中西醫(yī)結(jié)合功能失調(diào)性子宮出血

中西醫(yī)結(jié)合功能失調(diào)性子宮出血第一頁，共五十七頁，2022年，8月28日概述

功能失調(diào)性子宮出血?。ê喎Q功血）是指由于調(diào)節(jié)生殖的神經(jīng)內(nèi)分泌機制,丘腦下—垂體—卵巢軸功能失調(diào)引起的異常子宮出血，除外妊娠、血液病，且經(jīng)檢查全身及內(nèi)外生殖器官無器質(zhì)性病變者。其主要表現(xiàn)為月經(jīng)周期紊亂，經(jīng)量多或淋漓不盡，經(jīng)期延長。功血可分為無排卵型功血和排卵型功血，其中以前者最為多見。第二頁，共五十七頁，2022年，8月28日一、無排卵型功血

無排卵型功血是功血中最常見的一種類型，多見于青春期和更年期婦女。青春期患者常因排卵機制未完善，出現(xiàn)排卵障礙，而更年期婦女則因卵巢功能衰退而無排卵。第三頁，共五十七頁，2022年，8月28日·無排卵型功血·

中醫(yī)病因病機本病的發(fā)病機理主要是沖任損傷，不能約制經(jīng)血，故經(jīng)血從胞宮非時妄行。常見病因有腎虛、脾虛、血熱、血瘀等。第四頁，共五十七頁，2022年，8月28日·無排卵型功血·

中醫(yī)病因病機血熱熱傷沖任，迫血妄行虛熱：素體陰虛，或久病、失血以致陰傷。實熱：素體陽盛，肝火易動；或素性抑郁，郁久化火；或感受熱邪；或過服辛辣助陽之品，釀成實火。腎虛先天不足，腎氣稚弱，天癸初至，沖任未盛，或因更年期腎氣漸虛，因故重虛?；蛞虿划?dāng)之手術(shù)，損傷胞宮沖任以致腎虛。第五頁，共五十七頁，2022年，8月28日

中醫(yī)病因病機脾虛憂思過度，飲食勞倦，損傷脾氣，血瘀七情所傷，沖任郁滯；或經(jīng)期、產(chǎn)后余血未盡又感于寒、熱，以致成瘀。綜上所述，崩漏雖有血熱、腎虛、脾虛、血瘀等不同病變，但由于損血耗氣，日久均可轉(zhuǎn)化為氣血俱虛或氣陰兩虛，或陰陽俱虛?！o排卵型功血·第六頁，共五十七頁，2022年，8月28日·無排卵型功血·

西醫(yī)病因及發(fā)病機制

精神緊張劇烈運動生活條件改變氣候改變飲食影響全身性疾病大腦皮層中樞神經(jīng)系統(tǒng)干擾下丘腦

︱垂體

︱卵巢軸卵巢功能失調(diào)子宮內(nèi)膜周期性變化受干擾只分泌雌激素，無孕激素分泌子宮內(nèi)膜不斷增生，無分泌期改變雌激素水平波動子宮內(nèi)膜剝脫出血雌激素水平低下子宮內(nèi)膜無法修復(fù)，出血不斷營養(yǎng)不良貧血代謝紊亂影響激素的合成、轉(zhuǎn)運影響對靶器官的效應(yīng)月經(jīng)失調(diào)第七頁，共五十七頁，2022年，8月28日·無排卵型功血·

西醫(yī)病理無排卵性功血主要發(fā)生于青春期和圍絕經(jīng)期婦女，但兩者的發(fā)病機制不完全相同。青春期，下丘腦和垂體的調(diào)節(jié)功能未臻成熟，它們與卵巢間尚未建立穩(wěn)定的周期性調(diào)節(jié)，尤其對雌激素的正反饋作用存在缺陷，此時期垂體分泌FSH呈持續(xù)低水平，LH無高峰形成。因此，雖有成批的卵泡生長，卻無排卵，卵泡發(fā)育到一定程度即發(fā)生退行性變，形成閉鎖卵泡。圍絕經(jīng)期婦女，由于卵巢功能衰退，卵泡幾已耗盡，尤其剩余卵泡對垂體促性腺激素的反應(yīng)性低下，雌激素分泌量銳減，對垂體的負反饋變?nèi)?，于是促性腺激素水平升高，但不能形成排卵前高峰，終至發(fā)生無排卵性功血。第八頁，共五十七頁，2022年，8月28日·無排卵型功血·

病理——子宮內(nèi)膜的病理變化

根據(jù)血內(nèi)雌激素濃度的高低和作用時間的長短，以及子宮內(nèi)膜對雌激素反應(yīng)的敏感性。子官內(nèi)膜可表現(xiàn)出不同程度的增生性變化，少數(shù)呈萎縮性改變。子宮內(nèi)膜增長過長簡單型增生過長即腺囊型增生過長。復(fù)雜型增生過長即腺瘤型增生過長。不典型增生過長即癌前期病變，10%～15%可轉(zhuǎn)化為子宮內(nèi)膜癌。。此類改變已不屬于功血的范疇。增生期子宮內(nèi)膜萎縮型子宮內(nèi)膜第九頁，共五十七頁，2022年，8月28日

簡單型增生過長：

子宮內(nèi)膜局部或全部增厚，或呈息肉樣增生。鏡下特點是腺體數(shù)目增多，腺腔囊性擴大，大小不一，猶如瑞士干酪樣外觀，故又稱瑞士干酪樣增生過長。第十頁，共五十七頁，2022年，8月28日

復(fù)雜型增生過長

腺體增生擁擠且結(jié)構(gòu)復(fù)雜。子宮內(nèi)膜腺體高度增生，呈出芽狀生長，形成子腺體或突向腺腔，腺體數(shù)目明顯增多，出現(xiàn)背靠背，致使間質(zhì)明顯減少。腺上皮呈復(fù)層或假復(fù)層排列，細胞核大、深染，有核分裂，但無不典型性改變。第十一頁，共五十七頁，2022年，8月28日

腺體數(shù)目增多，腺上皮出現(xiàn)異型性改變，形狀及上皮細胞排列均不規(guī)則，染色深淺不一，表現(xiàn)為腺上皮細胞增生，層次增多，排列紊亂，細胞核大深染有異型性。核分裂象增多。有時與早期癌極不易別。不典型增生過長第十二頁，共五十七頁，2022年，8月28日·無排卵型功血·

臨床表現(xiàn)

一、癥狀：臨床上最常見的癥狀是子宮不規(guī)則出血。特點：月經(jīng)周期紊亂，經(jīng)期長短不一，經(jīng)量或多或少，甚則大量出血者可致貧血，甚或休克。二、體征：出血期無下腹疼痛或其他不適，出血多或時間長者常伴貧血。三、婦檢：婦科檢查子宮大小在正常范圍，出血時子宮較軟。第十三頁，共五十七頁，2022年，8月28日·無排卵型功血·

實驗室和其他檢查——診斷性刮宮刮宮目的：為排除子宮內(nèi)膜病變和達到止血目的，必須進行全面刮宮，搔刮整個宮腔。刮宮時間：為了確定排卵或黃體功能，應(yīng)在經(jīng)前期或月經(jīng)來潮6小時內(nèi)刮宮；不規(guī)則流血者可隨時進行刮宮。刮宮后病理：子宮內(nèi)膜病理檢查可見增生期變化或增生過長，無分泌期出現(xiàn)。第十四頁，共五十七頁，2022年，8月28日診斷性刮宮手術(shù)示范第十五頁，共五十七頁，2022年，8月28日·無排卵型功血·

實驗室和其他檢查——宮腔鏡宮腔鏡下可見子宮內(nèi)膜增厚，也可不增厚，表面平滑無組織突起，但有充血。在宮腔鏡直視下選擇病變區(qū)進行活檢，較盲取內(nèi)膜的診斷價值高，尤其可提高早期宮腔病變?nèi)缱訉m內(nèi)膜息肉、子宮粘膜下肌瘤、子宮內(nèi)膜癌的診斷率。第十六頁，共五十七頁，2022年，8月28日宮腔鏡下所見第十七頁，共五十七頁，2022年，8月28日·無排卵型功血·

實驗室和其他檢查——基礎(chǔ)體溫測定

基礎(chǔ)體溫測定是測定排卵的簡易可行方法。基礎(chǔ)體溫呈單相型，提示無排卵。第十八頁，共五十七頁，2022年，8月28日·無排卵型功血·

實驗室和其他檢查宮頸粘液結(jié)晶檢查經(jīng)前出現(xiàn)羊齒植物葉狀結(jié)晶提示無排卵。陰道脫落細胞涂片檢查涂片一般表現(xiàn)為中、高度雌激素影響。激素測定為確定有無排卵，可測定血清孕酮或尿孕二醇。第十九頁，共五十七頁，2022年，8月28日·無排卵型功血·

診斷與鑒別診斷--診斷

主要依據(jù)病史、體格檢查、排卵測定及其他輔助檢查。詳細詢問病史:了解異常子宮出血的幾種類型：１．月經(jīng)過多周期規(guī)則，但經(jīng)量過多（>80ml）或經(jīng)期延長（>7日）；２．月經(jīng)頻發(fā)周期規(guī)則，但短于21日；３．子宮不規(guī)則出血周期不規(guī)則，經(jīng)期長而經(jīng)量不太多；４．子宮不規(guī)則過多出血周期不規(guī)則，血量過多。第二十頁，共五十七頁，2022年，8月28日·無排卵型功血·

鑒別診斷（一）全身性疾病如血液病、肝損害、甲狀腺功能亢進或低下等。（二）異常妊娠或妊娠并發(fā)癥如流產(chǎn)、宮外孕、葡萄胎、子宮復(fù)舊不良、胎盤殘留、胎盤息肉等。（三）生殖道感染如急性或慢性子宮內(nèi)膜炎、子宮肌炎等。（四）生殖道腫瘤如子宮內(nèi)膜癌、宮頸癌、絨毛膜癌、子宮肌瘤、卵巢腫瘤等。（五）性激素類藥物使用不當(dāng)。第二十一頁，共五十七頁，2022年，8月28日·無排卵型功血·

鑒別診斷

妊娠試驗子宮情況腹痛情況刮宮情況功血陰性正常隱痛或無增生期內(nèi)膜異位妊娠陽性子宮及附件區(qū)包塊觸痛明顯隱痛或劇痛蛻膜葡萄胎或絨癌陽性子宮異常增大，質(zhì)軟隱痛水泡樣組織生殖器腫瘤陰性子宮或有增大，或有附件包塊隱痛或有內(nèi)膜惡性變生殖器炎癥陰性子宮正常，觸痛并伴附件區(qū)觸痛隱痛或劇痛內(nèi)膜炎第二十二頁，共五十七頁，2022年，8月28日·無排卵型功血·

中醫(yī)治療---辨證論治

辨證要點論治原則：“急則治其標(biāo)，緩則治其本”，掌握塞流、澄源、復(fù)舊三法。第二十三頁，共五十七頁，2022年，8月28日

中醫(yī)分證論治腎虛：腎陰虛：滋腎益精，止血調(diào)經(jīng)——左歸丸合二至丸腎陽虛：溫腎固沖，止血調(diào)經(jīng)——右歸丸血熱：實熱：清熱涼血，止血調(diào)經(jīng)——清熱固經(jīng)湯加沙參。虛熱：滋陰清熱，止血調(diào)經(jīng)——保陰煎脾虛：補氣攝血，養(yǎng)血調(diào)經(jīng)——固本止崩湯血瘀：活血化瘀，止血調(diào)經(jīng)——四物湯合失笑散，·無排卵型功血·第二十四頁，共五十七頁，2022年，8月28日·無排卵型功血·

中醫(yī)其他療法——針灸療法

體針耳針穴位注射第二十五頁，共五十七頁，2022年，8月28日·無排卵型功血·

西醫(yī)治療一般治療藥物治療

1、止血

2、調(diào)整周期

3、促排卵第二十六頁，共五十七頁，2022年，8月28日·無排卵型功血·

西醫(yī)治療--止血：

雌激素：適用于青春期功血患者，促使子宮內(nèi)膜修復(fù)。更年期患者慎用。己烯雌酚1~2mg口服，每日2~3次，止血2~3天后減量，每3天減1次，減藥量不超過原用量的1/3，至每日1mg維持，用藥總共20~23天停藥，停藥3~7天后，可出現(xiàn)撤退性出血。服藥過程中，會出現(xiàn)惡心嘔吐，可予VitB620mg口服治療。第二十七頁，共五十七頁，2022年，8月28日·無排卵型功血·

西醫(yī)治療--止血：孕激素：適用于體內(nèi)有一定水平的雌激素濃度，若雌激素水平過于低下者無效。孕激素能使增生期或增生過長的子宮內(nèi)膜轉(zhuǎn)變?yōu)榉置谄冢Ｋ幒?-5天子宮內(nèi)膜脫落，出現(xiàn)撤退性出血，這種情況稱“藥物性刮宮”。常駐用藥物為炔諾酮（婦康片）、甲地孕酮（婦寧片）、甲羥孕酮（安宮黃體酮）。第二十八頁，共五十七頁，2022年，8月28日·無排卵型功血·

西醫(yī)治療--止血：三合激素：多用于更年期婦女。三合激素注射劑每支含苯甲酸雌二醇2mg，黃體酮12.5mg，丙酸睪丸酮25mg，每次肌注1支，4-6小時內(nèi)出血會明顯減少，或于6~8小時重復(fù)注射一次。其他止血藥：如：止血敏、安絡(luò)血、止血芳酸、止血環(huán)酸等，可減少失血量，但不能完全賴以止血。第二十九頁，共五十七頁，2022年，8月28日·無排卵型功血·

西醫(yī)治療--控制周期：

雌、孕激素序貫法：即人工周期，為模擬自然月經(jīng)周期中卵巢的內(nèi)分泌變化，將雌、孕激素序貫應(yīng)用，使子宮內(nèi)膜發(fā)生相應(yīng)變化，引起周期性脫落。適用于青春期功血患者。己烯雌酚1mg（或炔雌醇0.05mg），于出血第5日起口服，每晚1次，連服20日，至第11日開始，每日加服安宮黃體酮6-10mg（或肌注黃體酮10mg），兩藥同時用完。停藥3-7天出血，于出血第5天重復(fù)用藥，連用3個周期。第三十頁，共五十七頁，2022年，8月28日·無排卵型功血·

西醫(yī)治療--控制周期：

雌、孕激素合并法：適用于育齡期及更年期功血患者。己烯雌酚0.5mg，及安宮黃體酮4mg，于出血第5日起兩藥并服，每晚1次，連服20天，撤藥后出血，出血量較少。第三十一頁，共五十七頁，2022年，8月28日西醫(yī)治療--控制周期：孕、雄激素合并法：常用于更年期功血患者。黃體酮10mg及丙酸睪丸酮10-25mg，每日肌注1次，共用5天。復(fù)方避孕藥的使用：如避孕Ⅰ號、避孕Ⅱ號?！o排卵型功血·第三十二頁，共五十七頁，2022年，8月28日·無排卵型功血·

西醫(yī)治療--促進排卵：

適用于育齡期功血患者及部份青春期功血患者，更年期患者應(yīng)誘導(dǎo)收經(jīng)而無需促排卵。氯菧酚胺（CC）：適用于體內(nèi)有一定水平雌激素的患者。于月經(jīng)第5天開始服用，每晚服50mg，連用5日。B超監(jiān)測排卵情況。若排卵失敗，可重復(fù)用藥，并增至100-150mg。一般用三個周期停藥，不宜長期用藥。雌激素：適用于雌激素水平低下者，用小劑量雌激素周期療法。第三十三頁，共五十七頁，2022年，8月28日·無排卵型功血·

西醫(yī)治療--促進排卵：

人絨毛膜促性腺激素（HCG）：適用于體內(nèi)FSH有一定水平，雌激素中等水平的患者。B超監(jiān)測排卵情況，在卵泡發(fā)育接近成熟時，可用5000-10000IU肌注以促進排卵。人絕經(jīng)期促性腺激素（HMG）：經(jīng)血干凈后每日肌注HMG1-2支，直至卵泡發(fā)育成熟，停用HMG，加用HCG5000IU-10000IU，每日肌注1次，共用2~3日，以提高排卵率。注意卵泡監(jiān)測，防止卵巢過激綜合征。第三十四頁，共五十七頁，2022年，8月28日·無排卵型功血·

西醫(yī)治療—手術(shù)治療：刮宮術(shù)：最常用，既能明確診斷，又能迅速止血。更年期出血患者激素治療前宜常規(guī)刮宮。子宮切除術(shù)：很少用以治療功血，適用于患者年齡超過40歲，病理診斷為子宮內(nèi)膜復(fù)雜型增生過長或不典型增生時。熱球子宮內(nèi)膜去除術(shù)：僅用于年齡超過40歲的頑固性功血，或?qū)κ┬凶訉m切除術(shù)有禁忌證者。第三十五頁，共五十七頁，2022年，8月28日二、排卵型功血排卵性月經(jīng)失調(diào)較無排卵性功能性子宮出血少見，多發(fā)生于生育年齡婦女?；颊唠m有排卵功能，但黃體功能異常。常見有兩種類型：黃體功能不足和子宮內(nèi)膜不規(guī)則脫落。第三十六頁，共五十七頁，2022年，8月28日·排卵型功血·

中醫(yī)病因病機黃體功能不足的發(fā)病機理，主要是沖任不固，經(jīng)血失于制約，月經(jīng)提前而致。常見的分型有氣虛和血熱。子宮內(nèi)膜不規(guī)則脫落的病因病機，主要是氣虛、虛熱和血瘀。氣能攝血，氣虛則統(tǒng)攝無權(quán)，沖任不固；血熱則流行散溢，以致血海不寧；瘀阻沖任，血不歸經(jīng)，均可使經(jīng)期淋漓不盡。第三十七頁，共五十七頁，2022年，8月28日·排卵型功血·

西醫(yī)病因病理

下丘腦—垂體—卵巢軸功能紊亂FSH相對不足LH相對不足LH持續(xù)分泌黃體功不健黃體萎縮不全子宮內(nèi)膜提前剝脫子宮內(nèi)膜不規(guī)則脫落月經(jīng)提前經(jīng)期延長第三十八頁，共五十七頁，2022年，8月28日·排卵型功血·

臨床表現(xiàn)

黃體功能不足：一般表現(xiàn)為月經(jīng)周期縮短，因此月經(jīng)頻發(fā)。子宮內(nèi)膜不規(guī)則脫落：表現(xiàn)為月經(jīng)間隔時間正常，但經(jīng)期延長，長達9～10日，且出血量多。長期月經(jīng)不調(diào)可致不孕。黃體功能不足者易流產(chǎn)。第三十九頁，共五十七頁，2022年，8月28日·排卵型功血·

診斷要點

病史：月經(jīng)史：初潮年齡、未次月經(jīng)時間、上次月經(jīng)時間、經(jīng)量、經(jīng)色、持續(xù)時間等。孕產(chǎn)史：孕產(chǎn)次數(shù)、分娩情況、節(jié)育措施。既往病史：注意有無血液病史，遺傳病史，心、肝、腎臟等疾病。藥物治療史：了解曾接受過的治療情況；了解有無服用避孕藥史。第四十頁，共五十七頁，2022年，8月28日·排卵型功血·

診斷要點

體征：婦檢或B超檢查確定生殖器官無器質(zhì)性改變。輔助檢查：BBT：雙相型。黃體功能不健者，體溫上升緩慢，或呈“階梯狀”。子宮內(nèi)膜不規(guī)則脫落者，體溫下降緩慢。宮頸粘液結(jié)晶檢查：橢圓體。陰道脫落細胞檢查：有孕激素影響，陰道細胞多為中層或角化前細胞。第四十一頁，共五十七頁，2022年，8月28日第四十二頁，共五十七頁，2022年，8月28日·排卵型功血·

診斷要點

輔助檢查：診斷性刮宮：黃體功能不健者，月經(jīng)來潮前1-2天，或經(jīng)來6小時內(nèi)診刮，刮出內(nèi)膜送檢提示為分泌期或分泌早期內(nèi)膜，分泌不良。子宮內(nèi)膜不規(guī)則脫落者，月經(jīng)第5天診刮，刮出內(nèi)膜送檢提示仍可見分泌期改變。激素測定：注意測定FSH、LH、P的水平。第四十三頁，共五十七頁，2022年，8月28日·排卵型功血·

中醫(yī)辨證論治黃體功能不足1．辨證要點：黃體功能不足相當(dāng)于中醫(yī)學(xué)的月經(jīng)先期。其辨證，著重于周期的提前及經(jīng)量、經(jīng)色、經(jīng)質(zhì)的情況，結(jié)合形、氣、舌、脈綜合分析。2．論治原則：本病的治療原則，應(yīng)按其疾病的屬性，或補或瀉，或養(yǎng)或清。第四十四頁，共五十七頁，2022年，8月28日·排卵型功血·

中醫(yī)辨證論治黃體功能不足分證論治氣虛：補氣攝血調(diào)經(jīng)——補中益氣湯。血熱：陰虛血熱：養(yǎng)陰清熱，涼血調(diào)經(jīng)——兩地湯。陽盛血熱：清熱降火，涼血調(diào)經(jīng)——清經(jīng)散。肝郁化熱：清肝解郁，涼血調(diào)經(jīng)——丹梔逍遙散。黃體功能不足其他中醫(yī)療法針灸：體針、耳針。第四十五頁，共五十七頁，2022年，8月28日·排卵型功血·

西醫(yī)治療排卵型月經(jīng)過多：雌激素水平偏高，可用睪丸酮對抗雌激素。子宮內(nèi)膜不規(guī)則脫落：替代療法：經(jīng)前8~12天起肌注黃體酮10~20mg，或口服安宮黃體酮8~12mg，每日1次，共用5天。絨毛膜促性腺激素：于基礎(chǔ)體溫上升后第3天起注射HCG1000~2000IU，每日1次或隔日1次，共用5~6次，以刺激及維持黃體功能。第四十六頁，共五十七頁，2022年，8月28日·排卵型功血·

西醫(yī)治療

孕激素：經(jīng)前8~12天起肌注黃體酮10~20mg，或口服安宮黃體酮8~12mg，每日1次，共用5天。絨毛膜促性腺激素：于基礎(chǔ)體溫上升后第3天起注射HCG1000~2000IU，每日1次或隔日1次，共用5~6次，以刺激及給持黃體功能。雌、孕激素序貫療法：同前。第四十七頁，共五十七頁，2022年，8月28日

西醫(yī)治療排卵期出血：月經(jīng)第10天起給炔雌醇0.005~0.01mg，每日1次，連服10天。第四十八頁，共五十七頁，2022年，8月28日正常月經(jīng)的表現(xiàn)周期：21-35天，平均28天;經(jīng)期：3-7天經(jīng)量：30-50ml，>80ml為量多經(jīng)色：色暗紅，有少量膜狀組織第四十九頁，共五十七頁，2022年，8月28日月經(jīng)病的幾種中醫(yī)診斷從月經(jīng)的周期、經(jīng)期、經(jīng)量來分析周期異常：月經(jīng)先期、月經(jīng)后期、閉經(jīng)經(jīng)量異常：月經(jīng)過多、月經(jīng)過少經(jīng)期異常：經(jīng)期延長周期、經(jīng)期均異常：崩漏第五十頁，共五十七頁，2022年，8月28日中醫(yī)月經(jīng)病的比較周期經(jīng)期經(jīng)量月經(jīng)先期14天<周期<21天正常正常月經(jīng)后期35天<周期<6個月正常正常閉經(jīng)