除冰風(fēng)險(xiǎn)管理

會(huì)計(jì)學(xué)1除冰風(fēng)險(xiǎn)管理風(fēng)險(xiǎn)情景（1）2004年11月21日，東航云南公司一架CRJ200/B3072客機(jī)執(zhí)行MU5210（包頭-上海）航班，于8點(diǎn)21分從包頭起飛，不到1分鐘即墜入距機(jī)場(chǎng)不遠(yuǎn)的南海公園，撞在了南海公園大門售票廳，機(jī)上47名乘客、6名機(jī)組人員全部遇難，2名公園工作人員遇難。事故原因定性為除冰問題。（2）1982年1月13日，美國(guó)佛羅里達(dá)航空公司的一架波音737飛機(jī)，因大風(fēng)雪天氣被困在華盛頓國(guó)家機(jī)場(chǎng)，數(shù)次推遲起飛，最后一次噴撒防凍液后，又在風(fēng)雪中等待了49分鐘，在沒有確認(rèn)機(jī)身上的冰雪是否已清除徹底的情況下就倉(cāng)促起飛，結(jié)果因機(jī)翼積冰嚴(yán)重，升力不足，撞橋后墜入河中，70多人遇難。

以上事件說明除冰質(zhì)量低會(huì)造成極為嚴(yán)重的后果，存在著巨大的風(fēng)險(xiǎn)，本風(fēng)險(xiǎn)管理項(xiàng)目便是分析新疆維修工程室在這方面的風(fēng)險(xiǎn)是否處于可接受的水平。第1頁(yè)/共38頁(yè)項(xiàng)目分析圖風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)可接受性評(píng)價(jià)制定并實(shí)施緩解措施識(shí)別剩余風(fēng)險(xiǎn)和衍生風(fēng)險(xiǎn)形成文件并進(jìn)行監(jiān)控可接受不可接受第2頁(yè)/共38頁(yè)一風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別通過組織經(jīng)驗(yàn)豐富人員進(jìn)行討論，我們確定在造成除冰質(zhì)量低的風(fēng)險(xiǎn)事件的可能性上存在“人”、“機(jī)”、“管”、“環(huán)”四個(gè)影響因素。在“人”因素存在“人員技能不足”、“違反標(biāo)準(zhǔn)操作程序”、“人員身體狀態(tài)較差”三個(gè)子因素；在“機(jī)”因素存在“除冰液不合格”、“除冰設(shè)備不合格”兩個(gè)子因素；在“管”因素存在“手冊(cè)，程序不完善”、“人員培訓(xùn)力度不夠”、“有除防冰資格人員較少”三個(gè)子因素；在“環(huán)”因素存在“低溫”、“除完冰檢查困難”兩個(gè)子因素。嚴(yán)重性上存在“人員傷害”、“飛機(jī)損壞”、“社會(huì)影響”、“運(yùn)行影響”四個(gè)因素，其組織結(jié)構(gòu)如下圖：第3頁(yè)/共38頁(yè)第4頁(yè)/共38頁(yè)二風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)1可能性評(píng)價(jià)（1）可能性影響因素權(quán)重計(jì)算對(duì)于影響可能性的四個(gè)主因素與十個(gè)子因素，通過下發(fā)調(diào)查表的形式選取十名除防冰經(jīng)驗(yàn)豐富，資歷相當(dāng)?shù)木S修技術(shù)員進(jìn)行兩兩比較并評(píng)分，通過平均值法求得如下結(jié)果：第5頁(yè)/共38頁(yè)表一風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)表分值含義1表示A和B一樣重要3表示A比B重要一點(diǎn)（稍微重要）5表示A比B重要（明顯重要）7表示A比B重要很多（強(qiáng)烈重要）9表示A比B極端重要（絕對(duì)重要）2、4、6、8表示兩兩因子重要性比較介于上述兩標(biāo)度之間倒數(shù)（1/2，1/3，1/4，…）上述重要性的相反情況第6頁(yè)/共38頁(yè)表二可能性第一層主因素權(quán)重計(jì)算結(jié)果可能性主因素人機(jī)環(huán)管每行求和權(quán)重指標(biāo)人15.76.14.317.10.5機(jī)0.17512.72.26.0750.18環(huán)0.1640.3717.79.2340.27管0.2330.4550.1311.8180.05每列求和

34.227

第7頁(yè)/共38頁(yè)可能性第二層子因素計(jì)算結(jié)果

人人員技能不足違反標(biāo)準(zhǔn)操作程序人員身體狀態(tài)較差每行求和權(quán)重人員技能不足14.34.419.70.76違反標(biāo)準(zhǔn)操作程序0.23313.54.7330.18人員身體狀態(tài)較差0.2270.28611.5130.06每列求和

25.946

第8頁(yè)/共38頁(yè)可能性第二層子因素計(jì)算結(jié)果機(jī)除冰液不合格除冰設(shè)備不合格每行求和權(quán)重除冰液不合格12.53.50.7除冰設(shè)備不合格0.411.40.3每列求和

4.9

第9頁(yè)/共38頁(yè)可能性第二層子因素計(jì)算結(jié)果

環(huán)低溫除完冰檢查困難每行求和權(quán)重低溫11.252.250.6除完冰檢查困難0.811.80.4每列求和

4.05

第10頁(yè)/共38頁(yè)可能性第二層子因素結(jié)算結(jié)果管手冊(cè)，程序不完善人員培訓(xùn)力度不夠有除防冰資格人員較少每行求和權(quán)重手冊(cè)，程序不完善12.953.497.440.5人員培訓(xùn)力度不夠0.34145.340.4有除防冰資格人員較少0.2870.2511.5370.1每列求和

14.317

第11頁(yè)/共38頁(yè)（2）可能性影響因素等級(jí)調(diào)查及計(jì)算同樣讓以上十名員工參照《可能性影響因素定義表》對(duì)影響可能性的各個(gè)因素進(jìn)行評(píng)價(jià)，并選擇在新疆維修工程室當(dāng)前情況下其所處的可能性級(jí)別，結(jié)果如下表。第12頁(yè)/共38頁(yè)可能性影響因素等級(jí)定義表影響因素不可能極少可能可能相當(dāng)可能完全可能人員經(jīng)驗(yàn)技能不足每次除冰都合格每次除冰基本合格除冰偶爾有不合格除冰大多不合格除冰從未合格違反標(biāo)準(zhǔn)操作程序每次都嚴(yán)格按程序操作每次基本都按程序操作偶爾有不按程序操作大多數(shù)時(shí)候不按程序操作從不按程序操作人員身體狀態(tài)較差精力充沛，工作不受外界影響精力較充沛，工作基本不受外界影響精力一般，工作偶爾會(huì)受外界影響精力較差，工作會(huì)受到外界影響精神萎靡不振，工作極易受外界影響除冰液不合格除冰液濃度及有效期完全滿足要求除冰液濃度及有效期基本滿足要求除冰液濃度及有效期偶爾不滿足要求除冰液濃度及有效期經(jīng)常不滿足要求除冰液濃度及有效期從未滿足要求除冰設(shè)備不合格除冰車及安全設(shè)備從未故障，狀態(tài)良好除冰車及安全設(shè)備幾乎無故障，狀態(tài)較好除冰車及安全設(shè)備偶爾會(huì)出故障，狀態(tài)一般除冰車及安全設(shè)備經(jīng)常出故障，狀態(tài)較差除冰車及安全設(shè)備無法使用，完全起不到作用低溫低溫對(duì)除冰無任何影響低溫對(duì)除冰基本無影響低溫對(duì)除冰有時(shí)會(huì)有影響低溫對(duì)除冰有較大影響低溫對(duì)除冰嚴(yán)重影響除完冰檢查困難除完冰檢查非常容易除完冰檢查較為容易除完冰檢查有困難，但能實(shí)現(xiàn)除完冰檢查困難很大，不易實(shí)現(xiàn)除完冰檢查困難極大，基本不可能實(shí)現(xiàn)手冊(cè)，程序不完善科學(xué)，詳實(shí)，可操作性很強(qiáng)較為詳細(xì)，可操作性較強(qiáng)詳細(xì)，可操作性一般除冰內(nèi)容簡(jiǎn)略，可操作性差除冰內(nèi)容混亂不清，幾乎無法操作人員培訓(xùn)力度不夠經(jīng)過專門除防冰培訓(xùn)及復(fù)訓(xùn)經(jīng)過專門除防冰培訓(xùn)，但復(fù)訓(xùn)較少進(jìn)過專門除防冰培訓(xùn)但無復(fù)訓(xùn)無除防冰培訓(xùn)及復(fù)訓(xùn)，但通過其他途徑學(xué)習(xí)過完全沒有培訓(xùn)過有除冰資格人員較少資格人員完全滿足生產(chǎn)需求資格人員基本滿足生產(chǎn)需求資格人員偶爾不滿足生產(chǎn)需求資格人員經(jīng)常不滿足生產(chǎn)需求資格人員從未滿足生產(chǎn)需求第13頁(yè)/共38頁(yè)可能性影響因素等級(jí)調(diào)查及計(jì)算結(jié)果影響因素不可能極少可能可能相當(dāng)可能完全可能1人員經(jīng)驗(yàn)技能不足0.10.30.40.10.12違反標(biāo)準(zhǔn)操作程序00.50.40.103人員身體狀態(tài)較差0.10.50.20.204除冰液不合格0.10.50.4005除冰設(shè)備不合格00.20.700.16低溫0.200.40.30.17除完冰檢查困難00.30.50.208手冊(cè)、程序不完善0.3 0.30.30.109人員培訓(xùn)力度不夠0.40.20.40010有除冰資格人員較少0.10.60.10.20第14頁(yè)/共38頁(yè)形成可能性判斷和統(tǒng)計(jì)矩陣

W1=0.10.30.40.10.100.50.40.100.10.50.20.200.10.50.40000.20.700.10.200.40.30.100.30.50.200.30.30.30.100.40.20.4000.10.60.10.20第15頁(yè)/共38頁(yè)（3）可能性計(jì)算將以上數(shù)據(jù)依據(jù)下表輸入AHP軟件進(jìn)行計(jì)算第16頁(yè)/共38頁(yè)第17頁(yè)/共38頁(yè)計(jì)算結(jié)果如下人

－

子系統(tǒng)的模糊評(píng)判向量

=0.08,0.35,0.39,0.11,0.08機(jī)

－

子系統(tǒng)的模糊評(píng)判向量

=0.07,0.41,0.49,0.00,0.03環(huán)境－子系統(tǒng)的模糊評(píng)判向量

=0.12,0.12,0.44,0.26,0.06管理－子系統(tǒng)的模糊評(píng)判向量

=0.32,0.29,0.32,0.07,0.00人－機(jī)－環(huán)境－管理二級(jí)模糊評(píng)判向量

=0.10,0.29,0.42,0.13,0.06人－機(jī)－環(huán)境－管理綜合可能性指標(biāo)

=2.75可能性S=2.75第18頁(yè)/共38頁(yè)二風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)

2嚴(yán)重性評(píng)價(jià)（1）計(jì)算嚴(yán)重性權(quán)重對(duì)于影響嚴(yán)重性的四個(gè)因素同樣下發(fā)10份調(diào)查表進(jìn)行兩兩比較，可得以下結(jié)果：嚴(yán)重度權(quán)重人員傷害飛機(jī)損壞社會(huì)影響運(yùn)行影響每行求和權(quán)重人員傷害16.86.56.220.50.55飛機(jī)損壞0.14714.749.8470.27社會(huì)影響0.1540.21312.583.9470.13運(yùn)行影響0.1610.250.38811.7990.05每列求和

36.093

第19頁(yè)/共38頁(yè)（2）嚴(yán)重性因素等級(jí)調(diào)查及計(jì)算通過下發(fā)10份調(diào)查表對(duì)嚴(yán)重性因素進(jìn)行調(diào)查結(jié)果如下嚴(yán)重性因素等級(jí)定義表等級(jí)描述可忽略的較小的中等的嚴(yán)重的災(zāi)難性的人員傷害幾乎無人員傷亡人員受輕傷，簡(jiǎn)單救治可恢復(fù)人員受重傷，需住院治療可恢復(fù)人員受重傷，殘疾人員死亡飛機(jī)損壞飛機(jī)設(shè)備輕微損傷，無需修理飛機(jī)設(shè)備輕度受損，需簡(jiǎn)單維修飛機(jī)停場(chǎng)、需換件維修飛機(jī)需大修、部分設(shè)備報(bào)廢飛機(jī)報(bào)廢社會(huì)影響幾乎無輿論影響國(guó)內(nèi)局部區(qū)域產(chǎn)生較小的聲譽(yù)影響國(guó)內(nèi)局部地區(qū)產(chǎn)生較嚴(yán)重的非政治影響在全國(guó)范圍內(nèi)產(chǎn)生嚴(yán)重的非政治影響在國(guó)內(nèi)、國(guó)際范圍內(nèi)產(chǎn)生嚴(yán)重影響運(yùn)營(yíng)影響幾乎無影響個(gè)別航班延誤部分航班延誤大部分航班延誤，部分航班取消連續(xù)出現(xiàn)大面積航班延誤和取消第20頁(yè)/共38頁(yè)嚴(yán)重性影響因素等級(jí)調(diào)查及計(jì)算結(jié)果影響因素可忽略的較小的中等的嚴(yán)重的災(zāi)難性的人員傷害00.100.40.5飛機(jī)損壞0.100.10.50.3社會(huì)影響000.30.50.2運(yùn)行影響000.20.50.3第21頁(yè)/共38頁(yè)形成嚴(yán)重性因素判斷矩陣

W2=00.100.40.50.100.10.50.3000.30.50.2000.20.50.3第22頁(yè)/共38頁(yè)同樣運(yùn)用AHP軟件計(jì)算嚴(yán)重性可得嚴(yán)重性P=4.13第23頁(yè)/共38頁(yè)二風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)3計(jì)算風(fēng)險(xiǎn)值

R=SP=2.754.13=11.4

從以下風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)矩陣可看出，新疆維修工程室出現(xiàn)除冰質(zhì)量低的風(fēng)險(xiǎn)水平為：在采取措施進(jìn)行全面管理后，可以繼續(xù)。風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)矩陣嚴(yán)重度55（可接受的）10（審查）15（不可接受的）20（不可接受的）25（不可接受的）44（可接受的）8（審查）12（審查）16（不可接受的）20（不可接受的）33（可接受的）6（審查）9（審查）12（審查）15（不可接受的）22（可接受的）4（可接受的）6（可接受的）8（審查）10（審查）11（可接受的）2（可接受的）3（可接受的）4（可接受的）5（可接受的）12345可能性出現(xiàn)除冰質(zhì)量低的風(fēng)險(xiǎn)值為11.4第24頁(yè)/共38頁(yè)三風(fēng)險(xiǎn)緩解及風(fēng)險(xiǎn)緩解措施有效性預(yù)分析（1）通過下發(fā)調(diào)查表統(tǒng)計(jì)，確定造成出現(xiàn)除冰質(zhì)量低風(fēng)險(xiǎn)事件可能性影響因素的主要表現(xiàn)及權(quán)重。見下表：要素權(quán)重該要素在影響可能性上的表現(xiàn)人員技能不足0.17對(duì)除冰技巧掌握不足，操作能力欠缺違反標(biāo)準(zhǔn)操作程序0.2憑經(jīng)驗(yàn)操作，易遺漏某些步驟人員身體狀態(tài)較差0.02易出現(xiàn)疲勞作業(yè)或狀態(tài)不佳上崗操作除冰液不合格0.14在除冰液存儲(chǔ)及配制過程中導(dǎo)致除冰液失效或濃度不達(dá)標(biāo)除冰設(shè)備不合格0.02除冰設(shè)備出現(xiàn)故障造成無法使用或使用困難低溫0.02新疆冬季溫度很低，造成人員動(dòng)作遲緩，反應(yīng)減慢除完冰檢查困難0.2因?yàn)槭峭瞥龀?，如地面積雪會(huì)造成推梯子非常困難，從而難以接近一些關(guān)鍵部位手冊(cè)、程序不完善0.14手冊(cè)、程序的可操作性差人員培訓(xùn)力度不夠0.07一部分人員沒有接受除冰培訓(xùn)或復(fù)訓(xùn)有除防冰資格人員較少0.02組織安排不合理，造成資格人員不能滿足生產(chǎn)需求第25頁(yè)/共38頁(yè)風(fēng)險(xiǎn)緩解措施可分為：一級(jí)工程措施:采取安全措施將風(fēng)險(xiǎn)排除，例如：利用連鎖裝置防止飛行中反力裝置啟動(dòng)；二級(jí)控制措施:采取安全措施接受風(fēng)險(xiǎn)，通過調(diào)整系統(tǒng)將風(fēng)險(xiǎn)降低到可以管理的水平，從而緩解風(fēng)險(xiǎn)，例如：對(duì)操作環(huán)境進(jìn)行更多的限制；三級(jí)人事措施:所采取的安全措施意味著危險(xiǎn)既不能排除(一級(jí))也不能控制(二級(jí))，因此必須教會(huì)職工如何處理它，例如增設(shè)警告、修訂檢查單和額外的培訓(xùn)等。

針對(duì)風(fēng)險(xiǎn)各個(gè)影響因素制定出來的緩解措施，可以降低該因素在影響風(fēng)險(xiǎn)可能性或者嚴(yán)重性方面的權(quán)重，從而降低風(fēng)險(xiǎn)可能性或者嚴(yán)重性，最終降低風(fēng)險(xiǎn)值。

第26頁(yè)/共38頁(yè)

各級(jí)措施對(duì)風(fēng)險(xiǎn)影響因素的權(quán)重緩解量計(jì)算公式：

一級(jí)工程措施：采取措施后剩余權(quán)重=原有權(quán)重X（1-1）二級(jí)控制措施：采取措施后剩余權(quán)重=原有權(quán)重X（1-1/2）三級(jí)人事措施：采取措施后剩余權(quán)重=原有權(quán)重X（1-1/4）第27頁(yè)/共38頁(yè)可能性要素風(fēng)險(xiǎn)緩解措施及剩余權(quán)重因素權(quán)重緩解措施緩解措施等級(jí)剩余權(quán)重人員技能不足0.17對(duì)操作人員重點(diǎn)加強(qiáng)培訓(xùn)提高人員技能水平二級(jí)控制措施0.085違反標(biāo)準(zhǔn)操作程序0.2加強(qiáng)監(jiān)管，嚴(yán)格按照工卡、程序除冰一級(jí)工程措施0人員身體狀態(tài)較差0.02合理安排時(shí)間，防止操作人員疲勞作業(yè)或狀態(tài)較差人員除冰三級(jí)人事措施0.015除冰液不合格0.14加強(qiáng)除冰液的存放與配制方面的培訓(xùn)及監(jiān)管，避免不合格除冰液使用一級(jí)工程措施0除冰設(shè)備不合格0.02配備完善的除冰設(shè)備并形成對(duì)除冰設(shè)備進(jìn)行定期檢修的制度二級(jí)控制措施0.01低溫0.02加強(qiáng)保溫工作，使操作人員不要在低溫環(huán)境中停留過長(zhǎng)時(shí)間三級(jí)人事措施0.015除完冰檢查困難0.2進(jìn)行操作訓(xùn)練，在推梯子難以進(jìn)行檢查時(shí)，應(yīng)合理利用除冰車升降功能進(jìn)行除冰后檢查二級(jí)控制措施0.1手冊(cè)程序不完善0.14組織技術(shù)骨干進(jìn)行討論并報(bào)上級(jí)部門修改不完善手冊(cè)及程序二級(jí)控制措施0.07人員培訓(xùn)力度不夠0.07加強(qiáng)培訓(xùn)力度及監(jiān)控力度，以保證除冰培訓(xùn)及復(fù)訓(xùn)無死角三級(jí)人事措施0.052有除防冰資格人員較少0.02合理排班，以保證每個(gè)車間資格人員均滿足除冰要求三級(jí)人事措施0.015第28頁(yè)/共38頁(yè)三風(fēng)險(xiǎn)緩解及風(fēng)險(xiǎn)緩解措施有效性預(yù)分析（2）根據(jù)剩余權(quán)重向量，計(jì)算出預(yù)分析可能性

預(yù)分析可能性評(píng)價(jià)向量=預(yù)分析權(quán)重向量X判斷和統(tǒng)計(jì)矩陣

S’=B1XW1=[0.05630.10540.14330.0460.011]

預(yù)分析可能性S=V1’X1+V2’X2+V3’X3+V4’X4+V5’X5=0.0563X1+0.1054X2+0.1433X3+0.046X4+0.011X5=0.936第29頁(yè)/共38頁(yè)三風(fēng)險(xiǎn)緩解及風(fēng)險(xiǎn)緩解措施有效性預(yù)分析（3）通過下發(fā)調(diào)查表統(tǒng)計(jì)，確定出現(xiàn)除冰質(zhì)量低風(fēng)險(xiǎn)事件嚴(yán)重性影響因素的主要表現(xiàn)及權(quán)重。見下表：要素權(quán)重該要素在影響嚴(yán)重性上的表現(xiàn)人員傷害0.55一旦造成后果就是人員重傷或死亡飛機(jī)損壞0.27一旦造成后果飛機(jī)徹底報(bào)廢社會(huì)影響0.13飛機(jī)失事，人員傷亡，從而造成極為嚴(yán)重的社會(huì)影響運(yùn)行影響0.05航班延誤或取消第30頁(yè)/共38頁(yè)嚴(yán)重性要素風(fēng)險(xiǎn)緩解措施及剩余權(quán)重要素權(quán)重緩解措施緩解措施等級(jí)剩余權(quán)重人員傷害0.55加強(qiáng)安全教育，認(rèn)識(shí)飛機(jī)結(jié)冰的危害性三級(jí)人事措施0.4飛機(jī)損壞0.27加強(qiáng)飛行前結(jié)冰檢查并提高除冰標(biāo)準(zhǔn)三級(jí)人事措施0.2社會(huì)影響0.13做好應(yīng)急處置，加強(qiáng)信息通報(bào)三級(jí)人事措施0.1運(yùn)行影響0.05安排充足除冰時(shí)間，提高運(yùn)行保障能力三級(jí)人事措施0.04第31頁(yè)/共38頁(yè)三風(fēng)險(xiǎn)緩解及風(fēng)險(xiǎn)緩解措施有效性預(yù)分析（4）根據(jù)剩余權(quán)重向量，計(jì)算出預(yù)分析嚴(yán)重性預(yù)分析嚴(yán)重性評(píng)價(jià)向量=預(yù)分析權(quán)重向量X判斷和統(tǒng)計(jì)矩陣

P’=B2XW2=[0.020.040.0580.330.292]

預(yù)分析嚴(yán)重性P=V1’X1+V2’X2+V3’X3+V4’X4+V5’X5=0.02X1+0.04X2+0.058X3+0.33X4+0.292X5=3.054

第32頁(yè)/共38頁(yè)（5）計(jì)算出預(yù)分析風(fēng)險(xiǎn)值

R=SXP=0.936X3.054=2.86

嚴(yán)重度55（可接受的）10（審查）15（不可接受的）20（不可接受的）25（不可接受的）44（可接受的）8（審查）12（審查）