第十七章肝性腦病

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肝性腦病Hepaticencephalopathy,HE

哈醫(yī)大二院消化內(nèi)科高善玲

肝性腦??？腎性腦??？

肺性腦??？胰性腦??？它們的異同點(diǎn)是什么？它們的發(fā)病機(jī)制？肝性腦病臨床表現(xiàn)？怎樣認(rèn)識(shí)？/診斷？怎樣治療？/預(yù)防？※A——concept※B——etiology/causes△C——pathogenesisD——pathology※E——clinicalF——auxiliarytests※G——diagnosis/differential※H——treatmentsKeywordsPorto-systemic,sub-clinical/latent/minimalhepaticencephalopathy,coma，bloodbrainbarrier,tryptophan,flappingtremor，ammoniaintoxication,falseneurotransmitter,manganese※一、概念Concept嚴(yán)重肝病/門-體分流代謝紊亂為基礎(chǔ)的中樞神經(jīng)功能失調(diào)——綜合征。臨床表現(xiàn)——意識(shí)障礙輕——智力減退重——行為失常、昏迷所有肝病最嚴(yán)重的并發(fā)癥※二、病因Etiology1.各型肝硬化門－體分流2.重癥肝炎

暴發(fā)性肝衰竭

原發(fā)性肝癌

嚴(yán)重膽道感染

妊娠期急性脂肪肝※誘因Causes上消化道出血bleeding大量排鉀利尿，放腹水高蛋白飲食highproteindiet催眠鎮(zhèn)靜藥sedative麻醉藥anaesthesia便秘constipation，尿毒癥uremia外科手術(shù)，感染infection(血水、蛋白、尿尿、藥藥、手、感、便)△三、發(fā)病機(jī)制Pathogenesis

（一）氨中毒(Ammoniaintoxication)

H＋（pH＜６）

NH3

（氨）←——→NH4＋（銨）→排出

OH－（pH＞６）(腸道)(腎臟)(血腦屏障)上消化道出血——低血容量、缺氧、腸道氨大量利尿——低鉀性堿中毒放腹水——低血容量、低鉀高蛋白飲食——腸道氨↑藥物：鎮(zhèn)靜sedative、催眠、麻醉便秘、尿毒癥——氨排出↓，毒素↑感染、手術(shù)、外傷：分解代謝肝性腦病時(shí)血氨增高的因素？（二）神經(jīng)遞質(zhì)的變化

changeofneurotransmitter1.γ-氨基丁酸/苯二氮卓、巴比妥

(gammaamino-butyricacid,benzodiazepineGABA/BZ)2.假性神經(jīng)遞質(zhì)—去甲腎（Falseneurotransmitter)3.色氨酸——5-羥色胺（Tryptophan）β羥酪胺（三）錳離子Manganese,Mg神經(jīng)毒性Mg—→肝膽道—→腸道肝病時(shí)排出↓—→腦組織影響5-HT、去甲腎、GABA影響星形細(xì)胞與氨有協(xié)同作用發(fā)病機(jī)制四、病理Pathology◆AcuteHE——腦水腫

ChronicHE——星形細(xì)胞肥大、增多大腦皮質(zhì)變薄神經(jīng)元/神經(jīng)纖維消失皮質(zhì)深部片狀壞死病理生理分型A型（急性型）（acute）急性肝衰——2周亞急性肝衰——2-12周B型（門體分流型）（手術(shù)、TIPS)(Porto-SystemicEncephalopathy)分流術(shù)后，肝臟正常C型（慢性型）（chronic）最常見(jiàn)

肝衰+門體分流+誘因※五、臨床表現(xiàn)Clinical高級(jí)中樞

功能紊亂性格改變智力下降行為失常意識(shí)障礙四肢運(yùn)動(dòng)反射異常撲翼樣震顫肌陣攣反射亢進(jìn)病理反射臨床分期

0期（潛伏期）輕微、亞臨床型（hide/latent/

sub-clinical/slightstage）行為性格神經(jīng)系統(tǒng)腦電圖——正常心理智能測(cè)試——輕微異常1期（前驅(qū)期）(precursorstage)輕度性格改變、精神異常焦慮、欣快、激動(dòng)

淡漠、睡眠倒錯(cuò)、健忘神經(jīng)系統(tǒng)正常撲翼樣震顫（+）腦電圖正常2期（昏迷前期）(astage)嗜睡行為異常語(yǔ)言不清書寫障礙定向力障礙腱反射↑、肌張力↑踝陣攣、Babinski征（+）撲翼樣震顫（+）腦電圖異常3期（昏睡期）(lethaqicstage)昏睡神志不清、幻覺(jué)撲翼樣震顫（+）肌張力高，腱反射亢進(jìn)椎體束征（+）腦電圖異常4期（昏迷期）(comastage)昏迷，不能喚醒淺——痛、反射亢進(jìn)深——各種反射消失撲翼震顫（—）腦電圖異常分型，分期0期（潛伏期）輕微、亞臨床型1期（前驅(qū)期）(precursorstage)2期（昏迷前期）(astage)3期（昏睡期）(lethaqicstage)4期（昏迷期）(comastage)六、輔助檢查Auxiliarytests（一）血生化檢查1.肝功2.血氨(serumammonia)3.血漿氨基酸（二）電生理檢查1.腦電圖：

(electroencephalogram,EEG)

正常人—α波，8-13次/秒

2、3期—δ波/三相波，4-7次/秒2.誘發(fā)電位（evokedpotentials）視、聽(tīng)、軀體3.臨界視覺(jué)閃爍頻率（criticalflickerfusionfrequency）

視網(wǎng)膜膠質(zhì)細(xì)胞——輕微/亞臨床(三）心理智能測(cè)試Psychometrictest

木塊圖試驗(yàn)

數(shù)字連接試驗(yàn)(四）影像學(xué)檢查ImageologyCT/MRI急性——腦水腫慢性——腦萎縮

※七、診斷Diagnoses（一）診斷依據(jù)1.嚴(yán)重肝病、門體側(cè)支+誘因2.精神紊亂、昏睡、昏迷+撲翼震顫3.肝功異常、血氨增高4.腦電圖異常5.心理智能、誘發(fā)電位6.頭CT、MRI除外其他腦?。ǘ╄b別診斷DIFFERENTIAL1.精神癥狀——精神病(psychosis)2.昏迷—糖尿?。╠iabetes）

低血糖(glucopenia)尿毒癥（uremia）腦血管意外（cerebralhemorrhage）腦部感染（cerebralinfect）鎮(zhèn)靜劑過(guò)量（oversedative）※八、治療TREATMENTS（一）及早識(shí)別/去除誘因1.糾正電解質(zhì)、酸堿平衡多進(jìn)食、慢利尿、少放水靜脈補(bǔ)鉀補(bǔ)白蛋白2.止血/清腸——弱酸液、瀉藥3.預(yù)防/控制感染4.慎用鎮(zhèn)靜劑等（二）營(yíng)養(yǎng)支持治療蛋白質(zhì)攝入急性——暫停慢性——適當(dāng)植物蛋白+纖維素充足熱量各種維生素（三）減少腸內(nèi)氮源性毒物生成和吸收1.清潔腸道2.乳果糖/乳梨醇：

雙糖→結(jié)腸→乳酸、乙酸酸化腸道、抑制產(chǎn)氨菌

輕瀉、促進(jìn)有益菌

減少氨吸收、促進(jìn)氨排出3.口服抗生素：甲硝銼4.益生菌制劑：雙歧桿菌（四）促進(jìn)體內(nèi)氨的代謝鳥氨酸循環(huán)——尿素1.L-鳥氨酸-L-門冬氨酸（雅博司，瑞甘)2.鳥氨酸-α-酮戊二酸3.谷氨酸鈉/鉀4.精氨酸（五）調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì)1.GABA/BZ復(fù)合受體拮抗劑氟馬西尼——苯二氮卓2.減少/拮抗假神經(jīng)介質(zhì)支鏈氨基酸——六合氨基酸

亮氨酸、亮氨酸、纈氨酸精氨酸、鳥氨酸、門冬氨酸

（六）基礎(chǔ)疾病治療1.改善肝功能2.阻斷肝外門-體分流3.人工肝4.肝移植（七）患者教育預(yù)后Prognoses誘因明確且易消除者好：出血、低鉀肝功較好者好分流術(shù)后進(jìn)食高蛋白者好終末期——反復(fù)發(fā)作，逐漸加重有腹水、黃疸、出血傾向者預(yù)后差暴發(fā)性肝性腦病預(yù)后最差課堂小結(jié)1.概念:嚴(yán)重肝病、門體分流、代謝紊亂、

中樞神經(jīng)功能紊亂——綜合征2.十大誘因:血水、蛋白、尿尿、

藥藥、手、感、便3.病生分三型、臨床分五期4.診斷與鑒別：精神病、腦疾病5.治療：去除誘因，補(bǔ)鉀清腸

營(yíng)養(yǎng)