《結(jié)構(gòu)性心臟病的治療研究進(jìn)展綜述【4700字論文】》

結(jié)構(gòu)性心臟病的治療研究進(jìn)展綜述目錄TOC\o"1-2"\h\u31842結(jié)構(gòu)性心臟病的治療研究進(jìn)展 118507關(guān)鍵詞：結(jié)構(gòu)性心臟?。慌R床治療；研究進(jìn)展 1178701經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣植入術(shù) 1132472經(jīng)導(dǎo)管二尖瓣修復(fù)術(shù) 2225103經(jīng)皮左心耳封堵術(shù) 3320084卵圓孔未閉封堵術(shù) 414635小結(jié)與展望 615589參考文獻(xiàn) 6摘要：結(jié)構(gòu)性心臟病包括先天性心臟病、瓣膜病、肥厚型心肌病、瓣周漏以及梗死后室間隔穿孔等。近年來，隨著對(duì)結(jié)構(gòu)性心臟病認(rèn)識(shí)的不斷深入，介入治療技術(shù)的提高，大規(guī)模臨床研究的持續(xù)開展，以經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)、經(jīng)導(dǎo)管二尖瓣修復(fù)術(shù)、卵圓孔未閉封堵術(shù)和左心耳封堵術(shù)等為代表的介入治療得到了越來越多令人鼓舞的研究結(jié)果。本文就以上介入治療現(xiàn)狀及展望做一述評(píng)，以供臨床參閱與借鑒。關(guān)鍵詞：結(jié)構(gòu)性心臟?。慌R床治療；研究進(jìn)展結(jié)構(gòu)性心臟病是心臟解剖異常導(dǎo)致心臟病理生理變化等一系列疾病的總稱。既往結(jié)構(gòu)性心臟病的介入治療主要針對(duì)房間隔缺損、室間隔缺損等先天性心臟病以及風(fēng)濕性二尖瓣狹窄等；對(duì)于主動(dòng)脈瓣狹窄、二尖瓣狹窄等獲得性心臟結(jié)構(gòu)改變主要治療方式為外科手術(shù)，內(nèi)科藥物治療僅緩解癥狀。近三十年在介人技術(shù)不斷發(fā)展的背景下，結(jié)構(gòu)性心臟病的診治取得了令人振奮的臨床研究結(jié)果，這為高齡、合并癥多、不能耐受外科瓣膜手術(shù)的患者帶來了福音。結(jié)構(gòu)性心臟病介人手術(shù)適應(yīng)證范圍也在不斷擴(kuò)大，獲益的患者更多。目前結(jié)構(gòu)性心臟病的介入治療已經(jīng)成為當(dāng)今心血管疾病領(lǐng)域的研究熱點(diǎn)。本文就以經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣植人術(shù)、經(jīng)導(dǎo)管二尖瓣修復(fù)術(shù)、卵圓孔未閉封堵術(shù)和左心耳封堵術(shù)為代表的結(jié)構(gòu)性心臟病研究現(xiàn)狀及展望進(jìn)行述評(píng)。1經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣植入術(shù)隨著年齡的增長，主動(dòng)脈瓣狹窄（AS）發(fā)生率逐漸增加，出現(xiàn)呼吸困難、心絞痛以及暈厥等癥狀后預(yù)期生存率較低，且缺乏有效的藥物治療手段。很多AS患者因高齡、左心室功能差、各種嚴(yán)重的合并癥，失去外科主動(dòng)脈瓣置換（SAVR）機(jī)會(huì)。經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)（TAVR）為外科手術(shù)高危甚至禁忌人群提供了新的治療手段。經(jīng)研究表明，對(duì)外科手術(shù)高?；颊?，TAVR與藥物治療相比可顯著降低AS患者的1年全因死亡率（30.7%VS50.7%，Pd0.001），TAVR和SAVR相比1年全因死亡率無顯著差別（24.2%"US26.8%，P=0.44）。Barker等研究也顯示TAVR比SAVR的1年全因死亡率更低（14.2%VS19.1%，P=0.04）。針對(duì)外科手術(shù)中?；颊撸⊿TS評(píng)分<8%），此外也有不少研究均顯示TAVR與SAVR在全因死亡率兩者之間無明顯差異。針對(duì)手術(shù)高危、禁忌以及中危的癥狀性重度AS患者TAVR與SAVR的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT）結(jié)果不斷呈現(xiàn)，1、AvR的安全性與有效性得到越來越多的證據(jù)支持。2017年歐洲心臟病學(xué)會(huì)（ESC）與歐洲心胸外科協(xié)會(huì)（EACTS）瓣膜病指南對(duì)TAVR的適應(yīng)證包括①心臟團(tuán)隊(duì)評(píng)估后人不適合性SAVR的患者推薦TAVR（I類推薦，B級(jí)證據(jù)）；②外科手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較高（美國胸外科醫(yī)師學(xué)會(huì)評(píng)分或歐洲心臟手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估系統(tǒng)（EuroSCORE）≥4%，或logisticEuroSCORE≥10%，或具有虛弱、瓷化主動(dòng)脈、胸廓畸形等其他危險(xiǎn)因素）的癥狀性重度AS患者，心臟團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)根據(jù)患者個(gè)人情況選擇SAVR或TAVR，75歲以上且股動(dòng)脈人路適合的患者更適合TAVR（I類推薦，B級(jí)證據(jù)）。2經(jīng)導(dǎo)管二尖瓣修復(fù)術(shù)二尖瓣反流（MR）是最常見的心臟瓣膜疾病，在>75歲人群中的發(fā)病率高達(dá)10%，只有50%的無癥狀MR存活率超過5年M，約6%慢性重度MR一年內(nèi)死亡。同樣部分MR患者也因面臨心功能低下、老年等問題而不能接受外科手術(shù)。經(jīng)導(dǎo)管二尖瓣治療主要有經(jīng)導(dǎo)管二尖瓣修復(fù)術(shù)（TMVR）和經(jīng)導(dǎo)管二尖瓣置入術(shù)。，其中TMVR又包括經(jīng)導(dǎo)管緣對(duì)緣二尖瓣修復(fù)術(shù)、經(jīng)導(dǎo)管二尖瓣環(huán)成形術(shù)、經(jīng)導(dǎo)管二尖瓣人工腱索植入、心室瓣環(huán)重構(gòu)術(shù)。盡管MR介入治療方式較多、技術(shù)產(chǎn)品多樣，但目前經(jīng)導(dǎo)管緣對(duì)緣二尖瓣修復(fù)術(shù)應(yīng)用最廣泛，全球應(yīng)用已超過5000例，其MitraClip產(chǎn)品獲得美國食品藥品管理局（FDA）認(rèn)證。對(duì)于MitraClip的臨床研究主要是EVERESTI和Ⅱ研究，EVERESTI研究顯示MitraClip系統(tǒng)治療MR具有安全性和有效性。EVERESTⅡ研究將279例MR患者按2：1比例隨機(jī)分人MitraClip組和外科二尖瓣手術(shù)組，1年隨訪結(jié)果顯示：在有效終點(diǎn)方面（無死亡、無外科手術(shù)且MR≤H級(jí)），MitraClip組的有效終點(diǎn)明顯低于外科手術(shù)組，在安全終點(diǎn)方面，MitraClip組不良事件發(fā)生率明顯低于外科手術(shù)組（15%VS48%，P=0.001）；5年隨訪結(jié)顯示：MitraClip組和外科手術(shù)組患者5年生存率無顯著差異（79.2%vs73.2%，P=0.4），兩組患者NYHA心功能分級(jí)也無明顯差異。然而EV—ERESTⅡ研究完成較早，手術(shù)經(jīng)驗(yàn)相當(dāng)匱乏，三維超聲、雙夾子和多夾子技術(shù)也未被廣泛使用都是導(dǎo)致患者M(jìn)itraClip手術(shù)的有效性低于外科手術(shù)的原因。隨后歐美研究均顯示MitraClip手術(shù)有效率超過90%。由于MitraClip用于原發(fā)性MR效果良好，越來越多研究探索MitraClip用于功能性（繼發(fā)性）MR的治療。初步研究結(jié)果顯示用于功能性MR效果也是良好的。關(guān)于MitraClip治療功能性MR的大型臨床試驗(yàn)一C%PT、RESHAPE-HF-2、MI—TRA-FR、MATTERHORN、EVOLVE—HF等研究正在進(jìn)行。目前指南及美國FDA均建議MitraClip用于原發(fā)性MR的治療。2017年美國心臟協(xié)會(huì)（AHA）與美國心臟病學(xué)會(huì)（ACC）的瓣膜性指南指出E193：外科手術(shù)高危或禁忌、解剖合適、預(yù)期生存時(shí)間超過1年的癥狀性重度原發(fā)性MR推薦TMVR（B級(jí)證據(jù)水平）。此外，早期有研究指出：經(jīng)心臟團(tuán)隊(duì)評(píng)估存在外科手術(shù)高?；蚪傻陌Y狀性重度原發(fā)性MR可行導(dǎo)管緣對(duì)緣二尖瓣修復(fù)術(shù)（Ⅱb類推薦，C級(jí)證據(jù)水平）。3經(jīng)皮左心耳封堵術(shù)左心耳是房顫血栓形成的主要部位，非瓣膜病房顫左心房內(nèi)血栓90%以上位于左心耳。因此，左心耳是房顫引起缺血性卒中和其他系統(tǒng)性血栓事件的主要原因；因此，將左心耳開口封堵理論上也可減少絕大多數(shù)左心耳內(nèi)血栓形成以及血栓脫落引起的缺血性卒中。PROTECT-AF研究納入707例非瓣膜病房顫以2：1隨機(jī)進(jìn)行左心耳封堵術(shù)和華法林治療，1-2年隨訪結(jié)果顯示左心耳封堵術(shù)有效終點(diǎn)（卒中、系統(tǒng)性血栓、心血管死亡和不明原因死亡）不劣于華法林；3.8年的隨訪結(jié)果顯示左心耳封堵術(shù)比華法林的有效終點(diǎn)明顯降低（HR一0.61，95%CI一0.38～0.97，P一0.04）。PREVAIL研究納入407例非瓣膜病房顫，在18月左心耳封堵術(shù)組與口服華法林組在有效終點(diǎn)無明顯差異（HR=1.07，95%CI：0.57～1.89），左心耳封堵術(shù)手術(shù)并發(fā)癥2.2%此外，有研究納入150例不適合口服抗凝藥的房顫患者，嚴(yán)重的手術(shù)或器械相關(guān)的并發(fā)癥發(fā)生率8.7%。經(jīng)過中位時(shí)間55.4月隨訪，缺血性卒中和系統(tǒng)性血栓的年發(fā)生率1.8%，相比CHADS2評(píng)分患者在服用阿司匹林的患者可以明顯降低上述風(fēng)險(xiǎn)[2引。EWOLUTl0N注冊研究追蹤了1025例行左心耳封堵術(shù)的患者，其中73%患者不適合使用口服抗凝藥，封堵器成功植入率98%，術(shù)后并發(fā)癥2.8%。因此，ASAP和EWOLUTION研究證實(shí)在口服抗凝禁忌證的患者使用Watchman封堵器左心耳封堵術(shù)是預(yù)防卒中的安全及有效選擇。PREVAIL和PROTECT、AF研究5隨訪結(jié)果顯示左心耳封堵組與華法林組在復(fù)合終點(diǎn)（腦卒中、系統(tǒng)性血栓栓塞、心血管/不明原因死亡）未達(dá)到非劣性標(biāo)準(zhǔn)，然而左心耳封堵術(shù)后在缺血性卒中和系統(tǒng)性血栓事件上卻達(dá)到非劣性標(biāo)準(zhǔn)。將兩個(gè)研究進(jìn)行Meta分析顯示，左心耳封堵組與華法林組在復(fù)合終點(diǎn)上相似（RR=0.820，P=0.27），在全因腦卒中和系統(tǒng)性血栓事件也無明顯差異（RR=0.961，P=0.87），在出血性腦卒中、致殘/致死性腦卒中、心血管/不明原因死亡、全因死亡以及封堵術(shù)后主要出血事件上左心耳封堵組明顯優(yōu)于華法林組。2015年中華醫(yī)學(xué)會(huì)心電生理和起搏分會(huì)建議對(duì)于CHA2DS2一VASc評(píng)分≥2分的非瓣膜病房顫具有下列情況之一可行皮左心耳封堵術(shù)預(yù)防血栓栓塞事件（Ⅱa類推薦）：1）不適合長期規(guī)范抗凝治療；2）長期規(guī)范抗凝治療的基礎(chǔ)上仍發(fā)生腦卒中或栓塞事件；3）HAS-BLED評(píng)分≥3分。通過以上相關(guān)論述可知，目前指南均推薦經(jīng)皮左心耳封堵術(shù)適用高危卒中風(fēng)險(xiǎn)且無法接受口服抗凝藥物治療的患者，但推薦級(jí)別較低。4卵圓孔未閉封堵術(shù)卵圓孔未閉（PatentForamenOvale，PFO）是左右心房之間的開放交通，在成人患病率為20%～25%，在隱源性腦卒中患者中PFO發(fā)生率可達(dá)40%～50%[30]。近年越來越多的研究發(fā)現(xiàn)隱源性腦卒中的發(fā)生與PFO有關(guān)。因此封堵PFO是否能減少卒中復(fù)發(fā)的臨床研究不斷在進(jìn)行。2012年和2013年在《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》上發(fā)表的3項(xiàng)臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，即CLOSUREI、PC和RESPECT的研究結(jié)果顯示，在預(yù)防卒中復(fù)發(fā)方面，PFO封堵術(shù)并不優(yōu)于藥物治療。然而，2017年GoreREDUCE試驗(yàn)結(jié)果顯示，將彩超發(fā)泡實(shí)驗(yàn)證實(shí)的PFO合并近期發(fā)生隱源性卒中的患者按2：1的隨機(jī)分配，行PFO封堵聯(lián)合抗血小板藥物治療和單用抗血小板藥物治療，主要終點(diǎn)事件為臨床缺血性卒中和新發(fā)腦梗死。經(jīng)過3.2年中位隨訪期，PFO封堵術(shù)相比藥物治療可以明顯減低腦卒中復(fù)發(fā)（1.4%VS5.4%；HR=0.23；95%CI：0.09--一0.62；P一0.002）。而頭部影像學(xué)證實(shí)腦梗塞的發(fā)生率也明顯降低（5.7%VS11.3%；RR=0.51；95%CI：0.29～0.91；P一0.04）L33J。RESPECT試驗(yàn)招募了980例在人組前270天內(nèi)發(fā)生過隱源性卒中且有PFO的患者，隨機(jī)分組接受藥物治療或封堵治療[34|。通過中位隨訪時(shí)間5.9年，顯示PFO封堵術(shù)相比藥物治療明顯降低腦卒中復(fù)發(fā)事件（3.6%VS5.8%；HR：0.55；95%CI：0.31～0.999；P一0.046），對(duì)于合并房間隔瘤PFO（1.7%口s7.6%；HR：0.20；95%CI：0.06～0.70；P一0.005）和巨大分流（2.0%口s6.9%；HR：0.26：95%CI：0.10～O.71；P=0.005）均卒中事件均明顯降低。DEFENSE—PFO試驗(yàn)納入120例高危PFO患者隨機(jī)分為PFO封堵術(shù)和藥物治療，經(jīng)過中位時(shí)間為2.8年的隨訪，接受PFO封堵術(shù)患者未發(fā)生不良事件，藥物組6例患者出現(xiàn)不良事件發(fā)生（6/60例；2年事件率：12.9%，log—rankP=0.013），包括5例缺血性卒中和1例腦出血。PFO封堵術(shù)后2例發(fā)生房顫，2例分別出現(xiàn)心包積液和假性動(dòng)脈瘤。2018年，韓國DEFENSE—PFO研究結(jié)果顯示，對(duì)于已發(fā)生不明原因卒中的高危PFO合并房間隔瘤（膨出房間隔至少15ram）或房間隔擺動(dòng)幅度過大（≥10ram）或PFO直徑≥2mm的患者，接受PFO封堵術(shù)進(jìn)行治療較單純藥物治療臨床預(yù)后更好[35|。Turc等詳細(xì)分析了有關(guān)PFO封堵術(shù)的6項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（CLOSURE、PC、RESPECT、CLOSE、REDUCE、DEFENSE-PFO）共3560例患者，結(jié)果顯示PFO封堵術(shù)相比抗栓治療明顯降低腦卒中復(fù)發(fā)事件（RR=0.36，95%CI：0.17～0.7），在合并房間隔瘤或巨大分流患者（RR=0.27，95%CI，0.11～0.70）更加明顯。手術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥發(fā)生率為2.40%（95%CI，1.03～4.25），房顫發(fā)生率在封堵器術(shù)組明顯高于抗栓治療組（RR一4.33，95%CI：2.37～7.89），其中3項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)顯示抗凝治療相比抗血小板治療預(yù)防作用無明顯差異。該結(jié)論顯示PFO封堵術(shù)相比抗血栓治療能夠明顯降低隱源性腦卒中患者的腦卒中復(fù)發(fā)，而PFO封堵術(shù)能夠明顯增加房顫的發(fā)生。對(duì)于青中年患者，盡管卒中的絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)降低率較低，但遠(yuǎn)期獲益相對(duì)較大。就比如美國FDA已經(jīng)通過使用Amplatzer和GoreSeptalOccluder封堵器用于預(yù)防復(fù)發(fā)性卒中。2014年AHA/ASA指南指出[37|：①PFO合并復(fù)發(fā)性卒中/短暫性腦缺血（TIA），無明確深靜脈血栓形成（DeepVeinThrombosis，DVT），不推薦PFO封堵（1lI類推薦，A級(jí)證據(jù)水平）；②PFO有明確DVT，根據(jù)DVT風(fēng)險(xiǎn)，經(jīng)皮PFO封堵術(shù)可以考慮（IIb類推薦，C級(jí)證據(jù)水平）。盡管2014年的指南對(duì)經(jīng)皮PFO封堵術(shù)推薦級(jí)別較低，但隨著2017～2018年P(guān)FO封堵術(shù)預(yù)防卒中的陽性結(jié)果出現(xiàn)，相信美國指南也即將做出改變。5小結(jié)與展望隨著人口老齡化加速，瓣膜病和房顫患病率將不斷增長，新興的經(jīng)導(dǎo)管技術(shù)為瓣膜手術(shù)高危或禁忌的患者以及存在抗凝劑禁忌的房顫患者帶來了希望。器械的改進(jìn)和植入技術(shù)的進(jìn)步將拓寬TAVR和經(jīng)導(dǎo)管二尖瓣修復(fù)術(shù)的適應(yīng)證，降低并發(fā)癥的發(fā)生。對(duì)經(jīng)導(dǎo)管瓣膜術(shù)后患者，未來將面臨如何應(yīng)對(duì)術(shù)后并發(fā)癥如術(shù)后瓣周漏、人工瓣膜的耐久性等問題。左心耳封堵能夠有效降低無法長期抗凝治療的非瓣膜性房顫的卒中風(fēng)險(xiǎn)，隨著手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的積累，技術(shù)的成熟和操作的規(guī)范，圍術(shù)期主要并發(fā)癥發(fā)生率將大幅降低。但左心耳封堵術(shù)仍然有存在諸多問題，如左心耳封堵術(shù)與口服抗凝劑療效比較、左心耳封堵對(duì)正常生理功能的影響以及如何個(gè)體化選擇導(dǎo)管消融、抗凝藥與左心耳封堵術(shù)。對(duì)于年齡<60歲、缺乏腦血管病危險(xiǎn)因素、反常栓塞風(fēng)險(xiǎn)較高，同時(shí)合并中至大量心房間分流或房間隔動(dòng)脈瘤的患者，可從PFO封堵術(shù)中獲益，但在年齡60歲以上、卒中中低危的PFO患者的療效以及新型抗凝劑和PFO封堵術(shù)在卒中預(yù)防中的優(yōu)劣都需要臨床研究進(jìn)一步去探究。參考文獻(xiàn)[1]葛均波,潘文志.我國結(jié)構(gòu)性心臟病介入治療進(jìn)展與展望[J].中華心血管病雜志,2019,47(9):689-692.[2]曾智,萬珂.結(jié)構(gòu)性心臟病的介入治療現(xiàn)狀及展望[J].西部醫(yī)學(xué),2019,v.31(03):7-11.[3]Shahrukh,Hashmani,Ammarah,etal.Advancesinstructuralheartdisease:MitraClipforSecondaryMitralRegurgitation-Apotentialgamechanger.[J].JPMA.TheJournalofthePakistanMedicalAssociation,2019,69(8):1066-1067.[4]羅剛,泮思林.胎兒結(jié)構(gòu)性心臟病介入治療研究進(jìn)展[J].精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)雜志,2018,3