兒童心律失常診治張蕾優(yōu)秀課件

兒童心律失常診治張蕾第一頁，共七十頁，2022年，8月28日竇房結(jié)－心房前、中、后結(jié)間束－房室結(jié)－房室束－左右束支－浦肯野氏纖維網(wǎng)－心室肌心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)第二頁，共七十頁，2022年，8月28日第三頁，共七十頁，2022年，8月28日激動(dòng)起源異常激動(dòng)傳導(dǎo)異常：激動(dòng)傳導(dǎo)不按正常順序進(jìn)行，或傳導(dǎo)時(shí)間較正常延長(zhǎng)或縮短心律失常定義第四頁，共七十頁，2022年，8月28日心肌炎、心肌病、心瓣膜病、心包炎心力衰竭心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)發(fā)育不完善機(jī)體內(nèi)環(huán)境：發(fā)熱、電解質(zhì)紊亂、內(nèi)分泌失衡植物神經(jīng)功能不穩(wěn)定藥物機(jī)械刺激或損傷：心臟手術(shù)、心導(dǎo)管檢查造影心律失常的病因第五頁，共七十頁，2022年，8月28日癥狀：無、胸悶、心悸、腹痛、暈厥等聽診：心律、心率、心音強(qiáng)弱心電圖、動(dòng)態(tài)心電圖病因：胸片、心超、電解質(zhì)、ASO、ESR、CK-MB、CTnI、腦CT或MRI、腦電圖、甲狀腺功能、電生理、食道調(diào)搏心律失常診斷第六頁，共七十頁，2022年，8月28日早搏良性<100次/24小時(shí)夜間出現(xiàn)Ⅰ度-Ⅱ度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯竇性竇性心律不齊

游走節(jié)律

竇緩、竇速（家族史）永久性不完全右束支傳導(dǎo)阻滯不完全干擾性房室分離兒童生理性心律失常類型第七頁，共七十頁，2022年，8月28日PL1、L2、avF、V5直立，avR倒置P-QRS-T按順序發(fā)生各波的電壓、寬度在正常范圍正常心電圖第八頁，共七十頁，2022年，8月28日竇速：率>正常，1歲以內(nèi)>140次/分，1～6歲>120次/分，>6歲>140次/分竇緩：率<正常，1歲以內(nèi)<100次/分，1～6歲<80次/分，>6歲<60次/分

異常心電圖診斷第九頁，共七十頁，2022年，8月28日竇房結(jié)游走節(jié)律：同導(dǎo)聯(lián)P波形態(tài)不同，PR長(zhǎng)短不一游走節(jié)律第十頁，共七十頁，2022年，8月28日游走節(jié)律竇房結(jié)至房室結(jié)間的游走節(jié)律：P波形態(tài)可由直立變?yōu)榈怪玫谑豁?，共七十頁?022年，8月28日竇房阻滯

竇性節(jié)律有規(guī)律脫落竇性靜止

無規(guī)律脫落第十二頁，共七十頁，2022年，8月28日提前發(fā)生的P'波，形態(tài)與竇性不同代償間歇不完全房早未下傳（阻滯性）:見P'波無QRS房早室內(nèi)差異性傳導(dǎo)P'波伴畸形QRS房性早搏第十三頁，共七十頁，2022年，8月28日第十四頁，共七十頁，2022年，8月28日房性撲動(dòng)P波消失，代之大小相等的F波F波按比例下傳至心室，QRS波可規(guī)則，也可因比例不同而不規(guī)則房率250～350次／分第十五頁，共七十頁，2022年，8月28日房性顫動(dòng)P波消失，代之大小不等的f波R-R絕對(duì)不規(guī)則房率>350次／分，室率120～180次／分，為快速型房顫第十六頁，共七十頁，2022年，8月28日房室交界性（結(jié)性）早搏提前發(fā)生QRS波，形態(tài)正?？梢娔鍼或無，PR≤0.10"或RP'<0.20完全性代償間期第十七頁，共七十頁，2022年，8月28日陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速診斷陣發(fā)性房性或房室交接區(qū)心動(dòng)過速通常

根據(jù)心電圖有無P波及其與QRS波群關(guān)系，當(dāng)P波不明顯時(shí)，則統(tǒng)稱為陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速一個(gè)室上速嬰兒的心電圖，心率約300次/分第十八頁，共七十頁，2022年，8月28日陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速心室率隨年齡而不同，在嬰兒?？蛇_(dá)240次/分或更快合并房室傳導(dǎo)阻滯的情況罕見，一般心室律規(guī)則大多數(shù)患兒（>90%）QRS間期正常（<0.08秒），當(dāng)SVT伴室內(nèi)差異傳導(dǎo)（寬QRS波）時(shí)很難與室性心動(dòng)過速鑒別如SVT持續(xù)存在，可致心肌缺血，出現(xiàn)相應(yīng)的ST

段及T波改變第十九頁，共七十頁，2022年，8月28日紊亂性房性心動(dòng)過速在同一導(dǎo)聯(lián)上有3種或以上不同形態(tài)的P'波，P'波可以呈現(xiàn)直立、高尖、低平或倒置無主導(dǎo)節(jié)律點(diǎn)，但P'-P'間有等電位線聯(lián)律間期R-P'、P'-P'、R-R均明顯不等心房率180～300次／min，P'的頻率>QRS的頻率P'下傳心室的QRS波多為窄QRS，個(gè)別因前長(zhǎng)間歇和／或RP'短，則可引起寬QRS的出現(xiàn)－房性早搏的差異性傳導(dǎo)或房性早搏未下傳等一系列伴隨現(xiàn)象第二十頁，共七十頁，2022年，8月28日第二十一頁，共七十頁，2022年，8月28日室性早搏提前發(fā)生、寬大畸形的QRS波，其前無P波或有與其無關(guān)的竇性P波代償間期完全間位性室早：無代償間歇（早搏插入二個(gè)竇性之間）多源室早：同一導(dǎo)聯(lián)上發(fā)生二種不同形態(tài)的室早第二十二頁，共七十頁，2022年，8月28日室性心動(dòng)過速室性心動(dòng)過速(室速)為連續(xù)3個(gè)或3個(gè)以上的室性期前收縮形成的異位心律心室率100－250次／分，節(jié)律略不規(guī)則，心房率少于心室率第二十三頁，共七十頁，2022年，8月28日室速伴QRS波形態(tài)連續(xù)變化節(jié)律不規(guī)則HR160次／分，持續(xù)10個(gè)心動(dòng)以上室速第一個(gè)早搏可有RonT現(xiàn)象寬大畸形、振幅不一的QRS波群圍繞基線不斷扭轉(zhuǎn)其主波的正負(fù)方向，每約連續(xù)出現(xiàn)3-10個(gè)同類的波之后就會(huì)發(fā)生扭轉(zhuǎn)，反向?qū)?cè)尖端扭轉(zhuǎn)性室速第二十四頁，共七十頁，2022年，8月28日第二十五頁，共七十頁，2022年，8月28日三個(gè)或三個(gè)以上室性心律，HR60～130次／分可有竇性奪獲及室性融合波心動(dòng)過速逐漸開始和終止非陣發(fā)性室性心動(dòng)過速

第二十六頁，共七十頁，2022年，8月28日第二十七頁，共七十頁，2022年，8月28日多無器質(zhì)性心臟病，系良性室性心律基本勻齊，HRl40～200次／分二型：V1QRS呈右束支阻滯型+電軸左偏稱左室速；V1呈左束支阻滯+電軸右偏為右室速特發(fā)性室性心動(dòng)過速第二十八頁，共七十頁，2022年，8月28日第二十九頁，共七十頁，2022年，8月28日第三十頁，共七十頁，2022年，8月28日室性紊亂節(jié)律同一導(dǎo)聯(lián)上發(fā)生三種不同形態(tài)的室早第三十一頁，共七十頁，2022年，8月28日心室撲動(dòng)無基線、勻齊的、連續(xù)的、快速的大波浪形波頻率180～250次／分第三十二頁，共七十頁，2022年，8月28日心室顫動(dòng)

無基線小扭動(dòng)波HRl50—500次／分第三十三頁，共七十頁，2022年，8月28日竇房傳導(dǎo)阻滯（二度）

Ⅰ型：P-P間期逐漸縮短而后出現(xiàn)長(zhǎng)的P-P

間期，周而復(fù)始

Ⅱ型：長(zhǎng)P-P間期小于最短P-P間期2倍傳導(dǎo)阻滯第三十四頁，共七十頁，2022年，8月28日Ⅰ度：P-R延長(zhǎng)>0.18"

據(jù)年齡心率查表>正常值Ⅱ度一型(文氏現(xiàn)象)P-R間期逐漸延長(zhǎng)，P波脫落Ⅱ度二型(莫氏現(xiàn)象)P-P間隔規(guī)則，P-R一致

P波固定脫落（2：1）房室傳導(dǎo)阻滯第三十五頁，共七十頁，2022年，8月28日第三十六頁，共七十頁，2022年，8月28日Ⅱ度一型AVB學(xué)齡前期與學(xué)齡期兒童DCG中出現(xiàn)Ⅱ度一型AVB臨床診斷有顯著差異，在學(xué)齡前期兒童多由于各種原因所致心肌疾患引起，迷走神經(jīng)張力增高僅為少部分；而在學(xué)齡兒童則以迷走神經(jīng)張力增高多見兒童時(shí)期自主神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育尚不成熟，調(diào)節(jié)功能不穩(wěn)定，學(xué)齡前期以交感神經(jīng)占優(yōu)勢(shì)，學(xué)齡期以迷走神經(jīng)占優(yōu)勢(shì)，迷走神經(jīng)緊張性隨年齡增加而增高第三十七頁，共七十頁，2022年，8月28日

P與QRS呈3：1以上傳導(dǎo)或偶見竇性P波下傳高度房室傳導(dǎo)阻滯第三十八頁，共七十頁，2022年，8月28日第三十九頁，共七十頁，2022年，8月28日P-P規(guī)則，R-R緩慢規(guī)則P>QRSP與QRS無關(guān)QRS時(shí)限正常起源于希氏束分叉以上QRS寬大畸形，起源于希氏束分叉以下完全性房室傳導(dǎo)阻滯第四十頁，共七十頁，2022年，8月28日第四十一頁，共七十頁，2022年，8月28日P-P規(guī)則，R-R規(guī)則P<QRSP與QRS無關(guān)（P-R長(zhǎng)短不一）不完全性分離P與QRS部分有關(guān)干擾性房室分離第四十二頁，共七十頁，2022年，8月28日第四十三頁，共七十頁，2022年，8月28日左束支傳導(dǎo)阻滯V5呈寬大的R型，R波錯(cuò)折或有小的q波QRS波寬≥0.10為完全性，<0.10為不完全性

第四十四頁，共七十頁，2022年，8月28日右束支傳導(dǎo)阻滯

V1呈rsR'型QRS寬≥0.10″完全性，<0.10″不全性

第四十五頁，共七十頁，2022年，8月28日QRS增寬≥0.10″分不清左或右束支阻滯圖型室內(nèi)阻滯第四十六頁，共七十頁，2022年，8月28日P-R間期縮短<0.10″QRS波增寬>0.09″，有“Δ”波(QRS波起始部粗鈍或切跡)P-J時(shí)間<0.24″ST-T改變易室上速預(yù)激綜合征第四十七頁，共七十頁，2022年，8月28日逸搏與逸搏心律竇性節(jié)律慢出現(xiàn)一個(gè)結(jié)性或室性搏動(dòng)為逸搏多見早搏后或干擾性房室分離時(shí)第四十八頁，共七十頁，2022年，8月28日持續(xù)性、顯著的竇性心動(dòng)過緩多種快速型室上性心律失常，如室上速、房顫、房撲竇性停搏、竇房阻滯、逸搏和逸搏心律

病態(tài)竇房結(jié)綜合征()第四十九頁，共七十頁，2022年，8月28日第五十頁，共七十頁，2022年，8月28日有癥狀心電圖未記錄到心律失常早搏定量、定級(jí)，區(qū)別良性早搏或病理性早搏完全性房室傳導(dǎo)阻滯、竇房結(jié)病變是否需要安裝起搏器心肌炎、心肌病確診、指導(dǎo)治療或隨訪有早搏：了解有無致命心律失常（包括無癥狀）先心病術(shù)后監(jiān)護(hù)：觀察有無心律失常或竇房結(jié)功能不良藥物治療監(jiān)測(cè)動(dòng)態(tài)心電圖適應(yīng)征第五十一頁，共七十頁，2022年，8月28日0級(jí)：未發(fā)現(xiàn)早搏1級(jí)：?jiǎn)卧丛绮?lt;30次/h2級(jí)：?jiǎn)卧丛绮?gt;6個(gè)/分，≥30個(gè)/h3級(jí)：多源早搏4級(jí)：重復(fù)早搏a2個(gè)b≥3個(gè)5級(jí)：Ront室性心律失常分級(jí)(Lown分類法)

第五十二頁，共七十頁，2022年，8月28日K0：無早搏K1：偶發(fā)房性早搏K2：頻發(fā)房性早搏K3：多源性房性早搏K4：成對(duì)性房性早搏K5：陣發(fā)性房速、房顫或房撲K6：多源性房性心動(dòng)過速房性心律失常Kleiger分類法

第五十三頁，共七十頁，2022年，8月28日抗心律失常有癥狀(血流動(dòng)力學(xué)改變)

動(dòng)態(tài)心電圖心律失?！?級(jí)分類屬2級(jí)盡量不用，1級(jí)不用心臟擴(kuò)大，基礎(chǔ)心臟病消除病因治療原則第五十四頁，共七十頁，2022年，8月28日早搏：不用藥隨訪單純無器質(zhì)性心臟病心臟不大Ⅰ～Ⅱ級(jí)早搏

隨訪2~6年，65.7％自然消失；14年內(nèi)95%

消失抗心律失常藥物選擇第五十五頁，共七十頁，2022年，8月28日抗心律失常藥物治療有效早搏數(shù)量減少>55%-85%復(fù)雜性室早數(shù)量減少>70%短陣室速發(fā)作次數(shù)減少>90%持續(xù)性室速消失第五十六頁，共七十頁，2022年，8月28日快率性心律失常竇性心動(dòng)過速：主要是病因處理第五十七頁，共七十頁，2022年，8月28日心律平：口服5~7mg/kg/次q8hⅠ°房室傳導(dǎo)阻滯胺碘酮：7.5~15mg/kg/d，bid/tid，1~2周減量至3~5mg/kg/dQT長(zhǎng)、室早、室速、甲狀腺大、角膜色素沉著、肺纖維化狄戈辛：0.01mg/kg/d

早搏、消化道、神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)異搏定：1~2mg/kg/次，tid或4~8mg/kg/d低血壓、心率慢房早和交界性早搏第五十八頁，共七十頁，2022年，8月28日心得安0.5～1.5mg/kg/d，bid/tid

心率慢、哮喘、皮疹聯(lián)合用藥：心律平+狄戈辛心律平+心得安狄戈辛+胺碘酮療程：根據(jù)病因，3~6月

第五十九頁，共七十頁，2022年，8月28日心律平：0.5~1.5mg/kg/次，15~20′重復(fù)

10~20μg/kg/minATP針：0.1~0.3mg/kg/次西地蘭：首劑用飽和量的1/2，余量分2次，每隔4~6h預(yù)激綜合征不用異搏定：0.1~0.2mg/kg/次，30′重復(fù)

<1歲不用室上速第六十頁，共七十頁，2022年，8月28日同步心臟轉(zhuǎn)律胺碘酮針：3~5mg/kg/次，20-60min內(nèi)靜滴維持5~15μg/kg/min心得安：0.1mg／kg/次哮喘、心衰禁用第六十一頁，共七十頁，2022年，8月28日快速輸注腺苷的有效方法在一個(gè)1ml的注射針筒內(nèi)抽取腺苷（0.1mg/kg），如果劑量大于3mg，則可取3ml的注射針筒另一針筒抽取2~5ml生理鹽水將三通開關(guān)置于最貼近病人心臟的靜脈穿刺導(dǎo)管插孔中，也可用中央血管通路將腺苷和生理鹽水的注射針筒同時(shí)置于各自的注射孔中在注射孔處夾住靜脈輸液管，使藥物直接推注入病人體內(nèi)而不會(huì)返回到靜脈輸液管中盡可能快的速度推注腺苷。一手控制推注腺苷，另一手推注生理鹽水（緊隨腺苷后而快速推注）第六十二頁，共七十頁，2022年，8月28日心律平：口服5-7mg/kg/次q8h胺碘酮：7.5-15mg/kg/d，bid/tid慢心律：2~3mg／kg/次，bid/tid

心動(dòng)過緩、神經(jīng)系統(tǒng)、胃腸道心得安：0.5~1.5mg/kg/d，bid/tid

室早第六十三頁，共七十頁，2022年，8月28日利多卡因：0.5~1mg／kg/次，5~10′重