個(gè)案護(hù)理查房 (咳嗽)

個(gè)案護(hù)理查房時(shí) 間： 2018-05-03 科 室： 兒 科主查人：xx主查人職務(wù)：護(hù)士長(zhǎng)助理責(zé)任護(hù)士：xxx記 錄者：xxx查房?jī)?nèi)容：358床參加人員：未參加者閱后簽名：xxx咳嗽一、責(zé)任護(hù)士匯報(bào)病史：α2b二、相關(guān)護(hù)理問(wèn)題及護(hù)理措施：05-03護(hù)理問(wèn)題：（一）咳嗽—與臟腑嬌嫩、邪犯肺衛(wèi)、肺失宣肅有關(guān)12、給予患兒多飲溫開(kāi)水以增加身體所需的水份。3、囑家屬奶瓶的奶嘴孔不宜過(guò)大，減慢奶液速度，防止引起嗆咳。4、喂奶后及時(shí)豎起拍背，防止奶液回流及吐奶。5、病室每日開(kāi)窗通風(fēng)，保持空氣新鮮流通，室內(nèi)不宜放置鮮花及吸煙。6、室溫控制在18℃—22℃，濕度控制在55%—65%。女月“咳嗽一天于2018-05-03 分由門(mén)診“咳嗽”收住入院，抱入病室，患兒1天前因調(diào)護(hù)失宜，外感風(fēng)熱出現(xiàn)咳嗽，起初為陣發(fā)性單咳，漸加重為陣發(fā)性連聲咳，喉中有痰，不能咯出，入室T：37.0℃、次/分次/分患兒咳嗽陣作，咳聲重濁，喉中有痰不能咯出，鼻塞流涕，納乳欠佳，二便調(diào)，舌質(zhì)紅，苔薄黃，指紋浮紫隱于風(fēng)關(guān)證屬：風(fēng)熱犯肺。入院予兒科二級(jí)護(hù)理、人工喂養(yǎng)、霧化吸入、中藥平喘止咳貼于神闕穴及膻中穴補(bǔ)液抗炎抗病毒完善各項(xiàng)檢查等對(duì)癥處理入院當(dāng)天的用藥有頭孢呋辛、利巴韋林、炎琥寧、氫化可的松琥珀酸鈉、及小兒氨加黃敏服查肝腎功能顯示：谷丙轉(zhuǎn)氨酶α2b二、相關(guān)護(hù)理問(wèn)題及護(hù)理措施：05-03護(hù)理問(wèn)題：（一）咳嗽—與臟腑嬌嫩、邪犯肺衛(wèi)、肺失宣肅有關(guān)12、給予患兒多飲溫開(kāi)水以增加身體所需的水份。3、囑家屬奶瓶的奶嘴孔不宜過(guò)大，減慢奶液速度，防止引起嗆咳。4、喂奶后及時(shí)豎起拍背，防止奶液回流及吐奶。5、病室每日開(kāi)窗通風(fēng)，保持空氣新鮮流通，室內(nèi)不宜放置鮮花及吸煙。6、室溫控制在18℃—22℃，濕度控制在55%—65%。7、按醫(yī)囑給患兒用藥，霧化吸入后加強(qiáng)拍背及飲水。評(píng)價(jià)：05—05咳嗽較前好轉(zhuǎn)（二）清理呼吸道低效—與患兒年幼無(wú)力咳嗽有關(guān)1、改善患兒的呼吸功能，必要時(shí)給予氧氣吸入。2、保持呼吸道通暢，及時(shí)清除口鼻腔痰液及分泌物。3、必要時(shí)床邊備好吸痰器。4、多飲水、多拍背，幫助痰液的排出。5、密切觀察患兒痰液排出情況。評(píng)價(jià)：05—06患兒聽(tīng)診肺部干濕羅音較前明顯減輕，呼吸道通暢。（三）屬焦慮—與家屬缺乏疾病相關(guān)知識(shí)有關(guān)1、耐心向家屬講解此類(lèi)疾病的相關(guān)知識(shí)，使其能大致了解2、態(tài)度和藹，和家屬建立良好的醫(yī)患關(guān)系，表示理解和同情。3、耐心傾聽(tīng)家屬的敘述和困惑，讓其釋放壓力，同時(shí)給予相應(yīng)的安慰，認(rèn)真回答家屬提出的各種問(wèn)題，取得家屬的信任和合作。評(píng)價(jià)：05—06 患兒家屬能基本了解患兒病情并表示能積極配合治療。（四）有窒息的危險(xiǎn)—與患兒年幼不能有效咳嗽排痰有關(guān)1、遵醫(yī)囑給予患兒霧化吸入，結(jié)束加強(qiáng)有效拍背，以助排痰。3、采取右側(cè)臥位，頭偏向一側(cè)，以防止嘔吐誤吸。3、采取右側(cè)臥位，頭偏向一側(cè)，以防止嘔吐誤吸。4、奶瓶的奶嘴孔不宜過(guò)大，減慢奶液速度，防止引起嗆咳。5、評(píng)價(jià)：05—06患兒未發(fā)生窒息現(xiàn)象。05—07護(hù)理問(wèn)題：（一）肝功能及心肌受損—與病毒感染有關(guān)1、按醫(yī)囑及時(shí)給與患兒使用保肝及營(yíng)養(yǎng)心肌的藥物。2、囑家屬給與患兒多休息，減少心肌的耗氧量。3、及時(shí)復(fù)查肝功能和心肌酶譜，了解改善情況。評(píng)價(jià)：05—08 患兒復(fù)查肝功能及心肌酶譜已正常（二）皮疹—與機(jī)體抵抗力低有關(guān)。1、保持全身皮膚清潔干燥，忌使用爽膚粉。2、幫助患兒剪短指甲，防止抓破皮膚引起繼發(fā)感染。3、按醫(yī)囑給與患兒使用外用藥以減輕瘙癢及不適。4、給與患兒穿舒適柔軟的純棉質(zhì)寬松衣物。5、指導(dǎo)家屬患兒洗澡宜用清水，忌用沐浴露，水溫不宜過(guò)高，以免增加患兒瘙癢引起不適。6、家屬應(yīng)注意自己雙手的清潔消毒以及奶瓶的每日消毒。7、及時(shí)更換尿布，必要時(shí)清洗臀部，保護(hù)臀部皮膚。8、密切查看患兒留置針情況，囑家屬保持局部清潔。評(píng)價(jià)：05—09患兒皮疹漸消，無(wú)新鮮皮疹出現(xiàn)。05—10護(hù)理問(wèn)題：（一）便秘—與患兒納乳減少、活動(dòng)減少有關(guān)1、囑家屬給與患兒適當(dāng)多飲水，以增加腸道的水分。2、幫助患兒順時(shí)針按摩腹部，促進(jìn)腸蠕動(dòng)。3、適當(dāng)給與患兒活動(dòng)。4、必要時(shí)使用開(kāi)塞露潤(rùn)滑腸道助排便。05—10晚18:30患兒已解黃色軟便30g三、護(hù)理查體：二便調(diào)，舌質(zhì)淡紅，苔薄黃，指紋淡紫隱于風(fēng)關(guān)，T36.8℃、P：125/分、R：27/分。四、護(hù)理質(zhì)量檢查：患兒床單位清潔干燥，體溫正常，全身皮膚清潔干燥，全身皮疹漸消，口腔粘膜措施有效。五、疾病的相關(guān)知識(shí)：1疾病的程度和特點(diǎn)。2、小兒咳嗽的特點(diǎn)：小兒咳嗽力量弱，排痰能力差，痰液常引流不暢，出現(xiàn)氣道梗阻，尤其小嬰兒；小兒咳嗽有些伴有喘息，特別小嬰兒如喘息性支氣管炎、毛細(xì)支氣管炎等吼喘較明顯；咳嗽性質(zhì)：呼吸道感染早期多為干咳，疾病進(jìn)展常伴有痰的咳嗽；3（排痰功能如胸部物理治療、使用化痰止咳藥等；防止感染擴(kuò)散。4、咳嗽的有害影響：胸內(nèi)壓增高；產(chǎn)生暫時(shí)性大腦缺血，咳嗽暈厥、頭痛等；面頸部小靜脈出血；增加食道返流、氣胸、嵌頓疝的發(fā)生等。5、兒童咳嗽的分類(lèi)：急性咳嗽；慢性咳嗽（慢性≥4周；咳嗽性質(zhì)：臨床又分為干咳、痙攣性咳、陣性咳、犬吠樣咳嗽、百日咳樣咳嗽等；咳嗽伴隨癥6、小兒咳嗽的常見(jiàn)病因：急性咳嗽：上呼吸道感染、咽扁桃體炎、喉炎、氣管支氣管炎、肺炎、哮喘、吸入綜合征、過(guò)敏性鼻炎、充血性心衰、肺栓塞等慢性咳嗽：反復(fù)呼吸道感染、哮喘相關(guān)性咳嗽、嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎、過(guò)敏性咳嗽、胃食管返流性咳嗽、上氣道咳嗽綜合征。7、肝功能異常與急性呼吸道感染相關(guān)性分析：(SARS)到部分急性上呼吸道感染也常有不同程度的肝功能異常。炎、心肌炎、肝炎、紫癜及結(jié)締組織病等。急性上呼吸道感染和支氣管肺炎均有報(bào)道。筆者通過(guò)對(duì)某院1年來(lái)診斷為急性上呼吸道感染、急性支氣管炎和支氣管肺炎的住院病例進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，發(fā)現(xiàn)約10．0％的患兒出現(xiàn)輕重不等的肝功能損原因之一，提示應(yīng)重視急性呼吸道感染出現(xiàn)其他系統(tǒng)的器官損傷。嬰幼兒急性呼吸道感染肝功能損傷與大年齡組比較差異有顯著性，小年齡產(chǎn)生藥物性肝損傷。見(jiàn)病原體所致的呼吸道感染日見(jiàn)增多，在流行季節(jié)呼吸道肺炎支原體的感染分別占急性上呼吸道感染的20．O％和支氣管肺炎的30．0％，而肺炎支原體的感一。遺憾的是所分析病例資料多數(shù)未能確定致病的病原體，值得進(jìn)一步探討。六、主查人提問(wèn)、其他人補(bǔ)充：我想問(wèn)下，霧化吸入之后需要交代家屬一定要做的事情是什么？xxx：霧化吸入結(jié)束之后要指導(dǎo)家屬幫助患兒洗臉、多喝水以及進(jìn)行有效拍背。指標(biāo)是看什么？正常值是多少？值都是0—50U/L。xx：我想問(wèn)一下，引起呼吸道病毒感染的病原體有哪幾種？xxx的80%至90%或更多。道感染。xxx：常見(jiàn)的細(xì)菌為溶血性鏈球菌、肺炎球菌及嗜血流感桿菌或葡萄球菌。下呼吸道感染以細(xì)菌和支原