FeNO指導(dǎo)臨床治療支氣管哮喘及慢性咳嗽思考

FeNO指導(dǎo)臨床治療支氣管哮喘及慢性咳嗽思索楊繼兵江蘇省中醫(yī)院呼吸科2016-11-15

案例(一)

第一次就診時間:2016-08-14李XX,女,53歲,主訴:反復(fù)咳嗽氣喘2年,加重1周.現(xiàn)病史:2年來間斷咳嗽氣喘,在春季及秋季顯著,遇煙霧及油漆汽車尾氣等會加重,有時夜間發(fā)作,有明顯喉鳴音,初曾在當?shù)厣鐓^(qū)醫(yī)院予服氨茶堿,咳喘寧可緩解,未重視.

1年前因夜間咳喘癥狀加重曾在軍區(qū)總醫(yī)院查體兩肺哮鳴音，全胸片陰性，查肺功能+支氣管舒張試驗，提示輕度堵塞性肺通氣功能障礙，支氣管舒張試陽性，診斷考慮支氣管哮喘，予信必可都保(布地奈德福莫特羅粉吸入劑規(guī)格:160/4.5ug)2吸BID，應(yīng)用。運用不規(guī)則。1月后自行停藥到今。1周前進食海鮮后咳喘癥狀加重,同時皮膚蕁麻疹,復(fù)來就診.不發(fā)熱,無咯血,無頭痛,無腹痛,無肢體關(guān)節(jié)難過，畏風，不發(fā)熱，食欲一般，睡眠擔憂，二便調(diào)。舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈浮緊。

查體:輕度喘促貌，四肢及胸部皮膚散在潮紅之蕁麻疹，搔癢，有抓痕。唇無紫紺，兩肺可聞及散在哮鳴音，心率82次/分，律齊。診斷中醫(yī):哮病(風痰證)

西醫(yī):支氣管哮喘急性發(fā)作因患者不同意住院,予查血常規(guī)，查FENO；先臨時處理:予呼吸科門診綜合治療室吸氧并予以霧化布地奈德霧化液.3mg特布他林霧化液5mg霧吸st異丙托溴銨500ug霧化治療后喘促改善,血常規(guī)提示EOS7%；FENO:223PPB.患者不服中藥.同時路遠不同意每天來門診持續(xù)霧化。予信必可都保(布地奈德福莫特羅粉吸入劑規(guī)格:160/4.5ug)2吸BID，囑必要時臨時加吸。枸地氯雷他定8.8mg口服QN.服用1周；囑癥情加重剛好住院治療,上述藥物吸入持續(xù)3月。避開接觸各種吸入性或食入性可疑過敏原。2016-11-09復(fù)診.癥情明顯改善，詢問3月期間，均規(guī)律運用吸入劑(常在一般門診取藥或外院取藥),皮疹在此次發(fā)病1周內(nèi)消退，平常吸入劑偶有加吸到一天5次到6次(含正常的4次)，發(fā)病1月后基本無白天癥狀，2月來，僅夜間偶有胸悶氣短,偶有喉鳴.平常無鼻塞流涕等.自認為完全限制。本次就診目的想停吸入用藥物。查體:兩肺呼吸音稍粗，未聞啰音。予復(fù)查FENO、血常規(guī)結(jié)果:198PPB，血常規(guī)：EOS6.9%。治療選擇:信必可都保(布地奈德福莫特羅粉吸入劑規(guī)格:160/4.5ug)2吸BID???

案例(二)

第一次就診時間:2016-08-30黃XX,女,45歲.主訴:反復(fù)咳嗽6月.現(xiàn)病史:6月來，反復(fù)咳嗽，咽癢，咽干，常在接觸冷空氣(空調(diào)風)油煙，灰塵后咳嗽加劇，無痰，無咯血，同時近3月來有夜間咳嗽,偶有喉鳴音，氣短，胸悶。外院查胸部CT陰性，按支氣管炎輸液抗生素1周，咳嗽未緩解。平常在車間工作，灰塵亦大，盡管戴口罩但仍不能限制咳嗽。回家后稍安，夜間咳嗽更劇，常不能入睡。不發(fā)熱，無盜汗，食納一般，平常畏風，舌體胖大，邊有齒印，舌尖紅，苔薄白，脈細弦。查體:一般狀況可,咽充血（+），扁桃體不腫大，兩肺呼吸音稍粗,未聞干濕性啰音.心率78次/分,律齊。

予查血常規(guī)：EOS6%；FENO:68

PPB.螨過敏原試驗.粉塵螨(+++),屋塵螨(+++)；查肺功能示小氣道功能減退,支氣管舒張試驗陽性。診斷中醫(yī):咳嗽病(風痰脾虛證)

西醫(yī)：咳嗽變異性哮喘予信必可都保(布地奈德福莫特羅粉吸入劑規(guī)格:160/4.5ug)1吸BID,囑必要時臨時加吸.地氯雷他定5mg口服QN.服用半月.(患者不同意脫敏治療)中藥方治標以祛風化痰解痙止咳,治本以益氣固衛(wèi)調(diào)運脾胃;半月后復(fù)診調(diào)整中藥.避開接觸各種吸入性或食入性可疑過敏原.癥情加重剛好住院治療.3月后復(fù)查FENO.患者辭工回家治療,堅持每半月復(fù)診一次,中藥調(diào)整,癥狀在第一周后限制,1月后夜間癥狀明顯不著,信必可都保上述劑量再吸2月,準備復(fù)查FENO后確定是否停吸，2月來中藥以改治本為主。2016-11-01復(fù)診.患者無咳嗽,偶有氣短,胸悶,無咽癢。查體：咽充血（—），扁桃體不腫大，雙肺呼吸清予復(fù)查FENO：20PPB；血常規(guī)：EOS4.6%因患者無法堅持服中藥，須要停服中藥。治療選擇：信必可都保是否需接著應(yīng)用？可否單獨予孟魯司特鈉口服？？？。

案例(三)

第一次就診時間:2016-10-18唐XX，男，33歲主訴:反復(fù)咳嗽氣短3月,加重1周?，F(xiàn)病史:3月來間斷咳嗽，干咳嗽，與季節(jié)變更無關(guān)，進食后易咳嗽，氣短，偶有噯氣，反酸，白天和直立位時易干咳，睡覺后一般不咳嗽，遇煙霧及油漆汽車尾氣等刺激性偶有加重,有時夜間發(fā)作,似曾有過喉鳴音,曾外院查全胸片陰性，肺功能+支氣管舒張試驗，提示肺功能正常,支氣管舒張試驗陰性.先后在外院予服阿莫西林,抗過敏藥物西替利嗪、孟魯司特鈉及中成藥咳喘寧等偶有緩解但常常反復(fù)。病程中不發(fā)熱,無咽痛,無胸痛,無腹痛,無睡眠欠佳,食欲可,二便調(diào)。口干，舌體胖大，邊有齒印，舌尖紅，苔垢膩，脈細弦。查體:咽充血(+),扁桃體不腫大,雙肺呼吸音粗,未聞明顯干濕性啰音,心率76次/分,律齊,未聞雜音。予查血常規(guī),全胸片,FENO,螨過敏原。血常規(guī)結(jié)果CRP、白細胞總數(shù)，各項分類，均正常；全胸片陰性，螨過敏原(-),FENO21PPB?？紤]上述檢查結(jié)果陰性或偏低緣由與服用過抗過敏藥及白三烯受體拮抗劑可能有關(guān)，由于無法做支氣管激發(fā)試驗，仍不能解除咳嗽變異性哮喘，胃食道反流性咳嗽可能性亦存在。診斷初步考慮：咳嗽變異性哮喘？胃食道反流性咳嗽？診斷中醫(yī):咳嗽病(脾胃不和，肺胃氣逆)西醫(yī):慢性咳嗽查因：1、咳嗽變異性哮喘？2、胃食道反流性咳嗽？征得患者同意，予信必可都保(布地奈德福莫特羅粉吸入劑規(guī)格:160/4.5ug)1吸BID,囑必要時臨時加吸。予蘭索拉唑15mgBID口服；枸櫞酸莫沙必利5mgTID口服。建議胃鏡檢查。必要時測食道24小時PH值。因不服中藥，未開。半月后復(fù)診。有病情加重隨時急診。治療選擇：應(yīng)當不應(yīng)當開信必可都保？？？？其次次復(fù)診時間:2016-11-01服藥及吸藥期間咳嗽確有明顯改善，但停服蘭索拉唑、枸櫞酸莫沙必利后反酸著，且咳嗽加重。我院消化科胃鏡檢查：提示慢性胃竇炎，HP（+），反流性食管炎。停信必可都保，接著予服蘭索拉唑、枸櫞酸莫沙必利，并加服孟魯司特鈉。半月后復(fù)診。

FeNO推斷氣道炎癥患者

ICS反應(yīng)性

氣道炎癥是多種呼吸道疾病的核心

inflammation19哮喘COPD慢性咳嗽ABC

D

SimpsonetalRespirology2006;11:54-61氣道炎癥類型A.嗜中性粒細胞型B.嗜酸性粒細胞型C.混合型D.寡粒細胞型呼出氣一氧化氮(NO)的產(chǎn)生NO—內(nèi)源性調(diào)整分子合成由一系列酶調(diào)整—NO合成酶(NOS)由iNOS產(chǎn)生的NO主要由支氣管壁上皮細胞生成Th2(過敏性)引發(fā)的炎癥伴隨呼出氣NO的增高，通常和嗜酸性炎癥相關(guān)GuoFH,DeRaeveHR,RiceTW,StuehrDJ,ThunnissenFB,ErzurumSC.Continuousnitricoxidesynthesisbyinduciblenitricoxidesynthaseinnormalhumanairwayepitheliuminvivo.ProcNatlAcadSciUSA1995;92:7809-13.NorthernBlot人類氣道中的iNOS表達吸入激素和SABA治療3周后激素對iNOS的影響FiguresreproducedfromThorax,Redingtonetal,56,351-357,2001withpermissionfromBMJPublishingGroupLtd.Redingtonetal.Thorax.2001;56:351-357.ControlAsthma(-steroid)Asthma(+steroid)FeNO與嗜酸性粒細胞性氣道炎癥相關(guān)性高BerryMAetal.ClinExpAllergy.2005;35(9):1175-1179.100Sputumeosinophilcount(%)*MaleFemale0.10.3131030ExhaledNOconcentration(ppb)1003010310.30.1P<.001R

=0.52氣道內(nèi)嗜酸性細胞炎癥是FeNO增高的主要緣由FeNO較比其它指標能更快反應(yīng)ICS的有效性Dweiketal.AmJRespirCritCareMed.2011;184(5):602-615.CourtesyofProf.J.deJongste,NLFeNOFEV1“FeNO在預(yù)料激素的反應(yīng)性上優(yōu)于肺量測定，舒張試驗，峰流速變更以及氣道激發(fā)試驗”47“Normal”CutpointforsteroidresponsivenessppbFigureingreen=optimumcutpoint160200NosteroidresponsivenessNPVs85-95%SteroidresponsivenessPPVs75-85%Olinetal.,Chest,2006Smithetal.,AJRCCM,2005Pijnenburgetal.,Thorax,2005較高FeNO水平的病人對激素的治療反應(yīng)性高PC20AMP(doublingdoseshift)CompositesymptomscoreFEV1(percentchange)BaselineFENO(ppb)<1515-47>47<1515-47>47Peakflow(percentchange)Smithetal.AJRCCM,2005N=52

較高FeNO水平病人ICS治療后癥狀、肺功能及AHR均顯著改善

FeNO預(yù)料慢咳患者激素反應(yīng)性的探討MayoClinProc.2007；82（11）：1350-1355FeNO高的慢咳患者激素反應(yīng)性好UseofExhaledNitricOxideinPredictingResponsetoInhaledCorticosteroidsforChronicCough。MayoClinProc.2007；82（11）：1350-1355FeNO中、高水平的咳嗽患者，癥狀緩解更為明顯中、高FeNO水平的慢性咳嗽患者在經(jīng)過激素治療后，其癥狀緩解患者的數(shù)目和FeNO水平下降明顯優(yōu)于低FeNO水平患者KoshelaandPurokuviCough2013,9:15僅以FeNO水平確定慢咳患者是否運用激素治療可取得良好效果.JChinMedAssoc,2013.76(1):p.15-9.FeNO>=30FeNO<30呼出氣一氧化氮測定在慢性咳嗽診治中的應(yīng)用價值初探抗炎治療4周后咳嗽緩解患者的基線FENO值明顯高于未緩解患者(63±42)ppbvs(28±13)ppb(t=3.91，P<0.01)治療后FeNO的降低與咳嗽積分下降明顯相關(guān)呼出氣一氧化氮測定在慢性咳嗽診治中的應(yīng)用價值初探張永明，林江濤。中華結(jié)合和呼吸雜志2011.34(7)FeNO在慢性咳嗽中的診治應(yīng)用

FeNO值

判斷CVA判斷EBICS反應(yīng)性最佳值Sato等,2008>=38.8ppb

Oh等,2008

>=31.7ppb

Hahn等,2007

>=38ppb張永明，林江濤2011>=40ppb>=31ppb

>=36ppb萬玉峰等,2012

>34.1ppbJeng-YuanHsu等,2013

>=33.9ppbFeNO水平越高的患者推斷其從激素治療中獲益的精確率越高AmJRespirCritCareMed.Vol180.pp846-852,2009哮喘患者FeNO水平與進一步激素治療小氣道功能改善的探討.Yoon,etal.KoreanJPediatr.2012;55(9):330-336哮喘管理目標：達到并維持哮喘限制Fractionalexhalednitricoxideandforcedexpiratoryflowbetween25%and75%ofvitalcapacityinchildrenwithcontrolledasthma.JY.Yoon,etal.KoreanJPediatr.2012;55(9):330-3366周后視察結(jié)果臨床限制好的病人（但FeNO還處與中、高水平）是否還能從加大激素治療中獲益？結(jié)果：小氣道功能改善,FeNO進一步下降Fractionalexhalednitricoxideandforcedexpiratoryflowbetween25%and75%ofvitalcapacityinchildrenwithcontrolledasthma.JY.Yoon,etal.KoreanJPediatr.2012;55(9):330-336Advancesintheclinicalapplicationsofexhalednitricoxidemeasurements.FeNO水平推斷激素治療獲益的薈萃分析JournalofBreathResearch,

2012,

6(4):047102-047102TaylorJBreathRes2012低FeNO值的患者，對激素治療有反應(yīng)的可能性低FeNO水平推斷激素治療獲益的薈萃分析-很高的陰性解除價值2011年ATS:FeNO臨床指南在慢性氣道炎癥疾病中，運用FeNO檢測鑒別氣道炎癥類型（嗜酸粒細胞性氣道炎癥診斷中運用FeNO）確定該個體對皮質(zhì)類固醇治療產(chǎn)生反應(yīng)的可能性(可能因氣道炎癥而出現(xiàn)慢性呼吸道癥狀的個體中運用FeNO檢測確定其對皮質(zhì)類膽固醇治療反應(yīng)的可能性）

對ICS治療反應(yīng)性不太可能對ICS治療反應(yīng)性很有可能2011美國胸科學(xué)會（ATS）FeNO指南*Increasingdefinedas>40%increasefrompreviousstableFeNOlevel.?Chroniccoughand/orwheezeand/orshortnessofbreathfor

>6weeks.?Forexample,rhinosinusitis,bronchiectasis,primaryciliarydyskinesia,anxiety-hyperventilation,cardiacdisease,GERD,orvocalcorddysfunction.

Dweiketal.AmJRespirCritCareMed.2011;184(5):602-615.3,SmithAD,CowanJO,FilsellS,etal.Diagnosingasthma.Compari