2012支氣管哮喘指南解讀ys資料

哮喘簡(jiǎn)介哮喘的定義(GINA2011)由多種細(xì)胞（如嗜酸粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、氣道上皮細(xì)胞等）和細(xì)胞組分(cellularelements)參與的氣道慢性炎癥性疾患慢性炎癥導(dǎo)致氣道高反應(yīng)性，并引起反復(fù)發(fā)作性的喘息、氣急、胸悶或咳嗽等癥狀，常在夜間和（或）清晨發(fā)作、加劇通常出現(xiàn)廣泛多變的可逆性氣流受限，多數(shù)患者可自行緩解或經(jīng)治療緩解GINApocketguideupdated2010.氣道慢性炎癥,氣道高反應(yīng)性

和可逆性氣流受限的關(guān)系炎癥危險(xiǎn)因素(哮喘的發(fā)生)氣道高反應(yīng)性危險(xiǎn)因素(哮喘的發(fā)作)癥狀可逆性氣流受限環(huán)境因素使易感的個(gè)體發(fā)生哮喘，或誘發(fā)癥狀，或使癥狀加重/持續(xù)宿主因素使個(gè)體易于或免于發(fā)生哮喘的因素GINApocketguideupdated2010.氣道慢性炎癥的不同階段早期炎癥接觸過敏原后肥大細(xì)胞即刻釋放事先合成的炎性介質(zhì)(如組胺)，立即引起支氣管收縮晚期炎癥發(fā)生與接觸過敏原后數(shù)小時(shí)，并持續(xù)一段時(shí)間其它炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，釋放新近合成的炎性介質(zhì)氣道重塑持續(xù)性慢性炎癥導(dǎo)致結(jié)構(gòu)改變，引起相對(duì)不可逆的氣道狹窄晚期炎癥（遲發(fā)相變態(tài)反應(yīng)）氣道重塑

早期炎癥（速發(fā)相變態(tài)反應(yīng)）時(shí)間GINApocketguideupdated2010.1.反復(fù)發(fā)作性喘息、呼吸困難、胸悶或咳嗽，多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理化學(xué)剌激、病毒感染、運(yùn)動(dòng)等有關(guān)

2.可聞及哮鳴音

3.上述癥狀可經(jīng)治療緩解或自行緩解

4.除外其他疾病所引起的喘息、胸悶和咳嗽

5.癥狀不典型者(如無明顯喘息和體征)至少應(yīng)有下列三項(xiàng)中的一項(xiàng)陽性∶（1）支氣管激發(fā)試驗(yàn)或運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽性；（2）支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽性；（3）呼氣流量峰值（PEF）日內(nèi)變異率或晝夜波動(dòng)率≥20％符合1～4條或4、5條者，可診斷診斷標(biāo)準(zhǔn)LevelsofAsthmaControl

(Assesspatientimpairment)

CharacteristicControlled(Allofthefollowing)Partlycontrolled

(Anypresentinanyweek)UncontrolledDaytime

symptomsTwiceorlessperweekMorethan

twiceperweek3ormorefeaturesofpartlycontrolledasthmapresentinanyweekLimitationsofactivitiesNoneAnyNocturnalsymptoms/awakeningNoneAnyNeedforrescue/“reliever”treatmentTwiceorlessperweekMorethan

twiceperweekLungfunction

(PEForFEV1)Normal<80%predictedorpersonalbest(ifknown)onanydayAssessmentofFutureRisk(riskofexacerbations,instability,rapiddeclineinlungfunction,sideeffects)?GlobalInitiativeforAsthma非急性發(fā)作期哮喘控制水平分級(jí)（滿足以下所有情況）（任何1周出現(xiàn)以下

1項(xiàng)表現(xiàn)）

白天癥狀 無（≤2次/周） 每周>2次 任何1周出現(xiàn)部分控制的表現(xiàn)≥3項(xiàng)活動(dòng)受限 無 任何1次 夜間癥狀/憋醒 無 任何1次 需要急救/緩解藥物治療無（≤2次/周） 每周>2次 肺功能（PEF或FEV1）正常 <80%預(yù)計(jì)值 急性發(fā)作 無 每年≥1次 任何1周有1次臨床特征

控制部分控制未控制GINApocketguideupdated2010.以“哮喘控制”為核心對(duì)哮喘進(jìn)行管理治療并達(dá)到哮喘控制評(píng)估哮喘控制水平監(jiān)測(cè)并維持哮喘控制eNO不同指標(biāo)對(duì)治療的反應(yīng)性具有較大差異AHR:氣道高反應(yīng)性;FEV1:第1秒用力呼氣容積;ICS:吸入性糖皮質(zhì)激素;PEF:呼氣峰流速AHR是一個(gè)炎癥指標(biāo)

AHR緩解藥物的使用清晨PEF下降FEV1下降開始治療(月)%降低24618夜間癥狀短期達(dá)到哮喘控制長(zhǎng)期維持哮喘控制WoolcockClinExpAllergyRev2001;GINA2009NO炎癥指標(biāo)安慰劑

ICS但“沉默的炎癥”仍在進(jìn)展氣道高反應(yīng)性4210.50.250.125-651219研究天數(shù)PC20

幾何均數(shù)[mg/ml]第一周末第二周末炎癥輕炎癥重deKluijveretal.AJRCCM2002小結(jié)使用復(fù)合指標(biāo)才能真實(shí)體現(xiàn)哮喘控制水平不同指標(biāo)對(duì)治療的反應(yīng)性不同使用單個(gè)指標(biāo)會(huì)高估哮喘控制水平?jīng)]有急性加重的患者哮喘控制水平也可能不佳哮喘氣道炎癥、重塑隨病情而加重基底膜增厚大量炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)eNO評(píng)估炎癥水平…“理想的哮喘控制，不僅是對(duì)哮喘臨床表現(xiàn)的控制，同時(shí)也是對(duì)哮喘炎癥和病理生理特征的控制。證據(jù)顯示，通過控制藥物治療降低炎癥水平，可以達(dá)到良好的臨床控制并降低急性加重風(fēng)險(xiǎn)”…——GINA2011達(dá)到并維持哮喘治療目標(biāo)需要充分的抗炎治療AdoptedfromGINA2010.update.選擇合適的藥物ICS+LABA選擇正確的治療策略問題：如何驅(qū)動(dòng)哮喘治療以達(dá)到哮喘控制？醫(yī)生充分抗炎哮喘控制評(píng)估，治療并監(jiān)測(cè)哮喘

－治療哮喘:推薦階梯式治療方案控制部分控制未控制急性加重控制水平維持治療并明確最低治療級(jí)別考慮升級(jí)治療，以達(dá)到控制升級(jí)治療直至達(dá)到控制按急性加重治療治療措施降級(jí)升級(jí)治療級(jí)別降級(jí)升級(jí)第1級(jí)第2級(jí)第3級(jí)第4級(jí)第5級(jí)評(píng)估，治療并監(jiān)測(cè)哮喘

－治療哮喘:推薦階梯式治療方案(續(xù))治療級(jí)別12345哮喘教育環(huán)境因素控制按需使用速效β2激動(dòng)劑按需使用速效β2激動(dòng)劑控制治療方案選擇1種選擇1種增加1種或1種以上增加1種或1種以上低劑量ICS低劑量ICS＋長(zhǎng)效β2激動(dòng)劑中高劑量ICS＋長(zhǎng)效β2激動(dòng)劑口服糖皮質(zhì)激素（最低劑量）白三烯調(diào)節(jié)劑中高劑量ICS白三烯調(diào)節(jié)劑抗IgE治療低劑量ICS＋白三烯調(diào)節(jié)劑緩釋茶堿低劑量ICS＋緩釋茶堿初始治療：對(duì)于大多數(shù)未經(jīng)治療的哮喘患者，從第2級(jí)開始治療；如癥狀明顯，屬哮喘未控制，從第3級(jí)開始治療天Cockroft,Lancet198315

FEV1%預(yù)計(jì)值100101過敏原激發(fā)1510癥狀PC20(mg/ml)癥狀快速改善潛在的炎癥需要更長(zhǎng)的時(shí)間的治療方能緩解即使癥狀已得到改善，

仍需長(zhǎng)期維持抗炎治療以改善氣道高反應(yīng)性定期監(jiān)測(cè)和隨訪達(dá)到哮喘控制后，必須持續(xù)監(jiān)測(cè)，以維持哮喘控制，并確立治療的最低級(jí)別和最小劑量，以便最大限度降低費(fèi)用，提高治療依從性。當(dāng)哮喘癥狀加重則應(yīng)升級(jí)治療。首次訪視2周---4周二次訪視1月---3月再次訪視使用ACT問卷（eNO）評(píng)估哮喘控制水平急性加重后必須在2周－1月內(nèi)隨訪1次隨訪時(shí)間GINARevised2006每4周1次肺活量測(cè)試儀峰流速儀問卷－ACT操作不便普及率低普及率低需要解釋具體用法使用簡(jiǎn)便極易普及隨訪時(shí)監(jiān)測(cè)（建議時(shí)間）首診后1－3月；隨后每3月1次；急性加重后2－4周內(nèi)復(fù)診每天早晚各一次ACT評(píng)分4周1次

監(jiān)測(cè)哮喘控制水平簡(jiǎn)易有效eNO客觀指標(biāo)治療哮喘的藥物可以分為控制藥物和緩解藥物。（1）控制藥物是指需要長(zhǎng)期每天使用的藥物。這些藥物主要通過抗炎作用使哮喘維持臨床控制，其中包括：吸入糖皮質(zhì)激素（簡(jiǎn)稱激素）、全身用激素白三烯調(diào)節(jié)劑長(zhǎng)效β2-受體激動(dòng)劑（LAB