衛(wèi)生部原發(fā)性肝癌診療規(guī)范之介入有效治療新模板

衛(wèi)生部原發(fā)性肝癌診療規(guī)范之介入有效治療新模板背景第一部分原發(fā)性肝癌診療規(guī)范之介入治療第二部分原發(fā)性肝癌介入治療進展第三部分*數據來源于2008—2009年的中國肝癌特征和治療分析調研TACE91.44%N=2058應用比例（%）中國肝癌患者治療現狀介入治療是目前我國HCC患者最重要的治療手段

TACE是最主要的介入治療方式放射治療消融治療系統(tǒng)藥物手術治療介入治療1.6%10.79%10.69%50.38%61.9%‘80s第一例TACE術在日本進行對不可切除的HCC無明確的可獲益的治療方法19952002香港及巴塞羅那研究重新證實了TACE的療效新英格蘭發(fā)文認為TACE治療肝癌無效1999確立BCLC分期TACE治療被打入冷宮20112009TACE逐漸成為肝癌主要治療方式TACE成為B期肝癌患者的標準治療1995MurakamiMicrowave1976GoldsteinTAE1979NakakumaLipiodolTOCE1986LivraghiPEI1986OnikCryoablation1992MastersLaser1993RossiRAF1994OhnishiPAITIPS,stentinIVC,biliarytract,portalvein……消融索拉非尼Stage0

PST0,Child–PughA早早期(0)單個腫瘤<2cm

原位癌早期(A)單發(fā)病灶or3個結節(jié)

<3cm,PST0晚期(C)

門靜脈浸潤,

N1,M1,PST1–2終末期(D)肝移植TACE手術全身治療治愈性治療姑息治療伴發(fā)疾病有無3個結節(jié)≤3cm升高正常單個腫瘤門靜脈壓力/膽紅素StageD

PST>2,Child–PughC肝癌中期(B)多發(fā)結節(jié)r,

PST0StageA–C

PST0–2,Child–PughA–BAPASL指南不可手術切除JSH指南JSH指南推薦ChildPughA/B級、有血管侵犯或無血管侵犯但腫瘤數目＞4個或最大直徑＞3cm可給予TACE/TAI治療APASL指南推薦ChildPughA/B級、腫瘤數目＞3個或最大直徑＞5cm有血管侵犯者可采取TACE治療背景第一部分原發(fā)性肝癌診療規(guī)范之介入治療第二部分原發(fā)性肝癌介入治療進展第三部分概述肝動脈介入治療的基本原則肝動脈介入治療的適用人群肝動脈介入治療的適用證肝動脈介入治療的禁忌證肝動脈介入治療的操作程序和要點TACE后常見不良反應隨訪和治療間隔A期B期C期D期按照BCLC分期方法分期，我國大部分肝癌患者為中晚期僅有20%的患者在診斷時可行根治性手術切除。大部分需要非手術治療非手術治療能使相當一部分患者的生活質量改善，生存期延長能接受根治術的少！大部分需要非手術治療概述數字減影血管造影機嚴格掌握臨床適應證規(guī)范化和個體化不能手術切除的中晚期患者可以手術切除，但由于其他原因(如高齡、嚴重肝硬化等)不能或不愿接受手術的患者

國內經驗表明，介入治療對于包膜比較完整的巨塊型肝癌和大肝癌比較有效血清AFP腫瘤病灶是否包膜完整、邊界清楚門靜脈有無癌栓主要適應證為不能手術切除的中晚期HCC，無肝腎功能嚴重障礙，包括：巨塊型肝癌：腫瘤占整個肝臟的比例＜70%多發(fā)結節(jié)型肝癌門靜脈主干未完全阻塞，或雖完全阻塞但肝動脈與門靜脈間代償性側支血管形成手術失敗或術后復發(fā)者肝功能分級（Child-Pugh）A或B級，ECOG評分0～2分肝腫瘤破裂出血及肝動脈-門脈靜分流造成門靜脈高壓出血腫瘤切除術前應用，可縮小腫瘤，有利于二期切除，同時明確病灶數目小肝癌，但不適合或者不愿意進行手術、局部射頻或微波消融治療者控制局部疼痛、出血以及栓堵動靜脈瘺肝癌切除術后，預防復發(fā)肝功能嚴重障礙（Child-PughC級）凝血功能嚴重減退，且無法糾正門靜脈主干完全被癌栓栓塞，且側支血管形成少合并活動性感染且不能同時治療者腫瘤遠處廣泛轉移，估計生存期＜3個月者惡液質或多器官功能衰竭者腫瘤占全肝比例≥70%癌灶；如果肝功能基本正常，可考慮采用少量碘油乳劑分次栓塞白細胞<3.0×109/L（非絕對禁忌，如脾功能亢進者，與化療性白細胞減少有所不同），血小板<60×109/L適應證失去手術機會的原發(fā)或繼發(fā)性肝癌肝功能較差或難以超選擇性插管者肝癌術后復發(fā)或術后預防性肝動脈灌注化療禁忌證肝功能嚴重障礙者大量腹水者全身情況衰竭者白細胞和血小板顯著減少者肝腫瘤切除術前應用，可使腫瘤縮小，利于切除。同時能明確病灶數目，控制轉移無肝腎功能嚴重障礙、無門靜脈主干完全阻塞、腫瘤占據率小于70%外科手術失敗或切除術后復發(fā)者控制疼痛，出血及動靜脈瘺肝癌切除術后的預防性肝動脈化療栓塞術肝癌肝移植術后復發(fā)者肝功能嚴重障礙，屬Child-PughC級凝血機能嚴重減退，且無法糾正門靜脈高壓伴逆向血流以及門脈主干完全阻塞，側支血管形成少者（若肝功基本正?？刹捎贸x擇導管技術對腫瘤靶血管進行分次栓塞）感染，如肝膿腫全身已發(fā)生廣泛轉移，估計治療不能延長患者生存期全身情況衰竭者癌腫占全肝70%或以上者（若肝功能基本正?？刹捎蒙倭康庥头执嗡ㄈ┗静僮鞲蝿用}造影，采用Seldinger方法造影圖像采集應包括動脈期、實質期及靜脈期；應做腸系膜上動脈造影，注意尋找側枝供血分析造影表現，明確腫瘤的部位、大小、數目以及供血動脈超選擇插管至腫瘤供血動脈內給予灌注化療

常用藥物有阿霉素（ADM）或表阿霉素（EADM）、順鉑（PDD）、5-氟尿嘧啶(5-Fu)、羥基喜樹堿（HCPT）以及絲裂霉素（MMC）等操作程序要點和分類肝動脈灌注化療(TAI)盡可能采取超選擇插管選擇合適的栓塞劑一般用超液化乙碘油與化療藥物充分混合成乳劑，碘油用量應根據腫瘤的大小、血供情況、腫瘤供血動脈的多寡酌情掌握，也可以選用其他栓塞劑肝癌合并動靜脈瘺者，首先要有效地栓堵動靜脈瘺，再進行針對腫瘤的TAE重度動靜脈瘺者，一般主張僅采取TAI治療操作程序要點和分類肝動脈栓塞(TAE)國內臨床上最常用TACE治療肝癌的依據：化療藥物

肝癌組織95%～99%的血供肝動脈20%～25%的血供正常肝組織70%～75%的血供門靜脈操作程序要點和分類肝動脈栓塞化療(TACE)-1(即同時進行TAI和TAE)TACE××TACE為不能手術切除中晚期肝癌首選和最有效的治療方法TACE前明確腫瘤部位、大小、數目及供血動脈超選擇插管至肝右動脈及肝左動脈分別給予灌注化療。導管頭端應越過膽囊、胃右動脈與胃網膜動脈等血管化療藥物適當稀釋，緩慢注入靶血管，灌注時間不應＜20min將超液化乙碘油與化療藥物充分混合成乳劑，用微導管超選擇插入腫瘤的供血動脈支，經導管將混合物緩慢注入靶血管栓塞時應盡量避免栓塞劑栓塞正常肝組織或進入非靶器官操作程序要點和分類肝動脈栓塞化療(TACE)-2在透視監(jiān)視下依據腫瘤區(qū)碘油沉積是否濃密、瘤周是否已出現門靜脈小分支影為界限，碘油用量通常為5～20ml，一般不＞30ml供血動脈明顯增粗的肝癌患者，通常主張在碘油乳劑栓塞后加用顆粒性栓塞劑栓塞時應盡量栓塞腫瘤的所有供養(yǎng)血管勿將肝固有動脈完全閉塞，以利于再次TACE治療操作程序要點和分類肝動脈栓塞化療(TACE)-3難以使腫瘤達到病理上完全壞死TACE治療后VEGF高表達

這些因素可導致肝內腫瘤復發(fā)和遠處轉移TACE治療的局限性是TACE治療的最常見不良反應主要表現為發(fā)熱、疼痛、惡心和嘔吐等此外，還有穿刺部位出血、白細胞下降、一過性肝功能異常、腎功能損害以及排尿困難等一般來說，TACE后的不良反應會持續(xù)5～7天，經對癥治療后大多數病人可以完全恢復栓塞后綜合征建議第一次介入治療后4～6周復查CT和/或MRI后續(xù)復查可間隔1～3個月介入治療的頻率依隨訪結果而定最初2～3次介入治療間隔可以較短，此后，在腫瘤無進展的情況下應延長治療間隔，以保證肝功能的恢復在治療間隔期，可利用CT和/或MRI動態(tài)增強掃描評價肝臟腫瘤的存活情況，以決定是否需要再次進行介入治療經多次介入治療后，腫瘤仍繼續(xù)進展，考慮換用或聯合其它治療方法HCCPS0~2PS3~4血管侵犯Child-PughC無有全身狀況肝功能肝外轉移Child-PughA/B無有腫瘤數目·TACE·放療·分子靶向治療·系統(tǒng)化療·TACE·手術切除·放療·分子靶向治療·系統(tǒng)化療1個2~3個≥4個腫瘤大小≤3cm＞3cm治療選擇·TACE·手術切除·+局部消融肝移植·手術切除·TACE+消融·肝移植<5cm≥5m2～3個腫瘤，腫瘤最大直徑>3cm或單個腫瘤>5cm手術切除的生存率高于TACE因肝功能儲備問題或包膜不完整而不能手術切除的患者，建議可以采用TACE不能耐受或不適宜其它抗癌治療措施的患者，若符合UCSF標準，也可以可考慮肝移植可手術切除的肝癌，原則上術前不主張進行TACE≥4個腫瘤對于腫瘤數目4個以上的患者，建議TACE控制肝臟腫瘤，一般不宜首先考慮手術切除治療。上述治療也可與消融治療聯合應用合并門脈主要分支癌栓如無法完整切除腫瘤及肉眼癌栓，建議進行放療和/或門脈支架植入和TACE當腫瘤和癌栓可被整塊切除時，建議“肝癌手術切除、門靜脈取栓、化療泵植入＋術后門靜脈肝素沖洗、持續(xù)灌注化療＋TACE”等以外科為主的綜合治療合并下腔靜脈癌栓如癌栓是腫瘤增大壓迫引起，且無癥狀，可不放支架，僅采用TACE治療，觀察腫瘤能否縮小如癌栓是腫瘤侵犯下腔靜脈引起，建議在TACE的同時放置下腔靜脈支架或先放支架，并可聯合放射治療均建議聯合或序貫應用系統(tǒng)治療（如索拉非尼等）背景第一部分原發(fā)性肝癌診療規(guī)范之介入治療第二部分原發(fā)性肝癌介入治療進展第三部分改進栓塞材料和技術與其他治療手段聯合應用，TACE與分子靶向治療藥物（如索拉非尼）的聯合應用是近年來的研究熱點TACE是HCC非手術治療應用最廣泛的方法TACE治療有局限性，如局部病灶難以徹底處理，不能處理全身情況等如何提高TACE治療肝癌的療效？TACE栓塞材料及相關器材的發(fā)展90Y微球PVAcoilGelfoamlipiodol鐵磁微球32P-玻璃微球無水乙醇白芨土貝母皂甙微囊ContourSe微球海藻酸鈉微球絲線……碘油磁液DCB以微球為主的化療栓塞－DCBeads-藥物洗脫微球1.CardiovascInterventRadiol.2010;33:41-52.;2.Hepatology.2010Apr19.[Epubaheadofprint].安全性：所有患者與傳統(tǒng)TACE相比，藥物洗脫微球組ALT平均最大增加值降低了50%（P）與傳統(tǒng)TACE相比，藥物洗脫微球組緩解率明顯增加（客觀有效率P=0.038，疾病控制率P）完全緩解客觀反應病情穩(wěn)定ChildPughBECOG1Bilobar疾病復發(fā)藥物洗脫微球組傳統(tǒng)化療栓塞術化療栓塞過程2130治療過程中的最大值谷丙轉氨酶升高條件下化療栓塞術療效：較晚期的HCC患者%患者TACE+PEI

①TACE+PEI在改善6個月、1年、2年的患者幸存率上顯著優(yōu)于TACE單獨治療②TACE+PEI在降低AFP水平上顯著優(yōu)于TACE單獨治療③TACE+PEI在降低腫瘤大小上顯著優(yōu)于TACE單獨治療MedOncol.

2010Jul15.[Epubaheadofprint]兩組的無復發(fā)生存率比較TACE+RFARFA1年79.4%66.7%3年60.6%44.