CI患者的他汀治療策略

介入治療中的他汀應(yīng)用目錄介入治療的發(fā)展與現(xiàn)狀介入治療中的他汀干預(yù)他汀干預(yù)的積極意義他汀干預(yù)的安全考量應(yīng)激狀態(tài)下的肝功能藥物的相互作用 健康者有心血管疾病史有急性心梗史有卒中史Peetersetal.EurHeartJ2002;23:458–66AnalysisofdatafromtheFraminghamHeartStudy60歲以上男性平均預(yù)期壽命02468101214161820-9.2年-7.4年-12年預(yù)期壽命（年）發(fā)生第一次動脈粥樣血栓形成事件后

預(yù)期壽命將縮短8-12年-6.5年02468101214首發(fā)心梗外周動脈疾病-5.5年-8.9年-9.2年+再發(fā)心梗

+繼發(fā)腦卒中+繼腦發(fā)卒中+再發(fā)心梗

平均壽命（年）年數(shù)第二次動脈粥樣血栓形成事件發(fā)生后

進(jìn)一步縮短預(yù)期壽命Peetersetal.EurHeartJ2002;23:458–66AnalysisofdatafromtheFraminghamHeartStudy穩(wěn)定性心絞痛患者中

斑塊破裂的發(fā)生高達(dá)30%冠狀動脈中至少一個斑塊破裂的發(fā)生率出處均采用IVUS檢測30%InternationalJournalofCardiology2007;114:78-8232.5%Circulation2003;108:2473-831%Circulation2004;110:928-3722%JAmCollCardiol2002;40:904-10Gruzentig介入時代的開啟歷程1929年，WernerForssmann首次在人體進(jìn)行心導(dǎo)管檢查1958年，Dr.Sones進(jìn)行了第一次意外的非選擇性的冠脈造影1967年，MelvinP.Judkins發(fā)明了以其名字命名的Judkins冠狀動脈造影技術(shù)1978年Gruzintig進(jìn)行了首例球囊成形術(shù)，處理前降支近段狹窄，開創(chuàng)了冠心病治療的新紀(jì)元MelvinP.JudkinsWernerForssmann介入治療已成為

ACS治療的重要手段我國近十年來PCI術(shù)顯著增加目錄介入治療的發(fā)展與現(xiàn)狀介入治療中的他汀干預(yù)他汀干預(yù)的積極意義他汀干預(yù)的安全考量應(yīng)激狀態(tài)下的肝功能藥物的相互作用穩(wěn)定性心絞痛患者中

可能存在多個不穩(wěn)定斑塊IntJCardiol.2005;102(2):201-6在穩(wěn)定性心絞痛患者中，約1/3的患者冠脈中存在多個易損斑塊。易損斑塊的出現(xiàn)具有累積效應(yīng)，一個易損斑塊的出現(xiàn)意味著可能會出現(xiàn)更多的易損斑塊。影像像學(xué)學(xué)檢檢查查提提示示：：ACS患者者有有多多個個不不穩(wěn)穩(wěn)定定斑斑塊塊典型的多個個不穩(wěn)定斑斑塊受累血管為為左前降支支的堵塞部部分(A.箭頭所指為為管腔)；IVUS在(B)和(C)發(fā)現(xiàn)2個破裂斑塊塊。Rioufoletal,Circulation2002;06:804-8.血管造影IVUS對冠狀動脈脈粥樣硬化化的共識ACS患者常存在在多個不穩(wěn)穩(wěn)定斑塊或或“易損””斑塊，炎炎癥也是廣廣泛存在的的不穩(wěn)定斑塊塊或“易損損”斑塊通通常不會發(fā)發(fā)生在“嚴(yán)嚴(yán)重”的狹狹窄部部位，，局部治療療（PCI、CABG）可改善癥癥狀、緩解解心絞痛，，但只能針針對單一重重度管腔狹狹窄，同一一冠脈或不不同冠脈常常常還會有有其它不穩(wěn)穩(wěn)定斑塊因此，除了了血管重建建術(shù)外，還還需進(jìn)行全全身/系統(tǒng)治療（（他汀）以以穩(wěn)定斑塊塊，預(yù)防MI、卒中，減減少再次PCI/CABG，并延長生生命COURAGE研究證實藥藥物治療療在穩(wěn)定性性冠心病治治療中的基基石地位HR1.05(未經(jīng)校正)(0.87-1.27)P=0.62BodenWEetal.NEnglJMed.2007;356.總死亡率與與心梗例數(shù).風(fēng)險藥物治療11381017 959 834 638 408 192 30PCI11491013 952 833 637 417 200 35無事件生存存024700.81.00.9年6531血脂目標(biāo)LDL-C:60-85mg/dl[辛伐他?。勒埯湶疾糫HDL-C:＞40mg/dlTG:＜150mg/dl藥物治療PCI+藥物治療PCI術(shù)前他汀治治療

是生生存率的一一個獨立預(yù)預(yù)測因子6-monthmortalityofpatientspretreatedwithstatins(n=1337)vsthosenotstatinspretreated(n=3715)atthetimeofPCIChanAW,etal.Circulation2002;105(6):691-6他汀治療提提高血管手手術(shù)后的生生存率DurazzoAE,etal.JVascSurg2004:39(5):967-75100名血管術(shù)后后~30天的患者，，隨機接受受阿托伐他他汀20mg或安慰劑治治療6個月主要終點心血管死亡亡+非致命性心心肌梗死+缺血性卒中中+不穩(wěn)定心絞絞痛他汀治療提提高血管手手術(shù)后的長長期生存率率0204060801001.050時間間(月)生存存率率他汀汀(+)他汀汀(-)WardRP,etal.IntJCard2005;104(3):264-8446例連連續(xù)續(xù)infrainguinal旁路路手手術(shù)術(shù)的的回回顧顧性性分分析析P<0.004PCI術(shù)前前、、術(shù)術(shù)后后他他汀汀治治療療獲獲益益的的機機制制針對對動動脈脈粥粥樣樣硬硬化化病病變變治治療療：：斑斑塊塊穩(wěn)穩(wěn)定定和和消消退退心臟和血管整整體干預(yù)：改改善心功能和和血管內(nèi)皮功功能易損患者干預(yù)預(yù)：預(yù)防心臟臟猝死ACS治療中他汀快快速起效及及獲益的潛在在作用機制改善內(nèi)皮細(xì)胞胞的完整性和和血運減少斑塊基質(zhì)質(zhì)降解減少斑塊炎癥癥降低血小板聚聚集和血栓形形成減少再灌注損損傷目錄介入治療的地地位與局限介入治療中的的他汀干預(yù)他汀干預(yù)的積積極意義他汀干預(yù)的安安全考量應(yīng)激狀態(tài)下的的肝功能藥物的相互作作用他汀誘導(dǎo)肝酶酶異常的原因因他汀相關(guān)肝酶酶異常的原因因不明，常規(guī)規(guī)劑量時發(fā)生生率并不總是是高于安慰劑劑組。轉(zhuǎn)氨酶升高可可能為脂質(zhì)下下降(血液？肝細(xì)胞胞?)的藥動學(xué)效應(yīng)應(yīng)。肝酶升高他汀劑量老年性別并存疾病(包括肝病)聯(lián)合用藥飲酒他汀的種類×他汀相相關(guān)肝肝酶異異常的的轉(zhuǎn)歸歸減量/停藥,肝酶多多能恢恢復(fù)正正常即使不不調(diào)整整劑量量，70%仍可自自行下下降(一過性性肝酶酶異常常)肝酶增增高者者繼用用他汀汀,亦無肝肝衰竭竭的報報道使用大大劑量量他汀汀,無證據(jù)據(jù)表明明與明明顯肝肝損傷傷及肝衰衰竭有有關(guān)他汀相相關(guān)肝酶異異常他汀相相關(guān)轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)氨酶酶異常常的處處理合并嚴(yán)嚴(yán)重肝肝損傷傷和肝肝功能能不全全癥象象者不管轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)氨酶酶高低低及其其成因因，均均應(yīng)立立即停停藥并并轉(zhuǎn)肝肝病科科處理理他汀所所致無無癥狀狀性孤孤立性性轉(zhuǎn)氨氨酶增增高者者輕度增增加，，無需需停藥藥半月內(nèi)內(nèi)連續(xù)續(xù)兩次次>3xULN，減量量或換換藥其他原原因所所致肝肝酶異異常或或慢性性活動動性肝肝病可可繼用用他汀汀聯(lián)合使使用保保肝藥藥物有有助于于醫(yī)患患溝通通和減減少醫(yī)醫(yī)療糾糾紛肝臟安安全性性檢查查：基線檢檢查：：開始始治療療前復(fù)查：：開始始治療療后12周或劑劑量增增加后后12周沒有科科學(xué)依依據(jù)支支持長長期監(jiān)監(jiān)測的的必要要性，，因為為肝酶酶監(jiān)測測并不不能提提供臨臨床益益處，，反而而有可可能造造成不不適當(dāng)當(dāng)?shù)耐ＭＫ幉⒉⒃黾蛹淤M用用AmJCardiol2006;97[suppl]:77C–81CAmJCardiol2006;97[suppl]:89C–94C他汀治治療過過程中中的監(jiān)監(jiān)測-國外開始藥藥物治治療時時血脂、、安全全性檢檢查(肌酶、、肝酶酶等)達(dá)標(biāo)、、安全全未達(dá)標(biāo)標(biāo)6-12月復(fù)查查調(diào)整劑劑量—————達(dá)標(biāo)、、安全全4~8周復(fù)查查—————6-12月復(fù)查查中國成成人血血脂異異常防防治指指南（（2006修訂版版草案案）他汀治治療過過程中中的監(jiān)監(jiān)測-中國他汀肝肝臟安安全性性的評評價目前市市場上上的他他汀，，總體體是安安全的的，且且耐受受性良良好。。綜合合已有有證據(jù)據(jù)，支支持他他汀是是對肝肝臟安安全的的藥物物ALT升高：：起始始或中中等劑劑量的的發(fā)生生率<1%，高劑劑量80mg/d<3%，轉(zhuǎn)氨氨酶異異常與與臨床床肝病病發(fā)生生率增增高不不具有有相關(guān)關(guān)性他汀相相關(guān)的的孤立立轉(zhuǎn)氨氨酶升升高，，不代代表明明顯肝肝損害害或肝肝功能能不全全從預(yù)防防心腦腦血管管死亡亡的獲獲益來來看，，使用用他汀汀獲益益更多多，在在臨床床中需需充分分使用用他汀汀，無無需過過分關(guān)關(guān)注肝肝毒性性相對而言言，瑞舒舒伐他汀汀的肝臟臟安全性性更好瑞舒伐他他汀治療療，肝臟臟影響小小*連續(xù)檢測測2次升高>正常上限限的3倍BrewerHB.AmJCardiol2003;92(Suppl):23K––29K氟伐他汀汀(20,40,80mg)瑞舒伐他他汀(10,20mg)洛伐他汀汀(20,40,80mg)阿托伐他他汀(10,20,40,80mg)辛伐他汀汀(40,80mg)0.00.51.01.52.02.53.0203040506070LDL-C的降低(%)ALT>正常常上限３３倍倍(%)ALT>正常上限限3倍*:LDL-C降低的百百分比幅幅度1.BrewerHB.AmJCardiol2003;92(Suppl):23K––29K2.ShepherdJetal.AmJCardiol2004;94:882-888瑞舒伐他他汀的肝肝臟安全全性雖然肝轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)氨酶升升高不常常見，但但被認(rèn)為為是他汀汀類藥物物治療的的并發(fā)癥癥之一臨床試驗中10-40mg瑞舒伐他汀引引起的血清轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)氨酶*顯著著性升高的發(fā)發(fā)生率很低(0.2%)，與目前已上上市的其他他他汀類藥物中中所觀察到的的發(fā)生率相似似1,2*在2個連續(xù)場合發(fā)發(fā)生ALT>3xULN目錄介入治療的發(fā)發(fā)展與現(xiàn)狀介入治療中的的他汀干預(yù)他汀干預(yù)的積積極意義他汀干預(yù)的安安全考量應(yīng)激狀態(tài)下的的肝功能藥物的相互作作用藥物安全性至至關(guān)重要在美國每年發(fā)生超過過200萬例嚴(yán)重的藥物物副反應(yīng)（ADRs）每年有10萬人死于藥物副副反應(yīng)ADRs是第4位的死因超過呼吸系統(tǒng)統(tǒng)疾病、糖尿尿病、艾滋病病和交通事故故在醫(yī)院中的ADRs，其中3%-5%原因為藥物相相互作用，是是可以預(yù)防的的LazarouJetal.JAMA1998;279(15):1200–1205.GurwitzJHetal.AmJMed2000;109(2):87–94.PROSPERStudyGroup.Lancet.2002;360:1623-30.多種藥物合用用臨床常見且且不可避免患者數(shù)藥物治療數(shù)0100200300400500600700安慰劑(n=2913)普伐他汀(n=2891)1234567891011121314160平均伴隨藥物物治療數(shù)=3.6最大伴隨藥物物治療數(shù):安慰劑=14普伐他汀=16PROSPER研究中合并藥藥物數(shù)合并多種心血血管用藥日漸漸增多急性心肌梗塞塞出院患者中中合并使用ACEI、阿司匹林、、β-受體阻滯劑和和降脂藥情況況的10年變遷Spenceretal,AmericanHeartJournal2005,150(4):838-842正在應(yīng)用藥物物數(shù)發(fā)生相互作用用比例(%)025507510024818%50%90%Williamsetal.IrJMedSci.1999.Weidemanetal.HospPharm.1998;33:835-840.聯(lián)合用藥產(chǎn)生生藥物間相互互作用的機率率藥物相互作用用藥物相互作用用是指兩種或或以上的藥物物同時或先后后使用時，其其吸收、分布布或排泄受影影響，發(fā)生可可覺察的改變變，出現(xiàn)期望望的、無關(guān)緊緊要的或不利利的作用。不利的藥物相相互作用藥物A藥物B相互

作用血藥濃度升高血藥濃度降低增加劑量毒副作用增加出現(xiàn)不應(yīng)有的

副作用效應(yīng)下降費用增加藥物相互作用用

主要發(fā)生生在藥物代謝謝的過程中多數(shù)藥物需要要進(jìn)行代謝后后，生產(chǎn)水溶溶性物質(zhì)后，，從腎臟排出出部分分藥藥物物被被稱稱為為““前前藥藥””，，需需經(jīng)經(jīng)代代謝謝后后產(chǎn)產(chǎn)生生活活性性成成份份，，發(fā)發(fā)揮揮作作用用現(xiàn)有有60%以上上的藥藥物物是是通通過過細(xì)胞胞色色素素P450酶代謝謝的的細(xì)胞胞色色素素P450酶3A4是主主要要的的同同工工酶酶多種種藥藥物物通通過過同同一一酶酶代代謝謝時時，，易易產(chǎn)產(chǎn)生生相相互互作作用用。。經(jīng)細(xì)細(xì)胞胞色色素素P450代謝謝的的藥藥物物他汀常用心血管藥物常用其他藥物CYP4503A4阿托伐他汀洛伐他汀辛伐他汀胺碘酮、氨氯地平(洛活喜)、地高辛、氯吡格雷(波立維)、地爾硫卓、硝苯地平、非洛地平、氯沙坦(科素亞)、異搏定伊曲康唑(斯皮仁諾)、奧美拉唑(洛賽克)、環(huán)胞霉素A、葡萄汁CYP4502C9氟伐他汀瑞舒伐他汀維拉帕米奎尼丁硝苯地平、華法林、吉非羅齊、那格列奈(唐力)、波生坦、格列苯脲、格列美脲、甲苯磺丁脲氟西汀(百優(yōu)解)、舍曲林(左洛復(fù))、諾氟沙星、大蒜、苯妥英鈉、賽來考昔PCI術(shù)后后的的藥藥物物治治療療PCI術(shù)后后抗栓栓治治療療其他他藥藥物物治治療療ADPantagonistsNitratesBBsSTATINSACE-IOTHERSHeparinASAGPIIb/IIIas經(jīng)皮皮冠冠狀狀動動脈脈介介入入治治療療指指南南(2009)PCI術(shù)后后二二級級預(yù)預(yù)防防藥藥物物治治療療抗血血小小板板/抗凝治治療：：阿司匹匹林：：無過過敏及及出血血風(fēng)險險增加加的支支架術(shù)術(shù)后患患者，，阿司司匹林林100mg/d，長期期服用用（I類推薦薦，證證據(jù)水水平B）。氯吡格格雷：：置入DES者，無無高危危出血血風(fēng)險險時75mg/d至術(shù)后后至少少12個月。。置入入BMS者，75mg/d至少1個月，，最好好12個月（（出血血風(fēng)險險增高高者最最少2周）（（I類推薦薦，證證據(jù)水水平B）。所有接接受PCI但未置置入支支架的的STEMI患者，，氯吡吡格雷雷應(yīng)至至少持持續(xù)14d（I類推薦薦，證證據(jù)水水平B）。阿司匹匹林過過敏或或不能能耐受受者可可用氯氯吡格格雷替替代（（I類推薦薦，證證據(jù)水水平A）經(jīng)皮冠冠狀動動脈介介入治治療指指南(2009)PCI術(shù)后二二級預(yù)預(yù)防藥藥物治治療抗高血血壓治治療：：初始始治療療使用用β受體阻阻滯劑劑和(或)ACEI，必要時時加用其其他降壓壓藥物，，以使血血壓達(dá)標(biāo)標(biāo)(<140/90mmHg，慢性腎腎病或糖糖尿病者者應(yīng)<130/80mmHg)(I類推薦，，證據(jù)水水平A)。調(diào)脂治療：使使用他汀類藥藥物達(dá)到以下下目標(biāo)：⑴LDL-C<2.60mmol/L(I類推薦，證據(jù)據(jù)水平A)。⑵極高危患患者(如ACS、糖尿病)，LDL-C<2.08mmol/L(IIa類推薦，證據(jù)據(jù)水平A)。糖尿病治療：：進(jìn)行生活方方式調(diào)整和藥藥物治療以使使HbA1c<6.5%(I類推薦，證據(jù)據(jù)水平B)。經(jīng)皮冠狀動脈脈介入治療指指南(2009)阿托伐他汀可可減弱氯吡格格雷的抗凝作作用

且呈劑劑量反應(yīng)效應(yīng)應(yīng)阿托伐他汀Lauetal,Circulation2003;107:32-37血小板凝集率率％CREDO研究：氯吡格格雷

與CYP3A4他汀合用不良良事件的風(fēng)險險大Circulation2003;108:921-4瑞舒伐他汀不不經(jīng)CYP4503A4途徑代謝美國血脂協(xié)會會(NLA)2006專家建議指出出：他汀類藥物與與CYP4503A4抑制劑合用，，發(fā)生肌病的的風(fēng)險升高6倍AmJCardiol.2006Apr17;97(8A):61C-68C藥物代謝途徑CYP4503A4CYP4502C9瑞舒伐他汀辛伐他汀阿托伐他汀洛伐他汀氟伐他汀瑞舒伐他汀治治療，安全有有保障Pharmacorepidemiologyanddrugsafety2008;17:943-52.來自英國初級級保健中100,000名他汀患者的的數(shù)據(jù)瑞舒伐他汀汀安全有保保障目前瑞舒伐他汀汀已在全球97個個國家獲準(zhǔn)準(zhǔn)應(yīng)用全球有超過過1.7億患者正在在使用瑞舒舒伐他汀瑞舒伐他汀汀強效降脂脂和良好的的安全耐受受性在各類類患者人群群中已得到到了充分的的循證驗證證效益-風(fēng)險比符合合臨床發(fā)展展項目中所所見，與目目前已上市市其他的他他汀類藥相相比更佳9、靜夜夜四無無鄰，，荒居居舊業(yè)業(yè)貧。。。1月-231月-23Wednesday,January4,202310、雨中黃葉葉樹，燈下下白頭人。。。21:57:1821:57:1821:571/4/20239:57:18PM11、以以我我獨獨沈沈久久，，愧愧君君相相見見頻頻。。。。1月月-2321:57:1821:57Jan-2304-Jan-2312、故人江海別別，幾度隔山山川。。21:57:1821:57:1821:57Wednesday,January4,202313、乍見見翻疑疑夢，，相悲悲各問問年。。。1月-231月-2321:57:1821:57:18January4,202314、他鄉(xiāng)生生白發(fā)，，舊國見見青山。。。04一一月20239:57:18下午午21:57:181月-2315、比不了得就就不比，得不不到的就不要要。。。一月239:57下下午1月-2321:57January4,202316、行動出成成果，工作作出財富。。。2023/1/421:57:1821:57:1804January202317、做前，能能夠環(huán)視四四周；做時時，你只能能或者最好好沿著以腳腳為起點的的射線向前前。。9:57:18下下午9:57下下午21:57:181月-239、沒沒有有失失敗敗，，只只有有暫暫時時停停止止成成功功??！。。1月月-231月月-23Wednesday,January4,202310、很多多事情情努力力了未未必有有結(jié)果果，但但是不不努力力卻什什么改改變也也沒有有。。。21:57:1821:57:1821:571/4/20239:57:18PM11、成功功就是是日復(fù)復(fù)一日日那一一點點點小小小努力力的積積累。。。1月-2321:57:1821:57Jan-2304-Jan-2312、世間成事，，不求其絕對對圓滿，留一一份不足，可可得無限完美美。。21:57:1821:57:1821:57Wednesday,January4,202313、不知香香積寺，，數(shù)里入入云峰。。。1月-231月-2321:57:1821:57:18January4,202314、意志堅強強的人能把把世界放在在手中像泥泥塊一樣任任意揉捏。。04一月月20239:57:18下下午21:57:181月-2315、楚塞三三湘接，，荊門九九派通。。。。一月239:57下午午1月-2321:57January4,202316、少年十十五二十