醫(yī)路行運動系統(tǒng)

醫(yī)路行

2015臨床執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師資格考試運動系統(tǒng)

主講：劉老師醫(yī)考路上與您一路同行第一頁，共六十四頁。第二頁，共六十四頁。

第一節(jié)骨折概論

一、成因與分類【助理不要求】1、成因暴力：直接暴力、間接暴力骨骼疾病:骨腫瘤、骨髓炎等病理性骨折積累勞損：行軍導(dǎo)致第2、3跖骨及腓骨下1/3骨折第三頁，共六十四頁。第一節(jié)骨折概論2、分類（1）根據(jù)皮膚、粘膜完整性分類

1）閉合性骨折：皮膚、粘膜完整，不與外界相通

2）開放性骨折：皮膚、粘膜斷裂，與外界相通第四頁，共六十四頁。第一節(jié)骨折概論（2）根據(jù)骨折程度和形態(tài)分類

1）不完全骨折：裂縫骨折、青枝骨折

2）完全骨折：橫形骨折、斜形骨折、螺旋形骨折、粉碎性骨折、嵌插骨折、壓縮性骨折、凹陷性骨折、骨骺分離。第五頁，共六十四頁。第一節(jié)骨折概論第六頁，共六十四頁。第一節(jié)骨折概論（3）根據(jù)骨折端穩(wěn)定程度分類穩(wěn)定性骨折：骨折端不易移位或復(fù)位后不易再發(fā)生移位的骨折。如裂縫骨折、青枝骨折、橫形骨折、壓縮性骨折、嵌插骨折等不穩(wěn)定性骨折：骨折端易移位或復(fù)位后易再移位的骨折。如斜形骨折、螺旋形骨折、粉碎性骨折等。第七頁，共六十四頁。第一節(jié)骨折概論二、臨床表現(xiàn)1、全身表現(xiàn)（1）休克：特別是骨盆骨折、股骨骨折和多發(fā)性骨折（2）發(fā)熱：血腫吸收產(chǎn)生低熱，不超過38度合并感染出現(xiàn)高熱。第八頁，共六十四頁。第一節(jié)骨折概論2、局部表現(xiàn)（1）一般表現(xiàn)：疼痛、腫脹、功能障礙（2）特有體征：畸形、反常活動、骨擦音或骨擦感第九頁，共六十四頁。第一節(jié)骨折概論3、影像學檢查主要靠X線檢查(正，側(cè)位，包括鄰近一個關(guān)節(jié))骨盆或脊柱骨折考慮CT或MRI

第十頁，共六十四頁。第一節(jié)骨折概論三、骨折并發(fā)癥

1、早期并發(fā)癥（1）休克（2）重要臟器損傷（3）重要組織損傷（4）脂肪栓塞綜合征（5）骨筋膜室綜合征第十一頁，共六十四頁。第一節(jié)骨折概論骨筋膜室綜合征骨筋膜室是一個骨筋膜室是指由骨、骨間膜、肌間隔和深筋膜所構(gòu)成。

出血、肌肉腫脹→腔內(nèi)壓力增高→壓迫組織→缺血、壞死包扎過緊也可引起處理

早期切開減壓前臂、小腿第十二頁，共六十四頁。第一節(jié)骨折概論2、晚期并發(fā)癥（1）墜積性肺炎（2）壓瘡（3）下肢深靜脈血栓形成（4）感染（5）損傷性骨化（6）創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎（7）關(guān)節(jié)僵硬（8）急性骨萎縮（9）缺血性骨壞死（10）缺血性肌痙攣第十三頁，共六十四頁。第一節(jié)骨折概論四、骨折愈合的分期和愈合標準1、一期愈合復(fù)位或者內(nèi)固定后，骨折斷端直接連接，X線上無明顯骨痂，骨折線消失。2、大多數(shù)骨折都是二期愈合，分三個階段（1）血腫炎癥機化期6-8小時，完成時間2周（2）原始骨痂形成期4-8周（3）骨板形成塑形期8-12周急加速第十四頁，共六十四頁。第一節(jié)骨折概論

骨折愈合過程第十五頁，共六十四頁。第一節(jié)骨折概論3、愈合標準：不痛能動，無異?；顒?X線（1）不痛：局部無壓痛及縱向叩擊痛（2）能動：拆除外固定后，上肢能平舉1kg持續(xù)1分鐘，下肢能步行30步，3分鐘。（3）無異?；顒樱?）X線顯示骨折處有連續(xù)性骨痂。第十六頁，共六十四頁。第一節(jié)骨折概論五、影響骨折愈合因素【助理不要求】1、全身因素：年齡、健康2、局部因素（1）類型和數(shù)量（2）血液供應(yīng)（3）軟組織損傷（4）軟組織嵌入（5）感染第十七頁，共六十四頁。第一節(jié)骨折概論六、骨折治療原則復(fù)位固定功能鍛煉

第十八頁，共六十四頁。第一節(jié)骨折概論

復(fù)位解剖復(fù)位

指完全恢復(fù)正常解剖學位置功能復(fù)位

未達到解剖關(guān)系的對合，但功能無明顯影響第十九頁，共六十四頁。第一節(jié)骨折概論功能復(fù)位標準（?？迹┬D(zhuǎn)移位、分離移位：必須糾正縮短移位：成人＜1cm,兒童＜2cm成角移位：與關(guān)節(jié)活動方向垂直必須糾正、與關(guān)節(jié)活動方向一致可不處理對位：長骨骨干至少1/3,干骺端至少3/4前臂雙骨折要求對位對線都好第二十頁，共六十四頁。第一節(jié)骨折概論固定方法外固定和內(nèi)固定：①外固定：主要用于骨折經(jīng)手法復(fù)位后的患者或青枝骨折患者。常用的外固定方法有小夾板、石膏繃帶、持續(xù)牽引、外固定器和外展架。②內(nèi)固定：主要用于切開復(fù)位后，采用金屬內(nèi)固定物將骨折段于解剖復(fù)位的位置予以固定。包括接骨板、螺絲釘、髓內(nèi)針、加壓鋼板、自體或異體植骨片等。第二十一頁，共六十四頁。第一節(jié)骨折概論七、急救處理急救的目的：救命、保護、轉(zhuǎn)運搶救休克、包扎傷口、妥善固定、迅速轉(zhuǎn)運急救中固定的目的：保護重要組織、減輕疼痛、便于轉(zhuǎn)運。第二十二頁，共六十四頁。第一節(jié)骨折概論八、開放性骨折的處理處理原則：（1）處理創(chuàng)口（2）防止感染（3）將開放性變?yōu)殚]合性第二十三頁，共六十四頁。第一節(jié)骨折概論清創(chuàng)1、清創(chuàng)時間：傷后6-8小時2、清創(chuàng)要點（1）切除傷口邊緣皮膚1-2mm（2）切除失去活力皮膚和組織（3）保留骨外膜（4）游離的小骨片去除，有聯(lián)系的小骨片保留大塊骨片保留第二十四頁，共六十四頁。第二節(jié)上肢骨折一、鎖骨骨折1、臨床表現(xiàn)：患肩下沉，常用健側(cè)手托住患側(cè)肘部，頭向患側(cè)偏。2、檢查：X線3、治療：（1）兒童青枝骨折及成人無移位骨折不做特殊治療，三角巾懸吊患肢3～6周。（2）有移位骨折，8字繃帶、應(yīng)密切觀察有無血管、神經(jīng)壓迫癥狀，3～4周后即可拆除外固定。（3）內(nèi)固定：怕痛、復(fù)位后移位、合并血管神經(jīng)損傷、開放性骨折、陳舊骨折、合并喙鎖韌帶損傷第二十五頁，共六十四頁。第二節(jié)上肢骨折三角巾懸吊第二十六頁，共六十四頁。第二節(jié)上肢骨折“8”字繃帶固定（常用）第二十七頁，共六十四頁。第二節(jié)上肢骨折二、肱骨外科頸骨折1、解剖【助理不要求】：肱骨外科頸是肱骨大、小結(jié)節(jié)移行為肱骨干的交界處，是松質(zhì)骨和密質(zhì)骨的交界處。2、分型【助理不要求】：由于暴力作用的大小、方向，肢體位置及病人的骨質(zhì)情況等因素可分為：（1）無移位骨折；（2）外展型骨折；（3）內(nèi)收型骨折；（4）粉碎型骨折。3、臨床表現(xiàn)與診斷：受傷后肩部疼痛、腫脹、瘀斑，肩關(guān)節(jié)活動障礙，肱骨近端壓痛、移位，應(yīng)懷疑骨折的存在。肩關(guān)節(jié)X線檢查可確診。第二十八頁，共六十四頁。

骨折

肱骨外科頸解剖位置：松質(zhì)骨與密質(zhì)骨交接處是結(jié)構(gòu)應(yīng)力弱點第二十九頁，共六十四頁。第二節(jié)上肢骨折4、治療（1）無移位：三角巾3～4周（2）外展型：手法復(fù)位，外固定（3）內(nèi)收型：手法復(fù)位，外固定，如失敗則內(nèi)固定（4）粉碎型骨折：

1）嚴重者年齡過大，全身狀況差，可用三角巾懸吊；

2）手法復(fù)位難以成功，可采用手術(shù)切開復(fù)位內(nèi)固定治療；

3）對青壯年嚴重粉碎骨折可采用尺骨鷹嘴骨牽引，輔以手法復(fù)位，小夾板固定。第三十頁，共六十四頁。第二節(jié)上肢骨折三、肱骨干骨折1、臨床表現(xiàn)及診斷：（1）外傷史：有上臂外傷史，手部或肘部著地史。（2）臨床表現(xiàn)：上臂疼痛、腫脹、畸形、皮下瘀斑，上肢活動障礙。檢查可發(fā)現(xiàn)假關(guān)節(jié)活動，骨摩擦感。（3）合并傷：肱骨干中下1/3骨折易損傷橈神經(jīng)。（4）X線片：可確診骨折類型及移位方向。2、并發(fā)癥【助理不要求】：合并橈神經(jīng)損傷時，有垂腕、各手指掌指關(guān)節(jié)不能伸直，拇指不能背伸以及手背橈側(cè)皮膚有大小不等的感覺麻木區(qū)。3、治療：（1）手法復(fù)位外固定（2）切開復(fù)位內(nèi)固定：手法復(fù)位失敗、有軟組織嵌入、合并神經(jīng)血管損傷、陳舊性骨折、多發(fā)骨折、8～12小時內(nèi)污染不重。第三十一頁，共六十四頁。第二節(jié)上肢骨折第三十二頁，共六十四頁。肱骨干骨折

第三十三頁，共六十四頁。第二節(jié)上肢骨折四、肱骨髁上骨折（一）分類、臨床表現(xiàn)、診斷及并發(fā)癥1、伸直型：兒童手著地，肘部疼痛，腫脹、肘后三角關(guān)系正常。近端向前下移位容易合并血管、神經(jīng)損傷，影響肢體循環(huán)，致前臂骨筋膜室綜合癥。橈神經(jīng)損傷：垂腕尺神經(jīng)損傷：爪形手正中神經(jīng)損傷：猿形手第三十四頁，共六十四頁。第二節(jié)上肢骨折第三十五頁，共六十四頁。第二節(jié)上肢骨折第三十六頁，共六十四頁。第二節(jié)上肢骨折2.屈曲型：局部疼痛、腫脹、肘部凸起，近端向后下移位，遠端向前移位不容易合并血管神經(jīng)損傷。第三十七頁，共六十四頁。第二節(jié)上肢骨折（二）治療1、手法復(fù)位外固定2、切開復(fù)位內(nèi)固定：手法失敗、污染不重、合并血管神經(jīng)損傷3、康復(fù)治療4-6周后第三十八頁，共六十四頁。第二節(jié)上肢骨折肘關(guān)節(jié)屈曲呈直角時，肱骨內(nèi)、外上髁和尺骨鷹嘴3點構(gòu)成等腰三角形，稱肘后三角。第三十九頁，共六十四頁。第二節(jié)上肢骨折第四十頁，共六十四頁。第二節(jié)上肢骨折五、前臂雙骨折【助理不要求】（一）臨床表現(xiàn)及診斷受傷后，前臂出現(xiàn)疼痛，腫脹、畸形及功能障礙。檢查可發(fā)現(xiàn)骨擦音及假關(guān)節(jié)活動，骨傳導(dǎo)音減弱或消失，X線拍片檢查應(yīng)包括肘關(guān)節(jié)或腕關(guān)節(jié)，可發(fā)現(xiàn)骨折的準確部位，骨折類型及移位方向，以及是否合并有橈骨頭脫位或尺骨小頭脫位。尺骨上1/3合并橈骨小頭脫位——孟氏骨折；橈骨下1/3合并尺骨小頭脫位——蓋氏骨折。（二）治療1、手法復(fù)位外固定2、切開復(fù)位內(nèi)固定：手法失敗、污染不重、合并血管神經(jīng)損傷3、康復(fù)治療4周后第四十一頁，共六十四頁。第二節(jié)上肢骨折六、橈骨下端骨折1、伸直型骨折（colles骨折）側(cè)面餐叉畸形、正面槍刺畸形。骨折遠端向橈側(cè)、背側(cè)移位。近端向掌側(cè)移位。2、屈曲型骨折（smith骨折）骨折遠端向橈側(cè)、掌側(cè)移位。近端向背側(cè)移位。第四十二頁，共六十四頁。第二節(jié)上肢骨折橈骨遠端骨折第四十三頁，共六十四頁。第二節(jié)上肢骨折第四十四頁，共六十四頁。第二節(jié)上肢骨折治療1、手法復(fù)位外固定2、切開復(fù)位內(nèi)固定：手法失敗第四十五頁，共六十四頁。第二節(jié)上肢骨折下列疾病中，最容易并發(fā)骨筋膜室綜合征的是A、肩關(guān)節(jié)后脫位B、橈骨遠端骨折C、股骨干骨折D、肱骨髁上骨折E、髖關(guān)節(jié)后脫位第四十六頁，共六十四頁。第二節(jié)上肢骨折骨折切開復(fù)位比閉合復(fù)位的最大優(yōu)點是A、達到解剖復(fù)位B、減低感染風險C、制動時間縮短D、縮短骨折愈合時間E、減少骨折部位創(chuàng)傷第四十七頁，共六十四頁。第二節(jié)上肢骨折最容易合并休克的骨折是

A、肱骨骨折

B、尺骨和橈骨骨折

C、股骨骨折

D、脛骨和腓骨骨折

E、第二跖骨骨折第四十八頁，共六十四頁。第二節(jié)上肢骨折女，58歲，摔倒左手掌部著地，左腕部腫脹，疼痛，X線顯示橈骨遠端向掌側(cè)、橈側(cè)移位，最可能的診斷是

A.

Chance骨折

B.

Jefferson骨折

C.Smith骨折

D.

Barton骨折

E.

Colles骨折第四十九頁，共六十四頁。第二節(jié)上肢骨折“餐叉”畸形見于

A.尺骨上端骨折

B.橈骨上端骨折

C.橈骨下端骨折

D.尺骨下端骨折

E.肱骨髁上骨折第五十頁，共六十四頁。第二節(jié)上肢骨折反科雷(CollEs)骨折(Smith骨折)的典型移位，是

A.遠側(cè)端向掌側(cè)移位

B.遠側(cè)端向尺側(cè)移位

C.遠側(cè)端向橈側(cè)移位

D.近側(cè)端向掌側(cè)移位

E.近側(cè)端旋轉(zhuǎn)移位第五十一頁，共六十四頁。第三節(jié)下肢骨折一、股骨頸骨折（一）解剖【助理不要求】頸干角：110-140°，平均127°成人股骨頭的血供：（1）股骨頭圓韌帶內(nèi)小凹動脈，提供股骨頭凹部血液循環(huán)；（2）股骨干滋養(yǎng)動脈升支，沿股骨頸進入股骨頭；（3）旋股內(nèi)、外側(cè)動脈，是股骨頭、頸的重要營養(yǎng)動脈。①旋股內(nèi)側(cè)動脈：該動脈損傷是導(dǎo)致股骨頭缺血壞死的主要原因。②旋股外側(cè)動脈：其分支供應(yīng)股骨頭小部分血循環(huán)。第五十二頁，共六十四頁。第三節(jié)下肢骨折（二）分類【助理不要求】股骨頸骨折多數(shù)發(fā)生在中、老年人，與骨質(zhì)疏松導(dǎo)致的骨質(zhì)量下降有關(guān)。（這一點與肱骨頸骨折相同）1、按骨折線部位分類（1）股骨頭下骨折：發(fā)生股骨頭缺血壞死的機會很大。骨折線位于股骨頭下，股骨頭僅有小凹動脈很少量的供血，致使股骨頭嚴重缺血。（2）經(jīng)股骨頸骨折：骨折線位于股骨頸中部，股骨頭亦有明顯供血不足，易發(fā)生股骨頭缺血壞死，或骨折不愈合。（3）股骨頸基底骨折：骨折線位于股骨頸與大、小轉(zhuǎn)子間連線處。由于有旋股內(nèi)、外側(cè)動脈分支吻合成的動脈環(huán)提供血循環(huán)，對骨折部血液供應(yīng)的干擾較小，骨折容易愈合第五十三頁，共六十四頁。第三節(jié)下肢骨折第五十四頁，共六十四頁。第三節(jié)下肢骨折2、按X線表現(xiàn)分類——不怕外展怕內(nèi)收。（Pauwells角越大越麻煩?。?）內(nèi)收骨折：遠端骨折線與兩側(cè)髂嵴連線的夾角（Pauwells角）大于50°，為內(nèi)收骨折。由于骨折面接觸較少，容易再移位，故屬于不穩(wěn)定性骨折。Pauwells角越大，骨折端所遭受的剪切力越大，骨折越不穩(wěn)定。（2）外展骨折：遠端骨折線與兩側(cè)髂嵴連線的夾角小于30°，為外展骨折。由于骨折面接觸多，不容易再移位，故屬于穩(wěn)定性骨折。但若處理不當，如過度牽引，外旋，內(nèi)收，或過早負重等，也可發(fā)生移位，成為不穩(wěn)定骨折。第五十五頁，共六十四頁。第三節(jié)下肢骨折第五十六頁，共六十四頁。第三節(jié)下肢骨折（三）臨床表現(xiàn)1、中、老年人，有摔倒受傷史，傷后感髖部疼痛，下肢活動受限，不能站立和行走。注意：有時傷后仍能行走，并不立即出現(xiàn)活動障礙，但數(shù)天后，髖部疼痛加重，逐漸出現(xiàn)活動后疼痛更加重，甚至完全不能行走，常說明受傷時可能為穩(wěn)定骨折，以后發(fā)展為不穩(wěn)定骨折而出現(xiàn)功能障礙。2、腫脹、壓痛、叩擊痛3、外旋短縮畸形4、股骨頸骨折Bryant三角底邊較健側(cè)縮短股骨大轉(zhuǎn)子上線到Nelaton線之上（四）診斷根據(jù)外傷史，患肢呈45°～60°的外旋畸形，患肢縮短，Bryant三角底邊短縮，股骨大轉(zhuǎn)子頂端在Nélaton線之上。X線片可明確診斷。

第五十七頁，共六十四頁。第三節(jié)下肢骨折自坐骨結(jié)節(jié)至髂前上棘的連線稱為Nelaton線，正常時該線恰通過股骨大轉(zhuǎn)子尖，當髖關(guān)節(jié)脫位或股骨頸折時，大轉(zhuǎn)子尖可移位于此線上方。第五十八頁，共六十四頁。第三節(jié)下肢骨折（五）治療（一）非手術(shù)療法適應(yīng)證——無明顯移位的骨折，外展型或嵌入型等穩(wěn)定性骨折，年齡過大，全身情況差，或合并有