兒科病史及體格檢查

兒科病史及體格檢查第一頁，共七十五頁，2022年，8月28日教學(xué)目的【掌握】兒科病史詢問及體格檢查方法【熟悉】病史及體格檢查內(nèi)容【重點】兒科病史記錄和體檢方法【難點】

體格檢查，書寫兒科病歷2第二頁，共七十五頁，2022年，8月28日兒科問診的特殊性—可靠？無法表達(dá)或表達(dá)不確切—嬰幼兒；隱瞞病情—恐懼心理；夸大病情—希望引起醫(yī)生重視間接提供—可靠性受觀察能力、密切程度影響；供史者多—不同感受、不同時段。3第三頁，共七十五頁，2022年，8月28日病史內(nèi)容一般內(nèi)容(項目）主訴現(xiàn)病史既往史個人史家族史體格檢查?？茩z查

輔助檢查初步診斷4第四頁，共七十五頁，2022年，8月28日,,5第五頁，共七十五頁，2022年，8月28日,,6第六頁，共七十五頁，2022年，8月28日,7第七頁，共七十五頁，2022年，8月28日兒科病史特點小兒常不能正確敘述病情，需通過成人向醫(yī)師表達(dá)觀察到的現(xiàn)象，因此往往是代主訴。小兒體檢不夠合作，要由耐心，檢查順序有其特殊性，注意不要遺漏和補充。小兒處于生長發(fā)育過程中，其疾病有其特殊性，其一些生理值和體格檢查正常值也和成人不同。8第八頁，共七十五頁，2022年，8月28日問診定義：向患者及相關(guān)人員獲取病史資料，經(jīng)過綜合分析作出判斷的一種方法，是病史采集的主要手段。問診的臨床意義問診是獲得診斷依據(jù)的重要手段。問診是了解病情的主要方法。問診可為進(jìn)一步檢查提供線索。9第九頁，共七十五頁，2022年，8月28日1.一般內(nèi)容患兒姓名、性別年齡生日記錄年齡時應(yīng)填寫實足年齡：1個月內(nèi)寫幾天，1歲內(nèi)寫幾月，1歲以上寫幾歲幾月出生地、職業(yè)家庭住址（詳細(xì)）、郵編及電話病史提供者（和患兒關(guān)系）、聯(lián)系人（家長）入院日期、第幾次入院種族、可靠程度,,10第十頁，共七十五頁，2022年，8月28日

姓名：現(xiàn)住址：性別：入院日期：年齡：（實足年齡，記錄日期：新生兒注明天數(shù)）病史陳述者及民族：可靠性：籍貫：家長姓名：

1.一般內(nèi)容第十一頁，共七十五頁，2022年，8月28日2.主訴病人感受最主要的痛苦或最明顯的癥狀和體征及持續(xù)時間，即本次就診的最主要原因，簡明扼要，＜20字主要癥狀（部位）及時間，與診斷相呼應(yīng)除非特殊情況（如白血病復(fù)發(fā)化療），避免以輔檢結(jié)果、疾病診斷代替癥狀若有幾個癥狀，應(yīng)按時間先后順序。要用醫(yī)學(xué)術(shù)語,,12第十二頁，共七十五頁，2022年，8月28日2．主訴

病史提供者的語言概括：

（1）癥狀、體征（2）時間

例如：“間歇腹痛3天”

“持續(xù)發(fā)熱5天”

“發(fā)現(xiàn)黃疸兩周余”第十三頁，共七十五頁，2022年，8月28日3.現(xiàn)病史病史主體部分抓住重點、圍繞主訴詳細(xì)確切描述發(fā)病全過程。分清主次，圍繞主要診斷（詳細(xì)、重要依據(jù)）鑒別診斷(陰性癥狀)無關(guān)項目少寫治療及轉(zhuǎn)歸情況,,14第十四頁，共七十五頁，2022年，8月28日3.現(xiàn)病史發(fā)病情況時間、地點，起病緩急病因及誘因：有明顯原因的如外傷、中毒等

；誘因:氣候、環(huán)境、飲食。主要癥狀的特點及其演變情況準(zhǔn)確并具體描述每一個癥狀的發(fā)生發(fā)展及其變化（按時間順序記錄）如疼痛，應(yīng)該詢問疼痛時間、性質(zhì)（絞痛、灼痛、脹痛、隱痛）、部位、程度、與飲食有無關(guān)系，有無放射、加重及緩解因素（如胃潰瘍，寒冷、刺激食物加重，進(jìn)食后緩解），陣發(fā)性還是持續(xù)性；是否有新癥狀出現(xiàn)。15第十五頁，共七十五頁，2022年，8月28日3.現(xiàn)病史伴隨癥狀主要癥狀以外的癥狀（如腰痛，是否伴隨尿頻、尿急、尿痛等，腹痛是否伴黃疸等）。發(fā)生的時間、特點、演變情況及與主要癥狀的關(guān)系。與鑒別診斷有關(guān)的陽性或和陰性資料等。發(fā)病后診治經(jīng)過是否診治，做過何種檢查，藥物、劑量、療程、療效等患病以來的一般情況精神狀態(tài)、食欲、體重改變、睡眠及大小便等情況與本病雖無關(guān)系，但在住院期間仍需給予治療的其他疾病等情況，應(yīng)在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。16第十六頁，共七十五頁，2022年，8月28日簡要病史男性,12歲,進(jìn)食后突發(fā)上腹痛6小時（5分）要求按照標(biāo)準(zhǔn)住院病歷要求，圍繞以上主訴，試述應(yīng)如何詢問該患者現(xiàn)病史及相關(guān)病史的內(nèi)容

現(xiàn)病史采集示例17第十七頁，共七十五頁，2022年，8月28日項目過程要求標(biāo)準(zhǔn)分

現(xiàn)病史

根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別診斷詢問腹痛發(fā)作情況：部位及放射部位、性質(zhì)、程度0.75誘因（有無進(jìn)食油膩飲食或飲酒史）0.5是否伴有惡心、嘔吐、發(fā)熱、黃疸、腹脹

0.5發(fā)病以來飲食、睡眠、大便和小便及體重變化，以了解全身一般情況。0.5診治經(jīng)過是否到醫(yī)院看過，作過哪些檢查？0.5治療用藥情況？0.5相關(guān)病史

膽道系統(tǒng)疾患史、胃炎和潰瘍病史0.5酒精性肝病史及藥物過敏史0.5問診技巧

條理性差、不能抓住重點-0.25分沒有圍繞病情詢問-0.25分問診語言不恰當(dāng)、暗示性問診-0.25分0.75現(xiàn)病史采集評分標(biāo)準(zhǔn)18第十八頁，共七十五頁，2022年，8月28日4.既往史病人既往的健康狀況和疾病史急、慢性傳染病史。外傷、手術(shù)、意外事故史過敏史（對藥物、食物及環(huán)境因素）應(yīng)寫明致敏原，發(fā)生時間和癥狀。輸血及血制品史對長期應(yīng)用的藥物和可能成癮的藥物，應(yīng)注明藥名和使用情況記錄順序一般按年、月的先后排列。注意：過去患的疾病為本次相同：歸為現(xiàn)病史，如腎病綜合征、風(fēng)心病，高血壓，過去患的疾病與本次不同：歸既往史，如肺炎詢問傳染病史應(yīng)列出具體疾病，病人對某些疾病是否傳染病不清楚。,,19第十九頁，共七十五頁，2022年，8月28日5.個人史母孕史出生史（G?P?，與家族史對應(yīng)）喂養(yǎng)史生長發(fā)育史預(yù)防接種史無系統(tǒng)回顧,20第二十頁，共七十五頁，2022年，8月28日5.個人史1.母孕史母孕期健康飲食狀況，疾病及用藥情況。2.出生史包括第幾胎、第幾產(chǎn)（G?P?）

。分娩是否足月順產(chǎn)，出生時狀況，Apgar評分，及出生體重。幼兒、兒童一般不問分娩史，但與分娩有關(guān)的疾病的需追問分娩史。必要時可作有關(guān)疾病既往史記錄。3.喂養(yǎng)史母乳喂養(yǎng)還是人工喂養(yǎng)，添加輔食斷奶情況。幼兒、兒童尤其營養(yǎng)性疾病和消化道疾病者需問近期進(jìn)食情況，包括食品種類、餐次、食量及有無偏食零食等不良習(xí)慣。4.生長發(fā)育史什么時候能笑、抬頭、認(rèn)人、坐、立、走等。5.預(yù)防接種史是否接種了乙肝、卡介苗、百白破、麻疹等。21第二十一頁，共七十五頁，2022年，8月28日6.家族史雙親的年齡、健康情況、職業(yè)、是否近親婚配等兄弟、姐妹的年齡和健康情況家族中（包括祖父母、外祖父母）有無與患者同樣的疾病，有無與遺傳有關(guān)的疾病，對已死亡的直系親屬要問明死因與年齡。有些遺傳性疾病的家族史中還應(yīng)包括某些非直系親屬有無傳染病、腫瘤等病史家庭居住條件、環(huán)境等。,,22第二十二頁，共七十五頁，2022年，8月28日問診注意事項在問診過程中，要不斷地思考、分析、綜合，歸納患者所陳述的癥狀間的內(nèi)在聯(lián)系,分清主次、去偽存真，將患者的陳述加以歸納、整理，按規(guī)范格式寫成病史。問診順序問診前的過渡性交談問診一般由主訴開始采取逐步深入進(jìn)行有目的、有層次、有順序問注意時間順序：指主訴和現(xiàn)病史中癥狀或體征出現(xiàn)的先后次序。23第二十三頁，共七十五頁，2022年，8月28日問診注意事項問診時醫(yī)生的態(tài)度要誠懇友善耐心與患者交談，細(xì)心聽取患者的陳述避免重復(fù)提問提問時要注意系統(tǒng)性、目的性和必要性

注意及時核實病人陳述中不確切或有疑問的情況。注意保護(hù)患者隱私要根據(jù)不同病人、不同情況采取封閉式提問或開放式提問。24第二十四頁，共七十五頁，2022年，8月28日問診注意事項對危重患者，在作扼要的詢問和重點的檢查之后，應(yīng)立即進(jìn)行搶救詳細(xì)的病史與檢查可在病情好轉(zhuǎn)后再作補充，以免延誤治療對已采取的病史應(yīng)隨時予以補充或更正

問診時應(yīng)注意簡單、通俗，語速要慢，給病人留有足夠的思考、回憶時間，不要使用醫(yī)學(xué)術(shù)語等要注意病史的可靠性25第二十五頁，共七十五頁，2022年，8月28日體格檢查要點與患兒建立良好的關(guān)系，取得信任和合作。觀察患兒的精神狀態(tài)、對外界的反應(yīng)及智力情況。增加患兒的安全感：讓孩子與親人在一起，嬰幼兒可坐或躺在家長的懷里檢查，檢查者順應(yīng)患兒體位。檢查時態(tài)度和藹，動作輕柔，冬天時雙手及所用聽診器胸件要溫暖；檢查過程中既要全面仔細(xì)，又要注意保暖，不要過多暴露身體部位以免著涼對年長兒還要照顧他（她）們的害羞心理和自尊心。26第二十六頁，共七十五頁，2022年，8月28日體格檢查要點檢查的順序靈活掌握：嬰幼兒注意力集中時間短，在體格檢查時應(yīng)特別記住安靜時先檢查心肺聽診、心率、呼吸次數(shù)和腹部觸診等易受哭鬧影響的部位，一般在患兒開始接受檢查時進(jìn)行；容易觀察的部位隨時查，如四肢軀干骨骼、淺表淋巴結(jié)等；有刺激而患兒不易接受的部位最后查，如口腔、咽部等，有疼痛的部位也應(yīng)放在最后檢查。對急癥或危重?fù)尵炔±瑧?yīng)先重點檢查生命體征或與疾病有關(guān)的部位，全面的體檢最好在病情稍穩(wěn)定后進(jìn)行，也可邊搶救邊檢查。防止交叉感染：壓舌板、工作衣、聽診器、洗手等27第二十七頁，共七十五頁，2022年，8月28日體格檢查內(nèi)容1.一般測量（和外表）2.整體情況3.皮膚黏膜及淋巴結(jié)4.頭面部5.頸部6.胸部7.腹部8.脊柱和四肢9.二陰和外生殖器10.神經(jīng)反射28第二十八頁，共七十五頁，2022年，8月28日體格檢查：1.一般測量（和外表）一般測量：包括體溫、呼吸、脈搏、血壓、身長、體重、頭圍、胸圍等。（1）體溫：①腋下測溫法。②口腔測溫法，用于神志清楚而且配合的6歲以上小兒。③肛門內(nèi)測溫法，1歲以內(nèi)小兒、不合作兒童及昏迷、休克患兒可采用此方法。④耳內(nèi)測溫法：準(zhǔn)確、快速。體溫測試不少于5分鐘。（2）呼吸、脈搏：在安靜情況下計數(shù)（注意兒童正常值）（3）血壓：袖帶寬度應(yīng)為上臂長度的2／3,29第二十九頁，共七十五頁，2022年，8月28日體格檢查各年齡小兒呼吸、脈搏（次數(shù)/分）

年齡呼吸脈搏呼吸∶脈搏新生兒40～45120～1401∶3＜1歲30～40110～1301∶3～1∶41～3歲25～30100～1201∶3～1∶44～7歲20～2580～1001∶48～14歲18～2070～901∶430第三十頁，共七十五頁，2022年，8月28日體格檢查一般測量——（3）血壓不同年齡——不同寬度袖帶（應(yīng)為上臂長度的1/2—2/3）。嚴(yán)重貧血、水腫及明顯低溫，可影響觀察結(jié)果。新生兒：心電監(jiān)護(hù)儀或簡易潮紅法。小兒血壓正常值公式：收縮壓（mmHg）=80+（年齡×2）；舒張壓為收縮壓的2/3。31第三十一頁，共七十五頁，2022年，8月28日體格檢查：1.一般測量（和外表）體重：準(zhǔn)確測量身長：3歲前用量板測量發(fā)育、營養(yǎng)狀況神志、病容、表情、營養(yǎng)狀況、體位、面色、呼吸等,32第三十二頁，共七十五頁，2022年，8月28日測體重33第三十三頁，共七十五頁，2022年，8月28日測身高34第三十四頁，共七十五頁，2022年，8月28日體格檢查：2.整體情況

1.望神2.望色3.望形4.望態(tài)5.聲音6.氣味7.舌象8.脈象35第三十五頁，共七十五頁，2022年，8月28日體格檢查：3.皮膚黏膜及淋巴結(jié)1.皮膚應(yīng)在明亮自然光線下檢查皮膚顏色，（有無蒼白、黃染、發(fā)紺、潮紅、皮疹、色素沉著等），注意毛發(fā)、觸摸皮膚彈性、皮下組織及脂肪的厚度、水腫及水腫性質(zhì)等。2.淋巴結(jié)觸診淺表淋巴結(jié)(耳后、枕部、頸部、腋窩及腹股溝)注意其大小、硬度、活動性、有無壓痛正常小兒可捫到單個質(zhì)軟、狀似黃豆大小的淺表淋巴結(jié)，可移動，無壓痛。,36第三十六頁，共七十五頁，2022年，8月28日體格檢查：4.頭面部1.頭顱頭顱大?。y頭圍）、形狀，頭圍；前囟大小及緊張度、有無凹陷或隆起；枕禿和顱骨軟化、血腫或顱骨缺損等。2.面部：特殊面容、眼距，鼻梁、雙耳位置和形狀等。3.五官情況眼：眼瞼有無浮腫、下垂眼結(jié)膜是否充血，角膜有無潰瘍及混濁，鞏膜有無黃染，瞳孔形態(tài)、大小、對光反射等鼻：觀察鼻形，注意有無鼻翼扇動，鼻分泌物及鼻通氣情況,37第三十七頁，共七十五頁，2022年，8月28日體格檢查：4.頭面部五官情況耳：耳廓有無畸形；外耳道有無膿性分泌物，有無癤腫；提耳時有無疼痛，乳突有無壓痛口腔：口唇有無蒼白、干燥、紫紺及口角糜爛或皰疹；口腔粘膜、牙齦、舌及咽部有無充血、潰瘍、粘膜斑；有無齲齒、楊莓舌、扁桃體腫大及鵝口瘡等注意兒童不同年齡特點,38第三十八頁，共七十五頁，2022年，8月28日體格檢查：5.頸部柔軟或強直觀察有無斜頸、短頸等甲狀腺是否腫大，有無頸靜脈充盈氣管是否居中,,39第三十九頁，共七十五頁，2022年，8月28日體格檢查：6.胸部（胸肺）1.胸廓胸廓形態(tài)有無異常，如雞胸、漏斗胸、桶狀胸、串珠肋、肋緣外翻呼吸型（腹式、胸式、胸腹式）有無心前區(qū)隆起及呼吸運動異常2.乳房3.肺部視診：呼吸頻率、深度、節(jié)律；有無呼吸困難及三凹征觸診：雙側(cè)語顫有無增強、減弱及摩擦感叩診：是否為清音，有無濁音及實音聽診：呼吸音增強或減弱，有無干、濕性羅音及摩擦音,40第四十頁，共七十五頁，2022年，8月28日體格檢查：4.心臟1.視診：有無心前區(qū)隆起（正常小兒搏動范圍在2～3cm2內(nèi)，肥胖兒則看不到），心尖搏動是否彌散，心臟搏動的性質(zhì)及位置

2.觸診：心尖搏動的位置、震顫；3.叩診：<3歲小兒只叩左右界；判斷結(jié)果時需結(jié)合年齡特點，注意上下一致（左界2歲內(nèi)在第四肋間左鎖骨中線外0.5cm～1cm處，5歲后在左鎖骨中線內(nèi)0.5cm處）4.聽診注意心音強弱，心率快慢和心律是否整齊。心臟有雜音時，注意雜音的性質(zhì)、響度、部位及傳導(dǎo)方向等。新生兒心音呈鐘擺律，2歲后逐漸接近成人，學(xué)齡兒童常聽到功能性雜音或竇性心律不齊，P2>A2,41第四十一頁，共七十五頁，2022年，8月28日體格檢查各年齡小兒心界年齡左界右界＜1歲左乳線外1~2cm沿右胸骨旁線1~4歲左乳線外1cm右胸骨旁線與右胸骨線之間5~12歲左乳線上或乳線內(nèi)0.5~1cm接近右胸骨線＞12歲左乳線內(nèi)0.5~1cm右胸骨線42第四十二頁，共七十五頁，2022年，8月28日

體格檢查：7.腹部腹部注意檢查技巧、患兒表情、肝脾大?。ㄕ胗變焊芜吘壙稍谟依呦?～2cm處觸及）、腹股溝陰囊可復(fù)性包塊、隱睪及鞘膜積液等1.視診：有無腹膨隆、舟狀腹、胃腸型、蠕動波及腹壁靜脈曲張；新生兒還應(yīng)檢查臍部，觀察有無出血、炎癥、滲出物或臍疝等,43第四十三頁，共七十五頁，2022年，8月28日

體格檢查：7.腹部腹部2.觸診：爭取小兒的合作;檢查者的手應(yīng)溫暖、動作輕柔。檢查有無壓痛時主要觀察小兒表情反應(yīng)。正常嬰幼兒肝臟:肋緣下1~2cm處；6~7歲后不應(yīng)在肋下觸及。小嬰兒偶可觸及脾臟邊緣。3.叩診：正常除肝脾區(qū)呈濁音外，其余均為鼓音；當(dāng)腹水在1000ml以上時，移動性濁音陽性。注意叩診音的變化及肝脾大小。4.聽診：腸鳴音是否正常，有無血管雜音,44第四十四頁，共七十五頁，2022年，8月28日

體格檢查：8.脊柱四肢9.外生殖器8.脊柱四肢注意有無畸形及軀干、四肢比例失調(diào)，有無佝僂病體征9.外生殖器,45第四十五頁，共七十五頁，2022年，8月28日46體格檢查：8.脊柱四肢有無畸形、軀干與四肢的比例和佝僂病體征，如“O”形或“X”形腿、手鐲、腳鐲樣變、脊柱側(cè)彎等。手、足指（趾）有無杵狀指、多指（趾）畸形等。46第四十六頁，共七十五頁，2022年，8月28日47體格檢查：9.二陰及外生殖器觀察有無畸形（如先天性無肛、尿道下裂、兩性畸形）、肛裂；女孩：有無陰道分泌物、畸形；男孩：有無隱睪、包皮過長、過緊、鞘膜積液和腹股溝疝等。47第四十七頁，共七十五頁，2022年，8月28日各種畸形多指畸形外生殖器畸形腹部畸形48第四十八頁，共七十五頁，2022年，8月28日體格檢查：10.神經(jīng)系統(tǒng)原始反射：吸吮、擁抱、握持反射生后3～4月消失生理反射：腹壁、提睪和各種腱反射出生時不存在病理反射巴氏征2歲內(nèi)可陽性布魯金斯基征、克尼格征新生兒可為弱陽性,49第四十九頁，共七十五頁，2022年，8月28日兒科病歷書寫◆

注意：①新生兒可無提睪反射，面神經(jīng)征可為陽性。②小于4個月小兒腹壁反射可不明顯。③生后數(shù)周內(nèi)跟腱反射亢進(jìn)，可有較短踝陣攣。④小于2歲小兒巴氏征陽性，正常小兒生理性屈肌緊張，克氏征可陽性，布氏征頭幾個月也可陽性。⑤覓食反射生后3－4個月消失，腦發(fā)育不全可持續(xù)較久；握持反射生后3個月消失；擁抱反射生后3－4個月消失。第五十頁，共七十五頁，2022年，8月28日?？茩z查?？茩z查生命體征神志呼吸淋巴結(jié)、扁桃體心肺腹部神經(jīng)系統(tǒng),51第五十一頁，共七十五頁，2022年，8月28日體格檢查：兒童主要生理指標(biāo)呼吸脈搏

年齡分期呼吸脈搏新生兒（<28d）40-45120-140

嬰兒（<1y）30-40110-130

幼兒（<3y）25-30100-120

學(xué)齡前期（<7y）20-2580-100

學(xué)齡期（<F12yM13y）18-2070-90血壓(mmHg)

收縮壓：y*2+80

舒張壓：2/3收縮壓袖帶寬：1/2-2/3上臂（過寬偏低）52第五十二頁，共七十五頁，2022年，8月28日體格檢查：兒童主要生理指標(biāo)體重(kg)<6m：出生體重+月齡*0.77-12m：6+月齡*0.251-6y：y*2+7(8)7-12y：(y*7-5)/2身高(cm)出生50，1y75，2y85≥2y：y*6+77顱骨3-4M骨縫閉合，后囟：<6-8W，前囟：1-1.5y53第五十三頁，共七十五頁，2022年，8月28日體格檢查：兒童主要生理指標(biāo)牙齒出牙順序6m0011，9m2211，12m2222，18m3333，2y4444，2.5y55556-12y乳牙替換，12y第二恒磨牙，17-18y智齒頭圍出生32-34cm，3M/↑6cm，1y/↑12cm(46cm)2y/↑2cm(48cm)，2-15y/↑6-7cm胸圍出生32cm，1y：46cm，>1y：頭圍+年齡-154第五十四頁，共七十五頁，2022年，8月28日兒科病歷書寫示范

第五十五頁，共七十五頁，2022年，8月28日兒科普通病歷

姓名：張慶菲現(xiàn)住址：河北省、武強縣、性別：女夢村年齡：11歲入院日期：2004-9-110:30民族：漢記錄日期：2004-9-112:00籍貫：河北省病史陳述者：患兒之父，可靠武強縣家長姓名：張和健

第五十六頁，共七十五頁，2022年，8月28日兒科普通病歷

主訴：陣發(fā)性腹痛7天，皮疹5天?，F(xiàn)病史：患兒7天前無明顯誘因出現(xiàn)腹痛，以臍周為重，呈陣發(fā)性，發(fā)作時較劇烈，伴嘔吐，每日約2-3次，非噴射性，嘔吐物為胃內(nèi)容物，無腹瀉、發(fā)熱，至村衛(wèi)生院就診，診斷不詳，給予“氨芐青霉素（劑量不詳）靜點1/日”2天，未見好轉(zhuǎn)。5天前出現(xiàn)雙下肢及臀部皮疹，無嘔血、便血、齒齦出血。至武強縣醫(yī)院就診，檢查“血、尿常規(guī)及腹部B超均未見異常”，診斷不詳，給予“消炎、抗過敏藥（藥名、劑量不詳）靜點1/日”3天，療效欠佳，遂來我院就診，門診以“過敏性紫癜”收入院。第五十七頁，共七十五頁，2022年，8月28日兒科普通病歷

患兒自發(fā)病以來，食欲不振，精神、睡眠欠佳，大小便正常。個人史：出生史：患兒系孕足月順產(chǎn)第一胎，新法接生，無生后青紫、窒息。其母孕期體健，無用藥史及放射線接觸史。喂養(yǎng)史：生后母乳喂養(yǎng)，6個月添加輔食，1歲斷奶，現(xiàn)為普食，食欲欠佳，無偏食及異食癖。發(fā)育史：生后3個月會抬頭，6個月會坐，9月會爬，1歲會走；8個月學(xué)說話；11個月會招手再見；現(xiàn)上小學(xué)五年級，學(xué)習(xí)成績良好。第五十八頁，共七十五頁，2022年，8月28日兒科普通病歷

預(yù)防接種史：按行預(yù)防接種卡介苗、乙肝疫苗、百白破三聯(lián)疫苗、麻疹疫苗、乙腦疫苗，接種后無不良反應(yīng)。既往史：既往體健。有磺胺類藥物過敏史，對蝦過敏。無傳染病接觸史，無外傷、手術(shù)史，無中毒及輸血史。家族史：父母體健，非近親結(jié)婚。家族中無遺傳病及傳染病史。居住條件良好，經(jīng)濟(jì)狀況中等。

第五十九頁，共七十五頁，2022年，8月28日兒科普通病歷

體格檢查T36.8℃P80次/分R20次/分BP100/65mmHg體重36Kg身高150cm頭圍54cm胸圍71cm一般狀況：發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清楚，精神欠佳，體位自動，查體合作。皮膚和皮下組織：全身皮膚、粘膜無黃染、蒼白、色素沉著，雙下肢、臀部皮膚散在紫紅色出血點，略高出皮膚表面，壓之不褪色，兩側(cè)基本對稱分布。皮膚彈性好，腹部皮下脂肪厚度約1.2cm。第六十頁，共七十五頁，2022年，8月28日兒科普通病歷

淋巴結(jié)；全身淺表淋巴結(jié)無腫大。頭部：頭顱無畸形，頭發(fā)有光澤。眼：眼瞼無水腫，結(jié)膜無充血、蒼白及水腫，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔正大等圓，對光反射靈敏。耳：耳廓無畸形，外耳道無分泌物，乳突區(qū)無壓痛。第六十一頁，共七十五頁，2022年，8月28日兒科普通病歷

鼻：鼻無畸形，鼻腔通暢、干燥，無分泌物，鼻中隔無偏曲。副鼻竇區(qū)無壓痛?？冢嚎诖綗o發(fā)紺、蒼白，口腔粘膜光滑，無潰瘍及糜爛，咽部無充血，扁桃體無腫大。頸部：兩側(cè)對稱，無頸靜脈怒張及異常頸動脈搏動，頸無抵抗，氣管居中，甲狀腺不大。胸部：胸部兩側(cè)對稱，無畸形。第六十二頁，共七十五頁，2022年，8月28日兒科普通病歷

肺臟：望診：兩側(cè)呼吸動度一致，腹式呼吸為主，呼吸節(jié)律規(guī)整，無三凹征。觸診：兩側(cè)語顫一致，無增強及減弱。叩診：兩肺叩清音，肺肝相對濁音界位于右鎖骨中線第Ⅴ肋間。聽診：兩肺呼吸音清晰，未聞及干濕性羅音。第六十三頁，共七十五頁，2022年，8月28日兒科普通病歷

心臟：望診；心前區(qū)無隆起，心尖搏動不明顯。觸診：心尖搏動最強點位于左鎖骨中線內(nèi)0.5cm，未觸及震顫。叩診：心界不大，左界位于左乳線內(nèi)0.5cm，右界位于右胸骨線。聽診：心率80次/分，節(jié)律齊，心音有力，未聞及雜音。第六十四頁，共七十五頁，2022年，8月28日兒科普通病歷

腹部：望診：腹平坦，未見胃腸型及蠕動波，無腹壁靜脈曲張。觸診：腹軟，上腹部及臍周輕壓痛，無反跳痛及肌緊張，肝脾未觸及。叩診：呈鼓音，無移動性濁音。聽診：腸鳴音正常存在，不亢進(jìn)。無血管雜音。第六十五頁，共七十五頁，2022年，8月28日兒科普通病歷

肛門及外生殖器：外陰發(fā)育正常，無畸形，肛門正常存在。脊柱及四肢：無畸形，活動自如，雙下肢無水腫。神經(jīng)系統(tǒng)：兩側(cè)肱二、三頭肌反射、膝腱反射均存在、不亢進(jìn)。布氏征、克氏征、巴氏征均陰性。

第六十六頁，共七十五頁，2022年，8月28日兒科普通病歷

病歷摘要患兒張慶菲，女，11歲，主因陣發(fā)性腹痛7天，皮疹5天于2004-9-1，10：30入院。患兒7天前無明顯誘因出現(xiàn)腹痛，以臍周為重，呈陣發(fā)性，伴嘔吐，每日約2-3次，非噴射性，嘔吐物為胃內(nèi)容物，無腹瀉、發(fā)熱。村衛(wèi)生院給予“氨芐青霉素”治療，未見好轉(zhuǎn)。5天前雙下肢及臀部出現(xiàn)皮疹，就診于縣醫(yī)院，查“血尿常規(guī)、腹部B超均未見異?！保o予“消炎、抗過敏”治療，療效不佳。自發(fā)病以來，食欲不振，睡眠欠佳，大小便正常。第六十七頁，共七十五頁，2022年，8月28日兒科普通病歷

患兒系孕足月順產(chǎn)第一胎，生后一般情況良好，母乳喂養(yǎng)，無偏食及異食癖，按時預(yù)防接種。既往史有磺胺類藥物過敏史，對蝦過敏。父母體健，家族中無遺傳病及傳染病患者。第六十八頁，共七十五頁，2022年，8月28日兒科普通病歷

體格檢查T36.8℃P80次/分R80次/分BP100/65mmHg體重36Kg身長150cm頭圍54cm胸圍71cm發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清楚，查體合作。皮膚、粘膜無黃染，雙下肢、臀部皮膚散在紫紅色出血點，略高出皮膚表面，兩側(cè)基本對稱分布。淺表淋巴結(jié)無腫大。頭顱、眼、耳、鼻無異常。咽部無充血，扁桃體無腫大。頸無抵抗，氣管居中，甲狀腺不大。胸廓兩側(cè)對稱，呼吸動