新增頸動脈課件

衛(wèi)生部辦公廳文件

衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)（2009）164號衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于印發(fā)《缺血性腦卒中篩查和防控指導規(guī)范（試行）》的通知

各省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生廳局，新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團衛(wèi)生局：

為降低腦卒中的發(fā)病率和死亡率，建立健全全國統(tǒng)一、規(guī)范的腦卒中篩查與防控網(wǎng)絡體系，提高醫(yī)療質(zhì)量，保證醫(yī)療安全，更好地維護患者的健康權(quán)益，我部組織專家研究制定了《缺血性腦卒中篩查和防控指導規(guī)范（試行）》?，F(xiàn)印發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行。

二OO九年十月十三日各省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生廳局，新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團衛(wèi)生局：

為降低腦卒中的發(fā)病率和死亡率，建立健全全國統(tǒng)一、規(guī)范的腦卒中篩查與防控網(wǎng)絡體系，提高醫(yī)療質(zhì)量，保證醫(yī)療安全，更好地維護患者的健康權(quán)益，我部組織專家研究制定了《缺血性腦卒中篩查和防控指導規(guī)范（試行）》。現(xiàn)印發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行。

二OO九年十月十三日缺血性腦卒中篩查和防控指導規(guī)范

（試行）第一部分缺血性腦卒中篩查規(guī)范第二部分缺血性腦卒中的干預原則第三部分頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)及支架技術(shù)規(guī)范第一部分缺血性腦卒中篩查規(guī)范一、缺血性腦卒中篩查一般要求（一）缺血性腦卒中相關(guān)危險因素（二）篩查內(nèi)容（三）篩查流程（一）頸動脈、椎動脈及鎖骨下動脈多普勒超聲檢查。1.目的頸動脈、椎動脈及鎖骨下動脈超聲檢查可對頸部血管病變的部位、范圍、嚴重程度以及顱外動脈血流異常情況作客觀評估。（1）評估頸部血管正常解剖結(jié)構(gòu)和血流動力學信息，血管走行是否正常，管腔有無擴張、狹窄、扭曲和受壓。（2）評估各種原因引起的頸動脈狹窄或閉塞性病變導致的血管結(jié)構(gòu)及血流動力學變化。如有無內(nèi)-中膜增厚或斑塊形成、斑塊穩(wěn)定性評估及動脈狹窄程度的分級。

（3）評估頸動脈狹窄介入治療后支架的位置、擴張程度、殘余狹窄及治療后相關(guān)解剖結(jié)構(gòu)、血流動力學改變等信息。（4）超聲引導下的頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)及術(shù)后動脈解剖結(jié)構(gòu)及血流動力學改變的隨訪評估。（5）評價鎖骨下動脈竊血綜合征。（6）評價頸部血管的先天性發(fā)育不良。5)對實施頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)患者進行術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后評價及隨訪；6)對實施頸部動脈、腦血管病變手術(shù)或介入治療患者進行評價及隨訪；7)對不能接受腦血管造影（DSA）的患者，頸動脈超聲檢查是首選方法；3、禁忌證和局限性

頸動脈超聲檢查通常無禁忌證,但出現(xiàn)以下情況時存在一定的局限性:1)

重癥腦血管病；

2)

不合作患者及不能耐受檢查者；

3)

頸部術(shù)后傷口敷料等影響超聲檢測。4、儀器設(shè)備

彩色多普勒超聲儀。常規(guī)采用5～12MHz線陣探頭。部分患者頸動脈分叉位置高、血管位置較深、體型肥胖或頸部短粗，必要時可用2～5MHz凸陣探頭或5～8MHz小凸陣探頭或2～3.5MHz扇形（相控陣）探頭。術(shù)中超聲采用5～10MHz或更高頻率的線陣探頭。6、檢查技術(shù)及診斷標準

1)

頸動脈超聲檢查步驟：正常頸總動脈、頸內(nèi)動脈、頸外動脈的超聲檢查：①采用灰階顯像方式先以橫切面再以縱切面，右側(cè)自無名動脈分叉處、左側(cè)從主動脈弓起始處開始，連續(xù)觀察頸總動脈（近、中、遠段）、頸內(nèi)外動脈分叉處、頸內(nèi)動脈（近、中、遠段）、頸外動脈主干及分支。②觀察頸總動脈、頸動脈球部、頸內(nèi)動脈近段血管壁的三層結(jié)構(gòu)，包括內(nèi)膜、中膜、外膜，測量內(nèi)－中膜厚度（IMT）。③縱切面分別在頸內(nèi)、外動脈水平上下方1～1.5cm范圍內(nèi)測量頸總動脈遠段（分叉下方）、頸總動脈球部（分叉部）、頸內(nèi)動脈近段（分叉上方）直徑、動脈內(nèi)-中膜厚度（IMT）；觀察有無動脈硬化斑塊。④采用彩色多普勒血流顯像（CDFI）觀察上述動脈血流充盈狀態(tài)。⑤采用脈沖多普勒超聲測量頸總動脈（近段、遠段）、頸動脈球部、頸內(nèi)動脈（近段、遠段）、頸外動脈的峰值、舒張末期血流速度并計算頸內(nèi)動脈與頸總動脈(或狹窄遠端頸內(nèi)動脈)流速比值，分析血流頻譜特征并鑒別頸內(nèi)、外動脈。（表1）2)

椎動脈的超聲檢查步驟①

椎動脈的檢測應包括頸段（V1段）、椎間段（V2段）、枕段（V3段），觀察椎動脈的灰階圖像，測量V1段（特別是開口處）、V2段（C2～C6）血管直徑。②

以CDFI或能量多普勒顯像觀察椎動脈從V1～V3全程血流充盈狀態(tài)及走形。③

以脈沖多普勒超聲檢測V1、V2、V3血流頻譜及測量V1、V2的峰值及舒張末期流速。3)

鎖骨下動脈的超聲檢查步驟①以灰階顯像從無名動脈上行或從頸總動脈下行觀察左、右側(cè)鎖骨下動脈血管結(jié)構(gòu)，測量相關(guān)血管內(nèi)徑。②以CDFI觀察鎖骨下動脈血流充盈情況。③以脈沖多普勒超聲檢測鎖骨下動脈的血流頻譜，測量收縮期峰值及舒張末期血流速度，血管狹窄時要注意鑒別狹窄的位置與椎動脈開口位置的關(guān)系。4)

頸動脈狹窄診斷標準①IMT及斑塊的界定頸動脈內(nèi)-中膜厚度≥1.0mm為內(nèi)膜增厚，局限性內(nèi)-中膜厚度≥1.5mm定義為斑塊。②斑塊的評價——根據(jù)斑塊聲學特征：均質(zhì)回聲斑塊：分低回聲、等回聲及強回聲斑塊；不均質(zhì)回聲斑塊：斑塊內(nèi)部包含強、中、低回聲?！鶕?jù)斑塊形態(tài)學特征：規(guī)則型：如扁平斑塊，基底較寬，表面纖維帽光滑，回聲均勻，形態(tài)規(guī)則；不規(guī)則型：如潰瘍斑塊，表面不光滑，局部血流充盈缺損，形成“火山口”征。目前國際采用的頸動脈狹窄標準是2003美國放射年會超聲會議公布的標準（表2）

表2頸動脈狹窄超聲評價標準

狹窄程度PSV（cm/s）EDV（cm/s）PSVICA/PSVCCA正?；颍?0%＜125＜40＜2.050%～69%≥125,＜230≥40,＜100≥2.0,＜4.070%～99%≥230≥100≥4.0

閉塞無血流信號無血流信號無血流信號美國放射學會專家組二維和多普勒超聲診斷ICA狹窄標準狹窄程度主要參數(shù)次要參數(shù)

PSVICA（cm/s）斑塊評估*PSVICA/PSVCCA

EDVICA（cm/s）正常＜125無＜2.0＜40＜50%＜125＜50％＜2.0＜4050%～69%125～230≥50％2.0～4.040～100≥70%，但不到接近閉塞

＞230≥50％＞4.0＞100接近閉塞高、低或探測不到可見不定不定完全閉塞探測不到可見斑塊，探查不到管腔無無注：*斑塊評估：用二維和彩色多普勒圖像測量直徑狹窄率；

PSVICA

：頸內(nèi)動脈收縮期峰值流速；

EDVICA

：頸內(nèi)動脈舒張末期流速；

PSVICA/PSVCCA

：頸內(nèi)動脈與頸總動脈收縮峰值流速比5）常見頸部動脈狹窄和閉塞性病變

①頸內(nèi)動脈狹窄、閉塞

檢測確定動脈硬化斑塊病變的位置、形態(tài)、大小、回聲特性；采用灰階超聲測量病變血管殘余及原始管徑及面積。測量狹窄近段、狹窄段、狹窄遠段（通常距狹窄段3～4cm處最低血流速度為取值結(jié)果）的峰值、舒張末期血流速度，計算狹窄段/狹窄近段（或遠段）比值。同側(cè)頸外動脈峰值、舒張末期血流速度與管徑的測量。鑒別血栓或斑塊造成的血管閉塞或狹窄。表3椎動脈起始段狹窄評價標準

狹窄程度PSV（cm/s）EDV（cm/s）PSV起始段/PSV椎間隙段正?；颍?0%＜170＜34＜2.550%～69%≥170,＜200≥34,＜60≥2.5,＜4.170%～99%≥200≥60≥4.1

閉塞無血流信號無血流信號無血流信號③鎖骨下動脈狹窄和閉塞

狹窄與竊血程度分類：A:狹窄小于50%局部血流速度稍高于健側(cè)，但頻譜形態(tài)正常。當狹窄率接近50%時，患側(cè)椎動脈收縮期加速度時間相對延長，收縮峰出現(xiàn)小切跡頻譜特征，為隱匿型竊血（Ⅰ級竊血）。B:

狹窄50%～69%狹窄段血流速度高于健側(cè)，頻譜改變。同側(cè)椎動脈表現(xiàn)為收縮期達峰時間延長，伴切跡加深或收縮期逆轉(zhuǎn)的低速血流信號，出現(xiàn)不典型振蕩型血流頻譜，為部分型竊血（Ⅱ級竊血）。健側(cè)椎動脈血流速度相對升高。7、操作注意事項

注意儀器的調(diào)節(jié)，包括聚焦、灰階及彩色多普勒增益、脈沖重復頻率、濾波等。多普勒超聲檢測血流速度時一定要注意聲束與血流之間的角度≤60o，注意重度狹窄與閉塞的鑒別。對于重度狹窄或可疑閉塞的血管病變，可采用能量多普勒超聲檢測微弱血流信號。8、報告基本內(nèi)容和要求

應包括超聲描述、超聲診斷和可能的建議三部分，前兩者為必須內(nèi)容。以頸動脈粥樣硬化為例具體闡述如下：超聲描述：常規(guī)超聲描述：應包括病變的位置、大小、范圍、數(shù)量（如內(nèi)-中膜厚度、斑塊等）、病變程度（有無狹窄；狹窄程度；有無閉塞及側(cè)支循環(huán)情況）及相關(guān)信息。超聲診斷：包括定位、定性、定量（狹窄程度）、診斷結(jié)論。（二）經(jīng)顱多普勒超聲（TCD）常規(guī)篩查

（5）鎖骨下動脈竊血綜合征①雙側(cè)椎動脈流速不對稱，患側(cè)椎動脈流速低于健側(cè)。②雙側(cè)椎動脈血流頻譜不對稱?；紓?cè)椎動脈出現(xiàn)收縮期切跡（隱匿型竊血，Ⅰ級）；患側(cè)椎動脈血流方向部分逆轉(zhuǎn)，血流頻譜呈現(xiàn)雙向“振蕩型”改變（部分型竊血，Ⅱ級）；患側(cè)椎動脈血流方向完全逆轉(zhuǎn)，頻譜呈單向“脈沖型”改變（完全型竊血，Ⅲ級）。③健側(cè)椎動脈血流速度相對升高（代償），基底動脈血流速度與健側(cè)椎動脈流速高低一致。④患側(cè)上肢動脈流速減低，失去周圍動脈血流頻譜特征，呈相對低搏動性血流特征。⑤患側(cè)鎖骨下動脈流速異常升高（狹窄特征）或近段血