中西醫(yī)結(jié)合內(nèi)科中級-內(nèi)科筆記4

中西醫(yī)內(nèi)科筆記4一、急性膽道感染.病機(jī)情志不暢，蛔蟲上擾，過食油膩，致肝膽氣郁，郁而化火，肝膽濕熱，邪正交爭發(fā)病。.診斷多數(shù)病人發(fā)作前有膽囊疾病，飽餐，進(jìn)食油膩，夜間突發(fā)右上腹陣發(fā)性絞痛，疼痛放射右肩，墨菲征陽性。三聯(lián)征：腹痛，寒戰(zhàn)高熱，黃疸。.西醫(yī)治療禁食，輸液，糾正水電紊亂，廣譜抗生素。手術(shù)：膽囊造口術(shù)。膽道感染蘊(yùn)熱證（肝膽蘊(yùn)熱）--金鈴子散合大柴胡湯。濕熱證（肝膽濕熱）--茵陳蒿湯合大柴胡湯。毒證（肝膽膿毒）--黃連解毒湯和茵陳蒿湯。二、乳腺囊性增生?。ㄈ轳保?病機(jī)肝氣不舒，沖任失調(diào)，以致乳房氣滯血瘀，痰瘀凝結(jié)。.診斷中年婦女，常伴月經(jīng)不調(diào)，乳房脹痛有周期性，常發(fā)生加重與月經(jīng)前期，經(jīng)后減輕消失。雙側(cè)或單側(cè)乳房內(nèi)有腫塊，常為多發(fā)，數(shù)目不等，大小不一，形態(tài)不規(guī)則的結(jié)節(jié)狀，質(zhì)韌而不硬，推之能移，有壓痛X線鉬鈀照片。.鑒別（1）乳房纖維腺瘤：20-30歲婦女多見，多單個(gè)發(fā)病，圓形或橢圓形腫塊，表面光滑，邊緣清楚，質(zhì)地堅(jiān)韌，活動(dòng)，生長緩慢。（2）乳腺癌：乳腺癌早期腫塊單發(fā)，質(zhì)地堅(jiān)硬，活動(dòng)度差，無乳房脹痛，活檢確診。肝郁氣滯證--逍遙散。痰淤凝結(jié)--失笑散合開郁散。氣滯血瘀--桃紅四物湯合失笑散。沖任失調(diào)--二仙湯。三、前列腺增生癥（癃閉）.病機(jī)年老體虛，陽氣不足，氣血虧虛，膀胱氣化無力，傳送無權(quán)。.診斷尿頻，進(jìn)行性排尿困難，尿潴留。多為50-70歲發(fā)病，B超可診斷。.西醫(yī)治療（1）忌食辛辣，多飲水，勤排尿。⑵藥物5a還原酶抑制劑非那雄胺5mg,日兩次。（3）嚴(yán)重梗阻手術(shù)：經(jīng)恥骨前列腺摘除術(shù)。（4）激光濕熱下注證--八正散。氣滯血瘀證--沉香散。脾腎氣虛證--補(bǔ)中益氣湯。腎陽衰微證--濟(jì)生腎氣丸。腎陰虧虛證--知柏地黃丸。四、盆腔炎（帶下）.病機(jī)產(chǎn)后，經(jīng)期等邪毒乘虛而入，稽留于沖任及胞宮脈絡(luò)，與氣血搏結(jié)，邪正交爭而發(fā)熱疼痛，邪毒熾盛則腐肉釀膿。.診斷盆腔炎(急性：下腹痛伴發(fā)熱，陰道分泌物增多，常呈膿性，臭穢)血白細(xì)胞及中性粒增高，血沉加快，宮腔分泌物培養(yǎng)見細(xì)菌。B超提示盆腔內(nèi)炎性包塊。(慢性：低熱，疲乏，下腹墜脹，疼痛及腰骶部酸痛).鑒別(1)急性闌尾炎：一般無婦科感染史，疼痛多由臍周開始，然后轉(zhuǎn)移局限于右下腹，麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛，反跳痛，婦科檢查盆腔正常。(2)輸卵管妊娠或破裂：有停經(jīng)史，少量不規(guī)則陰道流血，突感一側(cè)下腹撕裂樣劇痛。后穹窿穿刺可見不凝固血液。血白細(xì)胞中性粒不高。.西醫(yī)治療聯(lián)合足量應(yīng)用敏感抗生素。(1)半臥位臥床，營養(yǎng)。(2)抗生素青霉素，三代頭孢，替硝唑慶大霉素，左氧氟沙星，力求徹底治療，防止轉(zhuǎn)為慢性。(3)手術(shù)：有膿腫形成，藥物三天以上熱不退，中毒癥狀加重。急性熱毒壅盛--五味消毒飲合大黃牡丹湯。濕熱淤結(jié)--仙方活命飲。慢性濕熱瘀阻--銀甲丸。寒濕凝滯--少腹逐瘀湯。氣滯血瘀--血府逐瘀湯。氣虛血瘀--理沖湯。五、功能失調(diào)性子宮出血(崩漏)(一)病機(jī)血熱，腎虛，脾虛，血瘀以致沖任損傷，不能制約經(jīng)血，胞宮蓄溢失常，經(jīng)血非時(shí)而下。.無排卵型宮血(崩漏)青春期及絕經(jīng)過度期。月經(jīng)周期紊亂，經(jīng)期長短不一，出血量不定甚至大量出血，基礎(chǔ)體溫呈單向，子宮內(nèi)膜無分泌期改變。西醫(yī)治療(1)止血性激素聯(lián)合用藥。(2)調(diào)整月經(jīng)周期：雌孕激素序貫療法。(3)促進(jìn)排卵：氯米芬。(4)手術(shù)。血熱虛熱--保陰煎合生脈散。濕熱--清熱固經(jīng)湯。腎虛偏腎陽虛--右歸丸。偏腎陰虛--左歸丸合二至丸。脾虛--固本止崩湯合舉元煎。血瘀--四物湯合失笑散。.有排卵型宮血(月經(jīng)不調(diào))(1)排卵型月經(jīng)過多：月經(jīng)量多，周期正常氣虛--舉元煎。虛熱--兩地湯。濕熱蘊(yùn)結(jié)--固經(jīng)丸。血瘀--桃紅四物湯合失笑散。(2)黃體功能不足：月經(jīng)周期縮短，常伴不孕或孕早期流產(chǎn)史促進(jìn)卵泡發(fā)育：脾氣虛弱--補(bǔ)中益氣湯。腎氣不固--歸腎丸。陽盛血熱--清經(jīng)散。肝郁血熱--丹梔逍遙散。陰虛血熱--兩地湯合二至丸。(3)子宮內(nèi)膜不規(guī)則脫落：月經(jīng)周期規(guī)律，經(jīng)期長達(dá)9-10天，經(jīng)量不多或淋漓不止孕激素，絨促性素。脾虛氣弱--歸脾湯。濕熱蘊(yùn)結(jié)--四妙丸。氣滯血瘀--血府逐瘀湯。(4)排卵期出血(經(jīng)間期出血)：月經(jīng)中期見少量陰道出血，約3-5天腎陰虛--兩地湯合二至丸。腎陽虛--健固湯。濕熱--清肝止淋湯。肝郁氣滯--丹梔逍遙散。六、圍絕經(jīng)期綜合征(經(jīng)斷前后諸癥).病機(jī)腎氣漸衰，天癸將竭，沖任二脈虛損，精血不足，氣血失調(diào)，臟腑功能紊亂，腎陰陽失和。.診斷45-55歲之間，月經(jīng)紊亂，潮熱，易怒，骨質(zhì)疏松FSH>10U/L提示卵巢儲(chǔ)備功能下降。FSH>40U/L提示卵巢功能衰竭。.西醫(yī)治療(1)心理治療晚上服艾司唑侖，谷維素20mg日3次，力口鈣，維生素D,鍛煉。⑵激素替代療法：尼爾雌醇2-5mg每月；甲羥孕酮2.5mg每日。腎陰虛--左歸飲。腎陽虛--右歸丸。腎陰陽兩虛--二仙湯合二至丸。七、子宮內(nèi)膜異位癥(;?瘕).病機(jī)臟腑失調(diào)，沖任損傷，氣血失和，血液離經(jīng)，淤血形成，留結(jié)于下腹，不通則痛。.診斷繼發(fā)性痛經(jīng)，進(jìn)行性加劇，常于經(jīng)前1-2日開始，經(jīng)期第一天最劇，經(jīng)凈后消失，B超確定位置，血清CA125升高，不超過200U/mL，腹腔鏡可以確診。.鑒別(1)卵巢惡性腫瘤：盆腔包塊迅速增大，持續(xù)腹脹腹痛。患者全身情況差。(2)急性盆腔炎：發(fā)熱，腹痛持續(xù)，抗菌藥物有效。.西醫(yī)治療(1)期待療法：輕微者隨訪，吲哚美辛。⑵藥物：無生育要求者性激素閉經(jīng)避孕藥，達(dá)那唑200mg，2-3次每日，月經(jīng)第一日開始持續(xù)6月(假絕經(jīng)療法)。(3)手術(shù)切除。氣滯血瘀--膈下逐淤湯。寒凝血瘀--少腹逐瘀湯。濕熱淤結(jié)--清熱調(diào)血湯。痰瘀互結(jié)--丹溪痰濕方合桃紅四物湯。氣虛血瘀--理沖湯。腎虛血瘀--歸腎丸合桃紅四物湯。八、小兒肺炎(肺炎喘嗽).病機(jī)小兒形氣未充，衛(wèi)外不固，感受外邪，肺氣郁痹。.診斷發(fā)熱，咳嗽，氣促或呼吸困難，肺部較固定的中細(xì)濕羅音，胸部X線片有斑片影。.鑒別急性支氣管炎：咳嗽為主，無熱或低熱，肺部聽診呼吸音粗糙或有不固定的干濕羅音，咳嗽后消失。.西醫(yī)治療(1)針對病原體選擇敏感藥物。肺炎球菌首選青霉素、金葡菌甲氧西林；流感嗜血桿菌阿莫西林加克拉維酸大腸桿菌：頭孢曲松；肺炎支原體，衣原體：紅霉素，羅紅霉素；病毒：病毒唑。(2)對癥：氧療，維持呼吸道通暢水電解質(zhì)平衡。肺炎風(fēng)熱閉肺證--銀翹散合麻杏石膏湯。痰熱閉肺證--五虎湯合葶藶大棗瀉肺湯。陰虛肺熱證--沙參麥冬湯。肺脾氣虛證--人參五味子湯。心陽虛衰證--參附龍牡救逆湯。九、小兒腹瀉(泄瀉).病機(jī)感受外邪，內(nèi)傷飲食，脾胃虛弱，水谷不化，精微不布，清濁不分，合污而下，致成泄瀉。.診斷夏秋易發(fā)，大便次數(shù)增多，多為黃色水樣或蛋花樣，食欲低下。重者脫水明顯，水電失衡，皮膚干癟，煩躁。.鑒別生理性腹瀉：多見于6個(gè)月內(nèi)的嬰兒，外觀虛胖，常有濕疹，除腹瀉外無癥狀，食欲好，不影響生長發(fā)育。.西醫(yī)治療預(yù)防糾正脫水，調(diào)整飲食，合理用藥，預(yù)防并發(fā)癥。(1)液體療法：糾正水電紊亂，酸堿失衡，口服補(bǔ)液鹽或靜脈補(bǔ)液。(2)藥物治療控制感染三代頭孢；微生態(tài)療法：兩種以上菌制劑雙歧桿菌嗜乳酸桿菌。.小兒腹瀉常證濕熱瀉--葛根黃芩黃連湯。風(fēng)寒瀉--藿香正氣散。傷食瀉--保和丸。脾虛瀉--參苓白術(shù)散。脾腎陽虛瀉--附子理中湯合四神丸。變證氣陰兩傷--人參烏梅湯。陰竭陽脫--生脈散合參附龍牡救逆湯。十、流行性腮腺炎(痄腮，有自限性，腮腺炎病毒飛沫傳播).病機(jī)感受風(fēng)溫時(shí)邪，從口鼻而入，侵犯足少陰膽經(jīng)，邪毒壅阻于足少陽經(jīng)脈，與氣血相搏，凝結(jié)于耳下，腮部。.診斷發(fā)熱，以耳垂為中心的腮腺腫大。發(fā)病2-3周前有接觸史。多數(shù)患兒早期有血尿淀粉酶增高血清學(xué)檢查，病毒分離可以確診。.鑒別化膿性腮腺炎：多為一側(cè)腮腺腫大，擠壓腮腺有膿液自腮腺導(dǎo)管流出，白細(xì)胞計(jì)數(shù)，中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)增高。.治療具有自限性，無特異藥物，對癥治療。并發(fā)腦膜炎，心肌炎者短期使用氫化可的松。，顱高壓甘露醇。.流行性腮腺炎常證溫毒在表--柴胡葛根湯。熱毒蘊(yùn)結(jié)--普濟(jì)消毒飲。變證邪陷心肝--清瘟敗毒飲。毒竄睪腹--龍膽瀉肝湯。十一、頸椎病.病機(jī)人到中年，肝腎不足，筋骨懈惰，引起頸部韌帶肥厚鈣化。外邪的侵襲、毒邪的感染，均可誘發(fā)或加重頸椎病的癥狀。.診斷多發(fā)于40歲以上的中年人、長期低頭工作者，往往呈慢性發(fā)病。頸、肩背疼痛，頭痛頭暈，頸部板硬，四肢麻木。(1)局部型頸部疼痛，可放射到枕部或肩部，頸肌僵硬，頭頸活動(dòng)受限。(2)神經(jīng)根型：頸肩背疼痛，枕部和后枕部酸痛，并按神經(jīng)根分布向下放射到前臂和手指，頸部活動(dòng)受限，頸項(xiàng)肌肉較緊張。(3)脊髓型以慢性進(jìn)行性四肢癱瘓為特征。早期雙側(cè)或單側(cè)下肢發(fā)緊、麻木、疼痛。(4)椎動(dòng)脈型患者常有頭痛、頭暈，頸后伸或側(cè)彎時(shí)眩暈加重，甚至猝倒，頸椎棘突部有壓痛，壓頭試驗(yàn)陽性。.西醫(yī)治療(1)非甾體類抗炎藥、肌肉松弛劑及鎮(zhèn)靜劑。⑵強(qiáng)的松龍l2.5mg加1%利多卡因2ml局部封閉。(3)癥狀嚴(yán)重者，手術(shù)治療。前路椎間盤及骨刺切除。風(fēng)寒濕阻證：祛風(fēng)除濕溫經(jīng)通絡(luò)--羌活勝濕湯。氣滯血瘀證：行氣活血化瘀通絡(luò)--活血舒筋湯。痰濕阻絡(luò)證：除濕化痰益痹通絡(luò)--天麻鉤藤湯。肝腎不足證：補(bǔ)益肝腎活血通絡(luò)--六味地黃丸。氣血虧虛證：益氣養(yǎng)血活血通絡(luò)--黃芪桂枝五物湯。十二、腰椎間盤突出癥(腰痛)椎間盤退變造成纖維環(huán)破裂，髓核突出，壓迫或刺激神經(jīng)根或硬膜囊產(chǎn)生的以腰痛及下肢放射痛為主要癥狀的病證。是臨床上常見的腰腿痛疾患，多見于20?50歲的青壯年。.病機(jī)本虛標(biāo)實(shí)，腎虛為本，風(fēng)、寒、濕、熱、閃挫、瘀血、氣滯、