危重癥患者皮膚護(hù)理演示文稿

危重癥患者皮膚護(hù)理演示文稿第一頁，共七十六頁。目錄壓瘡的概述壓瘡的最新定義壓瘡的分期與處理壓瘡的風(fēng)險評估壓瘡的治療原則壓瘡的預(yù)防第二頁，共七十六頁。壓瘡概述壓瘡的發(fā)生率是評估護(hù)理質(zhì)量的重要指標(biāo)壓瘡的預(yù)防護(hù)理是基礎(chǔ)護(hù)理工作的重中之重ICU是全院危重病人集中救治的場所，壓瘡的發(fā)生率明顯高于普通病房防范與減少危重癥患者壓瘡發(fā)生是ICU?？剖蟀踩|(zhì)量目標(biāo)之一第三頁，共七十六頁。壓瘡概述

國內(nèi)目前現(xiàn)狀在壓瘡預(yù)防和治療方面.無論醫(yī)務(wù)人員還是病人、家屬都還在使用一些過時或不恰當(dāng)?shù)姆椒ê褪侄卧趬函彽闹委熯^程中缺乏有效的反饋監(jiān)督機構(gòu)缺乏壓瘡治療的專業(yè)人才第四頁，共七十六頁。壓瘡概述

壓瘡的國際新認(rèn)識壓瘡部分是可以預(yù)防的,但并不是全部(5%的壓瘡不可預(yù)防)若入院時局部組織已有不可逆損傷,入院后24-48小時就有可能發(fā)生壓瘡護(hù)理不當(dāng)能發(fā)生壓瘡,但不能把所有的壓瘡都?xì)w咎于護(hù)理第五頁，共七十六頁。目錄壓瘡的概述壓瘡的最新定義壓瘡的分期與處理壓瘡的風(fēng)險評估壓瘡的治療原則壓瘡的預(yù)防第六頁，共七十六頁。壓瘡定義的更新褥瘡壓力性潰瘍壓力性損傷第七頁，共七十六頁。壓瘡定義的更新2016年4月在美國芝加哥的專家會議上，由美國壓瘡顧問小組將（壓瘡）分期中的壓力性潰瘍改為“壓力性損傷”。不管完整或潰爛的皮膚損傷“壓力性損傷”更能準(zhǔn)確的描述除了壓力性損傷術(shù)語發(fā)生變化，壓瘡分期中用阿拉伯?dāng)?shù)字stage1、2、3、4、代替羅馬數(shù)字的Ι期、Ⅱ期、Ⅲ期、Ⅳ期。將可疑深部組織損傷中“可疑”去掉，改為：深部組織損傷。新增了醫(yī)療設(shè)備相關(guān)壓力性損傷和粘膜壓力性損傷兩種分期第八頁，共七十六頁。壓瘡定義的更新2016年4月(NPUAP))更新了定義：壓傷是指皮膚和(或)皮下軟組織的局部損傷、通常發(fā)生在骨突出部位或相關(guān)醫(yī)療或其它器械壓迫部位。損傷可表現(xiàn)為完整的皮膚或開放性潰瘍,可能伴有疼痛。損傷通常是由是由較強和|或長時間壓力，或壓力聯(lián)合剪切力導(dǎo)致。軟組織對壓力和剪切力的耐受性可能會受到微環(huán)境、營養(yǎng)狀況、灌注狀況、合并癥等情況以及軟組織狀況的影響第九頁，共七十六頁。壓瘡定義的更新明確了壓瘡發(fā)生的原因，有助于臨床護(hù)士采取壓瘡防范措施明確了壓瘡好發(fā)部位，有助于臨床護(hù)士對壓瘡好發(fā)部位進(jìn)行重點預(yù)防和觀察第十頁，共七十六頁。壓瘡定義的更新明確了損傷的性質(zhì)，有助于臨床護(hù)士與彌漫性蜂窩織炎、散在性膠帶撕脫傷、失禁相關(guān)性皮炎等進(jìn)行鑒別。指出有很多危險因素與壓瘡的發(fā)生有關(guān)，說明壓瘡是一個多因素綜合作用的結(jié)果，提示臨床護(hù)士應(yīng)綜合考慮壓瘡的風(fēng)險因素第十一頁，共七十六頁。目錄壓瘡的概述壓瘡的最新定義壓瘡的分期與處理壓瘡的風(fēng)險評估壓瘡的治療原則壓瘡的預(yù)防第十二頁，共七十六頁。壓瘡分期皮膚的結(jié)構(gòu)第十三頁，共七十六頁。壓瘡分期壓瘡的分期主要是根據(jù)局部解剖組織的缺失量分為六期：Ι期Ⅱ期Ⅲ期Ⅳ期深部組織損傷不可分期第十四頁，共七十六頁。壓瘡分期新增加了兩種醫(yī)療器械相關(guān)性壓力性損傷定義:醫(yī)療器械相關(guān)性壓力性損傷,是指由于使用用于診斷或治療的醫(yī)療器械而導(dǎo)致的壓力性損傷,損傷部位形狀與醫(yī)療器械形狀一致。這類損傷可以根據(jù)上述壓瘡分期系統(tǒng)進(jìn)行分期第十五頁，共七十六頁。粘膜壓力性損傷定義:由于使用醫(yī)療器械導(dǎo)致相應(yīng)部位粘膜出現(xiàn)的壓力性損傷。由于這些損傷組織的解剖特點,這類損傷無法進(jìn)行分期壓瘡分期第十六頁，共七十六頁。I期：在骨隆突處皮膚出現(xiàn)壓之不褪色的局限紅斑，皮膚完整壓瘡分期第十七頁，共七十六頁。壓瘡分期與處理處理：應(yīng)加強翻身與檢查皮膚變化狀況，避免發(fā)紅區(qū)持續(xù)受壓與受潮濕，發(fā)紅區(qū)皮膚不可加壓按摩?？墒褂盟z體透明貼、泡沫敷料覆蓋于骨突出處，加強保護(hù)和恢復(fù)。第十八頁，共七十六頁。壓瘡分期與處理第十九頁，共七十六頁。II期：表皮和部分真皮缺損，表現(xiàn)為完整的或破裂的血清樣水皰或表淺的潰瘍也可表現(xiàn)為一個淺表開放的粉紅色創(chuàng)面。無腐肉或瘀傷。周圍無壞死組織潰瘍，有時較為干燥。應(yīng)注意與皮膚撕脫傷、膠帶撕脫傷、失禁性皮炎相鑒別。壓瘡分期第二十頁，共七十六頁。壓瘡分期與處理第二十一頁，共七十六頁。處理保護(hù)皮膚，避免感染。有水泡時，未破的小水泡（直徑≤5mm）要減少摩擦，水膠體敷料覆蓋，防止破裂感染，使其自行吸收；大水泡（直徑≥5mm）可在無菌操作下用注射器抽出泡內(nèi)液體，然后涂以潰瘍粉，用泡沫敷料或水膠體敷料覆蓋。壓瘡分期與處理第二十二頁，共七十六頁。處理潰瘍呈表淺性，滲液較少，創(chuàng)面可覆蓋水膠體敷料，視傷口滲液多少決定更換頻率，不需每天更換，只帶敷料自行脫落此類潰瘍一般一周后大部分愈合，但仍需按時執(zhí)行翻身，以防壓瘡再發(fā)生。壓瘡分期與處理第二十三頁，共七十六頁。Ⅲ期：全層皮膚組織缺失，可見皮下脂肪，但骨骼、肌腱或肌肉尚未暴露，可能有壞死組織或腐肉、潛行和竇道。壓瘡分期第二十四頁，共七十六頁。此期壓瘡的深度隨解剖部位的不同而具有不同表現(xiàn)。鼻梁、耳廓、枕骨和踝骨部位沒有皮下組織，發(fā)生壓瘡可呈表淺的潰瘍：而脂肪過多的區(qū)域則可能表現(xiàn)為非常深的潰瘍，但骨骼和肌腱不可觸及。壓瘡分期第二十五頁，共七十六頁。處理：先用生理鹽水清洗創(chuàng)面如果創(chuàng)面是紅色組織，可選用藻酸鹽類敷料如創(chuàng)面已有黃色腐肉或壞死組織，可用水凝膠放置于傷口處，達(dá)到自動清瘡的效果如創(chuàng)面有感染情況，選用銀敷料，根據(jù)銀敷料特性制定換藥時間外層敷料選擇能大量吸收分泌物與維持一定濕度的泡沫敷料為主，當(dāng)分泌物滲出快要接近敷料邊緣時就須更換。壓瘡分期與處理第二十六頁，共七十六頁。壓瘡分期與處理第二十七頁，共七十六頁。IV期：全層皮膚組織缺失，伴骨骼、肌腱或肌肉外露傷口床某些部位有腐肉或焦痂覆蓋，

常有潛行、竇道可直接觸及骨頭或肌腱感染向周邊、深部擴(kuò)散，可深達(dá)肌層、骨面，壞死組織發(fā)黑，有臭味，可致敗血癥或骨髓炎壓瘡分期與處理第二十八頁，共七十六頁。處理：當(dāng)皮膚出現(xiàn)黑色或褐色的焦痂時，必須進(jìn)行外科清創(chuàng)，以確定壓瘡傷口侵犯的深度及等級先用生理鹽水清洗創(chuàng)面，滲液較多時，可覆蓋高吸收性敷料（藻酸鹽類），吸收滲液，維持傷口適當(dāng)濕度若存在感染選擇銀離子敷料（銀離子藻酸鹽，銀離子油紗）外層可以選擇無邊泡沫或紗墊。

壓瘡分期與處理第二十九頁，共七十六頁。已形成竇道（潛行）者，要評估潛行的范圍和竇道的深度。根據(jù)潛行的范圍和竇道的深度選擇合適的敷料填充或引流。滲出液多者用藻酸鹽填充條，滲出液少者用潰瘍粉+泡沫敷料。感染創(chuàng)面可酌情用銀離子敷料抗感染。填充時不要太緊而對傷口產(chǎn)生壓力。壓瘡分期與處理第三十頁，共七十六頁。壓瘡分期與處理第三十一頁，共七十六頁。壓瘡分期深部組織損傷：皮下軟組織受到壓力或剪切力的損害，局部皮膚完整但可出現(xiàn)顏色改變，如紫色或褐紅色，充血的水皰或瘀傷可進(jìn)一步發(fā)展成薄的焦痂，即使輔以最佳治療，也可能迅速發(fā)展為深部組織潰瘍。足跟部常見第三十二頁，共七十六頁。壓瘡分期與處理處理：

深部組織損傷：應(yīng)謹(jǐn)慎處理，不能被表象迷惑，取得患者及家屬同意，再進(jìn)行清創(chuàng)，嚴(yán)禁強烈和快速的清創(chuàng)。然后根據(jù)各期特點采取相應(yīng)治療措施，同時采取減壓措施，防止再次受壓。第三十三頁，共七十六頁。壓瘡分期與處理第三十四頁，共七十六頁。

不可分期壓瘡：全層層皮膚組織缺失，創(chuàng)面完全被腐肉（黃色、黃褐色、灰色、綠色、棕褐色）和痂皮（黃褐色、褐色、黑色）覆蓋。無法確定其實際缺損深度。徹底清除壞死組織和焦痂后方可確定其實際深度和分期。壓瘡分期第三十五頁，共七十六頁。

處理：當(dāng)傷口無法確定屬于哪一期時，應(yīng)記錄無法確定，而不是猜測屬于哪一期。當(dāng)傷口覆蓋焦痂或壞死組織無法界定時，應(yīng)先清除傷口內(nèi)焦痂或壞死組織，再確定分期。傷口處理與Ⅲ期Ⅳ期相同壓瘡分期與處理第三十六頁，共七十六頁。壓瘡分期與處理第三十七頁，共七十六頁。壓瘡分期與處理第三十八頁，共七十六頁。目錄壓瘡的概述壓瘡的最新定義壓瘡的分期與處理壓瘡的風(fēng)險評估壓瘡的治療原則壓瘡的預(yù)防第三十九頁，共七十六頁。壓瘡危險因素誘發(fā)因素：體位、移動患者的技術(shù)、大小便失禁。內(nèi)在危險因素：營養(yǎng)不良、運動障礙、感覺障礙、急性病、年齡（年老或年幼）、血管病變、脫水等外在因素：壓力、剪切力、摩擦力、溫度、潮濕、使用醫(yī)療器械危重患者壓瘡的風(fēng)險評估第四十頁，共七十六頁。壓力：正常毛細(xì)血管壓力為12-30（mmHg）,局部壓力大于16（mmHg）可阻斷對組織的灌流剪切力：當(dāng)身體同一部位受到不同方向的作用力時,就會產(chǎn)生,比壓力更易致壓瘡摩擦力作用于皮膚表面,易損害皮膚的角質(zhì)層,增加皮膚的敏感性。壓瘡的風(fēng)險評估第四十一頁，共七十六頁。這三力分別作用手不同部位,產(chǎn)生不同的損傷,,共同作用產(chǎn)生壓瘡,壓瘡的風(fēng)險評估第四十二頁，共七十六頁。壓瘡發(fā)生的危險因素摩擦力是導(dǎo)致皮膚淺部破損（Ⅱ期壓瘡）的重要原因，而壓力與剪切力與深部組織受損有關(guān)，是造成Ⅲ、Ⅳ期壓瘡的重要原因摩擦力可使局部皮溫增高，溫度升高1°，能加快組織代謝并增加氧的需要量10%，在組織持續(xù)受壓引起缺氧的狀況下，溫度升高將更增加壓瘡的發(fā)生壓瘡的風(fēng)險評估第四十三頁，共七十六頁。壓瘡的風(fēng)險評估壓瘡高危人群脊髓損傷患者，老年人、手術(shù)患者、營養(yǎng)不良患者、肥胖患者、水腫患者、疼痛患者、石膏固定的患者、大小便失禁患者、使用鎮(zhèn)靜劑患者、嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙患者。第四十四頁，共七十六頁。ICU常見的問題病情危重高齡置管較多被動體位循環(huán)衰竭抗生素使用壓瘡的風(fēng)險評估第四十五頁，共七十六頁。容易造成皮膚傷害的物品牽引：頭部、腿部、吸氧面罩固定帶牙墊氣管切開固定帶電極片胸腹帶血壓袖帶血氧飽和度指套約束帶冰毯石膏托壓瘡的風(fēng)險評估第四十六頁，共七十六頁。壓瘡發(fā)生的高危區(qū)域骶部被認(rèn)為是壓瘡發(fā)生的最常見部位最近數(shù)據(jù)顯示足跟壓瘡發(fā)生率正在增加，被認(rèn)為是壓瘡的第二高發(fā)部位醫(yī)療器械相關(guān)性壓瘡越來越引起關(guān)注不典型部位壓瘡，如手術(shù)時俯臥位壓瘡的風(fēng)險評估第四十七頁，共七十六頁。壓瘡好發(fā)部位受壓和缺乏脂肪組織保護(hù)，無肌肉包裹或肌層較薄的股隆突處；與體位有關(guān)壓瘡的風(fēng)險評估第四十八頁，共七十六頁。重癥患者壓瘡的好發(fā)部位-與體位無關(guān)監(jiān)護(hù)設(shè)備導(dǎo)致的壓瘡背部壓瘡：心電監(jiān)護(hù)儀導(dǎo)連線上肢壓瘡：測血壓的間歇期未及時取下袖帶手指壓瘡：血氧飽和度監(jiān)測指套使用不當(dāng)

壓瘡的風(fēng)險評估第四十九頁，共七十六頁。呼吸治療設(shè)備導(dǎo)致的壓瘡上下唇、舌頭：氣管插管牙墊固定器使用，插管外固定器時間過長鼻翼、鼻梁、面部：使用無創(chuàng)呼吸機時鼻罩及面罩過緊壓瘡的風(fēng)險評估第五十頁，共七十六頁。

其它原因引流管、導(dǎo)尿管導(dǎo)致的壓瘡使用冰毯導(dǎo)致的壓瘡敷料導(dǎo)致的壓瘡；膠帶的過度牽拉、繃帶包扎緊壓瘡的風(fēng)險評估第五十一頁，共七十六頁。壓瘡的風(fēng)險評估第五十二頁，共七十六頁。壓瘡的風(fēng)險評估第五十三頁，共七十六頁。目錄壓瘡的概述壓瘡的最新定義壓瘡的分期與處理壓瘡的風(fēng)險評估壓瘡的治療原則壓瘡的預(yù)防第五十四頁，共七十六頁。壓瘡的治療原則改善局部血液供應(yīng)狀態(tài)，減壓、選擇合適的敷料全身支持治療，補充營養(yǎng)，抗感染外科手術(shù)治療：手術(shù)清創(chuàng)或植皮傷口部位的減壓對于愈合非常重要,盡量避免傷口部位受壓!翻身是必須的,使用各種器具和敷料都不能替代翻身!第五十五頁，共七十六頁。目錄壓瘡的概述壓瘡的最新定義壓瘡的分期與處理壓瘡的風(fēng)險評估壓瘡的治療原則壓瘡的預(yù)防第五十六頁，共七十六頁。壓瘡評估量表NortonScale諾頓評估表Bradenscale布雷登評估表WaterlowScale滑特盧評估表

用壓瘡危險因素評估表對患者的狀況進(jìn)行客觀評估是壓瘡預(yù)防關(guān)鍵性的第一步,自20世紀(jì)60年代起,國外不斷研制出了多種評估工具,目前國內(nèi)最常用的3種!第五十七頁，共七十六頁。壓瘡風(fēng)險評估量表Norton量表：是針對臥床老年人的壓瘡風(fēng)險評估工具Waterlow評估量表：適用于所有住院患者第五十八頁，共七十六頁。壓瘡風(fēng)險評估量表第五十九頁，共七十六頁。壓瘡風(fēng)險評估量表Braden評分量表主要適用于老年人及內(nèi)外科成年人患者采用3-4評分法對6個風(fēng)險因素進(jìn)行評估得分范圍6-23分，得分越低，發(fā)生壓瘡危險性越高。18分是臨界值，15-18表示輕度危險，13-14分提示中度危險，10-12分提示高度危險，9分以下提示極度危險第六十頁，共七十六頁。壓瘡的預(yù)防壓瘡的預(yù)防思路認(rèn)識高危因素鎖定高危人群，明確好發(fā)部位落實預(yù)防措施第六十一頁，共七十六頁?，F(xiàn)代護(hù)理觀念——壓瘡需要防治結(jié)合預(yù)防勝于治療壓瘡發(fā)生前的預(yù)防措施比發(fā)生之后治療更為重要壓瘡的預(yù)防第六十二頁，共七十六頁。皮膚護(hù)理保持皮膚清潔干燥，發(fā)紅區(qū)域不要按摩當(dāng)皮膚受到大小便污染時及時清洗擦浴時使用溫水和中性肥皂可使用具有防水功能的敷料對局部進(jìn)行保護(hù)壓瘡的預(yù)防第六十三頁，共七十六頁。壓瘡的預(yù)防皮膚護(hù)理皮膚保護(hù)可降低壓瘡發(fā)生率，在受壓部位使用薄膜敷料、水膠體敷料、泡沫敷料均可減少臥床患者皮膚承受的剪切力，從而預(yù)防壓瘡發(fā)生。第六十四頁，共七十六頁。體位安置與變換所有高危人群都應(yīng)該定時變換體位，以減少身體易受壓部位承受壓力的時間和強度體位變換的頻率根據(jù)患者的病情、皮膚耐受程度、移動能力和所使用支撐面的材質(zhì)而決定定時變換體位（翻身）是預(yù)防壓瘡的最有效措施側(cè)臥位時盡量選擇30°側(cè)臥搖高床頭≤30°體位壓瘡的預(yù)防第六十五頁，共七十六頁。體位安置與變換

30°側(cè)臥時局部皮膚壓力最小，半坐臥位時壓力最大如病情需要必須搖高時，先搖床尾再搖床頭，避免骶尾部剪切力充分抬高足跟，可在小腿下墊一軟枕，膝關(guān)節(jié)呈輕度（5-10度）屈曲協(xié)助患者移動或變換體位時，應(yīng)抬起患者，避免托、拉、拽壓瘡的預(yù)防第六十六頁，共七十六頁。使用設(shè)備減少壓力使用泡沫、膠體或氣墊床來減少壓力使用枕頭來避免膝部和足踝的相互壓迫保持床單平整局部減壓墊必須放于床墊之上，不能直接放于床架上壓瘡的預(yù)防第六十七頁，共七十六頁。使用設(shè)備減少壓力對于全身或局部水腫的患者，避免使用環(huán)狀或圈形裝置、充水手套和非醫(yī)用合成羊皮墊對皮膚有滲出或出汗較多的患者，避免使用充水手套和非醫(yī)用合成羊皮墊不建議使用氣墊圈，特別是水腫、癱瘓的患者，可導(dǎo)致患者局部循環(huán)障礙加重，促進(jìn)局部壓瘡的發(fā)生壓瘡的預(yù)防第六十八頁，共七十六頁。常用的減壓用品壓瘡的預(yù)防第六十九頁，共七十六頁。壓瘡的預(yù)防第七十頁，共七十六頁。預(yù)防醫(yī)療器械相關(guān)壓瘡的意見只要臨床治療允許，就去掉可能引起壓瘡的醫(yī)療器械保持醫(yī)療器械下面的皮膚清潔干燥為患者調(diào)整體位，或重新放置醫(yī)療器械，使壓力再分布，并減小剪切力。勿將患者直接放在醫(yī)療器械上，除非這樣做不可避免考慮使用預(yù)防性敷料來預(yù)防醫(yī)療器械相關(guān)性壓瘡壓瘡的預(yù)防第七十一頁，共七十六頁。壓瘡的預(yù)防營養(yǎng)支持根據(jù)病情