中國(guó)急性腦出血診治指南

中國(guó)急性腦出血診治指南2012腦出血急診診斷及病因評(píng)估包括:院前處理、急診室診斷及處理、急性期診斷與治療。一、院前處理推薦意見(jiàn)：對(duì)突然出現(xiàn)癥狀疑似腦卒中的患者，應(yīng)進(jìn)行簡(jiǎn)要評(píng)估和急救處理，并盡快送往就近有條件的醫(yī)院(Ⅰ級(jí)推薦)。腦出血急診診斷及病因評(píng)估二、急診室診斷及處理推薦意見(jiàn)：疑似卒中患者應(yīng)盡快行頭顱CT檢查，區(qū)別出血和缺血(I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù))。必要時(shí)MRI檢查(Ⅰ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù))；建議對(duì)疑似卒中患者進(jìn)行快速診斷，盡快收入神經(jīng)?？撇》炕蛏窠?jīng)監(jiān)護(hù)病房(NICU)(Ⅰ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù))。腦出血急診診斷及病因評(píng)估三、急性期診斷與治療推薦意見(jiàn)：腦出血后數(shù)小時(shí)內(nèi)常有繼續(xù)出血和進(jìn)行性加重的神經(jīng)功能缺損，死亡率和患病率較高，應(yīng)及時(shí)明確診斷(Ⅰ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù))；盡早對(duì)腦出血患者進(jìn)行全面評(píng)估，包括病史、一般檢查和神經(jīng)系統(tǒng)檢查、影像及實(shí)驗(yàn)室相關(guān)檢查(Ⅰ級(jí)推薦，D級(jí)證據(jù))。其中，影像檢查推薦意見(jiàn)：CT或MRI都是初步影像檢查的首選(Ⅰ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù))腦出血急診診斷及病因評(píng)估三、急性期診斷推薦意見(jiàn)：CTA和增強(qiáng)CT有助于確定具有血腫擴(kuò)大風(fēng)險(xiǎn)的高危患者(Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))；如臨床或影像學(xué)懷疑存在血管畸形或腫瘤等潛在的結(jié)構(gòu)異常，CTA，CTV，增強(qiáng)CT，增強(qiáng)MRI，MRA，MRV可有助于進(jìn)一步評(píng)估(Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))；所有腦出血患者應(yīng)行心電圖檢查(Ⅰ級(jí)推薦)；建議用Glasgow昏迷量表或NIHSS量表評(píng)估病情嚴(yán)重程度(Ⅲ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù))；建議參照上述診斷流程診斷(Ⅲ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù))。腦出血急診診斷及病因評(píng)估出血量的估算：根據(jù)CT影像估算出血量，臨床可采用多田公式，方法如下：出血量﹦0.5×最大面積長(zhǎng)軸（cm)×最大面積短軸（cm)×層面數(shù)（cm）腦出血急診診斷及病因評(píng)估急性腦出血治療推薦意見(jiàn)

顱高壓推薦意見(jiàn)：如抬高床頭、鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜(Ⅰ級(jí)推薦，D級(jí)證據(jù))；可使用甘露醇靜脈滴注(Ⅰ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù))；必要時(shí)也可用甘油果糖或呋塞米或大劑量白蛋白，但不建議長(zhǎng)期使用(Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))；短暫的過(guò)度通氣可間斷應(yīng)用于顱高壓危象(Ⅰ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))；對(duì)伴有意識(shí)水平下降的腦積水患者可行腦室引流(Ⅰ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))；不推薦常規(guī)使用高滲鹽水降顱壓，僅限于臨床試驗(yàn)或甘露醇無(wú)效的顱高壓危象(Ⅲ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù))。急性腦出血治療推薦意見(jiàn)血壓控制推薦意見(jiàn)：急性期收縮壓>180mmHg或舒張壓>100mmHg應(yīng)予以降壓，可靜脈使用短效藥物(Ⅲ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)),每隔5~15分鐘進(jìn)行一次血壓監(jiān)測(cè)(III級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù))。目標(biāo)血壓宜在160/90mmHg(Ⅲ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù))；將急性腦出血患者的收縮壓從150mmHg-200mmHg快速降至140mmHg很可能是安全的(Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))。急性腦出血治療推薦意見(jiàn)血糖推薦意見(jiàn)：監(jiān)測(cè)血糖，控制血糖在正常范圍(Ⅲ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù))。止血治療推薦意見(jiàn)：重組人活性凝血因子VⅡ（rFVⅡa)可以限制血腫體積擴(kuò)大，但可能增加血栓栓塞的風(fēng)險(xiǎn)，臨床效果尚不清楚，不推薦廣泛無(wú)選擇性使用(Ⅰ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù))。神經(jīng)保護(hù)劑推薦意見(jiàn)：神經(jīng)保護(hù)劑的療效與安全性尚需開(kāi)展更多高質(zhì)量臨床試驗(yàn)證實(shí)(Ⅰ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù))。急性腦出血治療推薦意見(jiàn)癲癇推薦意見(jiàn)：有臨床發(fā)作的癇樣發(fā)作需要抗癲癇治療(Ⅰ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù))；如精神狀態(tài)的改變與腦損傷不成比例，有行24小時(shí)腦電監(jiān)測(cè)的指征(Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))；精神狀態(tài)的改變伴腦電圖癲癇波的患者，應(yīng)給予抗癲癇治療(Ⅲ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù))；不推薦預(yù)防性抗癲癇治療(Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))；卒中后2~3個(gè)月再次發(fā)生的癇樣發(fā)作，按癲癇的常規(guī)治療進(jìn)行長(zhǎng)期藥物治療(Ⅳ級(jí)推薦，D級(jí)證據(jù))。急性腦出血治療推薦意見(jiàn)抗凝和纖溶相關(guān)腦出血處理推薦意見(jiàn)：推薦使用硫酸魚(yú)精蛋白治療普通肝素相關(guān)性腦出血，治療用量與停止注射肝素的時(shí)間呈反比(Ⅲ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù))；INR值升高的口服抗凝藥相關(guān)的腦出血應(yīng)終止抗凝藥的使用，接受維生素K依賴的凝血因子治療，可靜脈使用VitK(Ⅲ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù))；與新鮮冰凍血漿（FFP）比較，凝血酶原復(fù)合物(PCC)未顯示更好的預(yù)后，但并發(fā)癥少，可以作為FFP的替代治療(Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))；急性腦出血治療推薦意見(jiàn)抗凝和纖溶相關(guān)腦出血處理推薦意見(jiàn)：盡管重組人活性凝血因子VⅡ(rFVⅡa)可以降低INR值，由于不能替代所有的凝血因子恢復(fù)體內(nèi)的凝血功能，因此不推薦常規(guī)使用rFVⅡa作為一種口服抗凝藥相關(guān)腦出血的拮抗劑(Ⅳ級(jí)推薦，D級(jí)證據(jù))；治療溶栓相關(guān)腦出血的方法包括輸注凝血因子和血小板(Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))。急性腦出血治療推薦意見(jiàn)抗凝和纖溶相關(guān)腦出血處理推薦意見(jiàn)：是否恢復(fù)抗血栓治療取決于繼發(fā)血栓風(fēng)險(xiǎn)，腦出血復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)及患者的總體狀態(tài)如缺血性卒中風(fēng)險(xiǎn)小，出血風(fēng)險(xiǎn)高（如淀粉樣腦血管病），建議抗血小板治療(Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))如血栓性疾病風(fēng)險(xiǎn)大，可在腦出血的第7~10天重新使用華法林(Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))；

急性腦出血治療推薦意見(jiàn)外科治療推薦意見(jiàn)：對(duì)于大多數(shù)腦出血患者，外科治療的效果不確切(Ⅲ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù))。以下為一些特殊情況：小腦出血直徑≥3cm者，如神經(jīng)功能繼續(xù)惡化、腦干受壓、腦室梗阻引起腦積水，應(yīng)盡快手術(shù)清除血腫(Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))；不推薦單純進(jìn)行腦室引流，應(yīng)該同時(shí)進(jìn)行外科血腫清除(Ⅲ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù))；腦葉血腫距離腦表面1cm內(nèi)且出血體積大于30ml者，可以考慮用標(biāo)準(zhǔn)開(kāi)顱術(shù)清除幕上腦出血(Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))；急性腦出血治療推薦意見(jiàn)外科治療推薦意見(jiàn)：用立體定向和/或內(nèi)鏡抽吸進(jìn)行微創(chuàng)血凝塊清除(用或不用溶栓藥物)的療效待證實(shí)(Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))；超早期開(kāi)顱術(shù)能改善功能結(jié)局或降低死亡率的證據(jù)不足，且極早期開(kāi)顱術(shù)可能使再出血的風(fēng)險(xiǎn)加大(Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))；對(duì)于72小時(shí)內(nèi)的中至較大量基底節(jié)腦出血（≥30ml）可以考慮微創(chuàng)血腫粉碎清除術(shù)(Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))。急性腦出血治療推薦意見(jiàn)深靜脈血栓和肺栓塞的預(yù)防推薦意見(jiàn)：對(duì)于癱瘓程度重、長(zhǎng)期臥床的腦卒中患者，應(yīng)重視深靜脈血栓及肺栓塞的預(yù)防；可早期做D-二聚體篩選實(shí)驗(yàn)，陽(yáng)性者可進(jìn)一步對(duì)發(fā)生深靜脈血栓的肢體行血管多普勒超聲、MRI等檢查(Ⅲ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù))；急性腦出血治療推薦意見(jiàn)深靜脈血栓和肺栓塞的預(yù)防推薦意見(jiàn)：鼓勵(lì)患者盡早活動(dòng)、腿抬高，盡可能避免下肢靜脈輸液，特別是癱瘓側(cè)肢體(Ⅳ級(jí)推薦，D級(jí)證據(jù))；可使用彈力襪及間斷氣壓法預(yù)防深靜脈血栓栓塞(Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))；對(duì)易發(fā)生深靜脈血栓的高?；颊?，確認(rèn)出血停止后可考慮給予小劑量皮下注射低分子肝素或肝素預(yù)防深靜脈血栓形成，但應(yīng)注意出血的風(fēng)險(xiǎn)(Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))。急性腦出血治療的高級(jí)別推薦意見(jiàn)有意識(shí)水平下降的腦積水患者可行腦室引流(Ⅰ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))；小腦出血直徑≥3cm者，如神經(jīng)功能繼續(xù)惡化、腦干受壓、腦室梗阻引起腦積水，盡快手術(shù)清除血腫(Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))；腦葉血腫距離腦表面1cm內(nèi)且出血體積大于30ml者，可用標(biāo)準(zhǔn)開(kāi)顱術(shù)清除幕上腦出血(Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))；72小時(shí)內(nèi)的中至大量基底節(jié)腦出血（≥30ml）可微創(chuàng)血腫清除(Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))急性腦出血治療的高級(jí)別推薦意見(jiàn)顱內(nèi)高壓：甘露醇靜脈滴注(Ⅰ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù))；也可用甘油果糖或呋塞米或大劑量白蛋白(Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))；過(guò)度通氣可間斷應(yīng)用于顱內(nèi)高壓危象(Ⅰ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))；腦出血患者的收縮壓快速降至140mmHg(Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))；抗凝溶栓相關(guān)腦出血的治療包括輸注凝血因子和血小板，凝血酶原復(fù)合物較新鮮冰凍血漿并發(fā)癥少(Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))；是否恢復(fù)抗血栓治療取決于繼發(fā)血栓風(fēng)險(xiǎn)、腦出血復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)及患者的總體狀態(tài)(Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))；有臨床發(fā)作的癇樣發(fā)作需要抗癲癇治療(Ⅰ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù))；腦出血臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程適用對(duì)象:第一診斷為腦出血（ICD10：I61.）診斷依據(jù):根據(jù)《臨床診療指南-神經(jīng)病學(xué)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）

1、臨床表現(xiàn)：急性起病，出現(xiàn)頭疼、伴或不伴意識(shí)障礙，并伴局灶性癥狀和體征者；

2、頭顱CT可見(jiàn)出血改變；腦出血臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程選擇治療方案的依據(jù)。

1、一般治療：臥床休息，維持生命體征穩(wěn)定，防止感染；

2、吸氧、心電監(jiān)護(hù)；

3、控制血壓；

4、控制腦水腫，脫水降顱壓治療；

5、控制體溫；

6、癲癇發(fā)作的預(yù)防和處理；

7、腦出血的微創(chuàng)治療；

8、早期康復(fù)；

9、辯證施治中藥治療。腦出血臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院日為14天進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。

1、第一診斷必須符合ICD10：I61.腦出血疾病編碼；

2、當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。腦出血臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程住院后所必須檢查的項(xiàng)目。

1、血、尿、大便常規(guī)；血?dú)夥治黾与x子分析。

2、生化全項(xiàng)、凝血七項(xiàng)、心肌酶、肌鈣蛋白、肌紅蛋白。

3、胸片、心電圖、頸動(dòng)脈血管超聲。

4、頭顱CT。

5、根據(jù)具體情況可選擇的檢查項(xiàng)目頭顱MRI。腦出血臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程選擇用藥

1、脫水藥物；

2、降壓治療；

3、抗菌藥物；

4、緩瀉藥；

5、抑酸藥物；

6、補(bǔ)液、糾正水電解質(zhì)紊亂；

7、可酌情選用止血藥。腦出血臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程監(jiān)測(cè)神經(jīng)功能和生命體征。

1、生命體征監(jiān)測(cè)

2、卒中量表和GCS量表評(píng)分出院標(biāo)準(zhǔn)。

1、患者病情穩(wěn)定，出血吸收，癥