(yán)重血管炎

?多臟器損害

?持續(xù)高熱

?

嚴(yán)重貧血

?

眼及中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥第九十九頁，共135頁。治療4.生物制劑〔biologicalagents〕如腫瘤壞死因子(TNF-α)抑制劑

第一百頁，共135頁。第五節(jié)過敏性紫癜

AanaphylactoidPurpura第一百零一頁，共135頁。概述臨床病癥主要表現(xiàn)為：皮膚紫癜消化道病癥關(guān)節(jié)腫痛腎臟受累病理根底是全身廣泛的小血管炎癥概念：過敏性紫癜(anaphylactoidpurpura〕也稱亨-舒綜合征〔Henoch-Schonleinsyndrome，Henoch-Schonleinpurpura，HSP〕是多種原因引起的、免疫異常介導(dǎo)的毛細(xì)血管變態(tài)反響性疾病第一百零二頁，共135頁。發(fā)病年齡：性別：季節(jié)：兒童和青年，3歲以上學(xué)齡兒童多見

男︰女=2︰1

四季均可，春秋季多見第一百零三頁，共135頁。病因及發(fā)病機(jī)制

1.病因不明1〕感染：細(xì)菌、病毒、支原體、寄生蟲2〕免疫異常3〕藥物：磺胺類、非甾體類、苯巴比妥類4〕食物：蝦、蟹等5〕其他：疫苗接種、蟲咬等第一百零四頁，共135頁。2〕細(xì)胞免疫：T細(xì)胞功能失衡2.發(fā)病機(jī)制不明，與免疫異常有關(guān)1〕體液免疫：速發(fā)型變態(tài)反響、抗原抗體復(fù)合物介導(dǎo)的變態(tài)反響第一百零五頁，共135頁。病理根底病理改變：全身廣泛的急性毛細(xì)血管、小動脈無菌性炎癥第一百零六頁，共135頁。臨床表現(xiàn)

5.其它心臟、肺、神經(jīng)系統(tǒng)

1.皮膚紫癜2.消化道病癥3.關(guān)節(jié)病癥4.腎臟病癥第一百零七頁，共135頁。皮膚損害：紫癜、紅斑、血管神經(jīng)性水腫皮疹特點：1〕部位：四肢、臀部、面部，對稱分布2〕形態(tài)：大小不一，出血性，可觸性3〕常伴有皮膚過敏現(xiàn)象：血管神經(jīng)性水腫4〕分批出現(xiàn)，不留痕跡皮膚紫癜

第一百零八頁，共135頁。

第一百零九頁，共135頁。惡心、嘔吐、腹痛、甚至出血的病癥消化道病癥一般在皮疹出現(xiàn)后發(fā)作可以出現(xiàn)外科并發(fā)癥：腸套疊、腸梗阻等第一百一十頁，共135頁。多關(guān)節(jié)受累，下肢為主：踝>膝>腕>肘、指關(guān)節(jié)病癥關(guān)節(jié)病癥腫脹、疼痛，不伴有發(fā)紅及皮溫升高,不留任何痕跡第一百一十一頁，共135頁。腎臟病癥1.臨床輕重不一，是決定HSP預(yù)后的關(guān)鍵2.起病1~8周最常見第一百一十二頁，共135頁。紫癜性腎炎的臨床表現(xiàn)1〕單純腎小球性血尿或蛋白尿2〕急性腎小球腎炎

3〕腎病綜合征

4〕急進(jìn)性腎炎5〕慢性腎炎第一百一十三頁，共135頁。其它心臟：心肌酶譜、心電圖異常神經(jīng)系統(tǒng)：精神病癥、顱內(nèi)出血肺：間質(zhì)改變第一百一十四頁，共135頁。實驗室檢查1.血常規(guī)WBC、PLT可增高2.尿常規(guī)出現(xiàn)相應(yīng)改變3.大便常規(guī)OB〔+〕4.血小板計數(shù)、出凝血時間正常5.血沉輕度增快6.胸片、心電圖、腦電圖超、腹部平片第一百一十五頁，共135頁。診斷及鑒別診斷1.診斷1〕診斷：根據(jù)典型皮疹2〕分型：單純皮膚型、腹型、關(guān)節(jié)型、腎型、混合型2.鑒別診斷1〕ITP〔特發(fā)性血小板減少性紫癜〕2〕其他原因所致關(guān)節(jié)炎〔化膿性、風(fēng)濕性〕3〕外科急腹癥等第一百一十六頁，共135頁。1.一般治療休息、飲食指導(dǎo)、去除過敏源

2.抗感染抗病毒、細(xì)菌等

3.抗過敏藥非乃根、息斯敏等

4.抗氧自由基、抗凝

VitE、Vitc；丹參、肝素鈣等

治療第一百一十七頁，共135頁。6.對癥處理關(guān)節(jié)炎的處理腹痛的處理7.糖皮質(zhì)激素使用的指征急性期：1〕嚴(yán)重腹痛合并消化道出血2〕嚴(yán)重血管神經(jīng)性水腫長期使用：嚴(yán)重腎臟病變8.免疫調(diào)節(jié)9.外科并發(fā)癥的治療治療第一百一十八頁，共135頁?？偨Y(jié)是多種原因引起的、免疫異常介導(dǎo)的全身變態(tài)反響性疾病2.臨床表現(xiàn)—重點3.診斷—典型的皮疹4.檢查和治療—無特殊第一百一十九頁，共135頁。第六節(jié)川崎病

KawasakiDisease第一百二十頁，共135頁。概述為全身性血管炎，主要影響中動脈

--1967年以前稱為嬰兒結(jié)節(jié)性多動脈炎

--1967年川崎〔TomisakuKawasaki)在

日本對本病作了詳細(xì)報導(dǎo)

--按臨床表現(xiàn)又稱為皮膚黏膜淋巴結(jié)綜

合征

--全世界均有發(fā)病，以亞洲為主，美國

每年3000例,日本已有15萬病兒第一百二十一頁，共135頁。概述1976年我國首例川崎病報導(dǎo)，發(fā)病

率逐年增多，呈散發(fā)或小流行

--80%為5歲以下，平均發(fā)病年齡1.5

歲，男︰女︰1

--20%的病例發(fā)生冠狀動脈損害，在

日本和美國是兒童后天性心臟病的首位病因第一百二十二頁，共135頁。

病因和發(fā)病機(jī)制--病因：流行病學(xué)、臨床表現(xiàn)支持感染

〔立克次體、丙酸桿菌、葡萄球菌、鏈球菌、逆轉(zhuǎn)錄病毒〕，但均未能證實

--發(fā)病機(jī)制：微生物超抗原激活具有遺傳易

感性患兒的T細(xì)胞，引發(fā)異常免疫反響，導(dǎo)

致免疫性損傷

超抗原包括葡萄球菌腸毒素,鏈球菌紅斑毒

素，中毒性休克綜合征毒素-1等第一百二十三頁，共135頁。超抗原

↓

T淋巴細(xì)胞↑〔凋亡↓〕

↓