周彥杰宮頸癌的預(yù)防與篩查

宮頸癌的預(yù)防和篩查中南大學(xué)湘雅醫(yī)學(xué)院附屬腫瘤醫(yī)院婦瘤三科周彥杰梅艷芳40歲患宮頸癌宮頸癌的預(yù)防和篩查一、宮頸癌的病因二、宮頸癌的流行病學(xué)三、宮頸癌的病理類型四、宮頸癌的臨床表現(xiàn)五、宮頸癌的篩查

一、宮頸癌的病因HPV是所有宮頸癌的元兇2008年德國科學(xué)家哈拉爾德.雷爾.豪森（Harald

zur

Hausen1936-?）發(fā)現(xiàn)了HPV是宮頸癌的致癌病毒，主要指高危型HPV，也使宮頸癌成為目前人類所有癌癥病變唯一病因明確的癌癥，從而獲得了諾貝爾生理學(xué)醫(yī)學(xué)獎(jiǎng)。HPV（humanpapillomavirus）人乳頭瘤病毒宮頸癌的形成過程正常宮頸CIN宮頸癌HPVHPV

二、宮頸癌的流行病學(xué)特征

流行病學(xué)宮頸癌是最常見的婦科惡性腫瘤，中國是世界上宮頸癌的高發(fā)國家，僅次于智利我國每年宮頸癌患者約51萬人，其中約28.8萬死亡，患病和死亡人數(shù)約占全世界的1/3近年來性傳播疾病增加，使宮頸癌已成為威脅我國婦女生命健康最嚴(yán)重疾病之一我國流行病學(xué)特征宮頸癌患者年齡均值明顯下降，我國宮頸癌患者年齡均值比2000年以前患者下降5-10歲宮頸癌早期患者增多：其中I期患者占57.2%，II期患者占34%，III.VI患者約4.3%。從我國宮頸癌變化趨勢(shì)所引起的思考我國宮頸癌早期患者比例明顯增多，患者趨向年輕化，I期患者占57.2%，II期患者占34%原因：1.經(jīng)濟(jì)發(fā)展，國家防治普查措施的大力推廣2.我國城市化進(jìn)程加快3.婦女受教育程度提高，防病治病意識(shí)加強(qiáng)

繼續(xù)加強(qiáng)早期預(yù)防的措施繼續(xù)加強(qiáng)宮頸癌的篩查

三、宮頸癌的病理類型

病理以鱗癌為主，腺癌次之。外生型頸管型內(nèi)生型潰瘍型外生型（菜花型）內(nèi)生型

四、宮頸癌的臨床表現(xiàn)

臨床表現(xiàn)陰道流血

早期多為接觸性出血；中晚期為不規(guī)則陰道流血。出血量根據(jù)病灶大小、侵及間質(zhì)內(nèi)血管情況而不同，若侵襲大血管可引起大出血。年輕患者也可表現(xiàn)為經(jīng)期延長、經(jīng)量增多；老年患者常為絕經(jīng)后不規(guī)則陰道流血。一般外生型較早出現(xiàn)陰道出血癥狀，出血量多；內(nèi)生型較晚出現(xiàn)該癥狀。臨床表現(xiàn)陰道排液

多數(shù)患者有陰道排液，液體為白色或血性，可稀薄如水樣或米泔狀，或有腥臭。晚期患者因癌組織壞死伴感染，可有大量米湯樣或膿性惡臭白帶。晚期癥狀

根據(jù)癌灶累及范圍出現(xiàn)不同的繼發(fā)性癥狀。如尿頻、尿急、便秘、下肢腫痛等；癌腫壓迫或累及輸尿管時(shí)，可引起輸尿管梗阻、腎盂積水及尿毒癥；晚期可有貧血、惡病質(zhì)等全身衰竭癥狀。

五、宮頸癌的篩查

宮頸癌篩查的國際現(xiàn)狀國際通用的三階梯診斷步驟宮頸細(xì)胞學(xué)檢測(cè)陰道鏡檢查組織學(xué)檢查HPV檢測(cè)：HPV是宮頸癌及癌前病變的主要病因，已列為許多國家宮頸癌及癌前病變常規(guī)篩查指標(biāo)，其分型檢測(cè)對(duì)宮頸癌的篩查及治療意義深遠(yuǎn)！宮頸細(xì)胞學(xué)采用液基細(xì)胞學(xué)檢查方法，取材部位包括宮頸鱗柱轉(zhuǎn)化區(qū)及頸管。正常宮頸宮頸炎宮頸癌HPV的配合十分必要HPV感染是宮頸癌發(fā)生的必備條件，沒有HPV感染，就沒有宮頸癌。2005年世界衛(wèi)生組織推薦HPV檢測(cè)用于宮頸癌篩查。依據(jù)不同亞型HPV與宮頸癌發(fā)生的危險(xiǎn)性高低，可分為低危型和高危型。低危型疣高危型癌HPV的感染陰道鏡檢查對(duì)肉眼觀子宮頸無病灶，但細(xì)胞學(xué)檢查異常、ASC-US、HPV高危型陽性，或婦檢懷疑宮頸病變，應(yīng)行陰道鏡檢查。病理檢查是金標(biāo)準(zhǔn)只有持續(xù)的HPV感染（PersistenceofHPV)

才會(huì)發(fā)生CIN或CCHPVinfection平均8~24個(gè)月發(fā)生CIN1CIN2CIN3再平均8~12年可發(fā)生浸潤癌（InvasiveCervicalCancer,ICC)HPV(-)3%HPV(+)28%

CINI、CINIIHPV（+）1~2%ICC宮頸癌時(shí)常見HPV感染發(fā)生的偶然事件，卻具有必然性

HPV＆CC

是必然的，還是偶然的？

HPV≈CC只有宮頸上皮的HPV持續(xù)性感染才可能誘發(fā)腫瘤形成——必然的！必要的！單純HPV感染不都引起免疫功能健全的宿主發(fā)生癌——偶然的！有條件的！HPV在子宮頸病變防治中的重要地位子宮頸癌（CC）是感染性疾病是可以預(yù)防的是可以治療，治愈和消滅的致癌病毒是人乳頭瘤病毒（HPV）是人類癌瘤發(fā)病中唯一可以完全確認(rèn)的治病病毒預(yù)防HPVinfection就可以預(yù)防CC沒有HPVinfection就可以不罹患CC為何考慮將HPV檢測(cè)用于初級(jí)篩查

——細(xì)胞學(xué)是否可以給篩查帶來更多益處？聯(lián)合篩查之所以有很多益處，主要因?yàn)榘薶rHPV檢測(cè)

細(xì)胞學(xué)為初篩帶來的益處比較有限細(xì)胞學(xué)檢查并非沒有成本——檢查者的成本

hrHPV-/細(xì)胞學(xué)+——受檢者的成本初篩時(shí)使用HPV檢測(cè)，使得篩查更加簡(jiǎn)易各種篩查策略的考慮（策略思路）單純細(xì)胞學(xué)，敏感性較差單純HPV，陰道鏡轉(zhuǎn)診率較高HPV16/18的分型，可幫助提高敏感性、控制陰道鏡轉(zhuǎn)診HPVtest結(jié)合細(xì)胞學(xué)及其風(fēng)險(xiǎn)量化管理（ER-EM），可提高CIN3的檢出率，并可有效控制陰道鏡數(shù)量LSILorASCUS為界，減少陰道鏡轉(zhuǎn)診，不降敏感度推出“風(fēng)險(xiǎn)分層，量化管理”形成最佳或最適宜初篩方案新的篩查策略意見（3）

---篩查后的管理——對(duì)HPV16/18陽性者：以人群為基礎(chǔ)的廣泛篩查中，直接轉(zhuǎn)診陰道鏡；醫(yī)療資源充足時(shí)，對(duì)門診受檢者建議直接轉(zhuǎn)診陰道鏡如果陰道鏡檢查能夠發(fā)現(xiàn)高級(jí)別病變，無需作細(xì)胞學(xué)如果陰道鏡檢查不滿意，可進(jìn)行細(xì)胞學(xué)檢測(cè)作為后續(xù)臨床管理的依據(jù)——對(duì)其他12種HPV陽性者基于“同等風(fēng)險(xiǎn)，同等管理”的原則，

無需具體分型，可通過細(xì)胞學(xué)分流。HPV分型檢測(cè)在子宮頸癌及其癌前病變的篩查中具有指導(dǎo)意義，對(duì)于HPV16、52和58型感染者應(yīng)給予高度重視，對(duì)于HPV18型感染者應(yīng)注意探查子宮頸管，從而提高≥CINⅡ或≥CGINⅡ病變的檢出率，降低子宮頸癌的發(fā)生。在有條件的醫(yī)院，機(jī)會(huì)性篩查首選HPV分型檢測(cè)作為初篩手段是可行的。在HPV檢測(cè)用于子宮頸癌篩查中需保持的一個(gè)清醒的概念是，HPV感染只是一種感染而不是一種疾病，對(duì)它的任何過度忽視或恐懼、任何過度或過少的干預(yù)都可能造成誤診、誤治或漏診、漏治。因?yàn)樽訉m頸癌的發(fā)生、發(fā)展除了病毒本身外，宿主的免疫狀況、易感性、是否合并其他病毒感染、多性伴侶、吸煙、飲酒、環(huán)境等因素都起著重要作用。理性、規(guī)范、準(zhǔn)確地篩查診斷是臨床正確處理的前提?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)和現(xiàn)代社會(huì)對(duì)婦產(chǎn)科醫(yī)師要求一位好醫(yī)生應(yīng)該能治病救人一位優(yōu)秀的醫(yī)生既要救治病人又要最大限度保護(hù)患者器官功能原則是在保證患者預(yù)后良好的基礎(chǔ)上盡可能保護(hù)患者器官功能問題與前途宮