乳腺科常見(jiàn)疾病操作規(guī)程

乳腺科常見(jiàn)疾病操作規(guī)程急性乳腺炎急性乳腺炎診療流程〔一〕適用對(duì)象。1、第一診斷為急性乳腺炎2、行乳腺膿腫切開(kāi)引流術(shù)〔二〕診斷依據(jù)。依據(jù)《臨床診療指南-外科學(xué)分冊(cè)〔中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社〔第7版，人民衛(wèi)生出版社〕病史：乳房消滅紅、腫、熱、痛等急性炎癥表現(xiàn)；多為哺乳期女性，常發(fā)生在產(chǎn)后3-4周；也可為非哺乳期女性。體征：患側(cè)乳房消滅紅、腫、熱、痛等急性炎癥表現(xiàn)，常伴有患側(cè)腋窩淋巴結(jié)腫大、壓痛等，隨炎癥進(jìn)展常伴有寒戰(zhàn)、高熱、脈搏加快等全身中毒表現(xiàn)。試驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯增高。影像學(xué)檢查：超聲提示有炎性浸潤(rùn)，單個(gè)或多個(gè)膿腔形成?！踩持委煼桨傅倪x擇。依據(jù)《臨床診療指南-外科學(xué)分冊(cè)〔中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社〔第7版，人民衛(wèi)生出版社〕早期未形成膿腫前，應(yīng)用抗菌藥物可獲得良好效果。中醫(yī)中藥治療，可用蒲公英、野菊花等清熱解毒藥物。膿腫形成后，準(zhǔn)時(shí)行膿腫切開(kāi)引流。〔四〕標(biāo)準(zhǔn)住院期間為≤11天?！参濉尺M(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。第一診斷必需符合ICD-10：O91,N61急性乳腺炎疾病編碼。當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需特別處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑?！擦?-3必需的檢查工程：血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；肝腎功能、凝血功能、血型、感染性疾病篩查〔乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等；胸片、心電圖；乳房彩超〔膿腫形成者需行術(shù)前定位。依據(jù)患者病情可選擇：肺功能、超聲心動(dòng)圖等?！财摺晨咕幬镞x擇與使用時(shí)機(jī)。依據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則〔衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2023〕285號(hào)〕執(zhí)行，并結(jié)合患者的病情打算抗菌藥物的選擇。入院后即開(kāi)頭使用抗菌藥物，閱歷性抗菌治療可選用耐青霉素酶的半合成青霉素、頭孢菌素、大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)或克林霉素類(lèi)藥物。〔八〕2-4天。1.麻醉方式：全麻或局麻。術(shù)中用藥：麻醉常規(guī)用藥。術(shù)后取〔炎性〕腫物或膿腔壁組織送病理檢查，膿液送細(xì)菌培育+藥敏試驗(yàn)，調(diào)整抗菌藥物種類(lèi)?！簿拧?-7復(fù)查工程：血常規(guī)，必要時(shí)行乳房超聲檢查。〔衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2023〕285號(hào)〕執(zhí)行，抗菌藥物用3〔十〕出院標(biāo)準(zhǔn)。體溫正常3天，引流管通暢或已拔除。常規(guī)化驗(yàn)指標(biāo)無(wú)明顯特別。沒(méi)有需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥?！彩弧匙儺惣熬売煞治觥Ｓ杏绊懯中g(shù)的其他疾病，需要進(jìn)展相關(guān)的診斷和治療，住院時(shí)間延長(zhǎng)。消滅發(fā)膿腫，需要連續(xù)治療，將延長(zhǎng)住院時(shí)間，增加治療費(fèi)用。未形成膿腫患者，不進(jìn)入本路徑。乳腺增生乳腺增生診療流程〔一〕適用對(duì)象1、第一診斷為乳腺增生2、排解乳腺癌3、行增生組織切除術(shù)〔二〕診斷依據(jù)依據(jù)《臨床診療指南—外科學(xué)分冊(cè)》〔中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社〕1、病史：乳房苦痛：常為脹痛或刺痛可累及一側(cè)或兩側(cè)乳房，常于月經(jīng)前數(shù)天消滅或加重行經(jīng)后苦痛明顯減輕或消逝；苦痛亦可隨心情變化而波動(dòng)這種與月經(jīng)周期及心情變化有關(guān)的苦痛是乳腺增生病臨床表現(xiàn)的主要特點(diǎn)；少數(shù)有乳頭溢液；月經(jīng)失調(diào)。2、體征：乳房腫塊：腫塊可發(fā)于單側(cè)或雙側(cè)乳房?jī)?nèi)單個(gè)或多個(gè)好發(fā)于乳房外上象限，腫塊外形不一，以片塊狀為多見(jiàn)，腫塊邊界不明顯，質(zhì)地中等或稍硬韌，活動(dòng)好與四周組織無(wú)粘連，常有觸痛，腫塊大小不一，小者如粟粒般大大者可逾 3～4cm，乳房腫塊也有隨月經(jīng)周期而變化的特點(diǎn)，月經(jīng)前腫塊增大變硬，月經(jīng)來(lái)潮后腫塊縮小變軟。3、醫(yī)技檢查：紅外線掃描可作初篩； B超檢查，能推斷腫塊性質(zhì)和位置；鉬靶檢查，可檢查出一些手摸不出來(lái)的細(xì)小腫瘤萌芽。4、細(xì)胞學(xué)或病理檢查：對(duì)通過(guò)上述檢查尚不能確診的乳腺增生，需做乳腺穿刺行細(xì)胞學(xué)檢查，明確性質(zhì)，或作病理檢查排解乳腺癌?！踩橙橄僭錾诸?lèi)1、乳痛癥：又稱單純性乳腺增生癥，在少女和年輕患者中最為常見(jiàn)，其緣由是由于性腺激素分泌旺盛及變化波動(dòng)較大的原因，以明顯周期性乳房脹痛為待征，月經(jīng)后苦痛自行消逝。2、乳腺腺?。罕绢?lèi)型的病變根底是乳房?jī)?nèi)的乳腺小葉和乳腺管均有擴(kuò)張及腺體四周組織增生。3、囊性增生：多認(rèn)為本類(lèi)型的增生病才是真正的病理性增生癥，它以乳管上皮細(xì)胞增生為主要病變，乳房?jī)?nèi)消滅的腫塊多為布滿性增厚，且呈橢圓形的囊狀物居多，很簡(jiǎn)潔與纖維混淆，此類(lèi)增生可能進(jìn)展為癌變?！菜摹橙橄僭錾某潭确制?、乳腺小葉增生〔Ⅰ期乳腺增生〕：是乳腺的初期增生，多發(fā)生在 25-35歲，病癥表現(xiàn)較輕，屬于乳腺增生Ⅰ期。在乳腺增生患病率中占 70%以上。2、乳腺腺病〔乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張癥，Ⅱ期乳腺增生〕：是乳腺初期增生的進(jìn)一步進(jìn)展，從小葉增生進(jìn)展到乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張，稱為乳腺腺病，多發(fā)于 30-45歲，病癥表現(xiàn)嚴(yán)峻，屬于乳腺增生Ⅱ期。3、囊性增生〔乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張合并上皮細(xì)胞增生癥，Ⅲ期乳腺增生〕：是乳腺二期增生的進(jìn)一步進(jìn)展，多發(fā)生在 40-55歲，病癥表現(xiàn)格外嚴(yán)峻，屬于乳腺增生Ⅲ期。三期增生的惡變率在 70%以上。4、乳腺囊腫病〔Ⅳ期乳腺增生〕：乳腺導(dǎo)管細(xì)胞及上皮細(xì)胞大量積存死亡，形成囊腫性腫塊，癌變率905、乳腺癌〔Ⅴ期乳腺增生〕：多由囊性增生和囊腫進(jìn)一步進(jìn)展而來(lái)，Ⅰ期和Ⅱ期乳腺增生進(jìn)展成乳腺癌的機(jī)率 1-3%。〔五〕治療方案的選擇1、醫(yī)患溝通：一旦明確為乳腺增生，應(yīng)將病情、診療方案告知患者，如有明顯包塊，又不能定性時(shí)，應(yīng)作乳腺穿刺細(xì)胞學(xué)檢查或病理檢查，不得盲目實(shí)行治療措施。假設(shè)患者不愿作前述檢查，要求治療應(yīng)由患者簽字。2、非手術(shù)治療：如藥物；理療；中醫(yī)中藥；雄激素等。3、手術(shù)治療：對(duì)患者的隨訪觀看中，一但覺(jué)察有短期內(nèi)快速生長(zhǎng)或質(zhì)地變硬的腫塊，應(yīng)高度疑心其癌變可能，必要時(shí)行活檢或患乳單純切除，術(shù)中冰凍切片查到癌細(xì)胞者，應(yīng)按乳癌處理。〔六〕標(biāo)準(zhǔn)住院時(shí)間<10天?！财摺承g(shù)前預(yù)備1、血常規(guī)、凝血功能、肝功能、腎功能；2、胸部X光片、心電圖；3、乳腺彩超、鉬靶攝片；4、細(xì)胞學(xué)或病理檢查?！舶恕愁A(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)1、預(yù)防性抗菌藥物的應(yīng)用符合《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》；2、預(yù)防性用藥時(shí)間為手術(shù)前 30分鐘；3、手術(shù)超過(guò)3小時(shí)加用一次抗菌藥物；4、術(shù)后72小時(shí)停頓使用抗菌藥物。〔九〕手術(shù)日為住院后<2天或在門(mén)診手術(shù)1、麻醉方式：依據(jù)手術(shù)需要承受局麻、靜脈麻醉或全麻；2、手術(shù)方式：增生腺體單純切除，如有癌變按乳癌手術(shù)進(jìn)展；3、輸血：一般不需要，視術(shù)中狀況而定；4、病理：如術(shù)前已作病檢，且已明確可不再作，如未作或未明確性質(zhì)，應(yīng)作冰凍、石蠟切片；〔十〕術(shù)后住院恢復(fù)<10天。〔十一〕出院標(biāo)準(zhǔn)：1、切口愈合好：切口無(wú)感染，無(wú)皮下積液等。2、沒(méi)有需要住院處理的并發(fā)癥或合并癥。3、如在門(mén)診治療，也要按上述要求觀看，并向患者交待隨時(shí)來(lái)院觀看處理?！彩秤袩o(wú)變異及緣由分析：1、如承受保守治療，療效不好應(yīng)準(zhǔn)時(shí)調(diào)整治療方案，并與患者做好溝通。2、如手術(shù)中覺(jué)察較小的增生組織無(wú)法切除時(shí)，應(yīng)告知患者，術(shù)后定期觀看隨訪，必要時(shí)連續(xù)承受藥物或其他治療措施。乳腺癌一、乳腺癌臨床診療流程〔一〕適用對(duì)象。1、第一診斷為乳腺癌。2、行乳腺癌切除術(shù)?！捕吃\斷依據(jù)。依據(jù)《臨床診療指南-外科學(xué)分冊(cè)》〔中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社〕病史：乳腺腫塊、乳頭溢液、無(wú)痛；體征：腫塊、邊界不清、與皮膚粘連、桔皮樣癥、血性乳頭溢液等；關(guān)心檢查：彩超和鉬靶和/或MRI、乳管鏡等；病理：細(xì)針穿刺、Coreneedle等穿刺或活檢診斷?！踩持委煼桨傅倪x擇及依據(jù)。依據(jù)《臨床技術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)-一般外科分冊(cè)》〔中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民軍醫(yī)出版社〕活檢+改進(jìn)根治術(shù)：明確乳腺癌患者；保乳手術(shù)：有保乳意愿、適宜行保乳手術(shù)的乳腺癌患者；其他術(shù)式：不適合上述術(shù)式的乳腺癌患者，如單純切除、局部擴(kuò)大切除術(shù)等；必要時(shí)可行前哨淋巴結(jié)活檢等。〔四〕標(biāo)準(zhǔn)住院日為≤18〔五〕進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。第一診斷必需符合ICD10：C50乳腺癌疾病編碼；當(dāng)患者合并其他疾病，但住院期間無(wú)需特別處理也不影響第一診斷時(shí)，可以進(jìn)入路徑?！擦承g(shù)前預(yù)備〔術(shù)前評(píng)估〕3－5天，所必需的檢查工程。血〔尿、便〕常規(guī)、凝血功能、生化檢查〔包括電解質(zhì)、肝功、腎功、血脂〕、感染性疾病篩查；胸部X光片、心電圖；乳腺彩超、鉬靶攝片，必要時(shí)行核磁、乳管鏡檢查等；依據(jù)臨床需要選做：血?dú)夥治觥⒎喂δ?、超聲心?dòng)、頭顱CT、ECT等。〔七〕預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)。1．預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用應(yīng)按《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》〔2023〕285號(hào)〕執(zhí)行；預(yù)防性用藥時(shí)間為術(shù)前30分鐘；3小時(shí)加用1次抗菌藥物；術(shù)后72小時(shí)內(nèi)停頓使用抗菌藥物?！舶恕呈中g(shù)日為入院第≤6天。麻醉方式：全麻或局麻〔局部擴(kuò)大切除者〕；手術(shù)方式：乳腺癌切除術(shù)；手術(shù)內(nèi)固定物：皮膚釘合器的應(yīng)用、切緣鈦夾標(biāo)志等；輸血：視術(shù)中狀況而定；病理：冰凍、石蠟切片，必要時(shí)行FISH法檢查；其他：必要時(shí)術(shù)后應(yīng)用鎮(zhèn)痛泵。〔九〕術(shù)后住院恢復(fù)≤12天。〔十〕出院標(biāo)準(zhǔn)〔圍繞一般狀況、切口狀況、第一診斷轉(zhuǎn)歸〕。〔或門(mén)診可處理的少量積液〔或門(mén)診可處理的皮緣壞死〕；沒(méi)有需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥。〔十一〕有無(wú)變異及