平片-胸膜病變六

胸部影像學(xué)診斷福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院放射科陳玉仙第六胸膜病變起源于胸膜或累及胸膜的病變，分為原發(fā)性與繼發(fā)性，主要包括炎癥、損傷、腫瘤、塵肺及結(jié)締組織病等引起的胸膜病變。㈠胸腔積液㈡氣胸與液氣胸㈢胸膜增厚粘連鈣化㈣胸膜炎㈤胸膜腫瘤㈠⒈游離胸腔積液X線可明確積液存在，不能判別性質(zhì)；①少量積液：相當(dāng)于第4前肋水平下，后肋膈角最低，先變鈍，隨體位、呼吸而變化。②中量積液：第2-4前肋水平，液曲線；③大量積液：胸腔致密影，液曲線第2前肋以上。游離胸腔積液少量胸腔積液中量大量游離胸腔積液游離胸腔積液大量胸腔積液少量胸腔積液㈠⒉局限性積液包裹性積液最多見，常見結(jié)核，葉間積液因心衰或結(jié)核引起，少數(shù)胸膜腫瘤，肺下積液也常見結(jié)核。①包裹性積液：臟壁層粘連所致，多見側(cè)后壁，下部比上部多，切線位呈梭形均勻致密影，界清，與胸壁呈鈍角。②葉間積液：局限葉間裂內(nèi)，可與游離性積液并存，水平裂積液：正側(cè)位水平裂梭形影，邊緣光滑；斜裂積液：局限于上部或下部，正位難診斷，側(cè)位易發(fā)現(xiàn)，呈梭形，密度均勻，邊緣清楚。游離性積液進入葉間斜裂時局限斜裂下部，表現(xiàn)為尖端向上的三角形影。③肺下積液：位于肺底與膈間，右側(cè)多見，似膈升高，特點：①“假膈頂”最高點位外1/3，肋膈角存在；②體位改變，見游離積液征象；③臥位肺野密度均勻增高，真膈面顯示。包裹性積液包裹性積液葉間積液肺底積液立位臥位

病理：胸膜破裂氣體進入胸膜腔，臟層破裂多因胸膜下肺部病變所致，肺內(nèi)氣體進入胸腔，稱自發(fā)性氣胸，見于嚴重肺氣腫、胸膜下肺大泡等，胸膜裂口具活瓣作用時，氣體只進不出或進多出少，形成張力性氣胸，壁層破壞為直接損傷所致，體外氣體進入胸腔，入胸壁穿通傷、胸部手術(shù)及胸腔穿刺等。

X線表現(xiàn)：無肺紋理透亮區(qū)，見壓縮肺邊緣，呈線狀致密影；肋間隙寬，膈下降，縱隔移位，嚴重者縱隔疝。重點要評估氣胸量及肺壓縮程度。㈡⒈氣胸氣胸原理圖氣胸氣胸：肺壓縮程度的估算氣胸時肺組織被壓縮的程度，對于臨床治療意義重大（如閉合性氣胸，肺壓縮＜20%者，單純臥床休息即可）對氣胸程度判定很必要，可采用kircher方法計算如下：以患側(cè)橫突外緣至胸壁內(nèi)緣為基準(zhǔn)范圍為一側(cè)肺野，肺外緣達上述范圍1/4時，肺受壓約35%；達1/3時，肺受壓約50%；達1/2時，肺受壓65%；達2/3時，肺受壓80%；肺全部被壓至肺門呈團狀軟組織時，肺受壓約為95%。若少量氣胸僅限于上肺野，則將肺野外帶自上而下分為三等份，然后以上述方法中受壓1/4時的35%均分，大約為10%－15%。氣胸

肺壓縮程度的估算氣胸

肺壓縮程度的估算▲注意

少量氣胸極易漏診局限性氣胸與肺大泡鑒別㈡⒉液氣胸胸膜腔內(nèi)液氣體共存。X線表現(xiàn)：①立位見氣液平，上方為透亮空氣帶及壓縮肺組織，下方為致密液體影；②液平隨體位改變。氣胸與液氣胸氣胸CT顯示液氣胸征象包裹性液氣胸㈢胸膜增厚粘連鈣化

病因：是外傷、感染、塵肺及結(jié)締組織病等并發(fā)或后遺改變。

臨床：慢性過程，無癥狀或輕微，廣泛者可胸部不適、胸廓塌陷等。

病理：纖維素滲出及肉芽組織增生。臟層胸膜肥厚限制肺活動，壁層胸膜增厚引起胸廓塌陷，胸膜粘連主要是纖維蛋白沉積引起，胸膜鈣化是上述改變或其它病變后鈣鹽沉積而致。㈢胸膜增厚粘連鈣化

X線表現(xiàn)：⑴輕度者：肋膈角變鈍，膈運動受限或固定。⑵廣泛者：①肺野彌漫密度增高；②側(cè)胸壁帶狀致密影；③邊緣銳利；④縱隔移位；⑤膈升高；⑥胸壁塌陷⑦肋間隙變窄⑧脊柱側(cè)彎。⑶膈胸膜粘連：幕狀突起；⑷胸膜頂增厚：位于肺尖、呈帽狀；⑸葉間胸膜增厚：呈線、帶狀致密影；⑹縱隔胸膜增厚粘連：縱隔邊緣尖刺狀影突出；⑺胸膜鈣化：斑點、片狀、條狀、不規(guī)則形高密度影，位于肺野外周，包繞肺表面呈殼狀，與骨性胸壁間有透亮的間隔。㈢胸膜增厚粘連鈣化

診斷與鑒別：影像有特征性，診斷不難。彌漫性或不規(guī)則的胸膜肥厚者需與胸膜間皮瘤或轉(zhuǎn)移瘤鑒別，后者呈多發(fā)結(jié)節(jié)狀、有融合傾向、臨床上明顯的胸痛癥狀，可資鑒別。胸膜增厚粘連鈣化胸膜增厚粘連鈣化胸膜增厚粘連鈣化胸膜增厚粘連鈣化㈣胸膜炎病因：感染(細菌、病毒、真菌）、腫瘤、免疫疾?。L(fēng)濕熱、類風(fēng)關(guān)、SLE）及化學(xué)物理因素，以結(jié)核性最常見，其次是其它感染?；撔孕啬ぱ着R床與病理：急性期有高熱、氣急、胸痛等，慢性期表現(xiàn)慢性消耗性疾病癥狀。常為肺膿腫、肺炎累及胸膜，引起胸腔積膿、胸膜肥厚粘連，胸廓塌陷。㈣胸膜炎X線表現(xiàn)：急性期：胸腔積液或包裹性積液，部分部分支氣管胸膜瘺，見液平，慢性期為胸膜肥厚鈣化，肋間隙變窄，胸廓塌陷，縱隔移位，膈上升。診斷：膿胸主要表現(xiàn)為胸腔積液，易包裹及胸膜肥厚，結(jié)合典型臨床表現(xiàn)，診斷不難。鑒別診斷：與周圍型肺膿腫鑒別，后者邊緣不清，常伴鄰近肺內(nèi)滲出性病變，膿腫壁厚薄不均，膿腔內(nèi)分房狀。右側(cè)胸膜彌漫增厚鈣化胸壁皮下氣腫?；撔孕啬ぱ證T平掃縱隔窗顯示：右側(cè)胸膜病變呈梭形致密影，中心水樣低密度及透亮氣體影，周圍壁厚?；撔孕啬ぱ注樾啬つ[瘤分為原發(fā)性與繼發(fā)性；原發(fā)性主要是間皮瘤和纖維性腫瘤；繼發(fā)性主要是轉(zhuǎn)移瘤。

㈤⒈原發(fā)性胸膜腫瘤起源于胸膜間皮細胞和纖維細胞。

臨床：局限性胸膜纖維瘤無癥狀，胸膜間皮瘤表現(xiàn)為胸痛（劇痛）、呼吸困難、咳咳痰、部分出現(xiàn)肺性肥大性骨關(guān)節(jié)病。

病理：間皮瘤分為局限性纖維性腫瘤和彌漫性胸膜間皮瘤，前者多為良性，1/3惡性，后者均為惡性，部分與接觸石棉有關(guān)，可起源于臟層或壁層胸膜，前者多見。

X線表現(xiàn)：有時僅見胸腔積液，胸膜結(jié)節(jié)腫塊影，呈半圓形、扁丘狀或不規(guī)則形，密度均勻，界清，瘤底部寬平貼附于胸膜上。

診斷與鑒別：

局限性纖維瘤呈胸膜結(jié)節(jié)影，臨床無癥狀，常偶然發(fā)現(xiàn)，動態(tài)觀察無變化，不難診斷，瘤體大時應(yīng)與肺外周病變及肉瘤鑒別。

彌漫性間皮瘤表現(xiàn)為廣泛的不規(guī)則結(jié)節(jié)，伴胸腔積液，臨床癥狀重，進展快，多能診斷，需與轉(zhuǎn)移瘤鑒別。㈤⒈原發(fā)性胸膜腫瘤彌漫性胸膜間皮瘤胸膜增厚多發(fā)結(jié)節(jié)胸膜間皮瘤胸膜腫塊惡性胸水彌漫性胸膜間皮瘤胸膜多發(fā)結(jié)節(jié)腫塊胸膜增厚、胸腔積液彌漫性胸膜間皮瘤胸膜彌漫增厚多發(fā)結(jié)節(jié)腫塊胸腔積液㈤⒉胸膜轉(zhuǎn)移瘤

病因：其它部位腫瘤細胞沿著血行或淋巴途徑大胸膜致病，常見于肺癌、乳腺癌、胃腸道癌。

臨床：持續(xù)性胸痛，進行性加重，多有胸腔積液而感胸悶及呼吸困難。

病理：胸膜多發(fā)轉(zhuǎn)移性結(jié)節(jié)，多伴血性胸水，積液發(fā)展快。㈤⒉胸膜轉(zhuǎn)移瘤

X線表現(xiàn)：多發(fā)結(jié)節(jié)腫塊，難以發(fā)現(xiàn)小轉(zhuǎn)移瘤，胸腔積液量多，可掩蓋病灶，可伴肋骨破壞。

診斷與鑒別：結(jié)合肺癌等原發(fā)惡性腫瘤征象，不難診斷，必要時可依據(jù)胸水細胞學(xué)檢查或胸膜活檢確診，需與彌漫性胸膜間皮瘤鑒別。胸膜轉(zhuǎn)移瘤原發(fā)MT，胸膜多發(fā)結(jié)節(jié)腫塊，可伴肋骨破壞，惡性胸水。胸膜轉(zhuǎn)移瘤原發(fā)MT，胸膜單發(fā)或