VTE的危險因素和預防學習班謝萬木

會計學1VTE的危險因素和預防學習班謝萬木靜脈血栓——Virchow’s三要素KyrlePA,EichingerSBlood2009;114:1138-1139?2009byAmericanSocietyofHematology第1頁/共35頁發(fā)生機制：Virchow’s三要素Geertsetal.Chest.2004;126(suppl):338S-400S.凝血激活產(chǎn)生促凝血因子雌激素應用家族史腎病綜合征輸血易栓癥手術DVT病史中心靜脈置管腫瘤放療或化療多種內(nèi)科疾病高齡>40years制動腫瘤壓迫淋巴血管心肌梗塞心力衰竭癱瘓臥床血液高凝狀態(tài)血管內(nèi)皮損傷靜脈血流淤滯第2頁/共35頁高齡吸煙肥胖VTE病史或家族史近期手術、創(chuàng)傷ICU危重患者急性心肌梗死心肺功能衰竭腦卒中嚴重肺部疾病惡性腫瘤口服避孕藥妊娠及產(chǎn)后6周腫瘤化療炎癥性腸病腎病綜合征激素替代治療急性感染性疾病

長途旅行安裝永久性起搏器心內(nèi)除顫導線長期中心靜脈置管

……獲得性危險因素第3頁/共35頁住院：各種原因個體因素：易栓癥高齡、肥胖、吸煙生活方式靜脈血栓的危險因素第4頁/共35頁與動脈血栓一級預防不同，靜脈血栓一級預防重點在醫(yī)院內(nèi)多數(shù)住院患者存在多種靜脈血栓危險因素，易發(fā)各種基礎疾病：醫(yī)院內(nèi)各個科室臥床高齡靜脈血栓一級預防的重點在醫(yī)院內(nèi)第5頁/共35頁靜脈血栓形成三要素—Virchow三要素血液淤滯血液高凝血管壁損傷靜脈血栓的危險因素第6頁/共35頁血液淤滯？為什么？臥床（骨折、創(chuàng)傷、手術、中風后、各種其他疾病住院）心衰下肢靜脈曲張妊娠、肥胖、高齡經(jīng)濟艙綜合征……靜脈血栓的危險因素第7頁/共35頁血液高凝？為什么？先天性（V因子突變、蛋白C缺乏、蛋白S缺乏、抗凝血酶缺乏）腫瘤口服避孕藥……靜脈血栓的危險因素第8頁/共35頁血管壁損傷？外科手術創(chuàng)傷中心靜脈置管（上肢來源）慢性靜脈功能不全……靜脈血栓的危險因素第9頁/共35頁致死性肺栓塞在臨床上并不少見第10頁/共35頁FromUpToDate2006下肢靜脈血栓形成后的后遺癥第11頁/共35頁VTE是住院患者可預防的、最常見的致死性并發(fā)癥大面積肺栓塞的發(fā)生常無任何征兆70％～80％死于肺栓塞的患者，在死亡之前甚至未考慮肺栓塞的診斷住院相關的靜脈血栓栓塞很多發(fā)生在患者出院以后“長舒一口氣”，“倒吸一口氣”危言聳聽嗎？第12頁/共35頁2009年《內(nèi)科住院患者靜脈血栓栓塞癥預防中國專家建議》——中華結(jié)核和呼吸雜志，2009;32:3-82009年《中國骨科大手術靜脈血栓栓塞癥預防指南》——中華骨科雜志，2009;29:602-6042012年《醫(yī)院內(nèi)靜脈血栓栓塞癥預防與管理建議》——中華醫(yī)學雜志，2012;92（40）:2816-2819…………醫(yī)院內(nèi)靜脈血栓預防與管理建議

第13頁/共35頁靜脈血栓預防的重點在醫(yī)院內(nèi)：醫(yī)生的責任VTE是住院患者可預防的、最常見的致死性并發(fā)癥預防VTE：利>>弊預防效果明確不增加醫(yī)療成本不會增加并發(fā)癥Thromboprophylaxisisthenumber-onestrategytoimprovepatientsafetyinhospitals預防VTE是增加住院患者生命安全的首要措施第14頁/共35頁防治肺栓塞應該從源頭抓起為什么預防？哪些人群需要預防？高危人群的一級預防VTE患者的二級預防如何預防？第15頁/共35頁與冠心病一級預防不同，靜脈血栓一級預防重點在醫(yī)院內(nèi)多數(shù)住院患者存在多種靜脈血栓危險因素，易發(fā)基礎疾病臥床高齡VTE是住院患者可預防的、最常見的致死性并發(fā)癥靜脈血栓一級預防的重點在醫(yī)院內(nèi)第16頁/共35頁預防VTE的措施有哪些？藥物預防：低分子肝素(LMWH)低劑量普通肝素(LDUH)磺達肝癸鈉(Fondaparinux)利伐沙班(Rivaroxaban)華法林機械性預防措施：分級加壓彈力襪（GCS）間歇充氣壓縮泵（IPC）第17頁/共35頁機械性預防措施的優(yōu)缺點優(yōu)點不增加出血風險可用于高出血風險患者可增強抗凝劑血栓預防的效果可減輕下肢腫脹不足機械性預防的研究證據(jù)相對少對高危患者的預防作用不如藥物預防對裝置的大小、壓力的標準尚不統(tǒng)一第18頁/共35頁預防方法與療效GCS對DVT的預防作用第19頁/共35頁對腿部提供有效壓力模式

大腿根8mmHg大腿10mmHg腿彎8mmHg小腿14mmHg踝18mmHg第20頁/共35頁IPC預防方法第21頁/共35頁以抗凝藥物為主：如低分子肝素如低分子肝素鈣4100U皮下注射QD機械性血栓預防措施主要用于高出血風險患者或者在應用抗凝藥物的基礎上的輔助應用不推薦單獨應用阿司匹林預防如何選擇預防措施？第22頁/共35頁每一個住院患者都應該進行VTE風險評估根據(jù)VTE危險因素確定風險評估主要包括各種手術、外傷、骨折患者，多種內(nèi)科疾病、癌癥、入住重癥監(jiān)護病房的患者哪些人群需要預防？第23頁/共35頁危險分層手術類型（大手術或小手術）患者年齡（<40歲、40～60歲、>60歲）是否存在其他危險因素（癌癥、既往VTE病史）出血風險外科手術患者如何進行風險評估？第24頁/共35頁手術過程簡單，且無其他血栓危險因素的低?；颊?，術后盡早下床活動相對大手術、或存在其他血栓危險因素的中危人群，建議常規(guī)預防性抗凝（如低分子肝素或普通肝素），至出院。（多數(shù)普外科、泌尿外科、婦產(chǎn)科手術等）高危人群：因癌癥手術、既往VTE、髖/膝關節(jié)置換術、嚴重創(chuàng)傷，術后抗凝，可延長至1月左右對于存在高出血風險的患者，推薦應用GCS和/或IPC抗凝藥物的給藥方法術前12h可以開始給予肝素術后12~24h給藥，或術后4~6h給予半量抗凝藥物外科手術患者如何進行預防？第25頁/共35頁早期活動早期活動+低分子肝素預防外科手術患者VTE的風險評估第26頁/共35頁預防方法低分子肝素+早期活動低分子肝素或磺達肝癸鈉延長預防至28-35天+加壓器械+早期活動外科手術患者VTE的風險評估第27頁/共35頁內(nèi)科疾病住院的患者VTE的風險評估50％－70％癥狀性血栓栓塞事件，70％－80％致死性PE發(fā)生在非手術患者急性內(nèi)科疾病可使患者發(fā)生VTE的相對危險度增加8倍，內(nèi)科疾病患者約占所有VTE事件的1/4主要危險因素包：括NYHAⅢ級或Ⅳ級心功能不全、COPD加重期、膿毒血癥、中風、高齡、臥床等；第28頁/共35頁內(nèi)科疾病住院的患者VTE的風險評估>40歲臥床≥3天合并以下情況呼吸衰竭AECOPD心力衰竭（NYHAIII或IV級）腦梗死重癥感染性疾病惡性腫瘤下肢靜脈曲張建議采取血栓預防措施第29頁/共35頁重癥監(jiān)護治療病房(ICU)的患者常規(guī)進行風險評估，大多數(shù)患者需常規(guī)應用血栓預防措施入住ICU并具有中度VTE風險推薦應用普通肝素或低分子肝素進行血栓預防存在高血栓風險的ICU患者（例如嚴重創(chuàng)傷后或骨科術后）推薦應用低分子肝素進行血栓預防存在高出血危險的ICU患者應用的GCS和/或IPC預防血栓，直到出血危險降低出血危險性下降后，應用藥物預防，或與機械預防聯(lián)用第30頁/共35頁對于所有具有VTE風險的住院患者（臥床≥4天）應進行預防性抗凝評估，并應貫穿整個住院期間在開始血栓預防之前，應進行出血風險評估完整病史和體檢（年齡、高血壓、腦血管病、消化性潰瘍、有創(chuàng)操作史、合并用藥）血小板計數(shù)凝血功能檢查肝腎功能VTE風險評估與出血風險評估第31頁/共35頁SafetyBleedingEfficacyManagement“Thebes