健康照顧系統(tǒng)模式NSM

健康照顧系統(tǒng)模式NSM第一頁，共五十一頁，2022年，8月28日一、Neuman簡介第二頁，共五十一頁，2022年，8月28日BettyNeuman(1924-)1947年紐曼在俄州Akron人民醫(yī)院護(hù)校完成了初級護(hù)理教育，1957年獲護(hù)理學(xué)士學(xué)位，1966年獲加尼福利亞大學(xué)精神衛(wèi)生和公共衛(wèi)生碩士學(xué)位，1985獲華盛頓大學(xué)臨床心理學(xué)博士學(xué)位。第三頁，共五十一頁，2022年，8月28日BettyNeuman紐曼曾在護(hù)校、工礦和醫(yī)院從事教師、護(hù)士、護(hù)士長及私人護(hù)士等工作，有較豐富的護(hù)理教育、臨床護(hù)理和家庭社區(qū)護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。1966年，她開始與丈夫一道從事婚姻家庭咨詢，同時在加尼福利亞大學(xué)講授精神衛(wèi)生、咨詢與組織、管理與領(lǐng)導(dǎo)等課程。該模式于1972年在美國《護(hù)理研究》雜志上首次公開發(fā)表，題為“一種運(yùn)用整體人的觀點(diǎn)解決病人問題的教育模式”(紐曼保健系統(tǒng)模式)。后經(jīng)多次修改，于1982年以紐曼保健系統(tǒng)模式正式出版。廣泛應(yīng)用于指導(dǎo)社區(qū)護(hù)理及臨床護(hù)理實(shí)踐。第四頁，共五十一頁，2022年，8月28日二、基本知識回顧1、紐曼認(rèn)為護(hù)理對象這個開放系統(tǒng)包括什么?

2、紐曼將人體的基本結(jié)構(gòu)描述為一個中心核，是由哪些要素組成的?第五頁，共五十一頁，2022年，8月28日二、基本知識回顧3、紐曼將人體的防御機(jī)制分為哪3種防御線?各自的功能是什么?4、紐曼是如何論述壓力源的?將壓力源分為幾類?第六頁，共五十一頁，2022年，8月28日二、基本知識回顧5、紐曼提出的護(hù)理措施是通過哪3種預(yù)防保健護(hù)理來完成的?各級預(yù)防的目的、作用是什么?6、該模式如何運(yùn)用了一般系統(tǒng)論？第七頁，共五十一頁，2022年，8月28日基本結(jié)構(gòu)能量來源核心能量正常防御線抵抗線彈性防御線應(yīng)激原應(yīng)激原應(yīng)激原反應(yīng)程度一級預(yù)防二級預(yù)防反應(yīng)重建三級預(yù)防重建干預(yù)人體結(jié)構(gòu)及整體觀示意圖第八頁，共五十一頁，2022年，8月28日三、NSM對4個基本概念的解釋個體/系統(tǒng)環(huán)境健康/最佳健康狀態(tài)護(hù)理人是與環(huán)境持續(xù)互動的開放系統(tǒng)環(huán)境是在一定時間內(nèi)圍繞著人們的一些內(nèi)部和外部力量。最佳健康狀態(tài)可被看成是個體身體的、心理的、社會文化的、發(fā)展的和精神的平衡的、動態(tài)的綜合體。護(hù)理是通過有目的的干預(yù)減少或避免影響最佳功能狀態(tài)發(fā)揮的應(yīng)激原和不利狀況。護(hù)理的主要任務(wù)就是保存能量，恢復(fù)、維持和促進(jìn)人的穩(wěn)定、和諧與平衡，幫助人們沿著強(qiáng)健—疾病軸線的正方向發(fā)展。第九頁，共五十一頁，2022年，8月28日四、紐曼健康系統(tǒng)模式與護(hù)理程序護(hù)理診斷護(hù)理目標(biāo)護(hù)理結(jié)果評估壓力源→收集反應(yīng)→診斷以保存能量，恢復(fù)、維持和促進(jìn)個體穩(wěn)定性為原則以三級預(yù)防原則來規(guī)劃組織活動評價干預(yù)效果驗(yàn)證干預(yù)有效性。護(hù)士的工作是進(jìn)行干預(yù)，即恰當(dāng)?shù)剡\(yùn)用初級預(yù)防、二級預(yù)防或三級預(yù)防的措施來維持或恢復(fù)系統(tǒng)的平衡。第十頁，共五十一頁，2022年，8月28日第十一頁，共五十一頁，2022年，8月28日第十二頁，共五十一頁，2022年，8月28日第十三頁，共五十一頁，2022年，8月28日第十四頁，共五十一頁，2022年，8月28日服務(wù)對象系統(tǒng)紐曼認(rèn)為人是與環(huán)境持續(xù)互動的開放系統(tǒng)，稱服務(wù)對象系統(tǒng)。作為一個系統(tǒng)，是整體的、多維的。是生理的、心理的、社會文化的、發(fā)展的、精神的變量的綜合體。其中包括一些基本特征，如正常體溫范圍、遺傳型態(tài)、自我心理狀態(tài)以及軀體的各種優(yōu)點(diǎn)和弱點(diǎn)。這些變量和主要特征沿著正常防御線和彈性抵抗線，動態(tài)地互相作用，與多種應(yīng)激原結(jié)合起來就構(gòu)成“整體人的觀點(diǎn)”的基本內(nèi)容。第十五頁，共五十一頁，2022年，8月28日患者,女性,31歲,未婚,學(xué)歷大專。因右乳腫塊收治入院,入院后積極進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備,在硬膜外麻醉下行右乳癌改良根治術(shù)。病理示:右乳浸潤性導(dǎo)管癌,腋窩淋巴結(jié)(-)。術(shù)后患側(cè)上肢部分功能障礙,鼓勵早期進(jìn)行患肢功能鍛煉,但出院時右手只能摸到左肩。皮瓣愈合良好,未發(fā)生皮下積液及患側(cè)上肢淋巴腫大。術(shù)后1周行化療,化療引起了惡心、嘔吐等胃腸道不適癥狀以及開始有脫發(fā)現(xiàn)象,無特殊處理,化療1周后出院。因患者生平第1次入院,不能適應(yīng)醫(yī)院陌生的環(huán)境,患病后身心受到沉重打擊,尤其不愿接受術(shù)后乳房缺失的事實(shí),并且擔(dān)心未來化療所帶來的脫發(fā)等女性特有形象的改變。由于患者未婚,對今后的生活尤其是能否獲得幸福的婚姻感到悲觀,對患病后給年邁的父母帶來生活上的拖累,產(chǎn)生歉疚、自責(zé)感。同時患者缺乏疾病相關(guān)知識,擔(dān)心腫瘤的復(fù)發(fā),對疾病的預(yù)后感到擔(dān)憂、焦慮,因此患者食欲減退,不愿意面對現(xiàn)實(shí),夜里多有失眠?；颊咭酝眢w健康,能積極參加體育鍛煉,每周去健身房跳操,并能參加單位定期體檢。與父母、朋友、同事相處融洽。事業(yè)發(fā)展順利,個人價值得到體現(xiàn),入院前1個月剛晉升為部門主管。第十六頁，共五十一頁，2022年，8月28日基本結(jié)構(gòu)基本結(jié)構(gòu)是機(jī)體的能量源。它由生物體共有的生存基本因素組成，諸如解剖結(jié)構(gòu)、生理功能、基因類型、反應(yīng)類型、自我結(jié)構(gòu)、認(rèn)知能力、體內(nèi)各亞系統(tǒng)的優(yōu)勢與劣勢等病例：(1)明確診斷為右乳腺浸潤性導(dǎo)管癌。(2)能較好地處理各種關(guān)系,能參加單位的定期體檢。第十七頁，共五十一頁，2022年，8月28日彈性防線彈性防線--護(hù)城河--波動充當(dāng)機(jī)體的緩沖器和濾過器，它的主要功能是：防止壓力源入侵、緩沖與保護(hù)正常防線。彈性防線受個體生長發(fā)育、身心狀況、認(rèn)知技能、社會文化、精神信仰等影響。失眠、營養(yǎng)不足、生活欠規(guī)律、身心壓力過大等都可削弱其防御效能。病例：已被壓力源穿透。乳腺癌及手術(shù)對身心兩方面的打擊、入院后不適應(yīng)醫(yī)院環(huán)境,正常生活規(guī)律被打亂,失眠、焦慮等因素使彈性防線防御效能減弱。第十八頁，共五十一頁，2022年，8月28日正常防線正常防線--深宮大院--二級預(yù)防-較穩(wěn)定是人在其生命歷程中建立起來的健康狀態(tài)或穩(wěn)定狀態(tài)，它是個體在生長發(fā)育及與環(huán)境的互動過程中對環(huán)境中壓力源不斷調(diào)整、應(yīng)對和適應(yīng)的結(jié)果。該防線的強(qiáng)弱由個體在生理、心理、社會文化、發(fā)展、精神等方面對環(huán)境中壓力源的適應(yīng)與調(diào)節(jié)程度所決定。若壓力源侵犯到正常防線，個體可表現(xiàn)出穩(wěn)定性降低和疾病

病例：由于基本結(jié)構(gòu)有改變，日常健康水平就不高，防御效能較弱。目前化療使正常防線進(jìn)一步萎縮。第十九頁，共五十一頁，2022年，8月28日正常防線:弱:(1)已施行右乳癌改良根治術(shù),切除了右側(cè)整個乳房、清掃右側(cè)腋窩淋巴結(jié)。(2)術(shù)后患肢功能出現(xiàn)部分障礙,出院時右手只能摸到左肩。(3)化療引起惡心、嘔吐等胃腸道不適癥狀及有脫發(fā)現(xiàn)象。強(qiáng):(1)能參加單位體檢,患病前每周一次去健身房跳操。(2)與父母、朋友、同事相處融洽。(3)事業(yè)發(fā)展順利,個人價值得到體現(xiàn),入院前一個月剛晉升為部門主管。(4)術(shù)后能積極進(jìn)行功能鍛煉。第二十頁，共五十一頁，2022年，8月28日抵抗線抵抗線--御林軍—保護(hù)基本結(jié)構(gòu)、能量源。是穩(wěn)定個體并促使其恢復(fù)到正常防線的康強(qiáng)水平。由支持基本結(jié)構(gòu)和正常防線的一系列已知和未知的因素構(gòu)成，如白細(xì)胞、免疫功能和其他生理機(jī)制。功能病例：抵抗線:弱:(1)病理報(bào)告示:右乳腺浸潤性導(dǎo)管癌。(2)心理:焦慮。（3）免疫功能有所下降。強(qiáng):皮瓣愈合良好,未發(fā)生皮下積液及患肢淋巴腫大。第二十一頁，共五十一頁，2022年，8月28日三種防線關(guān)系以上三種防御機(jī)制，既有先天賦予的，又有后天習(xí)得的，抵抗效能取決于心理、生理、社會文化、發(fā)展、精神五個變量的相互作用。三條防御線的相互關(guān)系是：彈性防線保護(hù)正常防線，抵抗線保護(hù)基本結(jié)構(gòu)。當(dāng)個體遇到壓力源時，彈性防線首先激活以防止壓力源入侵。若彈性防線抵抗無效，壓力源侵入正常防線，人體發(fā)生反應(yīng)、出現(xiàn)癥狀。此時，抵抗線被激活。當(dāng)?shù)挚褂行?，個體又恢復(fù)到通常的康強(qiáng)狀態(tài)。第二十二頁，共五十一頁，2022年，8月28日壓力源壓力源為可引發(fā)緊張和導(dǎo)致個體不穩(wěn)定的所有刺激。紐曼將壓力源分為：（1）個體內(nèi)的：指來自于個體內(nèi)與內(nèi)環(huán)境有關(guān)的壓力，如悲傷、自我形象改變、失眠等。（2）人際間的：指來自于兩個或多個個體之間的壓力，如夫妻關(guān)系、護(hù)患關(guān)系緊張等。（3）個體外的：是指發(fā)生于體外、距離比人際間壓力更遠(yuǎn)的壓力，如經(jīng)濟(jì)狀況欠佳、環(huán)境陌生等。第二十三頁，共五十一頁，2022年，8月28日壓力源:個體內(nèi)的……手術(shù)、化療對機(jī)體的創(chuàng)傷;對疾病相關(guān)知識的缺乏;擔(dān)心疾病的預(yù)后和復(fù)發(fā)。人際間的……對未來婚姻希望的破滅;擔(dān)心拖累父母。體外的……環(huán)境陌生。壓力反應(yīng):生理性的患肢功能障礙;化療后惡心嘔吐、脫發(fā);心理性的焦慮失眠。第二十四頁，共五十一頁，2022年，8月28日一級預(yù)防當(dāng)懷疑或發(fā)現(xiàn)壓力源確實(shí)存在而壓力反應(yīng)尚未發(fā)生時，一級預(yù)防便可開始。一級預(yù)防的目的是防止壓力源侵入正常防線，主要措施可采取減少或避免與壓力源接觸、鞏固彈性防線和正常防線來進(jìn)行預(yù)防。病例：該病人存在哪些需要一級預(yù)防的問題？第二十五頁，共五十一頁，2022年，8月28日一級預(yù)防的措施(1)進(jìn)行術(shù)后健康教育,教會患側(cè)上肢保護(hù)方法,避免出現(xiàn)淋巴腫大;(2)指導(dǎo)患者出院后定期隨訪并按時進(jìn)行正確的乳房自檢,旨在早期發(fā)現(xiàn)危險信號,強(qiáng)化患者的彈性防御線。第二十六頁，共五十一頁，2022年，8月28日二級預(yù)防當(dāng)個體表現(xiàn)出壓力反應(yīng)，就可開始二級水平的干預(yù)，即早期發(fā)現(xiàn)、早期治療、增強(qiáng)抵抗線。二級預(yù)防的目的是減輕和消除反應(yīng)、恢復(fù)個體的穩(wěn)定性并促使其回復(fù)到康強(qiáng)狀態(tài)。病例：該病人存在哪些需要二級預(yù)防的問題？第二十七頁，共五十一頁，2022年，8月28日二級預(yù)防問題患肢功能障礙:右手只能摸到左肩：與手術(shù)范圍較大有關(guān)。自我形象紊亂:悲觀、焦慮、無法接受身體形象的改變：與右乳癌改良根治手術(shù)后右乳房缺失及傷口的疤痕、化療所帶來的脫發(fā)有關(guān)。焦慮:失眠,食欲減退,否認(rèn)、不愿意接受現(xiàn)實(shí)：與對疾病的無知與害怕,擔(dān)心拖累家人,缺乏對未來生活的安全感有關(guān)。睡眠紊亂:失眠：與環(huán)境陌生、對疾病的無知與害怕、對乳房缺失、脫發(fā)感到不安有關(guān)。針對上述問題應(yīng)激原的干預(yù)以及增強(qiáng)機(jī)體抵抗線的護(hù)理活動第二十八頁，共五十一頁，2022年，8月28日二級預(yù)防措施包括(1)主動介紹病區(qū)環(huán)境與作息制度,床位醫(yī)生和護(hù)士加強(qiáng)與患者的交流與溝通,及時了解患者心理狀態(tài),講解疾病的有關(guān)知識和治療效果,有機(jī)會安排已順利完成手術(shù)的同病種患者進(jìn)行親身體驗(yàn)介紹,鼓勵其家屬或好友多陪伴患者,使患者能較快地適應(yīng)患者角色。(2)教會患者正確的術(shù)后患側(cè)上肢鍛煉方法,預(yù)防患側(cè)上肢淋巴腫大。第二十九頁，共五十一頁，2022年，8月28日三級預(yù)防指繼積極的治療之后或個體達(dá)到相當(dāng)程度的穩(wěn)定性時，為能徹底康復(fù)、減少后遺癥而采取的干預(yù)。三級預(yù)防的目的是進(jìn)一步維持個體的穩(wěn)定性、防止復(fù)發(fā)。如進(jìn)行病人教育，提供康復(fù)條件等。第三十頁，共五十一頁，2022年，8月28日三級預(yù)防的措施與患者共同探討人生的價值取向,勸慰患者無需過分注重身體形象的改變,提供乳房假體的有關(guān)信息,積極幫助患者對術(shù)后乳房假體的選擇。第三十一頁，共五十一頁，2022年，8月28日NSM與一般系統(tǒng)論NSM的基礎(chǔ)：整體是不同于、并超過其部分之和。Neuman強(qiáng)調(diào)必須按系統(tǒng)整體進(jìn)行思考和行動。在護(hù)理中，用相互關(guān)聯(lián)的方法，同時有效處理系統(tǒng)的各個部分，避免出現(xiàn)孤立和片面的問題。第三十二頁，共五十一頁，2022年，8月28日最佳健康-疾病連續(xù)體示意圖第三十三頁，共五十一頁，2022年，8月28日五、Neuman模式的評價最大的優(yōu)點(diǎn)是明確指出通過“三級預(yù)防”給予干預(yù)；另一優(yōu)點(diǎn)是它作為一個刺激-反應(yīng)系統(tǒng)模式的靈活性；一般來說邏輯一致，相對簡單；本模式與當(dāng)前的健康照顧的哲理一致，即對自理、初級預(yù)防的重視，以及人們對促進(jìn)健康意識的加強(qiáng)；有評估/干預(yù)的具體工具，以及在護(hù)理程序中的綜合性指南；用整體人的方法看待人與環(huán)境不斷相互作用；不足之處：對某些假設(shè)缺乏界定,對某些主要的概念如環(huán)境缺乏澄清,有些概念需要較清晰的定義和深入的解釋,例如最佳健康狀態(tài)、三種防線與基本結(jié)構(gòu)等。第三十四頁，共五十一頁，2022年，8月28日六、NSM的應(yīng)用（一）臨床護(hù)理(二)護(hù)理教育（三）護(hù)理科研（四）護(hù)理管理第三十五頁，共五十一頁，2022年，8月28日七、探討：護(hù)理及其相關(guān)理論在我國實(shí)踐中的應(yīng)用現(xiàn)狀及其發(fā)展對策

（一）應(yīng)用現(xiàn)狀及問題（二）影響因素（三）對策第三十六頁，共五十一頁，2022年，8月28日（一）應(yīng)用現(xiàn)狀及問題理論在臨床實(shí)踐中尚未得到廣泛用

耿笑微等對在北京大學(xué)護(hù)理學(xué)院攻讀學(xué)歷或?qū)W位，并接受過護(hù)理理論以及相關(guān)理論學(xué)習(xí)的125名臨床在職護(hù)士進(jìn)行問卷調(diào)查，結(jié)果顯示，僅有47．2％在臨床工作中應(yīng)用過理論。第三十七頁，共五十一頁，2022年，8月28日（二）影響因素

1、模式／理論具有其局限性。2、對護(hù)理模式／理論的模式化分析影響了其原有邏輯性3、我國臨床護(hù)理工作的現(xiàn)狀4、理論在中國國情下的實(shí)用性與適用性5、我國醫(yī)療體系的弊端-重醫(yī)療輕護(hù)理第三十八頁，共五十一頁，2022年，8月28日（三）對策

1、縮小理論和實(shí)踐的差距(1)避免生搬硬套，應(yīng)用理論的精髓和思想

(2)大力開展“實(shí)證為基礎(chǔ)的護(hù)理”(Evidence-basednursing，EBN)

以臨床實(shí)踐中的問題為出發(fā)點(diǎn)，將科研結(jié)果與臨床專門知識和經(jīng)驗(yàn)、病人需求相結(jié)合，促進(jìn)直接經(jīng)驗(yàn)和間接知識在實(shí)踐中的綜合應(yīng)用。(3)中間類型理論(middle-rangetheories)的發(fā)展和應(yīng)用：它以一個令人感興趣的概念為焦點(diǎn)，例如，社會支持，疼痛，發(fā)展出來的理論,關(guān)注一個實(shí)際的領(lǐng)域。(4)改革現(xiàn)有的教育方法，使之更貼近護(hù)理的本質(zhì)。目前有學(xué)者提出經(jīng)驗(yàn)學(xué)習(xí)法。第三十九頁，共五十一頁，2022年，8月28日（三）對策2、強(qiáng)化理論與實(shí)踐的聯(lián)系（1）增強(qiáng)護(hù)理人員對理論的認(rèn)知。護(hù)理理論教育者應(yīng)從正性的方面來引導(dǎo)和鼓勵護(hù)理人員在各自的臨床工作中應(yīng)用理論。（2）護(hù)理管理者應(yīng)該有意識地樹立起應(yīng)用理論的榜樣，積極鼓勵護(hù)理人員在護(hù)理實(shí)踐中應(yīng)用理論，創(chuàng)造積極的理論學(xué)習(xí)氣氛。（3）護(hù)理管理者要從人力配備的角度保證護(hù)理人員有一定的精力和時間學(xué)習(xí)理論，摸索和嘗試在護(hù)理實(shí)踐中應(yīng)用理論。（4）護(hù)理人員正確認(rèn)識、不斷學(xué)習(xí)理論，提高應(yīng)用理論的能力。第四十頁，共五十一頁，2022年，8月28日（三）對策3、發(fā)展中國特色的護(hù)理理論——原創(chuàng)性護(hù)理理論（1）原創(chuàng)護(hù)理理論的前提（2）原創(chuàng)護(hù)理理論的要求（3）中國原創(chuàng)護(hù)理理論具備的條件（4）對中國原創(chuàng)護(hù)理理論的初步建議第四十一頁，共五十一頁，2022年，8月28日（三）對策

4、融匯應(yīng)用多種護(hù)理理論與護(hù)理哲理到實(shí)踐中多種護(hù)理理論與護(hù)理哲理具有相通性和依存性;單一的、傳統(tǒng)的護(hù)理理念已阻礙了新型護(hù)患關(guān)系的構(gòu)建。例如:整體護(hù)理理論中融匯了Leininger跨文化理論。循證護(hù)理理論與時間護(hù)理理論的滲透應(yīng)用。第四十二頁，共五十一頁，2022年，8月28日

（一）臨床護(hù)理

大量文獻(xiàn)報(bào)道，紐曼系統(tǒng)模式可用于從新生兒到老年處于不同生長發(fā)展階段人的護(hù)理。紐曼系統(tǒng)模式已被用于多種病人的護(hù)理。第四十三頁，共五十一頁，2022年，8月28日(二)護(hù)理教育紐曼系統(tǒng)模式已被用于美國、加拿大、澳大利亞、丹麥、英國、臺灣等多個國家和地區(qū)護(hù)理院校各種不同層次的護(hù)理教育。第四十四頁，共五十一頁，2022年，8月28日(三)護(hù)理科研1、改善對面臨特定生理、心理、社會、環(huán)境性壓力源病人的護(hù)理效果研究2、指導(dǎo)對相關(guān)護(hù)理現(xiàn)象的質(zhì)性研究3、作為對不同服務(wù)對象預(yù)防性干預(yù)效果的量性研究理論框架。例如范宇瑩等人應(yīng)用Neuman保健系統(tǒng)模式研制非精神科住院病人心理壓力評估量表。Flannery應(yīng)用紐曼系統(tǒng)模式設(shè)計(jì)了腦外傷病人認(rèn)知功能評估工具。第四十五頁，共五十一頁，2022年，8月28日1、模式／理論具有其局限性理論的產(chǎn)生受該理論家所處的特定社會文化環(huán)境影響，同時也受該理論家個人的教育背景、實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)影響。如NSM強(qiáng)調(diào)了正常防御線、彈性防御線和抵抗線的重要性，但在其提出的護(hù)理過程中，卻沒有闡述如何評估個體系統(tǒng)的正常防御線、彈性防御線、抵抗線的狀態(tài)，使這些概念重要卻缺乏操作性定義。第四十六頁，共五十一頁，2022年，8月28日3、我國臨床護(hù)理工作的現(xiàn)狀(1)重實(shí)踐輕理論；(2）護(hù)士整體素質(zhì)不高；（3）缺乏學(xué)習(xí)和應(yīng)用理論氣氛；（4）護(hù)理人力資源不足、護(hù)士勞動量大；（5）對理論的認(rèn)知程度影響理論的應(yīng)用。在耿笑微的調(diào)查中：未應(yīng)用組的護(hù)理人員自評不使用理論的影響因素中有超過三分之一的護(hù)理人員認(rèn)為不理解理論的內(nèi)容；理論與實(shí)踐差距太大(45．5％)；工作忙、沒時間(43．9％)；科室沒有應(yīng)用氣氛(36．4